FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE GJENSIDIGE UFØREKAPITAL

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE GJENSIDIGE UFØREKAPITAL Sammenheng mellom grunnlag for reservasjon og uførhet aksept av reservasjon. Forsikrede (f. 1961, morsmålslærer) tegnet i 1998 kontoforsikring med uførekapitaldekning i Gjensidige. I forbindelse med tegningen avgav forsikrede en helseerklæring hvor hun bl.a. opplyste om stoffskiftesykdom. Selskapet rettet en henvendelse til forsikredes fastlege og inntok på bakgrunn av opplysninger fra denne om bl.a. ryggplager av myalgisk natur og kortvarig sykemeldt for depressiv reaksjon/slitenhet, reservasjon for nervøse lidelser og rygglidelser. Den fremmet forsikrede krav om utbetaling av uførekapitalforsikringen mot selskapet på bakgrunn av uførhet som følge av depresjon og fibromyalgi. Det har oppstått tvist om uføreårsakene rammes av reservasjonene samt spørsmålet om selskapet hadde adgang til å ta de aktuelle reservasjonene. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr Forsikringsskadenemnda bemerker: Nemnda kan ikke se at det er grunnlag for å anfekte gyldigheten av de reservasjonene som er tatt. Reservasjonene ble tatt på bakgrunn av opplysninger selskapet mottok fra forsikredes lege før tegningen. Forsikrede kan ikke hevde i ettertid at det ikke var reelt grunnlag for reservasjonene i forsikredes sykehistorie. Nemnda ser det videre slik at forsikredes depresjon omfattes av reservasjonen for nervøse lidelser. Dette gjelder selv om den lidelsen som ga grunnlag for reservasjonen, var en annen enn den forsikrede nå har, slik forsikrede selv synes å mene. Derimot er det neppe grunnlag for å hevde at reservasjonen mot rygglidelser omfatter forsikredes nåværende fibromyalgi, som etter det opplyste i det vesentlige medfører plager andre steder enn i ryggen. Forsikrede kan likevel ikke gis medhold i krav om utbetaling under forsikringen, idet uførheten i dag er 50 %, som tilsvarer laveste uføregrad som gir rett til utbetaling fra selskapet. Når 50 % uførhet skyldes to forskjellige lidelser, og den ene er omfattet av reservasjon, kan den andre ikke ha medført tilstrekkelig uførhet til at den gir rett til utbetaling under forsikringen. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Nygård, Johansen, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak TV(HN) av Saken reiser spørsmål om Gjensidige i medhold av de reservasjoner som er inntatt i forsikringsavtalen kan avslå forsikredes krav om uførekapital. Det er også reist spørsmål om selskapet hadde adgang til å ta de aktuelle reservasjoner. Side 1 av 6

2 Forsikrede (f. 1961, morsmålslærer) tegnet i 1998 kontoforsikring med bl.a. uførekapitaldekning i Gjensidige. I forbindelse med tegning innhentet selskapet opplysninger fra forsikredes fastlege som opplyste om bl.a. ryggplager av myalgisk natur og kortvarig sykemeldt for depressiv reaksjon/slitenhet. Selskapet inntok etter dette følgende reservasjon: Arbeidsuførhet som skyldes nervøse lidelser, gir ikke rett til uførekapital. Arbeidsuførhet som skyldes rygglidelser, gir ikke rett til uførekapital. Forsikrede mottok bekreftelse på at kontoforsikringen var antatt, og hvor selskapet presiserte følgende: Dette betyr at hvis De i fremtiden blir arbeidsufør som følge av nervøse lidelser og/eller rygglidelser, vil De ikke få utbetalt den avtalte forsikringssummen. Forbeholdet gjelder ikke for skader/lidelser som inntrer etter tegning, og som ikke har sin årsak i, sammenheng med, eller er blitt forsterket av den skade/lidelse som forbeholdet er gitt for ble forsikrede vedvarende sykemeldt, og fremmet krav om uførekapital mot Gjensidige Hun opplyste at årsaken til uførheten var depresjon og kronisk fibromyalgi. Fra fastlegens erklæring av siteres: 1. Hva er hovedårsaken til arbeidsuførheten Depresjon + fibromyalgi 2. Når ble forsikrede første gang behandlet av deg for dette? 