FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3630*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3630* GJELD Tidligere sykmeldinger - depresjoner - sønns sykdom - FAL 13-2 og ledd. Forsikredes gjeldsforsikring ble utvidet med en uførekapitaldekning I helseerklæringen svarte hun ja på spørsmål om hun var helt frisk og arbeidsdyktig og uten mén av sykdom, skade, lyte eller medfødt lidelse, og nei på spørsmål om hun hadde hatt mer enn 4 uker sammenhengende ervervsuførhet de siste 10 år, om hun hadde brukt beroligende midler over lengre tid eller andre medikamenter regelmessig, eller om hun nå eller tidligere hadde hatt andre fysiske/psykiske sykdommer/skader/plager som hadde krevd gjentatte undersøkelser eller behandling hos lege. Forsikrede arbeidet som psykiatrisk sykepleier, og ble hun overfalt av en manisk pasient, noe som resulterte i ervervsuførhet. Selskapet avslo erstatning begrunnet i svik ved besvarelsen av helseerklæringen, og viste til at forsikrede hadde en rekke sykmeldingsperioder før tegningen, hvor hver periode hadde en varighet på over 4 uker. Forsikrede anførte at det som hadde stått sentralt når det gjaldt hennes behov for å være sykmeldt, var en alvorlig sinnslidelse hos sønnen - og hennes engasjement i forbindelse med dette. TVISTEBELØP: Kr Sekretariatets redegjørelse: sak MS Saken gjelder Norske Livs anvendelse av FAL ledd og ledd, jfr Tidslinje: 50 % stilling helseerklæring overfall søknad psykiatrisk legeerklæring til avslag spesialisterklæring selskapet Forsikredes gjeldsforsikring ble utvidet med en uførekapitaldekning I helseerklæringen svarte hun ja på spørsmål om hun var helt frisk og arbeidsdyktig og uten mén av sykdom, skade, lyte eller medfødt lidelse, og nei på de øvrige spørsmål, bl.a. om hun hadde hatt mer enn 4 uker sammenhengende ervervsuførhet de siste 10 år, om hun hadde brukt beroligende midler over lengre tid eller andre medikamenter regelmessig, eller om hun nå eller tidligere hadde hatt andre fysiske/psykiske sykdommer/skader/plager som hadde krevd gjentatte undersøkelser eller behandling hos lege e.l. Forsikrede arbeidet fra 89 i halv stilling som sykepleier ved psykiatrisk avdeling ved et sentralsykehus, samt at hun var faglig rådgiver på ektefellens arkitektkontor. Den ble hun overfalt av en manisk pasient mens hun var på arbeid. Hun pådro seg både fysiske og psykiske skader, noe som resulterte i 50 % uførepensjon. I okt. 97 rettet hun krav om utbetaling over gjeldsforsikringen. Av medisinske opplysninger i saken fremkommer bl.a. følgende: (1) Oversikt over sykmeldings- og attføringsperioder: Arbeidsufør

2 fom. Tom. Diagnose Hudinfeksjon Myalgi Depresjon Depressiv tilstand Akutt stress/sit. betinget ubalanse Ulykke/skade Attføring fom. Tom. Diagnose Affektive psykoser Affektive psykoser Ulykke/skade (2) Spesialisterklæring fra nevrologisk avdeling, overlege HG, datert : satt (forsikrede) fastbrakt på en manisk pasient. Pasienten var urolig, hadde maniske storhetsforestillinger, og etter en stund ble pasienten svært provosert. Han gikk da til fysisk angrep på (forsikrede), og tilførte henne flere slag mot hodet, ansiktet og kroppen. Han dunket hodet i veggen, tok kvelertak på henne og gjorde handlinger som ble oppfattet som et voldtektsforsøk. Han kløp henne i kroppen, og hun var svært redd for sitt eget liv. Alarmen virket ikke, og det hele stod på i ca en halv time. Hun har delvis amnesi for det som skjedde, men er usikker på om hun hadde korte perioder hvor hun var bevisstløs. Etter en halv times kamp og verbale argumenter, slakket pasienten grepet, og hun kom seg ut av rommet. Pasienten fulgte henne ut på gangen og angrep henne på nytt bakfra, men ble da overmannet av en annen medarbeider. Etter dette har hun fått symptomer forenlig med en venstresidig