FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE VESTA YRKESSKADE

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE VESTA YRKESSKADE Slitasjeskade forverret ved arbeidsulykke årsakssammenheng erstatningsberegning. Forsikrede (f bygningsarbeider) ble utsatt for en arbeidsulykke. Han falt ned fra et stillas, og skadet blant annet venstre skulder. I vedtak av ble han tilkjent 100 % uførepensjon av trygden. Spesialisterklæring utarbeidet av ortoped AF konkluderte med manglende årsakssammenheng mellom ulykken og sikredes uførhet, fordi belastningslidelser og andre plager ville medført at forsikrede uansett ble arbeidsufør. Forsikrede innhentet ny spesialisterklæring fra ortoped NL, som konkluderte med at han ville blitt arbeidsufør som følge av andre forhold, men at ulykken fremskyndet overgangen til pensjon. Partene var enige om at forsikredes ervervsevne ble påvirket av ulykken, men det var uenighet om i hvilken grad den var påvirket, samt hvordan erstatning for tapt inntekt som følge av skaden skulle beregnes. Forsikredes advokat har anført at erstatningen må beregnes som standardisert grunnerstatning etter yrkesskadeforskriften kapittel 3, som etter hans beregninger gav en erstatningssum på ca kr Selskapet har på sin side beregnet forsikredes tap individuelt som lidt ervervstap i den perioden forsikredes skulderplager etter selskapets mening var forbigående forverret som følge av ulykken hvilket selskapet har lagt til grunn var fra han ble sykemeldt som følge av ulykken til mai Etter selskapets beregninger har forsikrede lidt et ervervstap på kr som følge av ulykken. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr Forsikringsskadenemnda bemerker: Forsikredes syn på erstatningsspørsmålet bygger, så vidt nemnda forstår, på en forutsetning om at arbeidsulykken er en nødvendig betingelse for tre års full uførhet, dvs. at tre års full uførhet ville ha vært unngått dersom arbeidsulykken ikke hadde inntruffet. Nemnda forstår at perioden på tre år er et skjønnsmessig anslag fra forsikredes side, men savner tilstrekkelige holdepunkter for at ulykken har ført til slik fremskyndet uførepensjonering som forsikrede bygger sitt krav på. Nemnda kan derfor ikke gi forsikrede medhold i saken. Det er etter dette ikke nødvendig å gå inn på spørsmålet om hvordan erstatning som følge av fremskyndet uførhet i tilfelle skal beregnes. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Thorsby, Nygård, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak SA(SS) av Saken gjelder spørsmål om årsakssammenheng mellom arbeidsulykken og sikredes uførhet, samt spørsmål om hvordan yrkesskadeerstatningen skal beregnes. Side 1 av 6

2 Forsikrede (f. 1947) ble utsatt for en arbeidsulykke. Han falt ned fra et stillas og skadet bl.a. venstre skulder. Han ble tilkjent 100 % uførepensjon av trygden i vedtak av Krav om yrkesskadeforsikring ble meldt selskapet Trygden innhentet en spesialisterklæring fra ortoped AF av Denne konkluderte med manglende årsakssammenheng mellom forsikredes plager og arbeidsuhellet: Anamnestisk hevder han bestemt at plagene i ve.skulder/albue kan relateres til fallskaden Ut fra dokumentene, var det et signifikant traume og den er altså godkjent som yrkesskade. Han har ingen tilsvarende plager på høyre side. Jeg kan derfor ikke utelukke at det er en sammenheng mellom denne skaden og de plagene pasienten nå har. Men disse plagene er såpass vanlige i denne aldersgruppen spes. i denne yrkesgruppen at sammenhengen neppe er over 50 %. I henhold til forskrift om menerstatning ved yrkesskade av 1997 og med veiledning av juni 2000, vurderer jeg hans varige medisinske invaliditet i dette tilfellet til 5 %. Forsikrede var uenig, og innhentet en ny spesialisterklæring fra ortoped NL av , som konkluderte slik: Ved siden av plagene fra venstre arm har (forsikrede) de seinere årene hatt mange andre plager som har svekket hans arbeidsevne, bl.a plager fra begge knær, høyre arm, nakken og ikke minst ryggen (lumbago). Plagene fra venstre arm er derfor ikke en dominerende, men medvirkende årsak til at han falt ut av arbeidslivet. Følgene av yrkesskadesaken må antas å ha spilt en relativt beskjeden rolle i dette bildet. 