FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 5857* STATENS PENSJONSKASSE YRKESSKADE

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 5857* STATENS PENSJONSKASSE YRKESSKADE Falt om pga infarkt under politiøvelse plutselig ytre hendelse - YFL 11. Forsikrede (f. 1945) falt om under øvelse i politiet og hadde da fått et infarkt. Han ble varig ufør ett år senere, og skaden er etter anke godkjent av fylkestrygdkontoret som yrkesskade etter FTL Statens Pensjonskasse avviser at det foreligger en plutselig og uventet ytre hendelse, men at forsikrede falt om som følge av en overanstrengelse. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Ikke utredet. Forsikringsskadenemnda bemerker: Når bestemmelsen i FTL 13-3 annet ledd annet punktum om konkret tidsbegrenset ytre hending som medfører en påkjenning eller belastning som er usedvanlig i forhold til det som er normalt i vedkommende arbeid trekkes inn ved vurderingen av om det foreligger arbeidsulykke etter YFL 11 første ledd a), må målestokken etter nemndas oppfatning være det som er normalt i forsikredes nye tjeneste. At trygden etter anke har vurdert dette annerledes, kan ikke være avgjørende for nemndas syn på saken. Forsikrede hadde søkt seg over i operativ tjeneste, og deltok av den grunn på kurs med fysisk aktivitet. Nemnda finner det vanskelig å legge til grunn at den påkjenningen eller belastningen som øvelsen medførte, var usedvanlig i forhold det som må anses normalt i den nye tjenesten. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Ved behandlingen deltok: Bergsåker, Thorsby, Nygård, Lange og Thommesen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak EB(BK) av Saken gjelder forståelsen av YFL 11, jfr. FTL 13-4: YFL 11. Skader og sykdommer som skal dekkes av forsikringen. Yrkesskadeforsikringen skal dekke a) skade og sykdom forårsaket av arbeidsulykke (yrkesskade),1 b) Skade og sykdom som i medhold av folketrygdloven er likestilt med yrkesskade. c) annen skade og sykdom, dersom denne skyldes påvirkning fra skadelige stoffer eller arbeidsprosesser. Skade og sykdom som nevnt i første ledd bokstav b skal anses forårsaket i arbeid på arbeidsstedet i arbeidstiden, hvis ikke forsikringsgiveren kan bevise at dette åpenbart ikke er tilfellet. Ved vurderingen av om en skade eller sykdom gir rett til dekning, skal det ses bort fra arbeidstakerens særlige mottakelighet for skaden eller sykdommen, hvis ikke den særlige mottakeligheten må anses som den helt overveiende årsak. FTL Yrkessykdommer som likestilles med yrkesskade Side 1 av 6

2 Visse yrkessykdommer som skyldes påvirkning i arbeid, klimasykdommer og epidemiske sykdommer skal likestilles med yrkesskade. Departementet1 gir forskrifter2 om hvilke sykdommer som skal likestilles med yrkesskade. Sykdom som angitt i forskriftene skal godkjennes som yrkesskade dersom a) sykdomsbildet er karakteristisk og i samsvar med det som den aktuelle påvirkningen kan framkalle, b) vedkommende i tid og konsentrasjon har vært utsatt for den aktuelle påvirkningen i en slik grad at det er en rimelig sammenheng mellom påvirkningen og det aktuelle sykdomsbildet, c) symptomene har oppstått i rimelig tid etter påvirkningen, og d) det ikke er mer sannsynlig at en annen sykdom eller påvirkning er årsak til symptomene. Det er et vilkår at påvirkningen som nevnt i bokstav b har skjedd mens vedkommende var yrkesskadedekket, se 13-6, , 13-9, 13-10, , Hendelsen og konsekvenser er beskrevet i spesialisterklæring: Aktuelle hendelse. (Forsikrede) er politiførstebetjent. Han har i ca. 15 år hatt kontormessig politiarbeid. Han hadde ønske om å være i arbeid til sept. -03 og ta det siste arbeidsåret innen Utrykningspolitiet. Av denne grunn deltok han 12/9-02 på et operativt kurs for Politiet. Denne dagen var det ifølge sakspapirene varmt i været. På formiddagen var det ulike øvelser frem til 1 times lunsj kl Deretter var det et felles feltløp i feltuniform med forskjellige øvelser