FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax:

Transkript

1 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3014* GRUPPELIV - Uførekapital - sykdom ved innmeldingen/i karenstiden - senere sykdommer m.v. Forsikrede ble innmeldt i en gruppelivordning med rett til uførekapital i januar Fra var hun på attføring/rehabilitering fram til Hun ble deretter ufør og søkte i 1996 om utbetaling av uførekapital. Det er på det rene at forsikrede allerede i 1987 ble sykmeldt for en av de lidelsene (ryggsmerter/lumbago) som utgjør en del av hennes totale sykdomsbilde pr Etter karenstidens utløp i 1990 har sikrede i tillegg utviklet andre lidelser - bl.a. stoffskiftesykdom, strumaproblem og psykisk lidelse - som iflg. hennes advokat alene har redusert hennes arbeidsuførhet med mer enn 50%. Forsikrede mener derfor å ha krav på full uførekapital, i henhold til vilkårene. TVISTEBELØP: Prinsipalt kreves 46% av kr ,- = kr ,- Subsidiært kreves 60% av ovennevnte erstatningssum, dvs. kr ,- Saken gjelder forståelsen av Vitals forsikringsvilkår av 1981, tillegg I: 1 Ved gruppelivsforsikring med tilknyttet rett til uførekapital inntrer retten til en engangsutbetaling (uførekapital) når den forsikrede i forsikringstiden er blitt minst 50% arbeidsufør og denne arbeidsuførhet har vart i 2 år sammenhengende Når det i henhold til Vitals regler ikke kreves helseerklæring fra den enkelte forsikrede, svarer Vital ikke for arbeidsuførhet som inntrer innen 2 år etter at Vitals ansvar begynte å løpe, og som skyldes sykdom, lyte eller mén som medlemmet hadde på dette tidspunkt, og som det må antas at vedkommende kjente til. Tidslinje: Sykmeldt: Innmeldt i ordningen: Over på attføring: Karensperioden slutt: Sakens bakgrunn, herunder vurderinger av sykehistorikk/sykdomsbilde, er grundig belyst i klagen til FFK, hvorfra følgende hitsettes: (Forsikrede) ble innmeldt i ovennevnte forskning pr Attførings- eller rehabiliteringspenger etter uføregrad 100% ble innvilget fra til stoppvedtak av , som ble iverksatt Søknad om uførepensjon ble fremsatt 6. november 1991, men ble avslått da (forsikrede) ikke ble ansett som mer enn 50% ervervsufør, og hun fortsatte på attføringspenger. (Forsikrede) ble friskmeldt av kommunelege... fra 1. mars 1994 i forbindelse med ovennevnte stoppvedtak.... Det er helt på det rene at (forsikrede) ble sykemeldt allerede i 1987 på grunn av ryggsmerter/lumbago som manifesterte seg ved alle tre svangerskap, dvs. i 1987, 1978 og Det er videre på det rene at disse plagene i de senere år stadig har forverret seg. Det er videre på det rene at lidelsen har utviklet seg til muskelsmertesyndrom eller fibromyalgi. En av (forsikredes) diagnoser er lumbago ischias/gerenerell myalgi/leddsmerter i henhold til legeerklæring av 17. september Det antas at følgende sykdommer har ledet til arbeidsuførhet som skyldes skader og lyter (forsikrede) hadde da hun pr ble innmeldt i forsikringsordningen: 1) Fibromyalgi, - kronisk myskelsmertesyndrom. 2) Ryggsmerter siden 1988 med påvist bueleddsartherose.

