FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4660*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4660* PENSJON Tvist om uføreårsak reservasjon FAL 13-2 annet ledd og Forsikrede (f. 70) tegnet pensjonsforsikring med uføredekning og oppga i egenerklæringen at han siste år hadde vært sykmeldt i 48 uker grunnet nakkeproblemer, samt at han nå var frisk og 100 % arbeidsfør (ikke sykmeldt). Forsikringen ble antatt med reservasjon i uføredekningen for uførhet som skyldtes nakkelidelsen. Forsikrede ble ufør grunnet smerter i arm og skuldre og fremmet krav om uførepensjon. Historikken viste bl.a. at forsikrede hadde kontaktet lege tegningsdagen og blitt sykmeldt frem til grunnet smerter i arm/albue. Selskapet avslo krav om uførepensjon og anførte at forsikrede hadde brutt opplysningsplikten idet han ikke hadde opplyst om sine arm- og albuesmerter pr. tegningsdato. Som følge av dette ble reservasjonen i forsikringsavtalen endret til å gjelde nakkelidelsen eller armlidelser. Selskapet anførte videre at forsikredes uførhet ble rammet av reservasjonen i forsikringsdekningen for uførhet som skyldtes nakkelidelsen. Forsikrede anførte, med støtte av sin primærlege, at det ikke var sammenheng mellom forsikredes plager før forsikringstegningen og den uførhet som inntrådte I følge fremlagt legeerklæring skyldtes forsikredes plager/uførhet amalgamforgiftning og han ble senere friskmeldt for dette Tvist om forsikrede hadde krav på uførepensjon i perioden TVISTEBELØP: Årlig uførepensjon: Kr Sekretariatets redegjørelse: IR Saken gjelder Gjensidige Nors anvendelse av FAL 13-1, 13-2 annet ledd og Videre kommer selskapets vilkår for uføre og etterlatteforsikring til anvendelse. Det siteres fra pkt. 5.2: Rett til uførepensjon inntrer når den forsikrede som følge av sykdom eller ulykke inntruffet i forsikringstiden har vært minst 50 % arbeidsufør i 3 eller 12 måneder i sammenheng (karenstid). Karenstiden fremgår av forsikringsbeviset. Forsikrede (f. 70) tegnet pensjonsforsikring med uføredekning og avga bl.a. slike helseopplysninger: 3. Har du avtale om besøk hos lege, eller innleggelse på sykehus eller annen helseinstitusjon? - Nei 4. Er du henvist for å ta, eller har du i løpet av det siste året tatt prøver, røntgenbilder eller undersøkelser? - Ja, 1998 CT av nakke/hals 7. Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller vært behandlet av lege, psykolog, fysioterapeut, kiropraktor, naturmedisiner eller andre behandlere? - Ja, Har du i løpet av de siste 5 år vært sykmeldt i mer enn 2 uker sammenhengende?

2 - Ja nakkeproblemer (stiv og øm) uker. 15. Er du frisk og ved god helse? - Ja 16. Er du 100 % arbeidsfør? (ikke sykmeldt/under attføring) - Ja 17. Har du i løpet av de siste 5 år hatt vondt/problemer i mer enn 2 uker med: Rygg/skulder/arm? - Ja stiv i nakken pga. overanstrengelse, samt at han ikke fremdeles hadde vondt/problemer. 22. Har du eller har du hatt andre sykdommer eller plager utover det som er spurt om/oppgitt ovenfor? - Nei Forsikringen ble antatt med reservasjon for uførhet som skyldtes nakkelidelsen. Forsikrede ble ufør og fremmet krav om uførepensjon Som uføreårsak oppga forsikrede skikkelig/veldig smerte i armer, skuldre, skulderblad. Dette har også utviklet seg nedover ryggen og noe i beina. Her er ikke smerten like stor, men vondt. Som utfyllende opplysning oppga forsikrede: Han har hatt nakkesmerter tidligere, men nåværende plager har ingen sammenheng med nakkesmerter. Av legeerklæring, utarbeidet av forsikredes primærlege, fremgikk: 1. Hva er hovedårsaken til arbeidsuførheten? - Myalgi, mellom skulderblad, armene 2. Når ble den forsikrede første gang behandlet av deg for dette? - Aug Hvordan har tilstanden utviklet seg? - Smerter i armene og mellom skulderblad 12. Har forsikrede i løpet av de 10 siste årene vært behandlet for tilsvarende sykdom/skade, og når? - Nei 13. Av hvilke andre sykdommer/skader har den forsikrede vært arbeidsufør i løpet av de 10 siste årene, og når? - Nakkesmerter Sykehistorikken viste for øvrig at forsikrede ble sykmeldt tegningsdagen grunnet smerter i armer og skuldre, samt at han ble friskmeldt for denne lidelse Av legejournal fremgikk at sykmeldingen skyldtes myalgi nakke og videre at denne diagnosen ble benyttet i en rekke senere journalnotater avslo Gjensidige NOR erstatningskravet og anførte at forsikrede hadde brutt opplysningsplikten ved tegningen i det han ikke hadde opplyst om sine arm og skulderplager på tegningstidspunktet. Selskapet anførte videre at han var mer enn lite å legge til last for forsømmelsen og at selskapet på denne bakgrunn kunne endre 2/7