30/ Når ble forsikrede første gang behandlet av deg for dette? - 4. Når ble diagnose stillet? Oppgi dato: 28/ (depressiv nevrose) og (fibromyalgi) Selskapet avslo krav om uførekapital under henvisning til at årsaken til uførhet var den samme som det ble gitt reservasjon for. Forsikrede bestred at plagene i dag kunne knyttes til tidligere plager: Når det gjelder forbeholdet som skyldes uførheten pga. rygglidelser, kan dette ikke komme overens med det jeg pr. d. har fått diagnosen for. Det jeg har fått diagnosen for pr. d. er som nevnt i legeerklæringen fibromyalgi. Dette er smerter som utgir seg i nakke-, armer- samt skulder-regionen. Smertene sitter altså ikke i selve ryggen slik at det kan sies å være ryggskade/lidelse. Når det gjelder nervøse lidelser som deres selskap også har vurdert å være i sammenheng med dagens uførhet, mener jeg heller ikke dette stemmer helt i overens med det faktiske forhold. Dette da jeg pr. d. har fått diagnosen depresjon. Da jeg inngikk forsikringsavtalen hadde jeg ingen diagnose på nervøse lidelser, men på grunn av at jeg da hadde noen personlige konflikter på hjemmefronten, tok jeg noen beroligende medikamenter i en liten periode. Selskapet innhentet en uttalelse fra sin rådgivende lege som vurderte saken slik: Dagens uføreårsaker Depresjon og Fibromyalgi. Disse tilstandene vil ofte i stor grad virke inn på hverandre. Det synes også å gjelde hos forsikrede. Hvor mye av tilstandene hver for seg svarer for dagens uførhet, er vanskelig å angi nøyaktig. Som et hjelpemiddel til å vekte uføreårsakene opp mot reservasjonene, kan det etter min mening være nyttig å anslå at hver av diagnosene står for ca halvparten av dagens uførhet. Når det gjelder forsikredes depresjon, fremgår det ganske godt at beskrivelsen av dagens psykiske plager at disse er av samme karakter som, og er en videreutvikling av, de psykiske plagene hun hadde før tegning. Side 2 av 6

3 Etter min mening faller derfor hele den del av uførheten som skyldes depresjon klart inn under reservasjonen for psykiske lidelser. Dagens kronifiserte muskel skjelett leddsmertesyndrom er mer omfattende enn de muskulære plager som er omtalt fra tiden før tegning. Det fremgår imidlertid at forsikredes muskel skjelett leddplager har vært i en stadig utvikling, fra tiden før tegning og frem til i dag. Dette er etter min mening meget stor grunn til å betrakte dagens fibromyalgi som et foreløpig sluttstadium av de kronifiserte muskel skjelett leddplagene som debuterte før tegning. En avveining av det som favnes av reservasjonen rygglidelser og en naturlig følge av disse, opp mot dagens fibromyalgi gir etter min mening en vekting som tilsier at plagene fra før tegning (og følger av disse) utgjør anslagsvis 1/3 av dagens kronifiserte muskel skjelett leddsmerter. I sum tilsier dette at hele depresjonen (som vurderes til å utgjøre halve dagens uførhet) + 1/3 av dagens fibromyalgi (som utgjør den andre halvdelen av dagens uførhet), dekkes av reservasjonene. I sum blir dette ½ + (1/3 av ½) = 2/3. KONKLUSJON Etter min vurdering faller ca 2/3 (= ca 65%) av dagens uføreårsaker inn under reservasjonene psykiske lidelser og rygglidelser. Selskapet fastholdt sitt avslag. Forsikredes advokat klaget saken inn til FKK, og anførte prinsipalt at selskapet ikke hadde adgang til å ta generell reservasjon for hhv. nervøse lidelser og rygglidelser. Påstanden ble begrunnet med at både de psykiske plagene og ryggplagene var situasjonsbetinget. Hva angikk de psykiske plagene ble det vist til ekteskapsproblemer i 1990 samt separasjon fra ektefellen i 1997 som innebar at forsikrede ble sittende med hovedomsorgen for parets 3 barn, hvorav den yngste ennå ikke var fylt 1 år. Det ble hevdet at ryggplagene sannsynligvis hadde sammenheng med den fødsel forsikrede gjennomførte hvor hun kunne ha hatt/fått bekkenløsning. Forsikredes advokat pekte også på at medisinske undersøkelser ikke hadde avdekket noen feil i ryggsøylen, bortsett fra helt moderate akseforandringer. Fra forsikredes subsidiære anførsel om at nåværende helseplager ikke rammes av reservasjonene siteres: (Forsikredes) nåværende psykiske plager er vesensforskjellige fra den situasjonsbetingede depressive reaksjon hun hadde i forbindelse med ekteskapsvansker og senere ekteskapsbrudd. Ulikheten er beskrevet slik at dr. K : Økte smerter i nakke, utstrålende armene spes høyre: Lenge sett dette an uten å kontakte meg. Våknet sønd 20/10.02 med sterke smerter i nakken, tilstivnet, ble redd, skjelven, kvalm, til og med noe pusteproblem. ( ) SPANDERER I DAG LANG TID PÅ HENNE. Hun har også en depresjon. Er ekte fortvilet, får tårer her: Alltid stress, klarer ikke slappe av, klarer ikke legge fra seg husarbeid og plikter ( ) Det virker som problemene nå mer sitter i henne selv, enn i ytre livsvansker. ( ) Hennes depressivitet er ispedd mye generalisert angstlidelse. (Min utheving) ( ) (Forsikredes) somatiske plager kan ikke defineres som rygglidelser. Hun har fått diagnosen fibromyalgi. Plagene er dessuten lokalisert et helt annet sted enn der hun hadde forbigående problemer i siste halvdel av Ryggplagene gjaldt den gang korsryggen og bekkenløsning. I dag er smertene lokalisert til knær, albuer, skuldre og nakke, ( ) Etter mitt skjønn kan man ikke tolke reservasjonen rygglidelser utvidende, slik Gjensidige har gjort. I så fall vil reservasjonen favne urimelig vidt. Side 3 av 6

4 Det faktum at ca. 65 % av dagens uføreårsaker faller inn under reservasjonene psykiske lidelser og rygglidelser, har etter klagers syn ingenting med saken å gjøre. I den utstrekning Gjensidige mener at denne type uføreårsaker ikke bær være dekningsmessige, bør forsikringer med uførekapital inneholde et generelt unntak for rygg og psykiske lidelser, i stedet for at man, som her, svært lett griper til en reservasjon og samtidig lager reservasjonene så vide at de nærmest omfatter en hver psykisk lidelse og/eller muskel/skjelettplage. Som profesjonell har Gjensidige en plikt til å sørge for at forsikringspolisen med tilhørende vilkår er så tydelig og lettfattelige som mulig. Ved tvil om forståelsen av begreper, må uklarhet gå utover Gjensidige, jfr. Cigna dommen i Rt side Forsikrede presiserte klagen ytterligere : I tiden før ; da (forsikrede) tegnet kontoforsikringen i Gjensidige, står hun registrert med fire sykemeldingsperioder i Folketrygden De tre første sykemeldingsperiodene i 1992/1993 og 1994 skyldes at hun ble operert for hallux valgus (feilstilt stortå) Den siste sykemeldingsperioden i oktober/november 1995 gjaldt svangerskap med