2. Det er sannsynligvis delvis årsakssammenheng mellom arbeidsuhellet og hans nåværende plager fra venstre skulderledd. 3. Det er sannsynlig årsakssammenheng mellom hans plager fra venstre albue og yrkesskaden Hans samlede varige medisinske invaliditet på grunn av plagen fra venstre arm settes skjønnsmessig til 13 % (3+7+3) 5. Den skadebetingede varige medisinske invaliditeten settes skjønnsmessig til 6 % (3+3) 6. Omkring 10 % av arbeidsuførheten antas å kunne tilskrives arbeidsuhellet. Forsikredes advokat anførte at dr. NLs erklæring måtte tolkes dithen at belastningslidelser og skadeuavhengige plager ville medført arbeidsuførhet uansett, men at følgene av arbeidsulykken fremskyndet overgangen til pensjon. Han krevet erstatning for tapt ervervsevne som følge av arbeidsulykken, beregnet som standardisert grunnerstatning etter yrkesskadeforskriftens kapittel 3 lik kr : Vi legger i hovedsak til grunn erklæringen fra dr. NL som forstås slik at det er årsakssammenheng mellom plager i venstre albue og arbeidsulykken, samt at arbeidsulykken har forverret skulderplagene. Selv om det siste ikke fremkommer direkte av konklusjonen (men indirekte gjennom invaliditetsfastsettelsen) ser man det beskrevet i andre avsnitt på side 3 i erklæringen. Hva angår ervervsmessig uførhet tolkes erklæringen slik at belastningslidelser og skadeuavhengige plager ville medført arbeidsuførhet uansett, men at følger av arbeidsulykken har fremskyndet overgangen til pensjon. Basert på en skjønnsmessig vurdering av hvor lenge (forsikrede) ville stått i arbeid "uten skaden" vil han kreve erstattet 3 års inntektstap i tilknytning til yrkesskaden. Han er i laveste grunnerstatningsgruppe iht. yrkesskadeforskriften, slik at grunnerstatning før alderskorrigering utgjør 22 x kr = kr Ved fylte 57 år 2. april 2004 nås alder 57 år, hvilket tilsier aldersavkorting på x 5 % = 55 %. Det foretas derved aldersavkorting med kr , slik at alderskorrigert Side 2 av 6

3 erstatning utgjør kr ved 100 % uførhet. Basert på at tapet er dekningsmessig i 3 av 10 år til ordinær pensjonsalder, legges til grunn "uføregrad" på 33 % iht. forskriften, og således krav om erstatning for tapt ervervsevne med ca. kr Selskapet la til grunn at ulykken kan ha medført en forbigående forverrelse av forsikredes skulderplager, muligens maksimalt to år etter uhellet. Men at årsaken til dagens uførhet var andre årsaker. Forsikredes tap ble beregnet individuelt som lidt ervervstap - fra han ble sykemeldt til mai med en sum lik kr pluss renter lik kr avrundet til kr : Initialt søkte Deres klient legevakten samme dag som hendelsen fant sted. Her er det notert at han hadde plager i venstre arm/albue, samt høyre lår. Det står imidlertid ingenting om noen skulderskade. Neste konsultasjon hos legen er Deres klient ble sykemeldt først , og var da sykemeldt frem til Han hadde en rekke konsultasjoner fram til , men skulderen er ikke nevnt utover 1-2 måneder etter skaden. Dette tilsier at han da var relativt bra i skulderen, og brosymptomer pga. plager i venstre skulder for et lengre tidsintervall, er ikke dokumentert. Derimot er det påvist degenerative forandringer, samt "status etter tidligere clavicularesesjon i venstre skulder", jf. bl.a. spesialisterklæring datert Røntgen viser slitasjegikt i begge ac-ledd, og den er "like uttalt på begge sider", jf. spesialisterklæring datert Det er videre ikke påvist kapsel-, seneskade eller brudd i skulderen, slik at det i foreliggende tilfelle ikke foreligger skadeevne for varige plager. Dersom uhellet skulle vært egnet til å gi varige plager, hadde man forventet at det ble påvist kapsel,-seneskade eller brudd i skulderen. Derimot er det "mest sannsynlig at hans ac-leddsartrose ikke er forårsaket av dette uhellet" (dvs. uhellet i 1998), jf. spesialisterklæring datert Deres klient hadde