3 reservasjonen knyttet til forsikringsavtalen. Ny reservasjon fikk på denne bakgrunn slik ordlyd: Arbeidsuførhet som skyldes nakkelidelsen eller armlidelser gir ikke rett til uførepensjon. Forsikrede bestred selskapets standpunkt og innhentet ny legeuttalelse fra dr. S, datert Det siteres: Ovennevnte har vært i min behandling siden pga. amalgamsykdom. Under provokasjonstester og etter hvert tannlegebesøk får han typiske symptomer som tretthet, hodepine, diffuse smerte ri hele kroppen og under bena og spes. i nakken, svimmelhet og verk i tennene. Han har nå fjernet samtlige tannfyllinger og går på en utrenskningskur med kjelatdannere og samtidig tilskudd av antioksidanter. Behandlingen har ført til en betydelig bedring av hans langvarige plager. Paralgin Forte, som han har brukt hver eneste dag over et år, sluttet han med for to uker siden. Jeg regner med at han kan friskmeldes fra Forsikrede innhentet også uttalelse fra sin primærlege: Bekreftes herved at pas. er vært sykmeldt fra des. 97 t.o.m pga. nakke og hodeplager. Vært sykmeldt f.o.m t.o.m pga. diffuse muskel og skjellettplager. Han ble helt bra etter at det ble tatt ut amalgam fra tenner. Det er tydelig at han fikk diffuse smerter pga. amalgamforgiftning. Det anses ingen sammenheng mellom første og andre gang sykmelding. Forsikrede ønsket saken forelagt FSN til uttalelse og anførte at hans uførhet i perioden til verken skyldtes nakkelidelsen eller armlidelser, men derimot amalgamforgiftning. Dette var en sykdom som ikke var omfattet av selskapets reservasjon og forsikrede hadde dermed krav på uførepensjon i uføreperioden. Videre ble anført at det var selskapets risiko at reservasjonen hadde en utforming som rammet en aktuelle uføreårsak og at selskapet ikke hadde sannsynliggjort at reservasjonen kom til anvendelse i den foreliggende sak. Gjensidige NOR fastholdt at forsikrede ikke hadde krav på erstatning og begrunnet dette prinsipalt med at forsikredes uførhet var omfattet av reservasjonen i forsikringsavtalen. Selskapets begrunnelse fremgikk av hovedlegens vurdering av sakens medisinske opplysninger: AD. 1: AMALGANFORGIFTNING" Som anført i mitt tidligere notat er dette et meget kontroversielt medisinsk begrep. I vanlig skolemedisin har man til nå vært tilbakeholden med å akseptere "amalgamforgiftning" som egen sykdom/diagnose. Det må anses som udokumentert etter skolemedisinske retningslinjer at "amalgamforgiftning" er en selvstendig årsak, eller avgjørende medvirkende faktor, til bestemte sykdommer. Etter min vurdering må det være riktig av selskapet å holde seg til norsk akademisk basert medisin, og ikke akseptere "amalgamforgiftning" som en sykdom. Typiske symptomer som har vært knyttet til mulig amalgampåvirkning, er "diffuse" smerteplager, uten påvisbart anatomisk lokalisasjon. Forsikredes plager derimot synes for en stor del å ha vært 3/7

4 konstante, med et antatt utgangspunkt, først i nakken, senere i skulderen. Forsikredes symptomer er etter min vurdering langt mer "konkrete" en symptomer som ofte knyttes til mulig amalgampåvirkning. Etter min vurdering er det ikke medisinsk grunnlag for å akseptere at forsikredes plager har vært forårsaket av "amalgamforgiftning". AD. 2: SAMMENHENG MELLOM FØRSTE OG ANDRE GANGS SYKMELDING Fra primærjournalen fra dr. fra første sykmeldingsperiode (desember ): : "Typisk spenningshodepine,... Jeg sier at han må ta varselet fra kroppen og stresse ned, dette er en plage han må ta ansvar for selv" : "Morgenhodepine. Kvalme og brekninger. Kons.vansker. Mye stress" : "Stivhet/smerter cervialt ca 6 mnd. Også mer hodesmerter, suboccipitalt og temporalt, samt noe vertigo som han synes virker nakke betinget. Ved klinisk us. var det nedsatt bueleddsfunksjon midtthoracalt og i C-Th overgangen.... Han har også en del kvalme." : undersøkt av spes. nevrologi : "Pas. nakkesmerter og