underveis, blant annet militær hinderløype (Forsikrede) opplyser at det var lite anledning til pauser med drikke under feltløpet. Etter feltløpet tok han 2 flasker øl sammen med kolleger før han deltok på en halv times debrifing, ca. kl Etter debrifingen gikk han mot sovebrakken, og på veien falt han om og ble funnet av kollegaer. Han var da klam, snakket snøvlete og var skjev i ansiktet. Han måtte støttes inn i en bil og ble kjørt til Sykehuset i,. Ved innleggelsen der hadde han noe nedsatt kraft og koordinasjon i venstre arm. EKG viste regelmessig sinusrytme (normalt) uten tegn til infarkt eller iskemi. CT (computertomografi) av hodet viste normalt funn. Blodprøver var normale bortsett fra forhøyet CK: 1185 (muskelenzym som var forhøyet på grunn av treningsøkten tidligere på dagen) og serum-etanol: 10 mmol/1 (0,45 %o) på grunn av øl-inntak. Blodprøvene viste ikke tegn til dehydrering, men siden han hadde hatt fysisk anstrengelse og ikke tilfredsstillende væskeinntak, fikk han 1 liter væske intravenøst. Senere forløp. Siden hjerneinfarktet har han brukt Albyl E (blodfortynnende medisin). Han har vært noe plaget med hodepine, nesten hver dag. Hodepinen er av bankende karakter og sitter i hele hodet. Den forsterkes ved anstrengelser og når han går fort. Han har fått tendens til skjelving i høyre hånd. I nov. -03 har han hatt en besvimelse. Vurdering. Det er ikke opplysninger om tidligere hjerte-/karsykdom eller hjerneinfarkt hos pasienten. (Forsikrede) fikk 12/9-02 to infarkter i høyre hjernehalvdel. Siden det var 2 infarkter ble det gjort undersøkelser for å avdekke en mulig embolikilde (blodpropp-kilde). Dette ble ikke funnet hverken i hjertet eller på halskar. Det ble heller ikke funnet spesielle disponerende årsaker til hans hjerneinfarkter, slik som røyking, høyt blodtrykk, diabetes eller høyt kolesterol. Det er vanskelig å uttale seg om en eventuell dehydrering (uttørring) i forbindelse med feltløpet har hatt betydning for utviklingen av hjerneinfarktet. Symptomene oppsto etter at løpet var ferdig og etter at han hadde inntatt væske (øl). Blodprøvene på sykehuset i tydet ikke på noen vesentlig dehydrering. En kraftig dehydrering kan disponere for hjerneinfarkt, selv om dette er en relativt sjelden årsak til infarkter. I dette tilfellet er det ingen andre klare årsaker til hans hjerneinfarkt på tross av grundig utredning. Jeg vil derfor anta at det mest sannsynlig er en årsakssammenheng mellom den fysiske belastningen med dehydrering og utviklingen av hjerneinfarktet. Side 2 av 6

3 I tiden etter hjerneinfarktet har (forsikrede) kommet seg svært bra. Det er nå ingen nevrologiske utfall som kan tilskrives infarktet. Han har fått en skjelving i høyre hånd. Denne skjelvingen kan ikke forklares ut fra beliggenheten på hans hjerneinfarkt. Det er heller ikke vanlig med vedvarende hodepine etter slike hjerneinfarkt. Det er derfor ingen vesentlig varig medisinsk invaliditet som følge av hjerneinfarktet. Rådgivende overlege var enig med spesialisten: Jeg slutter meg til dette, men det er umulig å uttale seg om hjerneinfarkt ville oppstått uansett fysisk belastning i løpet av medlemmets yrkesaktive liv. Hvorvidt infarktet skulle ha oppstått her uavhengig av fysisk belastning spiller det etter mitt skjønn ingen rolle. Konklusjon: Jeg anser kravet om årsaksammenheng som oppfylt. Også trygdekontoret avslo i første omgang skaden som yrkesskade, men vedtaket ble omgjort etter ankebehandling: Fylkestrygdekontoret skal bemerke: I klageomgangen er det innhentet dokumentasjon fra arbeidsgiver, som bekrefter at kurset som (forsikrede) gjennomgikk var obligatorisk for alle operative tjenestemenn og at han var beordret til UPtjeneste på det tidspunkt han deltok på kurset. Videre er det innhentet nevrologisk spesialisterklæring fra dr. RK, SiV, som antar at det er mest sannsynlig årsakssammenheng mellom den fysiske belastningen med dehydrering og utviklingen av hjerneinfarktet. Det er etter