trigeminusnevralgi tilsvarende andre gren. Hun har lette tegn på en encephalopati 1 som nedsatt nærhukommelse, vanskeligheter med innlæring, søvnproblemer, psykisk labilitet og øket trettbarhet. Det kan være vanskelig å vite hva som er encephalopatitegn og hva som er en posttraumatisk stressreaksjon. (3) Psykiatrisk spesialisterklæring, spes. i psykiatri SN, datert : Gjennomgang av aktuelle trygdedokumenter: På tidspunktet for aktuelle hendelse gikk undersøkte på 50 % rehabiliteringspenger. Så vidt jeg kan se har undersøkte vært kontinuerlig sykmeldt 50 % fra I legeerklæring v/psykiater RR står det at undersøkte hadde søkt ham første gang i 1976 for nervøse plager i forbindelse med skilsmisse. Hun søkte ham igjen i det beskrives at hun da hadde depresjon, angst, psykosomatiske plager og søvnvansker. Gikk ned 10 kg i vekt, men at hun ved hjelp av medikamenter og samtaler har klart å fungere i jobb. det beskrives at hun på tidspunktet for sykmeldingen følte seg deprimert, hadde konsentrasjonsvansker og følge seg kraftesløs samt angst og har søvnproblemer. I en legeerklæring ved RR "oppfølging av langtidssykmeldt" beskrives tilstanden omtrent som beskrevet i sykmeldingen I ny legeerklæring i forbindelse med krav om attføring datert v/psykiater RR står det beskrevet at to av fars brødre hadde alvorlig psykisk sykdom, at pasientens mor har hatt mye plager med nervene samt at undersøkte har alvorlige psykiske plager. Enn videre at undersøkte kontaktet psykiateren og at hun da var betydelig deprimert, med panikkartede angstanfall, nedsatt matlyst og konsentrasjonsvansker. Følte at tankene var kaotiske, og det var på det tidspunkt at hun begynte å bli syk og psykiateren oppfattet tilstanden som en reaksjon på sønnens sykdom. I ettertid har psykiateren dog vurdert det dithen at det kun er en side av saken og det nok er en endogen komponent i hennes sykdom. Han opplever at tilstanden har variert atskillig denne tiden, dvs. fra 1991 og frem til erklæringens dato Encephalopati: organisk hjerneskade 2/7

3 I ny erklæring i forbindelse med revisjon av rehabiliteringspenger skrives det at siden siste erklæring har tilstanden vært veldig labil og perioder har hun vært svært depressiv, med angst, kaotisk tankevirksomhet, følelse av apati og konsentrasjonsvansker. Hun har en stund brukt antidepressiv medisin. På tidspunktet for legeerklæring følger pasienten seg bedre, har ikke så mye angst og depresjon om morgenen som tidligere, men det skal dog lite til før hun kommer ut av balanse. Hun har mye bekymring for sønnen som er psykiatrisk syk. Psykiateren anbefaler 50 % rehabiliteringspenger tre måneder fremover, og han skriver at når undersøkte er i form tar hun en del ekstravakter. I ny legeerklæring i forbindelse med vurdering av rehabiliteringspenger, , skriver psykiater RR at undersøkte fortsatt er deprimert og har en god del angst, hun har hatt en del nytte av antidepressiv medisinering. Undersøkte har sterke motforestillinger mot uførepensjonering, selv om det bare er snakk om 50 %, og hun føler at hun har det bedre når hun er i arbeide. Denne erklæringen er altså skrevet ca en måned etter overfallet I forbindelse med sønnens innleggelse og sykdomsdebut i 1991 sier hun at hun hadde bruk for veiledning i forbindelse med hans sykdom, og at hun hadde bekymringer for hvordan det skulle gå med sønnen. Av mitt sammendrag av legeerklæring i trygdesaken fremgår det at undersøkte i flere år var plaget av blant annet angst og depresjon. Det er mitt inntrykk at undersøkte ved dagens samtale forsøker å bagatellisere sine psykiske plager i årene fra i alle fall 1993 og frem til aktuelle hendelse Hun viser blant annet til at hun jo har vist høy arbeidskapasitet ved å bevare stor inntjening tross sykmelding. Det synes således å være diskrepans