2 3) Prolaps, jfr. Dr...., 1/2-88: "Holdepunkter for prolaps - men meget dårlig fremstilling av 5. skiverom." Det minnes om at (forsikredes) uførepensjon ble avslått , da (forsikrede) den gangen ikke ble ansett som mer enn 50% ervervsufør. (Forsikrede) ble som kjent ved vedtak av tilstått uførepensjon fra etter uføregrad 100%. Forøvrig viser spesialisterklæringer... at (forsikrede) i de senere år har pådratt seg en rekke sykdommer og har ervervet seg en omfattende sykehistorie med invalidiserende konsekvenser. Det er tre kumulative vilkår som alle må være tilstede for å hindre utbetaling av uførekapital: 1) Arbeidsuførheten må inntre innen to år etter innmelding i forsikringsordningen. 2) Arbeidsuførheten må skyldes sykdom, lyte eller men som medlemmet hadde på innmeldingstidspunktet. 3) Vedkommende må antas å ha kjent til denne lyte på innmeldingstidspunktet. Det er dermed på det rene at Vital svarer for arbeidsuførhet som inntrer etter 2 år etter at Vitals ansvar begynte å løpe, dvs. arbeidsuførhet som inntrer etter , uansett om man hadde sykdommen på innmeldelsestidspunktet og uansett om man visste om den da. Vital svarer videre for arbeidsuførhet som inntrer tidligere enn to år etter innmelding som skyldes sykdom, lyte eller men som (forsikrede) ikke hadde pr , eller som det må antas at (forsikrede) ikke kjente til pr Det er videre på det rene at uførekapitalen utbetales hvis den forsikrede blir minst 50% varig ufør før fylte 60 år. Jeg skal vise at det foreligger slik arbeidsuførhet som nevnt som Vital svarer for, idet det påstås at (forsikrede) har krav på full utbetaling av uførekapital : 5) Stoffskifteproblem - hypothyerose, som dr. med... utreder og behandler med thyroxin.... har avgitt spesialisterklæring av 19/ Han tar for seg klientens omfattende sykehistorie og av erklæringen fremgår blant annet at klienten har antistoffer i blodet, som medfører at "hun har redusert funksjonsevne i forhold til det å kunne utføre et normalt arbeid". Det uttales at pasienten kan ha "sterke svingninger i funksjonsevnen fra dag til dag" og videre at "Hun har redusert funksjonsevne i forhold til det å kunne utføre et normalt arbeid, til tross for en velregulert behandling med Thyroxin-Na.... Dr...., behandler (forsikredes) stoffskifteproblem i sin uttalelse av 29. januar Det heter her at "pasienten har plager fra Skjoldbruskkjertel". Dr.... uttaler... :"hennes muskelplager ble aksentuert etter at hun fikk plager med skjoldbruskkjertelen." Det antas at legen mener at pasienten som følge av begge lidelser opplever en ytterligere reduksjon av funksjonsevnen fordi lidelsene påvirker hverandre negativt. Ovennevnte lidelse inntraff etter to år etter at Vestas ansvar begynte å løpe og arbeidsuførheten inntraff samtidig med at lidelsen var et faktum. (Forsikrede) ble klar over lidelsen senere enn to år etter at hun ble innmeldt. Vesta er dermed ansvarlig for arbeidsuførhet som skyldes stoffskiftelidelsen. Den aksentuering av muskelplagene som forårsakes av skjoldbruskkjertelen medfører en ytterligere reduksjon i arbeidsevnen som ikke ville vært tilstede uten stoffskiftesykdommen. Dette betyr at Vesta svarer for den økede arbeidsuførhet, som denne lidelse medfører for muskelplagene, idet den økede arbeidsuførhet er forårsaket av stoffskiftelidelsen og ville ikke ha inntruffet dersom stoffskiftelidelsen tenkes bort. 6) Struma-problemet (voksende venstresidig struma)... (Forsikrede) opererte høyre side av skjoldbruskkjertelen 7. mai Kirurg... avga legeerklæring Det gjaldt også da voksende struma. Operasjonen førte til en midlertidig forbedring av helsetilstanden. Høsten 1992 fikk imidlertid (forsikrede) igjen plager. (...) Det fremgår at klienten har mistanke om at de plagene som igjen har oppstått skyldes for lavt stoffskifte.... Spesialist i radiologi,..., har... uttalt følgende: "PS. Det er en noe stor venstre lapp av glandula thyreoidia med litt varierende signal, i tillegg sannsynligvis forandringer etter høyresidig thyreoektomi. " - 2 -

