FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5093*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5093* GRUPPELIV Dødsfall - spørsmål om "kjennskap" ved inntreden - FAL Forsikredes ektefelle ble innmeldt som medforsikret under arbeidsgivers gruppelivsforsikring med virkning fra I des. 99 hadde ektefellen oppdaget en kul i armhulen, som ble fjernet Vevsundersøkelse av denne viste senere kreft med spredning, som førte til at ektefellen døde Våren 95 hadde hun fjernet en føflekk og etter dette inngrepet ble hun friskmeldt, da det ikke ble funnet tegn til spredning. Ektefellens innmelding i forsikringsordningen skjedde uten avgivelse av helseopplysninger. Vilkårene har imidlertid en begrensning for dødsfall som inntreffer innen to år etter innmeldingen og som skyldes blant annet sykdom vedkommende hadde ved opptaket og som det må antas at vedkommende kjente til. Uenigheten i saken er om ektefellen ved innmeldingen kjente til den sykdom hun døde av 1 1\2 år senere. TVISTEBELØP: 12 G. Sekretariatets redegjørelse: sak EB Saken gjelder Vitals forståelse av FAL samt selskapets vilkår for personalforsikring av : Begrensninger i Vitals ansvar Vital er fri for ansvar hvis arbeidstakerens medforsikrede ektefelle/samboer dør innen to år etter at vedkommende ble tatt med i forsikringen, og dødsfallet skyldes sykdom, lyte eller mén som medforsikrede hadde ved opptaket og som det må antas at vedkommende kjente til. Forsikredes ektefelle var født og utdannet sykepleier. Høsten 99 ble hun inkludert i den gruppelivsavtale forsikrede hadde hos sin arbeidsgiver med virkning fra Ektefellen døde av kreftsykdom som ble oppdaget etter fjerning av en kul i armhulen Spørsmålet i saken er om ektefellen "var kjent med" sykdommen da hun ble innmeldt i ordningen I 95 fikk ektefellen fjernet en malignt melanom på venstre legg. Etter dette var det ingen tegn til spredning og hun ble helt friskmeldt. Forsikredes advokat har forklart at forsikredes arbeidsgiver innhentet nye forsikringstilbud i løpet av 99 og kontrakt med Vital ble sluttforhandlet høsten 99. Nytt i denne avtalen var at den også omfattet dekning for ektefellen og på dette grunnlag ble ektefellen innmeldt i gruppelivsordningen fra og med På dette tidspunkt var hun ikke syk. Advokaten skriver videre: I slutten av 99, uvisst eksakt hvilken dato; ble imidlertid (ektefellen) oppmerksom på en liten kul/hevelse i venstre armhule. Den var på størrelse med en mandel. Hun følte seg imidlertid frisk ellers. Hun nevnte likevel dette først til en kollega KL som er lege, og som hun jobbet sammen med på. Hun rådet (ektefellen) til å få det undersøkt ved mammografi. Ettersom (ektefellen) jobbet "på huset" ble det laget en slags forenklet henvisning. Da prøven ble analysert oppfattet (ektefellen) resultatet slik at det ikke var noe galt forbundet med den lille "kulen". Hun var glad over resultatet, noe hun også fortalte til lege KL.

