FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3626*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3626* GJELD - Nyresykdom fra 9-års alder - regelmessig kontroll - høyt blodtrykk - FAL 13-2 første ledd og Forsikrede tegnet gjeldsforsikring med uføredekning og , og avga begge ganger en helseerklæring der hun opplyste at hun var fullstendig frisk og helt arbeidsdyktig, samt at hun ikke hadde eller hadde hatt noen alvorlig sykdom eller skade. Forsikrede ble 100 % ervervsufør fra 94 som følge av nyresvikt og forhøyet blodtrykk. Av forsikredes sykehistorie fremgikk at hun allerede fra 9 års alderen hadde fått diagnostisert den arvelige nyresykdommen hereditær nefropathi og som en følge av dette hadde gått til regelmessige kontroller fra 86. I perioden utviklet det seg en økende grad av nyresvikt, hemodialysebehandling fra 94 og nyretransplantasjon i 96. Det er også opplyst at forsikrede som følge av nyresykdommen periodevis hadde forhøyet blodtrykk, noe som bl.a. var under behandling på tegningstidspunktet. Selskapet avslo forsikredes krav om erstatning med den begrunnelse at opplysningsplikten var svikaktig forsømt. Også spørsmål om avslaget er gitt uten ugrunnet opphold. TVISTEBELØP: Restgjeld pr : Kr Sekretariatets redegjørelse: sak MS Saken gjelder Vitals anvendelse av FAL ledd, jfr ledd og Tidslinje: 55 konstatert arvelig nyrelidelse 86 regelmessige kontroller fra dette tidspunkt 87/89 gjeldsforsikring tegnet økende grad av nyresvikt 96 nyretransplantasjon og uførepensjon des. 96 melding til selskapet legeerklæring sendt selskapet ultimo april 97 mottak av legeerklæring etter flere purringer selskapet ba om ytterligere med. opplysninger ytterligere med. oppl. mottatt hos selskapet uttalelse fra vikarierende hovedlege oversendt juridisk seksjon avslag Forsikrede tegnet gjeldsforsikring med uføredekning , og helseerklæringen besto av tre spørsmål som ble besvart slik: Har De eller har De hatt noen alvorlig sykdom eller skade? Nei Er De fullstendig frisk? Ja Er De helt arbeidsdyktig? Ja Den tegnet hun ny gjeldsforsikring med uføredekning og leverte en helseerklæring med samme spørsmål og med lik besvarelse som den første.

2 Av de foreliggende medisinske opplysninger, bl.a. fra dr. EA, fremkommer det at forsikrede allerede fra 9 års alderen hadde fått diagnostisert den arvelige nyrelidelsen hereditær 1 nefropathi 2. For forsikrede var dette kjent ved at hun har hatt mikroskopisk hematuri (blod i urinen) gjennom flere år - første gang klarlagt under opphold på sykehus i 55. Forsikrede har som en følge av dette gått til regelmessig kontroll fra primo 86. På dette tidspunkt hadde hun også et lett forhøyet blodtrykk, og hun brukte det blodtrykkssenkende medikamentet (beta-blokk) Seloken. Etter hadde hun fortsatt regelmessige kontroller. I perioden utviklet det seg en økende grad av nyresvikt. Fra 94 fikk forsikrede hemodialysebehandling 3, frem til hun ble nyretransplantert med nekronyre 4 i des. 96. Dr. JE har anført at forsikrede i 87/89 hadde en alvorlig nyresykdom - som også var årsak i høyt, behandlingstrengende blodtrykk, og at det var utenkelig at forsikrede på dette tidspunkt ikke selv var klar over situasjonen. De sykmeldingsperioder som er oppgitt i saken er følgende: hypertoni, cephalalgia nyresvikt 100 % ustabil angina pectoris 100 % Som en følge av ovennevnte forhold avslo selskapet forsikredes krav om erstatning med den begrunnelse at opplysningsplikten er svikaktig forsømt. Etter at Forsikringsklagekontoret mottok saken, ble det rettet en henvendelse til forsikrede med ønske om en nærmere begrunnelse for hvorfor forsikrede fant å kunne svar nei på spørsmålet om hun hadde eller hadde hatt noen alvorlig sykdom. Forsikrede svarte: Grunnen til at jeg svarte nei var at jeg aldri hadde vært sykmeldt pga. den nyresykdommen jeg hadde. Jeg har alltid arbeidet som en frisk person. Jeg var hos min primærlege til kontroll i 1986 og hadde da et forhøyet blodtrykk og ble da sendt videre til sykehus til kontroll og fikk da medisiner for dette. Gikk siden til kontroll en gang i året, og nyrefunksjonen holdt seg bra helt til Jeg hadde ikke i 1987 eller i 1989 noen anelse om at jeg skulle komme i den situasjonen jeg er i pr. i dag. Jeg har en annen type nyresvikt enn de andre i familien har hatt. Det var først i 1993 jeg fikk informasjon om at jeg muligens måtte ha en nyretransplantasjon Etter dette tilskrev kontoret selskapet: I en påstand om svik ligger at selskapet mener forsikringssøkeren gir uriktige opplysninger - som han positivt vet er uriktige - og at han gjør dette med den hensikt å få en bedre forsikring, evt. en forsikring han ellers ikke ville fått. 1 hereditær = arvelig 2 nefropati = generell betegnelse på forstyrrelse av nyrefunksjonen, nyresykdom 3 hemodialyse = dialysebehandling med "kunstig nyre" 4 transplantasjon med nekronyre betyr transplantasjon med nyre fra nylig avdød giver 2/5