imellom opplysningene i trygdesakens legeerklæringer og undersøktes egne opplysninger om helsetilstanden forut for overfallet Vurdering: Overfallet har vært av en slik art at undersøkte psykisk har følt seg truet på livet, utsatt for voldtektsforsøk, følt seg hensatt i en maktesløs situasjon hvor alarmen som hun var utstyrt med ikke fungerte. Dette varte i 30 minutter. Opplevelsen må karakteriseres som usedvanlig truende. Undersøkte har ca to år forut for overfallet vært sykmeldt 50 % på grunn av psykiske plager av typen depresjon og angst. Hun har nå av nevrolog fått konstatert en letter organisk hjerneskade på grunn av overfallet og dette er bekreftet i en nevropsykologisk undersøkelse i tillegg til de objektive funn som er gjort ved den nevrologiske undersøkelse. En del av de plager som undersøkte har og som inngår i diagnosen organisk hjerneskade (encephalopati) er også symptomer som inngår i en posttraumatisk stresslidelse. Det er mitt klar inntrykk at undersøkte lider av en posttraumatisk stresslidelse med opplevelsen av en ekstraordinær voldsom hendelse, Økt depresjon og angst sammenliknet med tilstanden før overfallet. Konklusjon: Undertegnede finner det sannsynlig at det er årsakssammenheng mellom en del av undersøktes nåværende plager og overfallet (4) Legeerklæring til selskapet, dr. GM, datert : Spørsmål Svar og evt. kommentarer 1. Når ble forsikrede første gang journalført hos Dem? 2. Hva er hovedårsaken til Encephalopati posttraumatisk. Depresjon. ervervsuførheten? Nedsatt utholdenhet. 3a. Når oppsto sykdommen/skaden? Overfalt av en pasient på jobb b. Når ble forsikrede første gang behandlet av Dem for dette? 4. Er det medvirkende medisinske årsaker, Vanskelig å si i hvilken grad hennes og i så fall hvilke? premorbide psyke har påvirket sykdomsforløpet efter skaden. 8. Har forsikrede vært behandlet for Nei 3/7

4 tilsvarende sykdom/skade de 10 siste år? 9. har forsikrede vært ervervsufør i løpet av de 10 siste årene av andre sykdommer/skader? Nei, ikke meg bekjent. (5) Legeerklæring fra psykiater RR, datert : Jeg kan bekrefte at jeg sykmeldt pas. i tidsrommet Hun var 50 % sykmeldt i dette tidsrommet gikk hun over på attføringspenger. Hun var således fortsatt sykmeldt, men en trenger ikke da skrive sykmeldingsblankett. Jeg hadde regelmessig kontakt med pas. i dette tidsrommet og jeg har lest gjennom alle notatene. Hun var svært deprimert, hadde betydelige søvnproblemer og brukt antidepressiv medisin og sovemedisin. Det er helt klart at sentralt i hennes depressive tilstand var sønnens sykdom. Jeg hadde også noen samtaler med sønnen Han hadde en meget underlig adferd. Det gikk en stund før vi leger ble klar over at han hadde en alvorlig sinnslidelse. Moren som er psykiatrisk sykepleier og levde tett inn på ham forsto ganske tidlig at situasjonen var alvorlig og hun hadde nærmest panikkartet redsel. Etter min vurdering var det en klar sammenheng mellom pas. depresjon i dette tidsrommet og utviklingen av sønnens psykiatriske sykdom. (6) Uttalelse fra psykiatrisk poliklinikk, overlege JK, datert : Undertegnede har vært behandlende lege for ovennevnte sønn siden medio desember Jeg kan bekrefte at han gjennom flere år led av en alvorlig sinnslidelse herunder i det tidsrom hans mor ifølge Deres opplysninger var sykmeldt ( ). Jeg kan også bekrefte at hun var sterkt engasjert i omsorg og behandling av sønnen i nært samarbeide med undertegnede. Sønnen var på det tidspunktet svært avhengig av sin mor, som foruten å være hans nærmeste pårørende, også er en erfaren psykiatrisk sykepleier. Det var selvsagt en betydelig påkjenning for henne å hjelpe sønnen gjennom en langvarig psykose, og hun må ta en vesentlig del av "æren" for et vellykket forløp. Selskapet avslo etter dette forsikredes erstatningskrav, og viste