2 Da kulen likevel ikke forsvant i løpet av romjulen 99, tok hun på nyåret kontakt med primærlegen med formell henvisning til sykehus. Nøyaktig tidspunkt her er noe uklart. Kulen ble fjernet på sykehus den Vevsundersøkelse fra kulen som ble fjernet, viste senere lymfeknute med spredning av ondartet føflekksvulst. Ved fullstendige og nye undersøkelser senere i jan. 00, ble det oppdaget spredning til høyre armhule. Denne ble også fjernet 27. jan. 00. Advokaten beskriver deretter den videre utviklingen av sykdommen frem til ektefellens død. Det er lagt frem medisinske journaler og uttalelser vedrørende sykdommen og utviklingen av denne, uten at man ser behov for å gjennomgå disse i detalj med tanke på det aktuelle tvistespørsmål. Dødsfallet ble meldt Vital Selskapet tok forbehold om dekningen: Som følge av de opplysninger som foreligger i saken til nå vil vi gjøre oppmerksom på at det kan bli aktuelt for Vital å avslå det mottatte krav om forsikringsoppgjør. Årsaken er at det ser ut som om (ektefellen) var syk før hun ble med i forsikringen, og at hun dør innen to år etter at hun ble med i forsikringen av samme sykdom som hun hadde ved opptakelsen i forsikringen. Det vises her til vedlagte vilkår for gruppelivsforsikring avslår selskapet dekning: Begrunnelsen for avslaget er tatt på bakgrunn av opplysninger fra innhentet dødsattest, legejournal fra og Vitals forsikringsvilkår Ifølge Vitals forsikringsvilkår så er Vital fri for ansvar hvis arbeidstakerens medforsikret ektefelle/samboer dør innen 2 år etter at vedkommende ble tatt med i forsikringen, og dødsfallet skyldes sykdom, lyte eller men som medforsikrede hadde ved opptakelsen og som det må antas at vedkommende kjente til. Da (arbeidsgiver) var forsikret i Gjensidige var der ikke tilknyttet ektefelleforsikring på gruppelivsforsikringen ifølge opplysninger mottatt fra Gjensidige. Vital overtok forsikringen fra og det ble da tilknyttet ektefelleforsikring. Ifølge legejournalen var malignt melanomen som (ektefellen) fikk fjernet på venstre legg for 6 år siden et malignt melanom av superfisiell spredningstype. I jan. 00 fikk hun også fjernet tumor som viste metastase fra malignt melanom. På bakgrunn av dette har vi kommet til at (ektefellen) døde innen 2 år etter at hun ble tatt med i forsikringen, og dødsfallet skyldtes sykdom som hun hadde ved opptakelsen i forsikringen og som det må antas at hun kjente til. Forsikredes advokat innhentet uttalelse fra den behandlende lege: Undertegnede kjenner pas fra opphold i avdelingen ved, har synet liket etter hennes bortgang og utstedte dødsattest. Det resymeres kort fra sykehistorien som dokumentert i journal: Fjernet føflekk fra venstre legg , histologi viste malignt melanom (ondartet føflekksvulst) av superfisiell spredningstype, med største dybdevekst 1,1 millimeter. Det ble av patolog anbefalt utvidet reseksjon til 1 cm fri rand, dette ble utført Pas hadde ifølge journal ikke tegn til spredning til lymfeknuter eller annet sted ved diagnosetidspunktet eller ved kontroller og , og pas ble av operatør regnet som frisk. 2/7

3 Pasienten oppdaget i des. 99 en mandelstor kul i venstre armhule. Hun gikk umiddelbart til lege og kulen ble fjernet , vevsundersøkelse viste lymfeknute med spredning av ondartet føflekksvulst. Deretter oppdaget spredning til hø. armhule (fjernet 27. jan 00), lunge (operert ved febr. 00), spinalkanalen (operert aug. 01) og videre generalisert spredning. Hun døde av sin sykdom Vurdering: Pas ble behandlet for et malignt melanom stadium IB mars 95, det var ingen tegn til spredning ved metastasetidspunktet eller ved kontroller nov. 95 og april 96. Pas ble så regnet som frisk og hun skulle ha god prognose pga tidlig tunorstadium (T2NOMO, Stadium IB) og lokalisering på ekstremitet. Den lille kulen hun oppdaget i des. 99 kunne i utgangspunktet skyldes en lang rekke tilstander. Spredning fra hennes maligne melanom frå 95 ville i