FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2664*

Transkript

1 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2664* YRKESSKADE - Tap av legegodkjennelse - intern nemndsbehandling? - FAL Etter ulykkesskade i april 92 ble forsikrede fratatt sin legegodkjennelse som følge av psykiske lidelser. Forsikringsselskapet har avslått erstatningskrav og spørsmålet i saken er om forsikrede har sannsynliggjort at lisenstapet er varig. Subsidiært spørsmål om selskapet har sannsynliggjort at lisenstapet skyldes angst for opphold på eller reise til fartøyer. Også spørsmål om forsikringsselskapet - i henhold til forsikringsvilkår datert kan kreve tvistesaken behandlet i intern klagenemnd mot forsikredes vilje. Sekretariatets redegjørelse: SAK IR/amk Saken gjelder Grieg Insurance trygghetsforsikringsvilkår pr , hvor det i pkt. 5 - Tap av legegodkjennelse - bl.a. fremgår følgende: a) Ved permanent tap av legegodkjennelse p.g.a. erstatningsmessig skade etter foregående punkt a - d eller p.g.a. sykdom slik at den sikrede ikke lenger kan gjøre tjeneste ombord, skal samlet erstatning ikke settes lavere enn 8 G. Dette gjelder også selv om skadelidte kan få annet arbeid i land.... c) Begrensninger Selskapet svarer ikke for tap av legegodkjennelse ved: - sykdom uten klare symptomer som legen kan iakta og registrere. Selskapet svarer heller ikke for angst for opphold på eller reise til fartøyer eller... I vilkårenes pkt. 11 heter det bl.a. følgende: SKADENEMND Hvor det i en konkret sak oppstår tvister om tolkning av disse vilkår eller om erstatningens størrelse opprettes en skadenemnd bestående av fire medlemmer. To medlemmer oppnevnes av forsikringsselskapet. Videre oppnevnes ett medlem fra den involverte arbeidstagerorganisasjon og ett medlem fra Arbeidsgiverforeningen for skip og offshorefartøyer (ASO). Hvis nemndens medlemmer ikke kommer til enighet skal de velge en nøytral oppmann som skal foreslå en løsning av tvisten. I pkt. 12 heter det følgende: SKADENEMNDENS MANDAT

2 Skadenemnden skal på anmodning av den som krever erstatning eller selskapet avgjøre tvister om tolkning av disse vilkår eller om erstatningens størrelse. Likeledes skal Skadenemnden på skadelidtes eller organisasjonens anmodning gjenoppta en tidligere avgjort sak, hvis det etter oppgjøret fant sted konstateres uforutsette og vesentlige forverringer av skadelidtes helsetilstand eller ervervsevne som følge av skaden eller yrkessykdommen. Erstatningssaker som gjelder skader og yrkessykdommer som omfattes av denne forsikring, kan ikke prøves for domstolene om ikke saken er behandlet i skadenemnden. Saken gjelder Vesta Forsikring v/norsk Forsikringsservice AS standpunkt om ikke å utbetale erstatning etter at forsikrede ble fratatt sin legegodkjennelse Med hensyn til hendelsesforløpet siteres følgende fra Trygdekontorets resymé datert : Ovennevnte var utsatt for en brannskade da en kollega helte varmt vann over henne da hun jobbet som forpleiningsassistent ombord på... Da skaden har skjedd på arbeidsplassen i arbeidstiden har vi godkjent den som yrkesskade i henhold til kapittel 11 i Lov om folketrygd.... Skaden bestod av 2 og 3 grads forbrenninger på venstre side av ansikt, skulder, arm, rygg, bryst og hals. Hun var sykmeldt fra som direkte fysisk følge av brannskaden. Sykmeldt på ny fra for diagnosen depresjon. I legeerklæring fra... framgår det at hun etter friskmeldingen følte at arbeidsgiver ville bli kvitt henne og at dette førte til psykiske sammenbrudd. Hun fikk betydelige arrdannelser på overkroppen etter brannskaden noe som har ført til symptomer på post-traumatisk-stressforstyrrelse uavhengig av mobbingen på arbeidsplassen.... Trygdekontoret har godkjent sykmeldingen som følge av yrkesskaden Status praesens: Det er innhentet legeerklæring fra (C) som opplyser at brannskaden er tilhelet med full funksjon, men arr med depigmenteringer og fortykket hud, spesielt på venstre skulder.... Når det gjelder de psykiske følgende etter skaden er det innhentet en spesialisterklæring fra (B), samt at det foreligger en erklæring fra spesialist i psykiatri (A). Det framkommer av erklæringen fra (A) at hun etter skaden skjedde har et dårlig selvbilde. Er engstelig for å være alene, søvnproblemer (er blitt bedre), følger seg trett og sliten på dagtid, tør ikke å dusje sammen med andre og ser det utenkelig å vise seg på en badestrand, da hun har stygge arr på skuldren og venstre arm. I et forsøk på å pynte på seg har hun tatt plastiske operasjoner på begge øyelokk, rettet opp nesen og strammet inn huden på halsen uten at dette har noe direkte med brannskaden å gjøre