til at det av innkomne opplysninger fra trygdekontoret fremgikk at forsikrede hadde en rekke sykmeldingsperioder før tegning av ovennevnte forsikring, hvor hver periode hadde en varighet på over 4 uker. I helseerklæring opplyste imidlertid ikke forsikrede noe om sine plager, og det ble vist til at det bl.a. ble spurt om hun hadde vært sykmeldt mer enn 4 uker sammenhengende og om hun hadde hatt andre fysiske/psykiske plager. Selskapet anførte at forsikrede var mer enn lite å legge til last for sin feilaktige besvarelse. Hadde selskapet mottatt korrekte opplysninger ville ikke forsikringen blitt akseptert med rett til uførekapital. Forsikredes advokat viser til at forsikrede bekrefter at sykemeldingsperioden i 92 og 91 var begrunnet med at hennes sønn var syk og at han trengte all den hjelp som hun kunne gi. Forsikrede hadde arbeidet innenfor psykiatrien i mange år og visste derfor hvor elendig dette apparatet var til å ta seg av de syke. Både forsikredes egen lege og sønnens lege mener at det er sønnens sykdom som har stått sentralt når det gjelder forsikredes behov for å være sykmeldt fra arbeidet. Det vises til erklæringen fra psykiater RR (se pkt. 5 ovenfor), og hans uttalelse om at: alle samtalene vi hadde dreide seg om sønnens situasjon. Advokaten fortsetter: At hun på denne tiden også selv har vært deprimert er forståelig utfra den vanskelige situasjonen som sønnen var i, men dette er perifert i forhold til spørsmålet om årsaken for at hun måtte sykemelde seg for å ta seg av han. Poenget er det at hun ikke kunne sykemeldes for sin sønns sykdom idet han var eldre enn 12 år, noe som har vært grensen for at man kan sykemelde seg på grunn av sine barns sykdom i henhold til folketrygdloven. 4/7

5 Forsikredes advokat viser videre til erklæring fra overlege JK (se pkt. 6 ovenfor) og anfører at det har ikke kan være tvil om hva som har skjedd. Med de plager som sønnen hadde var det ikke vanskelig å få sykmeldinger fra en psykiater som innså verdien av den innsats som forsikrede gjorde for gutten sin. De belastningene som hun var utsatt for kvalifiserte til at vilkårene for sykmelding var oppfylt - men det var ikke av hensyn til seg selv og arbeidssituasjonen at hun måtte/ville sykemelde seg. Og psykiateren kunne selvsagt ikke skrive at hun fikk sykmelding pga. sin sønn, noe han i tilfelle ikke hadde hatt hjemmel for. Advokaten fortsetter: Ved hennes vurdering av om hvordan hun skulle fylle ut erklæringen må det derfor ha fortonet seg for henne som naturlig at hun har sett vekk fra disse to siste sykemeldingene, idet det måtte være hennes egen helse som var det som det skulle opplyses om. Når det gjelder den første sykemeldingen (1989) vises det til at denne lå så langt tilbake i tid at det må kunne aksepteres at hun ikke på dette tidspunktet husket denne sykemeldingen, Av disse grunner må det selvsagt følge at skyldgraden ligger i den helt nederste skalaen. Det er ikke årsakssammenheng mellom den skaden som har gjort henne ervervsufør og de forhold som hun hadde vært sykemeldt for. Det vises til at folketrygden har lagt til grunn at hele skaden skyldes yrkesskaden som hun senere pådro seg, Det vises også til at bare de fysiske skadene på grunn av arbeidsulykken utgjorde 50 % ervervsmessig uførhet og at det som har vært aktuelt i denne saken har vært påståtte psykiske lidelser forut for utfylling av skjemaet. De psykiske lidelsene som av den psykiatriske sakkyndige la til grunn var forårsaket av arbeidsulykken representerte 50 % ervervsmessig uføregrad. Årsaken til at hun har blitt arbeidsufør er derfor utelukkende arbeidsulykken. Forsikredes advokat viser også til at det må kunne legges vekt på at låneopptagelsen bl.a. gjaldt refinansiering av studielån på kr Det var banken som foreslo at forsikrede skulle gjøre