første rekke forventes i lysken. Pas reagerte umiddelbart og oppsøkte lege på et tidspunkt hvor kulen var så vidt palpabel. Først etter at kulen ble fjernet og vevsundersøkelse ble gjennomført, kunne denne settes i sammenheng med residiv av malignt melanom. Pas hadde neppe hatt noen sykdomsfølelse eller visshet om sykdom før dette resultatet forelå. Konklusjon: Etter undertegnedes mening må overnevnte pasient regnes som frisk mht malignt melanom i tidsrommet fra til da det forelå resultat av vevsprøve fra kul i armhulen fjernet Forsikredes advokat påklaget selskapets avslag: Av forsikringsvilkårene 3-3-4, finnes det tre kumulative vilkår for avslag: Forsikrede/medforsikrede dør innen to år etter at vedkommende ble tatt med i forsikringen. Dødsfallet skyldes sykdom, lyte eller men som forsikrede/medforsikrede hadde ved opptaket i forsikringen. Det må antas at vedkommende kjente til den aktuelle sykdom, lyte eller mén. Det første vilkåret er oppfylt. Derimot bestrides det at de to siste er oppfylt. Slik vi forstår vedtaket, legger Vital til grunn at (ektefellen) den 1. jan. 00 måtte regnes som syk fordi hun i 1995 fikk fjernet en kreftsvulst av typen Malignt melanom. Det bestrides at (ektefellen) kunne regnes som syk ved opptakstidspunktet. Den juridiske forståelsen av begrepet følger den medisinske forståelsen. Vi har i den anledning innhentet medisinske opplysninger og vurderinger fra de medisinere som behandlet og var ansvarlige for (ektefellen) ved hennes sykdomsforløp. Av denne fremgår det at (ektefellen) ble regnet som frisk etter undersøkelsen i april 96. Under hensyn til svulstens tidlige tumorstadium og dens lokalitet, var det etter denne undersøkelsen svært liten risiko for at kreften skulle spre seg. Det var også naturlig å legge til grunn at alle kreftceller var fjernet. Den neste svulsten som ble fjernet fra armhulen den , ble først diagnostisert som malignt melanom den Dette tidspunkt ligger etter inntreden i forsikringen. Det kan heller ikke legges til grunn at (ektefellen) "kjente til at hun hadde kreft per Dette støttes også av den fremlagte redegjørelse fra Dr. Med. PW. Dersom det hadde vært svulsten fra 95 som hadde spredd seg, ville denne etter all sannsynlighet ha kommet tilbake i lysken, ikke i armhulen. Det finnes ingen medisinske holdepunkter som tilsier at svulsten - som ble diagnostisert den , var en spredning av svulsten fra 95. Svulsten kunne like gjeme være forårsaket av andre tilstander. Vi viser særlig til rapporten hvor det fremgår uttrykkelig: "Pas. hadde neppe hatt noen sykdomsfølelse eller visshet om sykdom før dette resultat forelå". 3/7

4 Vital opprettholdt sitt standpunkt: Vilkåret om at dødsfallet må skyldes sykdom "som medforsikrede hadde ved opptaket", innebærer en ren objektiv vurdering av om sykdommen faktisk kan sies å ha foreligget på opptakstidspunktet. (Ektefellen) oppdaget en kul i armhulen i des. 99. Innmelding i forsikringsordningen fant sted l jan. 00, og svulsten ble fjernet Histologi viste metastase frå malignt melanom. Det er således ikke tvilsomt at sykdommen objektivt sett forelå allerede ved innmelding i forsikringsordningen. Når det videre gjelder kravet om at medforsikrede "må antas" og ha kjent til sykdommen, er det sentrale vurderingstema hvorvidt hun ved innmelding hadde oppdaget at hun led av en sykdom. Bestemmelsen krever følgelig at (ektefellen) visste at hun ikke var fullstendig frisk på innmeldingstidspunktet. Det er sikker rett at medforsikrede ikke må ha blitt gjort kjent med noen konkret diagnose. Det er heller ikke noe vilkår at sykdommen er konstatert av lege eller at vedkommende kunne forutse sykdomsutviklingen. Det avgjørende er hvorvidt (ektefellen) var kjent med symptomene som senere ble diagnostisert som spredning av tidligere behandlet kreftsykdom. I henhold til retts- og nemndspraksis er et relevante sammenligningsgrunnlag hvorvidt symptomene var av en slik