uttalte plager fra venstre skulder også før hendelsen Deres klient ble sykemeldt pga. smerter i skulderen, og det er notert i journalnotat at han har "Smerter i ve. skulder, vart lenge men i forb. m. mye hardt arbeid klarte han fra i går ikke lenger å bruke armen". Videre er hans plager så pass vanlige i denne aldersgruppen. N L hadde ikke journalnotater vedrørende plager fra venstre albue fra før skadedato tilgjengelig da han utferdiget sin erklæring. Det er helt på det rene at Deres klient hadde slike plager. Vi nøyer oss i denne sammenheng med å vise til Deres klients primærlegejournal, se spesielt notat datert som nevnt ovenfor. Når NL da i sin erklæring kommer til at arbeidsuhellet "først og fremst pga tidssammenhengen, er rimelig å se det som mest sannsynlig at arbeidsuhellet i alle fall er en viktig årsak til albueplagene", bygger dette på at NL ikke hadde fullstendig bakgrunnsdokumentasjon til grunn for sin erklæring. Deres klients uhell kan imidlertid ha gitt ham en forbigående forverrelse, i første året etter hendelsen, muligens maksimalt to år etter uhellet. Årsaken til hans uførhet i dag, er andre årsaker. l Deres brev av 3. mars d.å. krever De på vegne av Deres klient dekket kr ,- i fremtidserstatning pga. tapt ervervsevne basert på 33 % uførhet/3 år. l foreliggende sak finner man det ikke riktig å gjøre opp saken basert på en fremtidserstatning. Vi nøyer oss i denne sammenheng med å vise til det faktum at andre plager er årsak til dagens uførhet. Vi finner imidlertid at uhellet kan ha vært en nødvendig betingelse for hans skulderplager i maksimalt to år etter hendelsen. Vi har på grunnlag av dette beregnet Deres klients tap fra han ble sykemeldt og frem til mai Vi har beregnet hans tap i hele inntektsår, slik at vi i realiteten har beregnet tap i tre år, se vedlagte Compensatio beregning. l 1997 hadde Deres klient en inntekt svarende til ca. kr ,-. For etterfølgende inntektsår har vi tatt høyde for en moderat lønnsvekst på 3 % for hvert inntektsår. Dersom De mener at vi bygger på uriktig beregningsgrunnlag, ber vi om tilbakemelding på dette. Deres klients tap utgjør etter dette kr 8.338,-. l tillegg kommer renter ihht. standardforskriften 2-3. Disse utgjør kr 1.656,-. Avrundet til nærmeste hele beløp, utgjør erstatningen etter dette kr ,-. Forsikredes advokat anførte at selskapets beregningsmåte var feil: Under enhver omstendighet vil tap i tre år ikke kunne beregnes slik De beskriver. Det er slik at man den første tiden etter skade har sykemeldingsperiode, etterbetalinger mv. uten nevneverdig tap. Det er først når man går over på uførepensjon at det oppstår vesentlig tap. Hvis man skulle legge til grunn forskyvning av overgang til uførepensjon med tre år, ville man måtte regne tap i tre ekstra år med uførepensjon, fordi det er dette som er resultatet av tidsforskyvningen. Man kan lett anskueliggjøre Side 3 av 6

4 dette gjennom en tidslinje, som De sikkert selv kan sette opp. Individuelt beregnet tap vil antakelig ligge nært opp til det som er beregnet som standarderstatning i brevet av 3. mars. Saken ble klaget inn for FKK FKK hadde noen spørsmål knyttet til beregningen foretatt av forsikredes advokat: Vi har noen spørsmål til Deres utregning. For det første går det frem av yrkesskadeforskriften 2-3 at lidt ervervstap, altså tapt inntekt frem til oppgjørstidspunktet, skal erstattes etter individuell beregning. Etter vårt syn må det ervervstap Deres klient har hatt i forbindelse med yrkesskaden anses som lidt tap, ettersom det så langt ikke har vært foretatt noe oppgjør i saken. Enten man anser at skaden hadde effekt på Deres klients ervervsmessige uførhet i hhv. to eller tre år, må denne perioden være over nå, ettersom skadetidspunktet var i Vi ber Dem derfor begrunne hvorfor De mener tapet må beregnes etter reglene for tap i fremtidig erverv. I tråd med dette stiller vi også spørsmål ved at De synes å hevde at tapsperioden ikke startet da yrkesskaden inntraff, men må forskyves til det tidspunktet da uførheten