3 Forsikrede har forklart at hun anså seg frisk, selv om hun hadde en nyresykdom; hun hadde f.eks. aldri vært sykemeldt pga. sykdommen. Hun opplyser at hun aldri hadde noen anelse om at hun skulle havne i en slik situasjon som hun i dag er i. Videre viser hun til at hun har en annen type nyresvikt enn den de andre i familien har hatt. Det kan også virke som om det var først i 93 at forsikrede fikk forståelse av at situasjonen var mer alvorlig enn det hun hele tiden hadde trodd. Etter mitt syn virker det som om opplysningene i dr. EAs uttalelse, samt (dr. JEs) utsagn, er noe motstridende til det som har vært forsikredes subjektive oppfatning av sin egen situasjon. Dr. EAs uttalelse redegjør for det medisinske faktum, og at forsikrede har vært kjent med at hun har hatt mikroskopisk hematuri gjennom flere år. Men den sier ingenting om hvordan forsikredes faktiske oppfatning (forståelse) har vært; hva slags kunnskap satt hun inne med i 1987 hva gjelder generelt vedr. Hereditær nefropathi og mikroskopisk hematuri, samt situasjonen for henne selv. Den sier heller ingen ting om hun f.eks. har fått informasjon relatert til forventet utvikling (sykdommens normale progresjon) og hvordan sykdommen (mest sannsynlig) ville utvikle seg for henne. Hva har hun fått vite om alvorlighetsgraden I sin tilstand? På bakgrunn av at forsikrede aldri har vært sykmeldt pga. nyresykdommen og alltid sett på seg selv som en frisk person, stiller Forsikringsklagekontoret spørsmål ved om selskapet kan påberope svik under henvisning til svarene i helseerklæringene. Det vises til at spørsmålene er unyanserte og at en besvarelse i stor grad vil bli overlatt til forsikringssøkerens subjektive skjønn. Selskapet kontaktet forsikredes behandlende leger for ytterligere uttalelser, og dr. EM har i brev av anført: I (forsikredes) familie foreligger en hereditær nefritt. Iflg. mine journalnotater er det etter hva jeg har oppfattet helst mennene som har fått sykdommen uten at det derved er sagt at også kvinnene ikke kan få sykdommen. (Forsikrede) har i alle år gått til kontroll ved dr EA. Hva slags opplysninger som er gitt henne derfra vites ikke, og hvordan hun har oppfattet sin sykdom tør jeg ikke uttale meg om. Pasienter har det dessuten ofte med å fortrenge sin sykdom. Jeg har vansker med å tro at hun bevisst har forsøkt seg på såkalt forsikringssvik. Hun har for øvrig vært i fullt arbeid inntil de senere årene og det er også først de senere årene nyresvikten begynte å melde seg. Mer tør jeg ikke å uttale meg om. Selskapet imøtegår kontorets vurderinger og presiserer samtidig at også spørsmålet om forsikrede var fullstendig frisk på tegningstidspunktet er påberopt som svikaktig forsømt fra deres side: Vital vil likevel opprettholde sin påstand om at opplysningsplikten er svikaktig forsømt. Når det gjelder spørsmålet om alvorlig sykdom, er vi fremdeles av den oppfatning at (forsikrede) på bakgrunn av de faktiske forhold skulle svart bekreftende på spørsmålet. Det vises til at sykdommen var av en slik karakter at den fordret jevnlig kontroll hos lege/spesialist. Dette i seg selv er et klart tegn på at det her er nyresykdom av alvorlig karakter. Det er heller intet i dr. EAs uttalelse som indikerer noe annet. Vitals tidligere hovedlege har på grunnlag av denne erklæringen konkludert med at det forelå en alvorlig nyresykdom. Når hun også er klar over at sykdommen har medført komplikasjoner i form av behandlingstrengende blodtrykk, er også dette et moment av betydning. I tillegg til dette har hun nære familiemedlemmer som også har nyresykdom, og skulle på dette grunnlag ha særlig kunnskap om konsekvenser av sykdom I nyrene. Når det gjelder spørsmålet om hun var fullstendig frisk, er Vitals oppfatning at besvarelsen av dette spørsmålet alene innebærer en svikaktig forsømmelse av opplysningsplikten. Spørsmålet er objektivt formulert, og legger ikke opp til noen subjektiv vurdering av egen helsetilstand. Når man går til jevnlig 3/5