3 (A) konkluderer med at de psykiske forandringene er en direkte følge av brannskaden, med all sannsynlighet av varig art og anslår den medisinske invaliditet til 20-25% på grunn av nedsatt livskvalitet. I erklæringen fra... kommer det fram at hun er plaget med muskulære spenninger i nakke, skuldre og noe hodepine. Av og til deprimert og sliten. Virker parnoid når hun snakker om arbeidsgiver... Konkluderer med at hun ved siden av brannskaden har en personlighetsforstyrrelse av parnoid - og muligens ustabil type som kan ha blitt forsterket av skaden og følgende av denne, men neppe var årsaken. Saken er forelagt vår rådgivende lege som konkluderer med en varig invaliditet på 20 prosent på grunn av de psykiske plagene som kan relateres til skaden Trygdede har ifølge innhentede opplysninger hatt store psykiske plager etter at hun ble utsatt for denne brannskaden Det er opplyst at hun har en premorbid personlighet og noen psykiske plager tidligere. Ved vurderingen finner vi at vi ikke kan tillegge dette stor betydning da hun har fungert i jobb før yrkesskaden skjedde og vi må tilbake til slutten av 70-tallet for å finne psykiske plager av betydning. Hun har etter yrkesskaden hatt plager i form av depresjon med selvmordstanker og gjennombrudd av dels invalidiserende psykopatologiske personlighetstrekk. Da det ikke finnes noen tabell for psykiske lidelser/skader må den medisinske invaliditetsprosenten settes grovt skjønnsmessig. Trygdekontoret antar at hennes varige psykiske plager på grunn av skaden kan settes til 20% medisinsk invaliditet. De fysiske skadene som følge av brannsskaden faller ikke inn under noen invaliditetsgruppe i Sosialdepartementets invaliditetstabell eller er sammenlignbare med disse. Vedtak: Trygdekontoret tilstår yrkesskadeerstatning i gruppe 1 fra Det foreligger en rekke legeerklæringer (A,B,Cog D) i saken som følger redegjørelsen til nemnda. Av legeerklæringene vises det spesielt til erklæring fra dr.med., spesialist i psykiatri (A), som konkluderer med en invaliditetsgrad på 20-25% på grunn av nedsatt livskvalitet etter brannskaden. Det vises videre til erklæring datert fra overlege dr.med. (C), hvor det bl.a. fremgår følgende med hensyn til brannskaden: Det forelå 1. og 2.grads forbrenninger, enkelte områder med dyp 2.grad og enkelte små områder med overgang til 3.grads forbrenning. Dette har tilhelet med full funksjon, dog er det arr til stede i mesteparten av det forbrente området, vesentlig i form av depigmenteringer, men også enkelte områder med fortykket hud spesielt på venstre skulder. Totalt sett er resultatet meget tilfredsstillende, slik at man kan si at det er full funksjon og ingen funksjonell invaliditet etter skaden. Dog sitter hun igjen med arr som er sjenerende naturlig nok. Med hensyn til eventuell psykisk følgetilstand etter skaden, som hun opplever som betydelig, henvises til uttalelse fra psykiater

