FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax:

Transkript

1 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3208* GRUPPELIV - psykiske lidelser - behandlinger - FAL 13-2, 1. ledd jfr 13-4, 2. ledd. Forsikrede tegnet gruppelivsforsikring med dødsfallsdekning i mars 87. Forsikringen ble tilknyttet uførekapital , og forsikrede leverte da en ren helseerklæring; hvor hun bl.a. svarte ja på spørsmålet om hun var helt frisk og arbeidsdyktig, og nei på spørsmålet om hun hadde vært behandlet eller gått til jevnlig kontroll hos lege, på sykehus e.l. de siste 10 år, samt nei på spørsmålet om hun regelmessig benytter noen form for medisiner, medikamenter eller stimulerende midler. Forsikrede ble arbeidsufør , og diagnosen er opplyst å være depresjon - angstpreget (angstnevrose), myalgi nakke, hodepine/migrene. Fra er hun tilkjent 50 % uførepensjon. Selskapet viser til at forsikrede har hatt mye rygg/nakkesmerter og en del hodepine i flere år, at hun har hatt medikamentell behandling, at hun har vært til behandling for sine plager ved en psyk. poliklinikk første gang i 1988, samt at diagnosen angst/depresjon ble stillet i Selskapet mener at forsikrede skulle ha opplyst om dette ved tegningen, og avslår erstatningen. Spørsmål om forsikrede har utvist svik, og om selskapets avslag tilfredsstiller formkravene i FAL TVISTEBELØP: Ca kr renter. Sekretariatets redegjørelse: SAK MS Saken gjelder Gjensidiges anvendelse av FAL 13-2, 1. ledd jf 13-4, 2. ledd. tegning av dødsfallsdekning tegning av uførekapital arbeidsufør 50 % uførepensjon fra FT søknad om erstatning selskapets avslag Forsikrede tegnet gruppelivsforsikring med dødsfallsdekning i mars 87. Forsikringen ble tilknyttet uførekapital ved søknad , og forsikrede leverte da en ren helseerklæring; hvor hun bl.a. svarte ja på spørsmålet om hun var helt frisk og arbeidsdyktig, og nei på spørsmålet om hun hadde vært behandlet eller gått til jevnlig kontroll hos lege, på sykehus e.l. de siste 10 år, samt nei på spørsmålet om hun regelmessig benytter noen form for medisiner, medikamenter eller stimulerende midler. Forsikrede ble arbeidsufør , og diagnosen er opplyst å være depresjon - angstpreget (angstnevrose), myalgi nakke, hodepine/migrene. Fra er hun tilkjent 50 % uførepensjon. Den melder hun krav til Gjensidige Forsikring. Når det gjelder medisinske opplysninger i saken, foreligger følgende oversikt over forsikredes sykemeldingsperioder, samt over div. behandlinger: H RESULTAT AV FORLØSNING H KRONISK TONSILLITT H ULI DEPRESJON 50% GÅR KIROPRAKTOR 6G

2 REF 6 BEH KIR 18/ /1-89, 27/1-89 Følgende legeuttalelser foreligger: (1) Uttalelse fra dr. LN av : Pas. har helt siden års alder hatt store problemer med angst og spenninger. Hun har alltid hatt lav selvtillit, føler hun ikke kan noe og ikke er noe. Hun har alltid følt det vanskelig å møte andre mennesker, redd for å gå ut i forsamlinger, redd for å besvime, får hjertebank, vil ikke si noe, svetter, vondt i musklene. Hun får også betydelige migreneplager/spenningshodepine. Selv om hun skal i selskap der hun kjenner de fleste må hun ta Vival og det samme må hun om hun f.eks. går på et loppemarked, store forretninger osv. Hjerteplagene har vært så sterke at hun har vært utredet på med. poliklinikk på (M sykehus) uten at man fant noe galt med hjertet. Dessverre har angsten opp gjennom årene egentlig bare blitt verre. Hun har også enkelte innslag av såkalte panikkanfall. Hun har også fått økende problemer med søvnløshet.... Hun har forsøkt mye behandling for sin angst. Av medikamenter har hun forsøkt Anafranil, Fevarin, Sarotex - tålte ikke dette. Tåler Sinequan, men det hjelper dårlig. Også noe effekt av Fluanxol. Ellers bruker hun nokså fast Sobril og tidvis Vival og Somadril comp. Hun har hatt et behandlingstilbud på psyk. pol. på (M sykehus). Hun fulgte dette bra opp, men det hjalp henne lite. Det siste året har hun regelmessig gått til kontroll hos psykiater TW og det synes hun at hun har noe glede av.... Hun har store muskulære plager, særlig fra