4 kontroll for nyresykdom, samt benytter medikamenter grunnet forhøyet blodtrykk, er det lite tvilsomt at spørsmålet skulle vært besvart benektende. Det er i vurderingen av det subjektive kriteriet i svikbegrepet lagt særlig vekt på sykdommens omfang i form av jevnlige kontroller hos nyrespesialist, samt utvikling av sykdommen i form av forhøyet blodtrykk og bruk av medikamenter. Sykdommen var også aktiv i den forstand at hun på tegningstidspunktet faktisk led av sykdommen. (Forsikrede) var kjent med sin sykdom, samt de komplikasjoner sykdommen hadde medført. Hun burde ha forstått at dette var opplysninger av interesse for selskapets vurdering av risikoen. Det er etter dette lagt til grunn at hun faktisk forsto at de svarene hun ga på spørsmålene var ukorrekt og ufullstendig. Hun har også i anledning besvarelse av spørsmålene i egenerklæringen underskrevet en erklæring hvor det bekreftes at hun er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig. Hun hadde følgelig en konkret oppfordring og en plikt til å utvise aktsomhet ved utfyllingen av egenerklæringen. Det er videre reist spørsmål om selskapets avslag av ble gitt uten ugrunnet opphold, jfr ; melding til selskapet ble gitt i des. 96/jan. 97. Selskapet anfører: Da den aktuelle saksbehandler dessverre har sluttet i Vital, har det vært vanskelig å frembringe noen opplysninger om den konkrete saksbehandlingen som fant sted. Vurderingen nedenfor er følgelig kun basert på en gjennomgang av den foreliggende dokumentasjon. Vital mottok legeerklæring datert Legeerklæringen bli i følge den foreliggende korrespondanse mottatt etter flere purringer, den seneste sendt Nøyaktig tidsangivelse for når Vital mottok legeerklæring er det ikke mulig å sette, men ultimo april måned er et sannsynlig tidspunkt. I brev av tilskrev Vitals saksbehandler dr. EA med ytterligere spørsmål omkring kundens helsetilstand forut for tegning av forsikringen. Svar på denne henvendelsen ble mottatt av Vital den Saken ble oversendt til Vitals hovedlege for vurdering, som gav sitt svar tilbake til saksbehandler den Saken ble deretter oversendt til juridisk seksjon for vurdering den , som sendte svar tilbake til saksbehandler den Avslagsbrevet fra Vital ble sendt samme dag. Legeerklæringen inneholdt informasjon som gjorde det påkrevet med ytterligere opplysninger fra behandlende lege. Dr. EAs svarbrev av ble forelagt hovedlegen for medisinsk vurdering før juridisk avdeling foretok en konkret vurdering av om forsømmelsen av opplysningsplikten var å karakterisere som svikaktig. Saksbehandler søkte støtte hos både hovedlege og jurister før avslagsbrevet ble sendt. Det fremkommer også at et internt notat fra saksbehandler til juridisk seksjon at grunnet kundens helsemessige situasjon på det aktuelle tidspunktet, ønsket han å kvalitetsikre saken og beslutningen før avslagsbrevet ble sendt. Både hovedlegen og juridisk seksjon konkluderte etter en totalvurdering av den foreliggende dokumentasjon, at forsømmelsen var å karakteriseres som svikaktig. Vital vil prinsipalt hevde at fristen ikke startet å løpe før hovedlegen og juridisk avdeling hadde fått anledning til å vurdere den dokumentasjon som ble mottatt den En viss saksbehandlingstid må påregnes både hos hovedlegen og juristene. Avslagsbrevet ble sendt straks de nevnte personers vurdering forelå. 4/5

5 Under enhver omstendighet vil tiden mellom mottagelse av opplysninger fra dr. EA den til avslagsbrevet ble sendt den være innenfor de domstolene og nemnda har akseptert som "uten ugrunnet opphold". Nemnda bes ta stilling til om selskapet kan avslå erstatning under henvisning til at forsikrede svikaktig har forsømt opplysningsplikten. Tidligere uttalelser: Svik: Uten ugrunnet opphold: Forsikringsskadenemnda bemerker: Fra 9 års alderen hadde forsikrede fått diagnostisert en arvelig nyresykdom, som hun hadde gått til regelmessige kontroller for siden 86. Det var da klart uriktig av forsikrede i helseerklæringene i des. 87 og april 89 å svare ja på spørsmål om hun var fullstendig frisk og nei på spørsmål om hun har eller har hatt noen alvorlig sykdom eller skade. På grunn av tidsforløpet fra tegningen til forsikringstilfellet inntraff, er det bare svik selskapet kan påberope, jfr. FAL 13-4 annet ledd. Forsikrede har anført at hun aldri hadde vært sykmeldt for nyresykdommen, at hun i 86 hadde fått medikamenter for sitt blodtrykk og at hun i 87 og 89 ikke hadde noen anelse om at hun skulle komme i den situasjon som senere oppstod. Nemnda bemerker at de strenge krav som stilles til beviset for at det skal anses å foreligge svik, jfr. Høyesterettsdom i Rt s 59 (Riksfjord), ikke kan anses oppfylt i saken her. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Ved behandlingen deltok Hellesylt (formann), Brekken, Knudsen, Lange og Bjønness. 5/5