karakter at hun måtte ha opplyst om dem ved en individuell helseerklæring for å overholde opplysningsplikten. Dette fordi medlemmer av en kollektiv forsikringsordning ikke skal stilles bedre enn dem som tegner individuell forsikring med helseopplysninger. Det er på det rene at dersom (ektefellen) hadde opplyst om kreftoperasjon i 1995 eller om forestående og operasjon av kul i armhulen, ville søknaden blitt avslått. Det kan for ordens skyld nevnes at kreftoperasjonen i 1995 alene ville medført avslag på søknad om forsikring i 10 år etter primæroperasjonen. Dette i henhold til Retningslinjene for helsebedømmelse utarbeidet av Nevnden for helsebedømmelse. All den tid (ektefellen) før innmelding hadde oppsøkt lege grunnet kul i armhulen, samt at informasjon om at kulen måtte fjernes, er Vital av den oppfatning at kunnskapskravet er oppfylt. Hun oppsøkte også lege for undersøkelse straks etter at hun oppdaget kulen. Også på bakgrunn av den kunnskap hun hadde om kreft som følge av tidligere sykdom, operasjoner og behandlinger, vil en kul i armhulen være å anse som et symptom på sykdom. Som følger av ovennevnte forhold anser Vital samtlige av de kumulative vilkårene for oppfylt i denne saken. Saken ble klaget inn til FKK, hvor forsikredes advokat etter å ha redegjort for sakens bakgrunn blant annet anfører: Denne kunnskapsnormen fra Vital overfor medforsikrede, er altfor streng i forhold til gjeldende rett. Vital overser at kunnskapskravet etter sine forsikringsvilkår er knyttet til hva medforsikrede må antas å vite, ikke hva hun burde vite. Vitals vurdering synes å bygge på det sistnevnte. Heller ikke enhver uvel symptom er relevante før det har betydning i forhold til sykdomsbegrepet i vilkårene. Det må kreves noe mer enn et mindre ubehag eller en kul/hevelse på armen før symptomene kan vektlegges i forhold til vilkårene. Symptomene må også være av en slik karakter at det den medforsikrede må antas å vite at hun har en sykdomssituasjon. Vital uttrykker riktignok at denne må være av en slik alvorlig karakter at hun etter en objektiv vurdering skulle ha opplyst om dette i en helseattest i forbindelse med forsikringstegning, for å overholde opplysningsplikten. Dette bestrides for så vidt ikke, men blir i ettertid mer en spekulasjon over hva hun 4/7

5 kanskje burde vite, ikke hva hun visste. Ettersom (ektefellen) ikke lever i dag er kunnskapskravet vanskelig å etterprøve. Det er på det rene at Vital Forsikring ikke krevde noen helseerklæring eller helseattest frå medforsikrede i forbindelse med forsikringstegningen og forsikringsinntreden. Likevel bruker Vital dette som sammenligningsgrunnlag og trekker en konklusjon som er uriktig. Dersom krav om helseattest hadde vært reist overfor (ektefellen) på senhøsten 99, er det lite sannsynlig at denne ville avdekket noen sykdom. Det er ingen holdepunkter som tilsier at (ektefellen) hadde oppdaget noen kul i underarmen på dette tidspunkt. Symptomene var ikke av en slik art eller karakter at hun skulle eller kunne ha opplyst om dem ved en individuell helseerklæring, for å overholde opplysningsplikten. Heller ikke da hun senere i des. 99 ble oppmerksom på kulen på underarmen, oppfattet (forsikrede) at ektefellen følte seg syk eller uvel. (Forsikrede), hennes ektefelle, oppfattet heller ikke at noe var galt. At hun som utdannet sykepleier ønsket å sjekke hva det kunne være med primærlegen tilsier ikke at hun allerede da visst at hun var syk i vilkårenes forstand. Det er heller ingen objektive medisinske holdepunkter som tilsier at symptomene var noen "spredning av tidligere behandlet kreftsykdom". Vitals faktiske grunnlag er derfor også feil. Føflekken som ble fjernet på leggen i 95, viste ingen tegn til senere utvikling eller spredning. Alle spor av kreftsvulsten i leggen ble fjernet i 95. Dette støttes av den fremlagte medisinske vurderingen fra Dr. W hvor det uttales: "svulsten som ble diagnostisert i