nakke og armer. Rtg. er negativt og jeg mener det er rimelig å sette hennes muskulære plager i sammenheng med hennes angst og derved forøkte spenning. I tillegg her hun et noe ensidig arbeide. Det som er det største problemet for henne i forhold til arbeidet er muskelsmertene og nærmest kronisk hodepine, migrene. Dette medfører et alt for stort forbruk av Paralgin forte og andre smertestillende medikamenter. Dersom hun jobber mer enn 50 % blir disse smertene uutholdelige og hun greier ikke fungere i det hele tatt. (2) Uttalelse fra spesialist i psykiatri TW av : Dr. TW slutter seg til beskrivelsene i dr. LNs uttalelse av (ovenfor) og opplyser videre: Hun er fullstendig utredet, og behandlingen vil bestå hovedsakelig i at hun bare jobber halv tid, og medikasjon, for tiden: Fluanxol mg dgl = 3 mg, som er en relativ høy dose for en kronisk angstneurosepasient; dertil 50 mg Surmontil om kvelden for å motvirke smerter og lite søvn.... Sobril 15 mg innskrenkes til situasjoner som for henne er sosialt provoserende, f.e. selskap. Dertil noe Somadril mot muskelsmerter om dagen, noe vekslende. Prognosen er dessverre dårlig mht. angstsykdommen, begrunnet i at den har vart fra unge år, og at atskillige behandlingstiltak er forsøkt. (3) Uttalelse fra dr. LN av : Hun har vært pas. hos meg siden I alle år hun har vært hos meg har hun hatt mye plager med smerter i rygg/nakke og en del hodepine. Videre har hun hatt en del plager med smerter i brystet. Hun har fått mye fysioterapi og hun har i alle disse årene brukt Vival 5 mg. eller Sobril 15 mg. i perioder. Frem til ca var jeg ikke klar over at hun hadde en angsttilstand som lå bak det hele. Den gang gikk hun hos... og hun ble i 1988 første gang henvist psyk. poliklinikk på (M sykehus). Hun fikk den gang 8 konsultasjoner. Hun fødte sitt siste barn i 1989 og han var svært mye syk, ut og inn på barneavdelingen... I denne perioden ble nok hennes angst forverret og hun ble av meg henvist psyk. poliklinikk på nytt Hun hadde forut for dette forsøkt i terapeutiske doser Anafranil, Fevarin og Sarotex. Alt med liten eller ingen effekt. Hun har hatt noe glede av Fluanxol og Sinequan. Etterhvert antok hennes plager mer og mer preg av panikkangst. Det skal nevnes at hun siste svangerskap var medikamentfri, frasett 1 uke i forbindelse med fars død

3 ... hatt sine angstplager i perioder helt siden års alder. Den gang dreide det seg mest om lav selvtillit, redd for å møte andre mennesker, redd for å besvime, svetting osv. Senere ble det mer muskelsmerter, redd for å gå i forretninger, hjerteplager osv. rene panikkanfall synes mer å ha blitt tydelig de siste 8 år. Når diagnosen angst ble stillet var vel ikke før i 88. Om hun selv var klar over at hun hadde alvorlig angst før denne tid vet jeg ikke, men hun angir som sagt psykiske plager fra 17 års alder, men den gang ikke så invalidiserende som nå. (4) Uttalelse fra dr. TW av : Jeg så henne første gang i desember -93. Hun bar tydelig preg av å ha en angstsykdom med agarofobi og panikkanfall. Hun var tydeligvis ikke klar over at dette er en nærmere definert psykisk sykdomstilstand. Jeg har lest erklæringen fra hennes primærlege dr. LN (se pkt. 3 overfor) hvor han sier at han først i 1988 ble klar over at hun hadde angst, og at han foreskrev noen B-preparat, Valium etc. til bruk ved spesielle anledninger hvor hun erfaringsmessig fikk mer angst. Hun anslår 20 tabletter Vival hver måned. På den tid var dr. LN ikke klar over at hun hadde hatt mange panikkangstanfall - og medikasjonen var ikke rettet mot slike panikkanfall, altså ikke mot den sykdommen som hadde gjort henne mer eller mindre invalidisert, og som Statens Pensjonskasse ga henne 50 % uførepensjon for. At dr. LN i samme erklæring nevner at det var en viss uenighet mellom pasienten og meg om bruk av B-preparater, og som han mener hun kan bruke ganske fritt.... Han henspiller på undertegnede. Dette er feil. Min medisinforeskrivning var og er rettet mot nevnte sykdom. Mot denne har hun behov for både antidepressiva (Surmontil 