dette for at hun skulle få samlet alle lånene på ett sted. Studielån er det ikke nødvendig å forsikre mot uførhet, idet lånet faller bort ved 100 % uførhet. Det pekes så på at forsikrede i 84 tegnet en forsikring til sikkerhet for betaling av gjeld. Dette skjedde i forbindelse med låneopptak til husbygging. Slik det fremsto for forsikrede, var gjeldsforsikringen som hun tegnet i 95 bare en forlengelse av den allerede eksisterende forsikringen, og en utvidelse med ca kr (kr refererte seg som nevnt til studielån og ca kr ble lånt for at hun kunne hjelpe sønnen med å delfinansiere bygging av eget hus). Forsikrede var derimot ikke klar over at denne forsikringen også dekket en uførekapital, som kom i tillegg til den gjeldsforsikring som hun allerede hadde fra før. Forsikredes advokat avslutter: Det anføres at det ikke er årsakssammenheng mellom grunnen til sykemeldingene og inntektsbortfallet, For øvrig må det legges til grunn at dersom egenerklæringsskjemaet hadde blitt utfylt slik Norske Liv AS mener at hun skulle ha gjort det så ville hun ha fått tilbud om forsikringen uansett. Hun kunne ha dokumentert og forklart at de to siste sykemeldingene var begrunnet med sønnens sykdom dersom forsikringsselskapet mot formodning først ikke ville ha tilbudt forsikringen på bakgrunn av et korrekt utfylt skjema. Hun ville derfor uansett fått tilbudet. Det vises videre til at forsikringen bare gjaldt en utvidelse til å dekke et tilleggslån og at risikoen med dette ikke ville vært særlig større for selskapet. 5/7

6 Til sist må nevne at Norske Liv AS ikke har kunnet lagt frem noe som helst bevis på at hun ikke ville ha fått tilbud om forsikringen dersom skjemaet var utfylt korrekt og eventuelt med tilleggsopplysninger og dokumentasjon som nevnt ovenfor. Diskusjonen mellom selskapet og forsikredes advokat har i første rekke vært knyttet til spørsmålet om forsikrede var mer enn lite å legge til last for den uriktige besvarelsen av helseerklæringen, men som følge av Riksfjord-dommen er det i denne saken kun av interesse å vurdere spørsmålet om det er snakk om en svikaktig misligholdelse av opplysningsplikten. Til dette anfører selskapet: På bakgrunn av de uttalelsene som nemnda har avgitt har vi foretatt en fornyet vurdering av saken. Vi har kommet til at vårt tidligere vedtak må opprettholdes under henvisning til følgende argumenter. Forsikrede var sykemeldt og under attføring i ca 1 ½ år før tegning for affektiv psykose. Hun var friskmeldt i ca 1 mnd rundt tegning for så å gå ut i sykemelding igjen i 10 mnd for samme diagnose. Forsikrede måtte vite at når hun hadde vært sykemeldt så lenge så burde hun oppgi dette i helseerklæringen. Hun opplyste ikke om disse plagene til tross for omfanget. Vi vil hevde at ut i fra en helhetsvurdering bærer foreliggende sak preg av svikaktig opptreden. Det legges vekt på lange sykeperioder nært opp til tegning, egenerklæring med 8 spørsmål der hun absolutt var oppfordret til å gi flere opplysninger enn hun gjorde, og at det var så vidt kort tid mellom tegning og uførhet. Det forhold at forsikrede var psykiatrisk sykepleier og således hadde gode forutsetninger for å svare riktig på våre spørsmål må også tillegges vekt. På bakgrunn av de samme forutsetningene måtte forsikrede forstå hvorfor vi stilte spørsmål om helse og at det var nødvendig å opplyse om denne typen plager. På bakgrunn av ovennevnte vil vi hevde at forsikrede måtte forstå at hun ikke besvarte spørsmålene i helseerklæringen riktig, og at hun gjorde det for å få en bedre avtale enn hun ellers ville ha fått. Vi fastholder vårt tidligere standpunkt at forsikrede svikaktig har forsømt sin opplysningsplikt, jfr. FAL 13-1 og 13-2, 1. ledd. Selskapet viser videre til at saldo like i forkant av refinansieringen i 95 var kr , og at risikoøkningen