hodepine virker vesentlig muskulært betinget. Det kunne ikke påvises sikre nevr. utfall. Anbefalte pas. gradvis økende fysisk aktivitet/beh. forsøk med med. treningsterapi, og at han forsøker seg i arbeid igjen snarest mulig, ev. i red. stilling til å begynne med.... Finner ikke grunnlag for videre nevr. utredning" : "... drar til homeopat og akupunktør" : "Har time hos naprapat : "Tlf' prikking og følelsesløshet ca. 10 min. varighet ve. underarm, legge og kinn ½ time etterjoggetur i går" : omfattende undersøkelse p.g.a. "revmatiske plager". Ingen unormale funn ved klinisk undersøkelse eller ved blodprøver. Fra primærjournalen fra intervallet mellom første og andre sykmeldingsperiode ( ) : "kroniske plager i nakken/armene" : "I ca 1 år slitt med smerter i nakke/hoderegion, siste 2-3 mnd. også verking i armene, periodevis utstrålende smerter i form av prikking underarm/fingre. Svimmel, spes. når han står opp, konsentrasjonsproblemer, utslått etter alk. inntak" : "Smerter i begge albuer i et par måneder.... Murring hele tiden" : undersøkt av spes. generell og ortopedisk kirurgi : "Jeg oppfatter dette som mest sannsynlig n. interosseus posterior/pronatorsyndrom og et suprascapularisentrapment bilateralt....dette er relativt sjeldent. Søkes til nevrografi. " : "Smerter i nakken og mellom skulderblad over skulderblad Fra primærjournalen fra andre sykmeldingsperiode ( , da journalen slutter): : "...han måtte bære tungt opptil kg på jobb for å levere varer måtte? gå i trapp med tungløft. Han har smerter i nakken mellom begge skuldre og i albue,... Smerter i nakken ved bevegelser, paracervical palpøm særlig på ve side av nakken,..." : "Fortsatt smerter i nakken og hodet,... Konklusjon: Det er jo helt klart spørsmål om entrapment syndrom, enten thoracic outlet syndrom el. også mer perifert i underarm i form av pronator syndrom" : "Fortsatt smerter i nakken og hodet, begrenser forbruk av FF, tar 2 tablom dagen og nozinan om kvelden. Smerter begge føtter, palpøm MTP leddbilat,..." : "Fortsatt samme plager, venter på vurdering på sykehus" Fra primærjournalens diagnoseliste: I den første sykmeldingsperioden, fra desember , var diagnosen spenningshodepine/- hodepine ina. I de ca 8 månedene mellom avslutningen av første periode og begynnelsen av andre periode, hadde forsikrede 16 konsultasjoner under diagnosene nakkesyndromer, epikodylitt og "myalgi ika. Den andre sykmeldingsperioden var fra , med diagnosene "myalgi nakke", "nakkesyndromer" i tillegg "epikondylitt" (en gang) og "tibromyalgi" (en gang). 4/7

5 VURDERING Vurdering basert på sykehistorien beskrevet i Primærjournalen: I de 3 periodene som omfatter: første sykmeldingsperiode mellomliggende periode andre sykmeldingsperiode er de beskrevne symptomene svært ensartet. Sykdoms forløpet er etter min vurdering svært likt det man ser hos andre pasienter med tilsvarende plager. Etter min vurdering er de beskrevne symptomene like i de tre periodene. Etter min vurdering er det på basis av primærjournalen ikke grunnlag for å hevde at forsikrede hadde forskjellige sykdomsbilder i de to sykmeldingsperiodene. Tvert i mot er det etter min vurdering det samme sykdomsbildet som beskrives i de to sykmeldingsperiodene. Forsikredes sykdom er som andre sykdommer - imidlertid ikke "statisk" over tid, men i "utvikling", og samsvarer godt med forløpet av utviklingen av kroniske hode/nakke/skulder-smerter. Vurdering basert på diagnosene fra primærjournalens diagnoseliste: I de samme tre periodene er også er diagnosene svært like. Basert på fastlegens diagnoser fra de aktuelle periodene er det etter min vurdering samme tilstand som beskrives og diagnostiseres i de to sykmeldingsperiodene. Andre forhold Det er flere ganger nevnt at forsikrede har vært utsatt for stress, som hyppig regnes som en medvirkende faktor ved denne typen plager. I følge forsikredes faste lege,, ser han ingen sammenheng mellom første og andre gangs sykmelding. Etter min vurdering viser primærjournalen fra de aktuelle tidsrom det motsatte: en klar sammenheng og en "forventet" utvikling av forsikredes kroniske nakke-skulderplager i de to sykmeldingsperiodene. Det er ikke uvanlig at leger endrer diagnoser i ettertid når sammenhenger blir mer tydelige. I