150 mg dgl.) + Xanor (p.t. 4 mg. dgl.). Xanor er ofte nødvendig når andre anxiolytica ikke fører frem, og pasienten har aldri brukt mer enn anbefalt av meg på saklig grunnlag. Og det er aldeles ikke ganske fritt. Pasienten kom altså til meg i og først da ble sykdomsdiagnosen stillet. Pasienten må ha vært i god tro når hun besvarte spørsmålet om psykisk sykdom 17. april 1991, da hun tegnet forsikringen. Konklusjon: Dr. LN påviste angst hos pasienten i 1988, men ikke den invalidiserende panikkangstsykdommen hun har. Selv trodde hun - gjennom sin lege - at hun bare hadde en vanlig utbredt nervøsitet - og ingen alvorlig sykdom. Selskapet viser til at det av legeerklæringen fremgår at forsikrede har hatt mye rygg/- nakkesmerter og en del hodepine i flere år. I tillegg fremkommer det at hun har hatt medikamentell behandling, samt at hun har vært til behandling for sine plager ved en psyk. poliklinikk første gang i I tillegg opplyses det at diagnosen angst/depresjon ble stillet i Selskapet mener at forsikrede skulle ha opplyst om sine helseforhold ved tegningen, og det vises til helseerklæringens spørsmål om man har vært behandlet eller gått til jevnlig kontroll hos lege, på sykehus, e.l. de siste 10 år, samt spørsmålet om man regelmessig benytter noen form for medisiner/medikamenter. Ut fra sakens opplysninger mener selskapet at forsikrede svarte feil når hun ga svaret NEI på disse spørsmålene. Selskapet anførte: Dersom vi ved tegning av forsikringen hadde fått opplysninger om Deres helsetilstand ville selskapet avslått Deres søknad om uførekapitaldekning

4 På bakgrunn av ovenstående faktum mener selskapet det her foreligger brudd på opplysningsplikten ved tegning. Vi viser her til Forsikringsavtaleloven 13-2, 1. ledd at selskapet er fri for ansvar. Det vil derfor ikke bli utbetalt uførekapitalerstatning. Denne dekningen vil nå bli annullert og innbetalte premier returnert. En orientering om klagemuligheter ble vedlagt selskapet brev. Forsikrede kan ikke godta avslaget og gir følgende tilbakemelding til selskapet: I dr. LNs brev står det at jeg i perioder har brukt sobril 15 mg og vival 5 mg helt siden Dette er ikke riktig, men som dr. LN skriver har jeg pga. lav selvtillit ved spesielle anledninger, som f.eks. i store selskaper med mange mennesker o.l. hatt behov for å ta en tablett i slike sammenhenger. Jeg har aldri brukt disse tablettene daglig.... De nevner... at jeg har vært til behandling ved psyk. poliklinikk ved... Sykehus. At jeg noen ganger har vært til samte med EL på... Sykehus, som verken er lege eller psykolog, regnet jeg ikke som behandling, da jeg like godt kunne snakket med en god venninne. Dr. LN antar at diagnosen angst ble stilt i 1988 da dr. F sendte meg til dette besøk hos EL ved... sykehus. Dette er ukjent for meg at diagnosen angst ble stilt i denne forbindelse, og jeg har heller aldri oppfattet det slik at det var det jeg led av. Det var først psykiater TW om stilte denne diagnosen dag jeg i desember 1993 oppsøkte ham på eget initiativ da problemene virkelig ble plagsomme. Når det gjelder spørsmål 3, jevnlig til kontroll, må jeg si at jeg aldri har gått jevnlig til kontroll utenom at vi har regelmessige undersøkelser ved bedriftshelsetjenesten, og at jeg har oppsøkt lege ved vanlige sykdommer man får i løpet av årene. De nevner at rygg/nakkesmerter og hodepine skal ha hatt innvirkning på Deres svar, men de fleste mennesker kan jo ha slike plager uten at en oppfatter dette som unormalt. Spørsmål 5 gjelder regelmessig bruk av medisiner, medikamenter/stimulerende midler. Svaret den gang var nei, og var riktig, da jeg ikke brukte dette fast som nevnt ovenfor. Forsikrede har også pekt på at når det gjelder bruk av fysioterapi, er dette noe hun benytter og har benyttet tidligere en gang i mellom pga. jobben. Hun jobber på et tekstsenter og sitter foran PC en og skriver hele dagen, og derfor må hun løse opp i nakke og skuldre av og til. Arbeidsstillingen er ensidig. Hun regner ikke dette som unormalt. Selskapet opprettholder sitt