3 Når det videre gjelder (forsikredes) struma-problem vises til nyere utredning, bilde fra nuklearmedisinsk seksjon,... Sentralsykehus tatt 18. april 1994, som viser at (forsikrede) lider av de samme plagene i skjoldbruskkjertelens venstre side som før strumaoperasjonen i mai Dette betyr at hun blant annet har svelgebesvær, kvelningssymptomer, nakkeproblemer, smerter i ørene og anpustenhet og pustebesvær som også hindrer fysisk aktivitet, gåing og husarbeid. Den voksende strumaen trykker på vitale organer i halsen. (Forsikrede) oppsøkte Dr.... henholdsvis høsten 1992 (2 ganger) og høsten 1993 i forbindelse med at plagene/symptomene fra før operasjonen, som ble utført i mai 1992, kom tilbake. Videre kan nevnes at (forsikrede) oppsøkte lege..., januar (Forsikrede) har videre vært til konsultasjoner på kirurgisk poliklinikk,... sykehus, poliklinikk for Gastroentorologi og Endokrinkirurgi, 7. september 1994, 19. oktober 1994, 19.april 1995, 14. juni 1995 og 23. november Grunnen til konsultasjonene er ovennevnte svelge- og pusteproblemer m.v. Det fremgår... at også (forsikredes) strumalidelse inntraff etter to år etter at Vestas ansvar begynte å løpe. Arbeidsuførheten inntraff samtidig med at lidelsen var etfaktum. (Forsikrede) ble ikke klar over lidelsen før mer enn to år etter at hun ble innmeldt innmeldt i forsikringsordningen. Vesta er dermed også ansvarligfor arbeidsuførhet som skyldes denne lidelsen 7) Psykisk problem:... (forsikrede) fikk behov for behandling i februar (Forsikredes) psykiske problem ble ytterligere forsterket blant annet som følge av belastninger ved at arbeidstreningen ved... sykehjem høsten 1993 ble øket fra 50% til 75%, noe som førte til økte smerter og redusert funsjons- og ervervsevne.... (forsikrede) var "skikkelig deprimert". Bakgrunnen var trygdekontorets stoppvedtak (rehabiliteringspenger) med virkning fra 1. mars (Forsikrede) var fortvilet over ikke å bli trodd når hun opplyste om helsetilstandens symptomer og plager. (Forsikrede) har siden juni 1994 gått i "samtaleterapi" hos psykolog... I begynnelsen av behandlingsopplegget gikk klienten til terapi hos... en gang i uken. Senere gikk hun hver annen uke, og for tiden går hun i terapi hver tredje uke. Behandlingene har vært og er nødvendige blant annet som følge av plager som har materialisert seg i forbindelse med den hjelpeløshet og frustrasjon (forsikrede) opplever ved å komme "til kort" i hjelpeapparatet. Det vises i den forbindelse til spesialisterklæring av 19. mars 1996 fra dr. med..., hvor det uttales at: "Pasienten har en langvarig sykehistorie preget av økt trettbarhet, muskelsmerter og redusert arbeidskapasitet. Hun har møtt liten forståelse for egen sykdomsopplevelse i helsevesen og trygdeetat. Hun skal ha fått "merkelappen" ribrositt. Derved avvises alle hennes krav til trygdegodtgjørelser. Dr.... uttaler i brev av 29. januar 1996, at pasienten også har "andre plager som aksentuerer det vanskelige i pasientens situasjon, men som det dog er lov å ha håp om bedring for."... uttaler videre at: "Disse plagene har forsterket en depressivitet hos pasienten, som suger resten av overskuddet og kraften ut av henne." Om klientens psykiske problem uttaler klientens behandlende lege,... i erklæring datert 28. februar 1996,...: "på grunn av tap av arbeidsevne og betydelige smerter over lang tid, har pasienten i tillegg fått et psykisk belastningsproblem som hun bearbeider hos psykolog... Det er helt klart sammenheng mellom problemer med å nå fram i "systemet" og den psykiske belastningen pasienten opplever. Dette er sykdomsfremkallende i seg selv, og de betydelige myalgiske plagene øker i takt med frustrasjonen og følelse av tilkortkommenhet overfor hjelpeapparatet." Det følger av ovennevnte... at arbeidsuførheten som følge av den psykiske lidelsen oppstod på nyåret 1993, dvs. mer enn to år etter at (forsikrede) ble meldt inn i forsikringsordningen. Arbeidsuførheten som følge av den psykiske lidelsen skyldes uansett ikke men eller lyte som (forsikrede) kjente til på innmeldingstidspunktet. Hun hadde heller ikke psykiske problemer på innmeldingstidspunktet. Som overfor nevnt, anså Trygdekontoret at vilkårene for uførepensjon ikke var tilstede pr da søknad om uførepensjon ble avslått. Grunnen til dette var at (forsikrede) ikke ble ansett som 50% varig ufør. (Forsikrede) hadde på tidspunktet for avslag ikke hadde andre sykdommer enn fibromyalgi og ryggplager, jfr. overfor