det foreliggende tilfelle er det etter min vurdering imidlertid uriktig å påstå at det ikke er sammenheng mellom symptomer og sykdomsutviklingen i de to sykmeldingsperiodene Og å hekte forsikredes symptomer på amalgamforgiftning Disse påstandene avviker både fra de dokumenterte opplysningene, og fra hva som er i tråd med norsk akademisk basert medisin. KONKLUSJON Det er min vurdering at det er ikke i tråd med norsk medisinsk tradisjon å akseptere de symptomene forsikrede har hatt som forårsaket av amalgamforgiftning Det samme sykdomstilstand, og ikke 2 forskjellige sykdsomstilstander, som lå til grunn for forsikredes to lange sykmeldingsperioder Det er samme lidelse forsikrede har vært arbeidsufør av, som den selskapet har tatt reservasjon for Gjensidige NOR hadde følgende merknader til redegjørelsen: I brev av påberopte selskapet mislighold av opplysningsplikten i forbindelse med (forsikredes) tegning av forsikring Redegjørelsen gjengivelse av grunnlaget for vår påstand er etter 5/7

6 vår oppfatning noe mangelfull. Det fremkommer ikke av redegjørelsen at (forsikrede) i hht. legejournal hadde hatt smerter i armer og albue i ½ år forut for konsultasjonen den (tegningsdato) For øvrig ber vi om at sakens vurderingstema presiseres.. Med grunnlag i FAL 13-2, 2. ledd, jfr. 13-3, ble ny reservasjon for armlidelser tilknyttet. Rettet reservasjon lyder: Arbeidsuførhet som skyldes nakkelidelsen eller armlidelser gir ikke rett til uførepensjon. Rett til uførepensjon inntrer når den forsikrede som følge av sykdom eller ulykke inntruffet i forsikringstiden har vært minst 50 % arbeidsufør i 3 eller 12 måneder i sammenheng (karenstid),... For forsikring.. er det avtalt 3 måneders karenstid. I.o.m. den rettede reservasjon er vurderingstemaet i saken om (forsikrede) var mer enn 50 % arbeidsufør som følge av annen årsak enn nakkelidelsen eller armlidelser i perioden Basert på foreliggende medisinske opplysninger, er det vår oppfatning at (forsikrede) ikke var mer enn 50 % arbeidsufør som følge av annen årsak.... Se rådgivende leges notat av FSN bes vurdere om forsikrede har krav på uførepensjon i perioden Tidligere uttalelser: Om aktuell skade rammes av reservasjon: FAL 13 annet ledd: Forsikringsskadenemnda bemerker: Selskapets prinsipale anførsel er at årsaken til uførheten smerter i arm og skuldre omfattes av reservasjonen for nakkelidelsen. Nemnda avgjør saken på annet grunnlag (se nedenfor), og det er derfor ikke nødvendig å ta standpunkt til omfanget av reservasjonen. Nemnda vil likevel bemerke at smerter i arm og skuldre ikke uten videre er det samme som nakkelidelse, og at selskapet har risikoen for at formuleringen av reservasjonen er dekkende for den lidelsen selskapet har ment å ta reservasjon mot, jfr. ut Betingelsen for at smerter i arm og skuldre skal være omfattet av reservasjonen, er at smertene er en følge av nakkelidelsen. Selskapet anfører subsidiært at det har rett til å endre reservasjonen pga. forsømt opplysningsplikt fra forsikredes side, jfr. FAL 13-1, 13-2 og Nemnda vil til dette bemerke at forsømmelse av opplysningsplikten etter 13-1 ikke gir selskapet adgang til på egen hånd å endre reservasjonen i medhold av Det er etter 13-3 annet ledd opp til forsikrede å avgjøre om forsikringsforholdet skal fortsettes på endrede vilkår, dersom opplysningsplikten er forsømt uten at det foreligger svik. Forsikrede var til legekonsultasjon for smerter i arm og albue samme dag som forsikringen ble tegnet. Han ble da sykmeldt i en uke for dette. Det fremgår av journalnotatet at forsikrede hadde hatt disse smertene i et halvt år. Nemnda finner det klart at forsikrede skulle ha opplyst om smerter i arm og albue i helseerklæringen. Denne forsømmelsen av opplysningsplikten gir grunnlag for avslag på kravet om uføreytelser, enten etter sviksregelen i 13-2 første ledd eller etter reglene om annen skyldgrad i 13-2 annet og tredje ledd. Den forsømte opplysningsplikten gjelder nettopp den lidelsen som senere 6/7

7 gjorde forsikrede ufør. Såvel dette som skyldgraden må føre til bortfall av krav mot selskapet uansett om forsikredes skyld betegnes som svik eller ikke. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Hauso, Ødegård, Lange og Slettmyr. 7/7