ved tegning av den nye forsikringen besto i at det ble tilknyttet en forsikringsdekning mot ervervsuførhet - samt at forsikringssummen ble hevet til kr Nemnda bes etter dette ta stilling til om selskapet, slik saken foreligger opplyst, kan avslå forsikredes krav om dekning over gjeldsforsikringens uførekapital tegnet i 95. Tidligere uttalelser: Forsikringsskadenemndas flertall, formannen, Hauso og Knudsen, bemerker: Da forsikrede utvidet sin gjeldsforsikring med bl.a. uførekapitaldekning i juni 95, avga hun "ren" helseerklæring. Hun svarte ja på spørsmål om hun var helt frisk og arbeidsdyktig og nei på spørsmål om hun hadde "vært arbeidsufør mer enn 4 uker sammenhengende (sykmelding, attføring, uførepensjon)" de siste 10 år. Forsikrede hadde imidlertid fire sykmeldinger på mer enn fire uker, den siste i ett år (50 %) mai 93 - mai 94, som gikk over på attføring til utgangen av året. Fra gikk hun igjen på attføring. Hun utvidet gjeldsforsikringen i den ene måned - jan da det var opphold i hennes attføringsperiode. Forsikredes nei på spørsmål om hun bruker eller har brukt beroligende eller stimulerende midler over lang tid? (alkohol, narkotika, nervemedisin e.l.), synes også uriktig i betraktning av at hun hadde brukt antidepressive midler. Hennes nei på spørsmål 6/7

7 om hun har eller har hatt andre fysiske/psykiske sykdommer/skader/plager som har krevd gjentatte undersøkelser eller behandling hos lege, kan heller ikke anses riktig. Flertallet bemerker at helseerklæringen framstår som helt misvisende med uriktige svar på klare spørsmål. Forsikrede har vært 50 % sykmeldt/på attføring nesten helt sammenhengende siden mai 93. Om det skulle være så at sønnens sinnslidelse var et vesentlig element i årsakskomplekset vedrørende sykmeldingene mv., kan det ikke være avgjørende ved bedømmelsen av forsikredes brudd på opplysningsplikten. Forholdet ligger etter flertallets oppfatning an til en sviksvurdering. Mindretallet, Lange og Bjønness, viser til Høyesteretts dom i Rt s 59 (Riksfjord), der det uttales at selskapet har en streng bevisbyrde for at det foreligger svik. Dette gjelder både i forhold til spørsmålet om forsikrede bevisst har gitt uriktige og ufullstendige opplysninger og i forhold til spørsmålet om opplysningene er gitt i den hensikt å oppnå en forsikringsavtale eller en bedre avtale. For at det skal foreligge svik, må det for begge disse vilkårene foreligge klar eller sterk sannsynlighetsovervekt. Mindretallet er enig i at det er gitt uriktige og ufullstendige opplysninger i helseerklæringen, først og fremst ved at det ikke er opplyst om de fire sykmeldingsperioder forut for skaden. Det synes utfra sakens dokumenter, herunder flere sakkyndige erklæringer, klart at det var en sammenheng mellom hennes to mest omfattende sykemeldinger (for depresjon) og sønnens sykdom. Det framstår ikke som usannsynlig, slik forsikrede har forklart, at disse sykmeldingene var begrunnet i hennes ønske om å kunne hjelpe sin sønn, ikke i at hun ikke var i stand til å utføre sin jobb. I så fall var det ikke unaturlig å unnlate å opplyse om disse sykmeldingene, ut fra en antakelse om at det var hennes egen helse som var av betydning for forsikringsselskapet. De to øvrige sykmeldingene (fra 87 og 89) ligger langt tilbake i tid og har heller ingen årsakssammenheng med den aktuelle skaden. Mindretallet kan vanskelig se at forsikrede bevisst har unnlatt å opplyse om disse sykmeldingene i den hensikt å oppnå en bedre forsikringsavtale. Etter en samlet vurdering finner mindretallet at selskapet ikke har oppfylt sin bevisbyrde med hensyn til de subjektive vilkår for svik. Forsikrede må derfor gis medhold. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Ved behandlingen deltok Hellesylt (formann), Hauso, Knudsen, Lange og Bjønness. 7/7