4 Forøvrig ble (forsikrede) ansett som 100% varig ufør pr Grunnen til at trygdekontoret nå anser henne som 100% varig ufør, betyr at trygdekontoret anser arbeidsevnen redusert med mer enn 50% siden trygdekontorets avslag pr Årsaken til dette er den kumulerte mengde med nye sykdommer i kumulasjon med de som hun ervervet på 1980-tallet. Ovennevnte betyr at det for (forsikredes) vedkommende har inntruffet arbeidsuførhet som skyldes sykdom osv. som hun ikke hadde på innmeldingstidspunktet og som hun heller ikke kjente til på dette tidspunktet. Det dreier seg om kumulasjon av stoffskiftesykdom, struma og psykisk lidelse. Stoffskiftesykdommen, strumaproblemet og den psykiske lidelse har inntruffet i god tid etter 2 år etter innmeldelse i forsikringsordningen og disse lidelser alene har redusert hennes arbeidsuførhet med mer enn 50%, jfr. overfor, noe som betyr at (forsikrede) har krav på utbetaling av full uførekapital. Vitals avslag: Vi har mottatt Deres søknad om uførekapital og beklager å måtte meddele at søknaden er avslått. I den forbindelse viser vi til tillegg 1 til forsikringsvilkår for gruppelivsforsikring, paragraf 2 hvor det fremgår at: "når det i henhold til Vitals regler ikke kreves helseerklæring fra den enkelte forsikrede, svarer Vital ikke for arbeidsuførhet som inntrer innen 2 år etter at Vitals ansvar begynte å løpe, og som skyldes sykdom, lyte eller men som medlemmet hadde på dette tidspunkt, og som det må antas at vedkommende kjente til". De ble innmeldt i ovennevnte forsikring pr Av de opplysninger som vi har mottatt fremgår det at De har vært sammenhengende syk siden altså før De ble innmeldt. Vi har derfor ikke funnet å kunne tilstå Dem uførekapital. I kommentar til sekretariatets redegjørelse har forsikredes advokat utdypet sin saksframstilling og supplert denne med kopi av forsikredes krav om uførepensjon datert , Trygdeetatens fylkeskontor sitt avslag datert og Trygdekontorets innstilling av om å innvilge 100% uførepensjon fra Fra advokatens brev av hitsettes: Oppsummering: Tidspunktet for fremsendelse av den første søknad om uføretrygd, , kan anses som skjæringspunkt for hva klienten visste om sine sykdommer inntil dette tidspunkt. De sykdommer hun fikk kunnskap om etter innmeldingen svarte i omfang til en uføregrad på mer enn 50%, som utgjør forskjellen mellom trygdevedtakene av og Pr ville hun ikke ha rett til uførekapital, jfr. 1. Trygdekontorets vurdering av ovennevnte økning i omfanget av uføregrad på grunn av økning av mengden av etterfølgende, nye sykdommer må altså kunne sies å tilsvare klientens kunnskaper om egne sykdommer. Den uførhet som følge av sykdommer som forelå ved innmeldingen er andre og i allefall uvesentlige i forhold til de sykdommer som pr ligger til grunn for den varige uførhet. Krav: Når forsikredes kumulerte sykdommer og ovennevnte betraktning legges til grunn i en helhetsvurdering, bør forsikrede iallfall gis rett til utbetaling av 60% uførekapital. Det er rimelig og rettferdig at selskapet svarer for arbeidsuførhet på grunn av sykdommer som man kom til kunnskap om etter innmelding eller som forelå allerede i karenstiden dersom forsikrede hverken ved innmelding eller i karenstiden hadde kunnskap om disse. Sykdomsbildet som medførte varig uførhet er kommet til forsikredes kunnskap etter at hun søkte om uføretrygd første gang, dvs. etter Hun ble av trygdekontoret vurdert som varig ufør etter uføregrad 100% pr i henhold til søknad om uførepensjon som ble fremsatt Forsikredes advokat har i brev av også lagt ved søknad om uførepensjon datert i sin helhet, under henvisning til at det er nyttig å sammenligne henholdsvis søknaden av - 4 -

5 med den av når det gjelder helhetsvurdering/vesentlighetsvurdering som påberopes i min siste uttalelse av I sistnevnte søknad foreligger et massivt og vesentlig utvidet sykdomsbilde enn det som gjorde seg gjeldende ved tidspunktet for fremsettelsen av den første søknad.. Forsikringsskadenemnda bes ta stilling til om forsikrede har krav på utbetaling av uførekapital. Tidligere uttalelser: Forsikringsskadenemnda bemerker at forutsetningene for at selskapets ansvar skal inntre, er at de lidelser som angis å ha oppstått etter karenstidens utløp - stoffskiftesykdom, struma og psykisk lidelse - ikke henger sammen med hennes tidligere lidelser, og dessuten at de sistnevnte lidelser svarer for minst 50 % arbeidsuførhet. Disse spørsmål beror på medisinske vurderinger som nemnda ikke kan ta standpunkt til. Nemnda tilføyer at trygdemyndighetenes standpunkt om at forsikrede var mindre enn femti prosent ufør forut for de sistnevnte lidelser kan tale for at disse, hvis de kan bedømmes isolert, svarer for mer enn femti prosent uførhet. Noen bestemt konklusjon kan nemnda etter dette ikke komme med. Ved behandlingen deltok formannen (Hellesylt), Brekken, Jacobsen, Skofteland og Eek