avslag, og viser til at dr. LN har opplyst at forsikrede har vært pasient hos ham siden 1975 og at det siden har vært en forverring i forsikredes angstlidelse. Dette burde vært opplyst ved tegningen. Selskapet anfører: I spørsmål 3 ble De spurt om De hadde vært behandlet av lege i løpet av de siste 10 år, De varte nei og selskapet var således avskåret fra å foreta en selvstendig risikovurdering. Forsikringen omfatter lidelser oppstått i forsikringstiden og Deres lidelse er oppstått før forsikringen ble tegnet. Dette var De kjent med og skulle ha opplyst til selskapet. Saken blir etter dette forelagt klagenemnda i Gjensidige, som den uttaler følgende: Det er ikke tvilsomt at klager har hatt psykiske problemer fra lenge før hun tegnet forsikringene. Hun burde derfor ikke ha svart ja på spørsmålet om hun var helt frisk og arbeidsdyktig. At det ikke - 4 -

5 var stilt diagnose på hennes sykdom, er i denne forbindelse uten betydning. Klager burde også ha gitt opplysninger om legebesøk på psykiatrisk poliklinikk. Totalt sett ga hennes svar i helseerklæringen et uriktig bilde av hennes helsetilstand, og hun må antas å ha forstått dette. Klagenemnda har på denne bakgrunn ikke innvendinger mot selskapets avgjørelse. Forsikrede sender saken inn til Forsikringsklagekontoret, og anfører følgende: Forsikringsselskapene må jo også ha funnet ut at skjemaet for utfylling når det gjelder helseerklæring, ikke helt holder mål. Skjemaet vi svarte på for å avgi erklæring besto av 5 spørsmål som mest omhandlet å få erklæring om forsikringstaker var under regelmessig behandling eller ikke, noe jeg som sant var svarte nei på. Ser en på skjemaet av i dag..., består dette av 2A-4 sider med utdypende spørsmål. Denne utvikling må jo ha sin bakgrunn. Dette mener jeg må være feil dersom dette skal ramme forsikringstaker, mens selskapet og deres agenter er helt feilfri. Videre når det gjelder klagenemndas konklusjon forstår jeg ikke denne. De mener at jeg ikke skulle svart ja på spørsmålet om jeg var helt frisk og arbeidsdyktig. Dette er jo rett og slett en fornærmelse mot meg som ved underskrift på dette spørsmål ikke hadde vært borte fra jobben, foruten ved barnefødsler og eventuelt influensa. Kontoret tar saken opp med selskapet på følgende grunnlag: Såvidt jeg kan se av selskapets saksfremstilling til klagenemnda i Gjensidige, legges det til grunn at forsikredes (varige) uførhet startet Mao. at forsikringstilfellet inntraff - iht. FAL 13-4, 2. ledd- mer enn to år etter tegningen. Selskapet kan i slike tilfeller bare påberope seg uriktige opplysninger dersom forsikrede har utvist svik. I selskapets avslagsbrev av har selskapet uttalt at det mener det foreligger brudd på opplysningsplikten ved tegningen, og at det iht. FAL 13-2, 1. ledd blir fri for ansvar. Etter mitt syn har ikke selskapet her på en klar nok måte tilkjennegitt overfor forsikrede at det påberopes svik. Kun en henvisning til FAL 13-2, 1. ledd kan ikke være godt nok; det er f.eks. ikke inntatt/vedlagt noe sitat fra lovbestemmelsen. Selskapet har heller ikke vist til FAL 13-4, 2. ledd, og innholdet i denne. Ut fra dette, og sett hen til Forsikringsskadenemndas ut. nr og , kan jeg ikke se at selskapets avslag tilfredsstiller kravet i FAL Selskapet imøtegår kontorets syn, og kommer med følgende kommentar: Ovennevnte erstatningssak dreier seg om en kvinne som tegner forsikring for arbeidsuførhet og svarer uriktig på spørsmålene i helseerklæring Hadde hun svart korrekt, hadde hun ikke blitt antatt med denne dekningen. Og dette er det egentlige problemstillingen. At hun ikke har vært ærlig på tegningstidspunktet fremkommer først i forbindelse med erstatningssaken. Da kommer helsehistorikken på bordet og selskapets avgjørelse om ikke utbetale erstatning skal meddeles kunden i et brev. Lov om Forsikringsavtaler pålegger selskapet visse formalitetskrav i denne forbindelse. Imidlertid er vi ikke kjent med at selskapet skal sitere paragrafene overfor kundene. Selskapet forklarer utfyllende på hvilket grunnlag avslaget gis og går gjennom problemstillingen punkt for punkt. Dette er etter vårt skjønn den beste måten å begrunne avslaget på fremfor å sitere paragrafer. I en oppsummering på slutten av brevet vises det til aktuelle paragrafer i FAL som omfatter forholdet