fødselssymptomer/plager. Samtlige sykemeldinger er situasjonsbetinget og svært konkrete. (Forsikrede) har ikke hatt behov for øvrige sykemeldinger av en slik varighet at de er registrert i trygden. Slike sykemeldinger inntrer først i oktober 1999, hvor (forsikrede) første gang er sykemeldt p.g.a. depressiv tilstand/neurose. Forsikrede bestred selskapets rådgivende leges vurdering om at hennes muskel og skjelettplager har vært i stadig utvikling og at det var grunn til å betrakte dagens fibromyalgi som et foreløpig sluttstadium av de kronifiserte muskel og skjelettplagene som debuterte før tegning. Det samme gjaldt rådgivende leges uttalelse omkring hennes psykiske plager, dvs. at disse var av samme karakter som, og var en videreutvikling, av de plagene hun hadde før tegning. Forsikrede hadde videre følgende kommentar til rådgivende leges rolle: Ovensiterte fremtrer som ren synsing, og tilfredsstiller ikke forsvarlighetskravet i helsepersonelloven 15 om hvordan en lege skal gå frem når vedkommende utsteder en legeattest/erklæring. Dr. Ds uttalelse er presentert som et notat Etter mitt skjønn må man allikevel oppstille et krav om at Gjensidiges rådgivende lege er varsom, nøyaktig og objektiv når han er medisinsk premissleverandør for spørsmålet om (forsikrede) har rettigheter under en kontoforsikring i Gjensidige. Dr. Ds uttalelse fremtrer nærmest som et partsinnlegg. Hans oppgave er imidlertid å gi en objektiv faglig beskrivelse av (forsikredes) helsetilstand. Dr. D har ikke redegjort for sine premisser og konklusjoner på en etterprøvbar måte. Dr. D foretar ingen drøftelse av hva som er årsak til de situasjonsbetingede plager (forsikrede) hadde før Han går heller ikke nærmere inn på diagnosene. FKKs saksbehandler fant ikke grunnlag for å ta saken opp med selskapet, men pekte på FSN uttalelser 5878, 5896, 5968 og Forsikrede fastholdt sitt standpunkt og krevde nemndsbehandling Hun ba om at nemnda tok særlig hensyn til hennes iranske opprinnelse, herunder begrensede norskkunnskaper og kunnskap om utforming av forsikringsbevis, når det gjaldt den prinsipale påstanden. Hun hadde følgende bemerkninger til den subsidiære anførselen: Gjensidige har tatt reservasjon mot rygglidelser. Det er ikke det som er årsak til (forsikredes) uførhet. Hun har fått diagnosen fibromyalgi. Smertene er ikke i ryggen, men i knær, albuer, skulder og nakkestrekkere. (Forsikredes) fibromyalgi faller således ikke inn under reservasjonen rygglidelser. Side 4 av 6

5 Det er for øvrig Gjensidige som har bevisbyrden for at (forsikredes) nåværende plager har samme årsak som de korsryggplager og bekkenløsningsproblemer (forsikrede) hadde før 1997, jfr. Forsikringsskadenemndas uttalelse nr På samme måte har Gjensidige bevisbyrden for at (forsikredes) nåværende psykiske plager har samme årsak som den depressive reaksjon/slitenhet (forsikrede) opplevde i 1997 som følge av et samlivsbrudd og aleneomsorg for et spedbarn. Det følger av Forsikringsskadenemndas uttalelse nr at hva selskapets egen rådgivende lege måtte mene, ikke kan tillegges betydning ved vurderingen av om bevisbyrden er oppfylt. (Forsikredes) fastlege har, på spørsmål fra Gjensidige, i november/desember 1997 svart at (forsikrede) utover det å være noe sliten av livssituasjon/barnepass ikke har noen annen egentlig sykdom. Fra forsikredes avsluttende bemerkninger hitsettes: Forsikringsvilkårene i vår sak er trolig av samme art som i FSN Det er samme type forsikring og samme selskap. Dette betyr at Gjensidige