inntrådte, jfr. Deres brev til selskapet av 3. november For å hevde noe slikt, er det vår oppfatning at yrkesskaden må ha vært en nødvendig betingelse for den etterfølgende uførheten. Hele tapsperiodens varighet må i så fall vurderes på nytt. At denne perioden skal begynne senere enn da yrkesskaden inntraff er det imidlertid vanskelig for vårt kontor å forstå. De bes derfor om å begrunne Deres syn nærmere på dette punkt. Vi skal også bemerke at det i denne saken evt. er snakk om et tidsavgrenset fremtidig ervervstap. Det er ikke opplagt at man ved beregningen av dette kan legge til grunn en forholdsmessig del av grunnerstatningen, slik De har anført. Dette støttes av Dem selv og medforfatter Reusch i boken Yrkesskade (2003) s. 158, der det står at en slik utmåling kan føre til vilkårlige resultater fordi "sjablonreglene" i yrkesskadeforskriften ikke er utformet med henblikk på å fange opp denne type,tap. Vi ber derfor om Deres kommentar til dette. Forsikredes advokat redegjorde nærmere for sin beregningsmåte: Forskjellen i måten å regne en tre års tapsperiode på beror på at Vesta mener arbeidsuhellet medførte forbigående plager, mens vi mener yrkesskaden "føyde sten til byrden" og medførte tidligere overgang til uførepensjon. Hvis skaden medførte forbigående plager konsumeres tapet av sykemeldingsperiode, og man kan komme frem til et symbolsk erstatningsbeløp på kr Forskyves tidspunktet for overgang til uførepensjon med for eksempel tre år blir regnestykket et ganske annet, ved at det derved blir tre år mer med uførepensjon enn det ellers ville vært. Tapet vil i et slikt tilfelle ikke løpe fra skadedato men fra overgang til uførepensjon og til tidspunktet da skadelidte av selvstendig virkende skadeuavhengige årsaker uansett ville gått over på uførepensjon. Jeg viser til mine anførsler i brev til Vesta av 3. november Hvis dette er uklart kan jeg eventuelt tegne en tidslinje. Vi fastholder at vår beregningsmodell er riktig, fordi det ikke er tilstrekkelige holdepunkter for Vestas anførsel om at plagene etter yrkesskaden kun var forbigående. Bakgrunnen for at vi har anvendt yrkesskadeforskriften for utmåling av et tap omkring 30 % (Det er riktig som De påpeker at det er en regnefeil i brevet av 3. mars som tilsier 30 % i stedet for 33 %) er at man ikke kan vite hvor lang tapsperioden er. Kanskje var overgangen til uførepensjon tre år for tidlig på grunn av yrkesskaden, kanskje fem år etc. Starttidspunktet blir overgangen til pensjon i oktober 2002, og det er derfor ikke gitt at man utelukkende står overfor en lidt tapsperiode. Ved en skjønnsmessig tilnærming kan det være rimelig å anvende yrkesskadeforskriften. Det skal bemerkes at Høyesterett synes å gå meget langt i å "presse" utmålingen inn under yrkesskadeforskriften, jf. Stakkeland-dommen i 2004 side 8, der man anvendte forskriften til tross for at det alt vesentlige av tapet (som løp fra 2001 til 2005) lå tilbake i tid da saken kom opp for Høyesterett. Det synspunktet som De viser til fra boken "Yrkesskade" ble ikke lagt til grunn av Høyesterett og kan ikke anses som gjeldende rett. Høyesterett påpekte det urimelige ved å anvende sjablonutmåling i et slikt tilfelle, men anvendte likevel standardisert utmåling. På den annen side er det akseptabelt for oss å utmåle tapet som et lidt tap i noen år. Dette vil med vårt utgangspunkt neppe medføre store forskjeller i utmålingen, som anført i mitt brev av 3. november Jeg kan komme tilbake med en konkret beregning. Side 4 av 6