grundig utredning ikke funnet andre klare årsaker. Etter folketrygdlovens 13-3 første ledd menes med yrkesskade en personskade, sykdom eller et dødsfall som skyldes en arbeidsulykke som skjer mens vedkommende er yrkesskadedekket. Etter folketrygdlovens 13-3 annet ledd, annet punktum heter det at som arbeidsulykke regnes også en konkret tidsbegrenset ytre hending som medfører en påkjenning eller belastning som er usedvanlig i forhold til det som er normalt i vedkommendes arbeid. Videre må det etter fast og langvarig praksis, være mest sannsynlig eller mest nærliggende årsakssammenheng mellom en arbeidsulykke og påført skade. At årsakssammenheng er mulig eller ikke kan utelukkes, er således ikke nok. Ut fra de opplysningene som er innhentet i saken, anses (forsikrede) som yrkesskadedekket under utøvelse av den feltaktivitet som i følge spesialistopplysningene utløste det oppståtte hjerneinfarkt. Videre anses (forsikrede), som til daglig var knyttet til kontorfunksjonen i politiet, å ha vært utsatt for en påkjenning og belastning som var utover det normale i forhold til hans daglige arbeidssituasjon. Ut fra dette anses det å foreligge yrkesskadedekning under feltøvelsen som utløste hjerneinfarktet. Videre anses det tilstrekkelig dokumentert at det er mest sannsynlig årsakssammenheng mellom belastningen han var utsatt for skadedagen og gjennomgått hjerneinfarkt. Fylkestrygdekontoret finner dermed grunnlag for å godkjenne det gjennomgåtte hjerneinfarkt som yrkesskade etter lovens 13-3 annet ledd andre punktum. Skaden ble deretter meldt til Statens Pensjonskasse, som avslo yrkesskadeerstatning: For at en arbeidstaker skal få rett til yrkesskadeerstatning, er det en forutsetning at vedkommende er påført en skade ved en arbeidsulykke, på arbeidsstedet, i arbeidstiden mens en utførte arbeid for arbeidsgiveren. Det ligger i dette at skadelidte må ha vært utsatt for en plutselig og uventet ytre hendelse, det vil si at det må foreligge et ulykkesmoment. Slik hendelsen du var utsatt for den beskrives, så fremgår det at du ikke var utsatt for en ulykke. Det at du falt om som følge Av en overanstrengelse kan ikke anses som en markert ulykkeshendelse som følge av en ytre påvirkning. Saken ble klaget inn til FKK: Side 3 av 6

4 Under henvisning til fylkestrygdekontorets avgjørelse som bl.a. bygger på nevrologisk spesialisterklæring fra dr. RK, finner (forsikrede) Statens Pensjonskasses avslag noe underlig da dette går i mot både dr. Ks konklusjon og fylkestrygdekontorets avgjørelse i klagesaken. I henhold til lov om yrkesskadeforsikring 11 pkt. a) skal yrkesskadesforsikring dekke skade og sykdom forårsaket av arbeidsulykke (yrkesskade) jf. folketrygdlovens angjeldende sak har fylkestrygdekontoret fattet vedtak om at ulykken er en yrkesskade, og følgelig må vilkåret om yrkesskadesforsikring være oppfylt. Statens Pensjonskasse har kommentert klagen: (Forsikrede) hadde de siste 15 årene hatt kontorarbeid innen politiet, men hadde selv søkt om overføring til Utrykningspolitiet. Kurset han deltok på var obligatorisk for alt operativt mannskap og kan ikke anses som "usedvanlig" i forhold til arbeid i Utrykningspolitiet. Statens Pensjonskasse fastholder at vilkårene for rett til yrkesskadeforsikring ikke er oppfylt fordi hjerneinfarktet ikke kom som følge av noen ulykke. Statens Pensjonskasse vil tilføye at det heller ikke er noen klar årsakssammenheng mellom den fysiske anstrengelsen det var å delta i feltløp og hjerneinfarktet. Forsikredes advokat er ikke enig: setter seg ut over trygdeetatens vurderinger. I brevet anføres blant annet Kurset han deltok på var obligatorisk for alt operativt mannskap og kan ikke anses som "usedvanlig" i forhold til arbeid i Utrykningspolitiet." I angjeldende sak hadde (forsikrede) som det fremgår av Pensjonskassens brev arbeidet i 15 år med kontorarbeid og hadde nå søkt overføring til Utrykningspolitiet. Ulykken kan tyde på at han som følge av sine 15 år med