har bevisbyrden for at (forsikredes) nåværende lidelser har samme årsak som de som dannet grunnlag for reservasjonen. Når det gjelder (forsikredes) hovedanførsel; nemlig at det ikke var grunnlag for Gjensidige å reservere seg mot nervøse lidelser og rygglidelser skal følgende bemerkes: Årsaken til at gjelds/kontoforsikringen ble tegnet, var at (forsikredes) bank ba om det i forbindelse med at ekteparet N ønsket å oppta boliglån i banken. Etter en gjennomgang av ekteparets forsikringsordninger, fant banken ut at det kun var nødvendig at (forsikrede) tegnet forsikring. Ektefellen hadde tilfredsstillende ordninger gjennom arbeidsgiver og fagforening. (Forsikredes) helseerklæring er korrekt utfylt. Hun har svart ja på spørsmål om hun har fastlege, har vært sykehusinnlagt og hatt sykemeldinger på mer enn 14 dager i løpet av de siste 5 år, samt oppgitt årsaken til sykehusinnleggelsen og sykemelding; nemlig kosmetisk operasjon i foten (Forsikrede) har ikke hatt mer enn 2 uker sammenhengende sykemelding eller helseproblemer tilknyttet rygg/nakke/skulder, muskler/sener/ledd, diffuse smertetilstander/utmattethet eller angst/depresjon, slik helseerklæringen spør om. Som tidligere beskrevet, har (forsikrede) hatt begrensede slike plager. Disse plagene har imidlertid vært situasjonsbetingede, kortvarige og forbigående. Slik jeg oppfatter Gjensidiges helseerklæring og de spørsmål som der er stilt, er det kun plager av lengre varighet enn 2 uker som kan danne grunnlag for reservasjon, og ikke de mer alminnelige problemer som (forsikrede) har vært igjennom. På spørsmål fra Gjensidige skriver da også (forsikredes) fastlege at han ikke har påvist stoffskifte sykdom eller annen egentlig sykdom hos henne. (Forsikrede) hadde ingen kunnskap om gjelds -/kontoforsikring da forsikringen ble tegnet. Hun er fra Iran og gift med MG. De kom til Norge i Ekteparet hadde da 2 barn på hhv. 4 og 6 år. Deres tredje barn ble født i Ektemannen er bilmekaniker. (Forsikredes) morsmål er persisk. Etter at hun kom til Norge gjennomgikk hun et norskkurs på 500 timer. Kurset er kun ment å gi deltakerne basiskunnskaper i norsk. Fra 1990 har hun arbeidet deltid som praktikant, assistent og morsmålslærer i barnehage, skolefritidsordning og i grunnskolen. (Forsikrede) har således i stor grad forholdt seg til barn når hun har snakket norsk. I hjemmet, med barn og ektefelle, snakker (forsikrede) persisk. (Forsikredes) ordforråd er således begrenset. Hun har hatt og har fortsatt problemer med å følge og å delta i diskusjoner og debatter på de ulike arbeidsplassene hvor hun har vært. (Forsikrede) forsto ikke så mye av verken gjelds-/kontoforsikringen med tilhørende vilkår eller den korrespondanse som fant sted omkring hennes helse og hvilke reservasjoner som ble tatt. (Forsikrede) fikk med seg at den aktuelle forsikringen kunne være bra å ha fordi banken mente det, og at hun rent faktisk fikk en slik forsikring. Det at reservasjonen ikke ble påklaget, hadde sammenheng med at Side 5 av 6

6 (forsikrede) ikke forsto den; både fordi hun hadde begrensede norskkunnskaper og fordi selve produktet var ukjent for henne. Nemnda bes ta stilling til om selskapet hadde adgang til å foreta de aktuelle reservasjoner samt om årsaken til dagens uførhet rammes av en eller begge reservasjoner. Tidligere uttalelser: ufør av sammensatte lidelser ufør av smertesyndrom ol nervøse lidelser om gyldig reservasjon 6626 reservasjon for en bestemt plage? når ønsket dekning avslås Side 6 av 6