5 FKK oppsummerte saken, og foreslo å legge saken frem for Forsikringsskadenemnda til uttalelse. Slik FKK forstod saken, var partene enige om at forsikredes ervervsmuligheter hadde blitt påvirket som følge av ulykken. Det var imidlertid uenighet mht. i hvilken grad ulykken hadde påvirket ervervsevnen og hvordan erstatningen skulle beregnes: Det ser videre ut til at det er enighet mellom partene om at forsikredes ervervsmuligheter har blitt påvirket av arbeidsulykken. Det er imidlertid uenighet om i hvor stor grad påvirkningen har vært, og om hvordan erstatningen skal beregnes. Dette skyldes i hovedsak at partene tolker de medisinske dokumenter i saken (særlig spesialisterklæringene fra hhv. dr. AF dr. NL) ulikt. Selskapet hevder at forsikredes uførhet ville inntrådt uavhengig av arbeidsulykken, men anerkjenner at forsikrede kan ha hatt en forbigående forverring av sin tilstand som følge av ulykken. Selskapet mener denne forverringen maksimalt kan ha vart i to år, fra ulykken i mai 1998 til mai 2000, slik at inntektstap som følge av ulykken kun har inntruffet i denne perioden. Selskapet har likevel beregnet inntektstap for forsikrede for hele inntektsåret i 1998, 1999 og 2000 og kommet frem til et avrundet beløp på kr Forsikrede ved sin advokat erkjenner at forsikrede nok etter hvert ville blitt ufør uavhengig av arbeidsulykken, men at arbeidsulykken har fremskyndet tidspunktet for når uførheten inntraff. Forsikredes tap realiseres dermed først fra tidspunktet da han ble uføretrygdet, som var 1. oktober Advokaten peker på at det er uvisst akkurat hvor mange år uførheten har blitt fremskyndet, men at tre år er en rimelig antagelse. På denne bakgrunn må forsikrede etter advokatens oppfatning tilkjennes erstatning for tap i inntekt i tre år fra det året uførheten inntraff, nemlig årene 2002, 2003 og Forsikredes advokat har videre antatt at denne erstatningen må beregnes etter yrkesskadeforskriftens regler, men at det for så vidt ikke spiller så stor rolle om den beregnes som lidt ervervstap eller fremtidig ervervstap, da det vises til at erstatningssummen antagelig vil bli nokså lik uansett. Dersom man beregner erstatningen etter yrkesskadeforskriftens regler for fremtidig ervervstap, viser advokaten til at man vil ende opp med en sum på ca. kr Forsikredes advokat bemerket: Som anført i vårt brev av 12. august gjør det liten forskjell om tap ved noen år tidligere uførepensjon beregnes brutto som lidt tap. Som tidligere "forklart" kan man ikke starte fra sykepengetidspunktet, men må se på hva utgjør tapet når man har gått over på pensjon. Eksempel her er 2003, jf. lønnsopplysninger uten skaden kr , sammenholdt med pensjon fra ligningen kr , Det tilsier ca kr i nettotap per år, Således nås vårt beregningsforslag på etter 4 år, hvilket vi mener er realistisk. Men dette alternativ blir dyrere for selskapet siden det påløper skattepåslag på ca i tillegg, jf. beregningen (ca kr per år). Selskapet orienterte om at det for å komme til enighet i saken hadde tilbudt å dekke lidt tap i perioden som en minnelig løsning i saken, beregnet til kr Dette tilbudet ble ikke akseptert. Det bemerket videre at det var uenig i forsikredes advokats måte å beregne det lidte tapet på: Vi er ikke enig i (sikredes advokat) sin måte å beregne det lidte tapet på. Etter yrkesskade forsikringsloven dekkes helt klart det tapet som knytter seg direkte til skaden. Det vil i et tilfellet som dette si at det økonomiske tapet i tiden like etter skaden, er det dekningsmessige tapet. Dette følger direkte av lovens system og tilhørende forskrift. l forskriften 2-3 står det "Tapt inntekt i tiden fram til oppgjørstidspunktet erstattes " Det er helt klart tapet i tiden like etter skaden som er ment dekket. Dette fremgår også klart i juridisk litteratur. Jeg siterer fra boken til Skårberg og Reusch; "Beregningen foretas for hvert enkelt tapsår, det vil si fra tap oppstod etter skaden og frem til oppgjørstidspunktet". Vi viser ellers i det vesentlige til våre anførsel i brev til (sikredes advokat) av Plagene anses som av forbigående karakter, og Vesta er kun ansvarlig for lidt inntektstap frem til mai Side 5 av 6

6 Inntekten stipulert av S Entreprenør er imidlertid ny for oss. Vi har ikke tidligere fått innvendinger på vår lønnsjustering med 3 % økning. Nemnda bes etter dette å vurdere i hvilken grad forsikredes arbeidsuførhet kan sies å ha sammenheng med arbeidsulykken samt hvordan erstatningen for tap i inntekt skal beregnes. Tidligere uttalelser: inntektstap Side 6 av 6