kontorarbeid skulle hatt en mykere overgang når han i en alder av 58 år blir overført til Utrykningspolitiet. I tillegg til manglende fysisk trening var han den aktuelle dagen ikledd fullt feltutstyr samt at det i tillegg var svært varmt denne dagen. Forsikrede avled , og saken er overtatt av hans etterlatte. FKK tok saken opp med selskapet: Saken gjelder selskapets avslag på skadelidtes krav om yrkesskadeerstatning. Kravet er avslått med den begrunnelse at hjerneinfarktet ikke skyldtes en ulykke. Det er også anført at det ikke er årsakssammenheng mellom anstrengelsen forbundet med feltløpet og hjerneinfarktet. Hva gjelder spørsmålet om årsakssammenheng bemerkes at både spesialisterklæringen av RK og uttalelsen fra rådgivende lege AG konkluderer med at det er sannsynlig at det er årsakssammenheng mellom belastningene knyttet til feltløpet og utviklingen av hjerneinfarktet. Det er så vidt vi kan se ikke fremlagt øvrige medisinske vurderinger av spørsmålet om årsakssammenheng. Vårt kontor kan derfor ikke se grunnlag for å fravike Ks og Gs vurderinger av årsaksspørsmålet. Spørsmålet dernest er hvorvidt anstrengelsen forbundet med feltløpet kan anses som en arbeidsulykke jfr. yrkesskadeforsikringsloven (yfl) 11. Begrepet arbeidsulykke i yfl 11 skal etter vanlig oppfatning forstås i samsvar med folketrygdlovens (ftr.l) definisjon av begrepet. Det aktuelle spørsmålet er hvorvidt feltløpet kan anses som en "påkjenning eller belastning som er usedvanlig i forhold til det som er normalt i vedkommende arbeid" jfr. ftr.l annet ledd annet punktum. I Asbjørn Kjønstad, "Folketrygdloven med kommentarer", er det uttalt om bestemmelsen: Ulykkesbegrepet omfatter også tilfeller av ekstraordinær belastning eller påkjenning som ligger utenfor rammen av en normal arbeidsprestasjon i yrket. Her ligger ulykkesmomentet i at skadelidte ikke var forberedt på eller ikke kunne unngå den usedvanlige påkjenningen. Det tas også i betraktning om arbeidsoperasjonen pågikk under spesielt vanskelige eller risikofylte arbeidsforhold, og om selv små avvik fra normal arbeidsrutine lett ville kunne medføre skade eller ulykke. Slike vurderinger kan eksempelvis være aktuelt ved løft av urolige eller hjelpeløse personer eller ved arbeid under vanskelige forhold nær faregrensen. Trygderetten har i flere kjennelser tatt utgangspunkt i om det er naturlig å se hendingen som utslag av en farerisiko ved utførelsen av arbeidet. Side 4 av 6

5 I foreliggende sak er det opplyst at det aktuelle kurset med bl.a. innlagt feltløp er obligatorisk for operative tjenestemenn, derunder de som skal tjenestegjøre i UP. De påkjenninger man utsettes for i forbindelse med aktuelle kurset fremstår derfor som en normal del av operative tjenestemenns arbeid. Det er videre opplyst at skadelidte selv søkte seg over til tjeneste i UP, og det må antas at han var forberedt på de påkjenninger som knyttet seg til gjennomføringen av kurset. Det antas også at skadelidte hadde mulighet til å unngå påkjenningen ved å fortsette i sin tidligere jobb. Ovennevnte momenter tilsier at det ikke har funnet sted en usedvanlig påkjenning i forhold til det normale for vedkommende arbeid. Saken har imidlertid likhetstrekk med Trygderettens ankesak nr. 3086/95 (ikke publisert, men gjengitt i Kjønstad, "Folketrygdloven med kommentarer", side 485). I aktuelle sak ble en laboratorieassistent skadet under en brannøvelse idet hun og en kollega skulle løfte en mann på 90 kg. Brannøvelsen var obligatorisk og ble arrangert hvert annet år. Retten bemerket først at kvinnens arbeid som laboratorieassistent var fysisk lett og uten tunge løft. Retten bemerket videre at: Etter rettens mening ble den ankende part ved løftet utsatt for en betydelig påkjenning, hvor det skulle små avvik til før ulykke inntraff. Et slikt tungt løft var hun ikke på noen måte vant med i sitt vanlige arbeid. Retten konkluderte deretter med at løftet representerte en ulykkesartet hendelse av markert karakter