jan. 00 kunne like gjerne være forårsaket av andre tilstander". Jevnlige helseundersøkelser og legejournaler fra de påfølgende år stadfester også at kreftsvulsten som ble fjernet i leggen, ikke spredte seg. Det er all grunn til å anta at hun følte seg frisk nyttårsdag FKK foreslo saken forelagt Forsikringsskadenemnda til uttalelse: Etter det jeg kan se er det ingen egentlig uenighet om de faktiske forhold i saken. Uenigheten gjelder hvilken kunnskapsnorm som kan legges til grunn ved det tidspunkt ektefellen ble medlem av avtalen. Etter det jeg forstår er de avgjørende tidspunkt her høsten 99, da mulighet for inkludering av ektefellen ble avtalt og da ektefellen faktisk ble medlem. Når det gjelder kunnskap om og/eller sykdommens tilstedeværelse er jeg noe usikker på om den tidligere hudkreft regnes som samme sykdom i forhold til det aktuelle forsikringstilfellet. Det er opplyst at kul ble oppdaget før årsskiftet 99/00, men at det først var etter ikrafttredelsen at denne ble fjernet og undersøkt. Selskapet har bemerket: Vital har i forbindelse med behandling av saken, forelagt all tilgjengelig medisinsk dokumentasjon for vår hovedlege. I saksnotatet fra hovedlege kan følgende siteres: 'Vurdering: Hun kjente til sin kreftsykdom på tegningstidspunktet, men kjente ikke til metastase på tegningstidspunktet. Det dreier seg imidlertid om samme sykdom som hun har hatt hele tiden." Uttalelsen baserer seg på en grundig gjennomgang av sakens dokumenter. Det har ikke på noe tidspunkt vært tvil om at man her stod overfor spredning av allerede eksisterende sykdom. Forsikredes advokat har til dette bemerket: I brevet vises det til en "vurdering" som angivelig er gjort nå fra forsikringsselskapets egen hovedlege. Konklusjonen fremstår som overraskende og medisinsk grunnløs. 5/7

6 Etter at (ektefellen) fjernet en føflekk på leggen i 95, var hun friskmeldt. Det er ingen medisinske opplysninger som tilsier noe annet. Det vises bl.a. til den foreliggende dokumentasjonen fra denne perioden, jf. bilag 2 og 3 til vår klage av Konklusjonen er også i strid med den allerede foreliggende medisinske vurderingen fra sykehuset, som fremgår av bilag 15 til klagen. I den begrunnede medisinske vurderingen fra sykehus, hvor (ektefellen) dessuten var kjent for sykehuset fra opphold i avdelingen, er det lagt til grunn følgende: Selskapet forela deretter saken for sin hovedlege, som har bemerket: Hvis vi hadde innhentet helseopplysninger pr , ville opplysningene om nyoppdaget kul i armhulen ført til at vi hadde bedt om legeopplysninger. Ut fra forventet svar, ville dette ført til avslag på forsikring. Forsikredes advokat mener det er feil rettsanvendelse å bygge vurderingen på en slik hypotese: Faktum er at selskapet ikke innhentet noen helsebedømmelse eller helseattest i forkant av innmeldelsen som vel formelt skjedde høsten 99, men med virkning fra Det blir derfor feil av selskapet å bygge sin vurdering ut fra en subjektiv antakelse hva selskapet kunne eventuelt ville ha gjort dersom selskapet hadde gjort det de tross alt hadde anledning til, men ikke gjorde. Det avgjørende i saken er hva medforsikrede visste eller kjente til om sykdommen. Spørsmålet til Forsikringsskadenemnda er om ektefellen hadde kjennskap til sykdommen ved forsikringens ikrafttreden. Tidligere uttalelser: forsikredes kunnskap Forsikringsskadenemndas flertall, formannen, Lange og Thommesen bemerker: Opplysningene i saken viser at forsikrede hadde den kreftsykdommen som hun senere døde av, da hun ble tatt opp i forsikringen Det avgjørende spørsmålet er om det må antas at hun kjente til sykdommen på dette tidspunktet, jfr. FAL og forsikringsvilkårene Det kreves i prinsippet positiv kunnskap om sykdommen fra forsikredes side, men formuleringen må antas innebærer et avdempet krav til bevis for slik kunnskap. Det er imidlertid ikke tilstrekkelig at forsikrede burde ha kjent til sykdommen på det aktuelle