4 Endelig vises det til uttalelse fra den lege (D) som har fratatt forsikrede hennes legegodkjennelse, hvor det bl.a. heter følgende: De fysiske senvirkningene av brannskaden er i seg selv en årsak til at hun ikke kan vende tilbake til sitt tidligere arbeid som forpl.ass. Dette ville innebære en for stor fysisk belastning på den skadede huden. Når det gjelder de psykiske ettervirkningene, er de også i høy grad til stede. Om dette vil kunne skape vanskeligheter i forhold til yrkesmessig attføring til arbeid på land, er for tidlig å si noe sikkert om. Først og fremst fordi hun ligger i rettstvist med arbeidsgiver.... Det er imidlertid ikke sannsynlig at hun noen gang i fremtiden vil kunne godkjennes helsemessig som arbeidstaker på skip. Som nevnt først og fremst pga. de fysiske skadene alene. Det foreligger også en mulighet for at de psykiske ettervirkningene alene vil gjøre dette umulig.... I erklæring datert presiserer (D) at det ikke foreligger motstrid mellom hans uttalelse og andre legeerklæringer med hensyn til om brannskaden fysisk er helbredet, og han presiserer at brannskaden har gjort forsikrede lite egnet for fysisk arbeid med mekanisk hudbelastning. Forsikringsselskapet avslo krav på erstatning og det siteres følgende fra selskapets begrunnelse: Vi har nå mottatt trygdekontorets begrunnelse for å innvilge yrkesskadeerstatning. Det fremkommer her at skaden anses tilhelet med full funksjon, og at vedtaket baserer seg på de psykiske følgene alene. Etter nøye gjennomgåelse av all tilgjengelig dokumentasjon, er det forsikringsgivers klare oppfatning at årsaken til Deres klients tap av legegodkjennelse må betegnes som et angstsyndrom. Da lidelsen ikke anses å ha redusert hennes generelle ervervsevne, vurderes den å være direkte relatert til arbeide på sjøen. På denne bakgrunn må vi dessverre vise til forsikringsvilkårenes pkt. 5 c, og meddele at hennes tap av legegodkjennelse ikke anses dekket av forsikringen. Forsikrede aksepterte ikke selskapets standpunkt og ønsket saken forelagt Forsikringsskadenemnda til uttalelse. Selskapet krevet etter dette at saken i første omgang måtte behandles i henhold til forsikringsvilkårenes pkt. 11 og12, hvilket vil si i intern skadenemnd. Nemnda behandlet saken og det siteres følgende fra uttalelsen: Fra NSF s representant ble det lagt frem spørsmål om hva en skal legge i begrepet angst for opphold på skip. Angst for selve skipet (skroget), eller en situasjon eller hendelse ombord? NSF hevder at (forsikrede) fortsatt ville vært ombord hvis ikke hun hadde vært utsatt for denne hendelsen. Det er iflg. NSF ikke sannsynliggjort at andre ting/hendelser - 4 -

5 fremhever hennes psykiske problemer. Hevder at avslag under henvisning til pkt. 5 c ikke er relevant ut fra de foreliggende medisinske opplysninger. Vesta hevder at hun over tid har hatt psyke som gjør at det skal lite til før hun reagerer. Spørsmål om andre faktorer ombord, så som arbeidsmiljøet, gjør at tap av legegodkjennelse gjelder bare for dette spesifikke rederiet/skipet. Hun har forsøkt seg til sjøs etter hendelsen. Vesta mener at lisenstapet ikke kan ses på som varig, ettersom det sannsynligvis vil kunne fungere for henne på et annet skip. ASO hevder at hun kan fungere fysisk i arbeidet, at det er psykiske relasjon til dette rederiet/skipet som bl.a. ligger til grunn for lisenstapet. Dette kan således ikke ses på som permanent. Når det gjelder hva inndragelsen bygger på er det i de foreliggende medisinske opplysninger noe motstridende opplysninger, gitt av samme lege over noe tid. Nemndens avgjørelse: Enighet om at det er plikt til å la saken nemndsbehandles før evt. dom. Begrunnelse fra sjømannslegen gjør at det ikke er sannsynliggjort at lisenstapet er av varig karakter. Uhildet medisinsk vurdering må foretas. Kravet avslås da tap av legegodkjennelse ikke anses å være av varig karakter. Sekundært, avslag etter vilkårenes pkt. 5 c. Nemndens vedtak: Avgjørelse fattet mot NSF s stemme. Forsikredes advokat ønsker saken forelagt Forsikringsskadenemnda til uttalelse og nemnda bes dels ta standpunkt til om selskapet kan kreve saken forelagt intern klagenemnd - i henhold til forsikringsavtalen - uten forsikredes aksept og dels ta standpunkt til om selskapets avslag er i samsvar med forsikringsavtalen. Forsikredes advokat anfører at selskapets standpunkt ikke er rettslig holdbart og viser til at forsikrede har mistet sin legegodkjennelse av autorisert sjømannslege, som har myndighet til å nekte utstedelse av legegodkjennelse for arbeidstakere til sjøs. Legen har i flere erklæringer dokumentert og sannsynliggjort at lisenstapet er varig og forsikrede vil dermed ha krav på erstatning i henhold til forsikringsavtalen. Med hensyn til selskapets subsidiære avslagsbegrunnelse - vilkårenes pkt. 5 c - er det forsikringsselskapet som har bevisbyrden for at de forhold som der er nevnt foreligger. Slikt bevis foreligger ikke og selskapet kan dermed ikke påberope seg denne unntaksbestemmelse. Med hensyn til de prosessuelle spørsmål, anfører forsikredes advokat at det ikke kan være korrekt at selskapet - ensidig - kan forlange saken behandlet i intern klagenemnd. Det siteres følgende fra advokatens begrunnelse på dette punkt: - 5 -