som lå utenfor arbeidets alminnelige ramme. Likheten til foreliggende sak ligger for det første i at det i begge saker var tale om obligatoriske kurs, slik at man da i utgangspunktet befinner seg innenfor de oppgaver som ligger til stillingen. En annen likhet er at skadelidte i begge saker hadde fysisk lett arbeid i sitt daglige virke, og at de således ikke var vant med de påkjenninger de ble utsatt for ved gjennomføringen av kurset. Det må videre legges til grunn at skadelidte også i foreliggende sak ble utsatt for en betydelig påkjenning sett hen til hans vanlige arbeid og hans alder. Foruten dette er det i foreliggende sak grunn til å legge vekt på at man ved gjennomføringen av kurset trolig befant seg nær faregrensen, og at det kan være naturlig å se skadelidtes hjerneblødning som et utslag av denne farerisikoen, jfr. ovennevnte sitat fra Kjønstad. I henhold til nemndspraksis skal det også legges vekt på trygdens vedtak idet det anses å ha en egenverdi at avgjørelsen i forsikringssaken er i samsvar med trygdens avgjørelse. Statens Pensjonskasse svarte: Etter vår mening kan man ikke sammenligne Trygderettens ankesak nr. 3086/95 med vår sak. Denne saken gjaldt et løft. Poenget her er at det er forskjell på å løfte/bære en "død" ting og en levende person: Man har kontroll over tingen men ved løft av en person kan det lett skje ting de som løfter/bærer ikke har kontroll over. Derfor skal det små avvik til før "ulykke" kan inntreffe. (Se for eksempel om dette i Rikstrygdeverkets rundskriv.) Vi minner dessuten igjen om at (forsikrede) søkte seg fra kontorarbeid til arbeid i Utrykningspolitiet. Spørsmålet om hva som er påkjenning eller belastning som er usedvanlig i forhold til det som er normalt i vedkommende arbeid må da relateres til det arbeid han var i og ikke det arbeid han hadde forlatt. Vi har notert oss at forsikringsskadenemnda i mange uttalelser sier at det har en egenverdi at avgjørelsen i forsikringssaken er i samsvar med trygdens avgjørelse. Til det vil vi bemerke at Statens Pensjonskasse foretar en selvstendig vurdering av forsikringssaken. Vi er ikke bundet av trygdens avgjørelse, og det hender at vi kommer til et annet resultat. Forsikredes etterlatte ønsker saken forelagt for FSN: (Forsikrede) fant Statens Pensjonskasses avslag både uriktig og urimelig, og ønsket av den grunn å bringe avgjørelsen inn for Forsikringsklagekontoret. Etter hans død har gjenlevende ektefelle opprettholdt dette syn, og pensjonskassens brev av endrer ikke (forsikredes) oppfatning om at Pensjonskassen må akseptere trygdeetatens avgjørelse, som innebærer at skaden han pådro seg er en yrkesskade. Av denne grunn bes det om at saken legges fram for Forsikringsskadenemnda. Side 5 av 6

6 I tilknytning til nemndas behandling viser jeg til Fylkestrygdekontoret i V vedtak, datert , hvor (forsikrede) fikk godkjent skaden etter feltøvelsen som yrkesskade, er hjemlet i folketrygdlovens Det fremgår da av Yrkesskadeforsikringslovens 11, 1. ledd pkt. A, at yrkesskadeforsikring skal utbetales. Av 11,2. ledd, fremgår at skade og sykdom etter 1.ledd, B, kan falle bort dersom forsikringsgiveren kan bevise at skade etter Folketrygdlovens 13-4 likevel ikke er dekket. Jeg viser imidlertid til at (forsikrede) er tilkjent yrkesskadedekning etter 13-3, og jeg kan i den forbindelse ikke se at det er noe saklig grunn for Statens Pensjonskasse til å avslå (forsikredes) krav. Statens Pensjonskasse er fortsatt ikke enig: Statens Pensjonskasse viser til at yrkesskadeforsikringsloven 11 første ledd bokstav a viser til folketrygdloven 13-3 som inneholder definisjonene av hva som menes med en arbeidsulykke. Statens Pensjonskasse foretar en selvstendig vurdering av om den aktuelle hendelsen kan anses som en ulykke og er ikke bundet av trygdens avgjørelse i den konkrete sak. Spørsmålet til FSN er om skaden er å betrakte som en yrkesskade i lovens forstand. Tidligere uttalelser ekstraordinære oppgaver Side 6 av 6