6 Fra Forbrukernes Forsikringskontor har dette tidligere ikke vært innvendinger mot dette. Sett fra kundens side er dette en skånsom måte å fortelle at det dessverre ikke blir noen utbetaling og dessuten forklare hvorfor. Det kan opplyses at i de tilfellene hvor det i avslagsbrevet har stått Har forsikringstakeren eller den forsikrede svikaktig forsømt opplysningsplikten etter 13-1, og er det inntruffet et forsikringstilfelle, er selskapet uten ansvar, ringer kunden umiddelbart til selskapet og er rasende over å bli kalt sviker. Den juridiske formulering er selvfølgelig nødvendig, men den må ikke øses ut over kunden unødig. Kunden opplever det slik: Det er ille nok ikke å få erstatning, men å bli hengt ut som kjeltring også, det godtar jeg ikke. I de erstatningstilfellene hvor kunden helt klart har fått en forsikringsdekning vedkommende ikke skulle ha hatt og selskapet klart presiserer grunnlaget for å gi avslag på erstatning, kan det ikke være avgjørende om det siteres paragrafer eller ikke. Det vesentlige i slike saker må være sammenhengen mellom avgitt helse og arbeidsuførheten, og ikke om selskapet har pådyttet kunden lovverkets formuleringer. Det anses derfor som helt klart urimelig at paragrafsitering skal være avgjørende. Selskapet forsøker å informere kundene og besvare henvendelser og søknader på en korrekt måte. Formkravene vil i tidens løp endre seg. Saker som ble behandlet i 1996 må vurderes etter formkravene, som selskapet var kjent med, på avslagstidspunktet og ikke etter eventuelt nye krav som dukker opp i ettertid. Nemnda bes etter dette ta stilling til om det ble utvist svik ved forsikringstegningen, og om selskapet i så fall har denne innsigelsen i behold, jf FAL 13-4, 2. ledd og Tidligere uttalelser vedrørende sviksinnsigelsen: og vedrørende FAL 13-13: Forsikringsskadenemnda bemerker at det av legeerklæringer framgår at forsikrede fra ungdommen av har hatt store problemer med angst og spenninger. I mange år har hun hatt plager med smerter i rygg og nakke, og hun har også vært plager med hodepine. Det er uklart om hun i perioder har brukt medikamenter eller om dette bare har vært i enkeltstående tilfeller. Diagnosen angst ble stilt i 1988, men forsikrede bestrider å ha blitt kjent med denne. De symptomer som diagnosen bygget på, har hun naturligvis kjent og vært plaget av. Til tross for disse forskjellige plager avga forsikrede ren helseerklæring da forsikrede i april 91 ble tilknyttet uførekapital. Det var neppe riktig å svare ja på spørsmålet om hun var helt frisk og arbeidsfør, selv om hun arbeidet i hel stilling. Det var galt å svare nei på spørsmålet om hun hadde vært behandlet eller gått jevnlig til jevnlig kontroll hos lege, på sykehus e.l. de siste 10 år. Hun hadde således hatt 8 konsultasjoner på psykiatrisk poliklinikk i 1988, men visstnok ikke med lege eller psykolog. Forsikrede må anses for å være klart mer enn lite å legge til last. Hun hadde et kompleks av plager og lidelser, uten at noe av dette er kommet fram. Siden det gikk mer enn to år fra forsikringen ble tegnet til uførhet inntrådte, må forsikredes forhold anses for svikaktige hvis hun skal nektes erstatning. Nemnda - 6 -

7 bemerker at det hefter slike uklarheter ved grunnlaget for vurderingen at den ikke finner å kunne legge til grunn at det foreligger forsikringssvik. Nemnda peker også på de noe upresise spørsmål i helseskjemaet. Forsikrede gis for så vidt medhold. Nemnda antar at selskapets avslag tilfredsstiller formkravene FAL Det er gitt en klar begrunnelse om de faktiske forhold selskapet bygger avgjørelsen på, og det er henvist til sviksbestemmelsen i 13-2 første ledd. Men det hadde vært ønskelig om ordlyden i bestemmelsen var gjengitt. Ved behandlingen deltok Hellesylt, Brekken, Knudsen, Øverli og Skofteland