6 Vi vil hevde at kravet om nemndsbehandling før domstolsbehandling ihht. vilkårenes pkt. 11 strider mot FAL Nemnden som reguleres i vilkårenes pkt. 11 er ikke samsvarende med den nemnden som FAL 20-1 viser til. Uansett vil (forsikrede), etter vår vurdering, ha rett til å få prøvet saken for Forsikringsskadenemnden, og vilkåret om nemndsbehandling før domstolsbehandling må i så fall være oppfylt. Jeg nevner som et moment at jeg i denne konkrete saken også stiller meg svært kritisk til nemndens sammensetning slik pkt. 11 i vilkårene foreskriver. Som det fremgår av pkt. 11 oppnevnes to medlemmer av forsikringsselskapet, ett fra den involverte arbeidstagerorganisasjon... og ett fra arbeidsgiverorganisasjonen... (Forsikrede) har reist erstatningssøksmål mot tidligere arbeidsgiver... (arbeidsgiverens) arbeidsorganisasjon er ASO, som bistår..., bl.a. som prosessfullmektig... (Forsikrede) har måttet bryte med sitt fagforbund,..., fordi forbundet ikke fulgte opp hennes sak og ivaretok hennes interesser på en akseptabel måte. Den faktiske bakgrunnen for rettssaken er mye den samme som bakgrunnen for kravet mot Vesta Skadeforsikring AS. Forsikringsskadenemnda har tidligere behandlet spørsmål om tap av legegodkjennelse i uttalelse 1911, 1996, 2010 og Nemnda har videre behandlet spørsmålet etter FAL 20-1 i uttalelse 1324 og

7 Forsikringsskadenemnda bemerker at den ikke kan ta standpunkt til spørsmålet om det er den fysiske skaden som er til hinder for at forsikrede kan gjenoppta sitt arbeid, eller om dette skyldes psykiske årsaker og om disse i tilfelle er varige. Den interne skadenemnd (klagenemnd) som forsikringsvilkårene omhandler, er etter det opplyste etablert ved avtale mellom arbeidstaker- og arbeidsgiverorganisasjonene og selskapet. Nemnda kan ikke se at en klagenemnd med det mandat denne har er lovstridig, men det synes diskutabelt at selskapet mot forsikredes vilje ved å kreve nemndsbehandling, skal kunne forhindre at forsikrede reiser sak ved domstolene før nemndas avgjørelse foreligger. Også behovet for en slik nemnd ved siden av vanlige interne klagenemnder, basert på frivillighet, og Forsikringsskadenemnda, synes diskutabelt. Ved behandlingen deltok formannen, Brekken, Knudsen, Lothe og Eek. Oslo, den Rolv Hellesylt formann FORBRUKERNES FORSIKRINGSKONTOR Jorunn Kolstad advokatfullmektig - 7 -