tidspunktet. Selv en sterk og begrunnet mistanke om sykdom er ikke tilstrekkelig etter loven. På en annen side kan kunnskapskravet være oppfylt selv om forsikrede ikke har kjennskap til hvilken sykdom det dreier seg om. Dette uttrykkes gjerne slik at kjennskap til symptomer er tilstrekkelig. Det er ikke nødvendig at det er stilt en diagnose. Men lovens krav er like fullt at forsikrede må ha kjent til sykdommen. Skal kunnskap om symptom være tilstrekkelig, må det dreie seg om symptom som viser at man har en eller annen sykdom. Dersom symptomet - i dette tilfellet kul i armhulen - ikke i seg selv viser at forsikrede har en sykdom, vil kjennskap til symptomet ikke være tilstrekkelig. Skulle kunnskap om kulen i armhulen være tilstrekkelig, ville det innebære at kunnskap om muligheten for sykdom ville være avgjørende etter Det ville ikke være i samsvar med ordlyden i bestemmelsen. En kul i armhulen kan være urovekkende, men gir ikke i seg selv kunnskap om at man lider av sykdom. Verken mistanke eller begrunnet frykt for sykdom er tilstrekkelig etter Flertallet vil tilføye at forsikredes tidligere kreftsykdom ikke er avgjørende i saken, selv om denne kan ha forsterket frykten for at kulen var et tegn på ny kreftsykdom. Lovens kriterium er kunnskap om nåværende sykdom. I anledning 6/7

7 anførsler fra selskapet vil flertallet også bemerke at det ikke er avgjørende at opplysning om den tidligere kreftsykdommen ville ha ført til avslag dersom det hadde vært krevd helseopplysninger. Heller ikke er det avgjørende om helseopplysninger eventuelt ville ha fanget opp kulen i armhulen, slik at forsikrede på dette grunnlag ville ha fått avslag dersom det var krevd helseopplysninger. Regelen i innebærer en forenkling i forhold til forsikringer med helseopplysninger. Slik er utformet, risikerer selskapet ansvar i tilfeller hvor ansvar ville ha vært unngått ved korrekte svar på spørsmål i et godt utformet spørreskjema om helse. Flertallet er etter dette kommet til at kravet til kunnskap om sykdommen ikke kan anses oppfylt i saken. Mindretallet, Ødegård og Thorsby, har kommet til et annet resultat enn flertallet: Mindretallet er enig med flertallet i at forsikrede hadde kreftsykdommen da hun ble innmeldt i forsikringsordningen Forsikrede kjente på det tidspunkt ikke til at hun led av kreft. Hun hadde imidlertid før merket en kul i armhulen og hadde umiddelbart gått til lege. Det er etter de medisinske opplysninger som foreligger i saken på det rene at de symptomer som var kjent for forsikrede før innmeldingen (kul i armhulen) var utslag av den kreftsykdom som hun senere døde av. På bakgrunn av forsikredes tidligere sykehistorikk hadde symptomene, etter mindretallets syn, manifestert seg i en slik grad at de skilte seg fra mer forbigående plager. Det er tilstrekkelig at forsikrede var kjent med symptomene. Det kreves ikke at diagnosen var stilt. For øvrig vil mindretallet peke på at formålet med er å være et substitutt for individuelle helseopplysninger. Sykdomsbegrepet som brukes i bestemmelsen kan derfor etter mindretallets oppfatning ikke forstås strengt medisinsk, men snarere i retning av risikofaktorer som foreligger før innmelding og som selskapet ved individuell helseprøving av medlemmet ville tatt forbehold for jfr. ut Selv om forsikrede, etter å ha fjernet en ondartet føflekksvulsts fra venstre legg , var å betrakte som frisk ved kontroller og , representerte den tidligere kreftsykdommen nettopp en klart økt risiko for tilbakefall. Mindretallet ser det derfor slik at når forsikrede ble operert for kreft før hun kom med i forsikringsordningen, må det sies å ha foreligget en grunnleggende kreftsykdom som disponerte for økt dødsfallrisiko. Ut fra dette antar mindretallet at selskapet må gis medhold. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er ikke enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Thorsby, Ødegård, Lange og Thommesen. 7/7