Forsikringsklagenemnda Person

Transkript

1 Forsikringsklagenemnda Person Uttalelse FKN If Skadeforsikring AS Yrkesskade Tap pga. omskolering utmåling- YFL 13. Forsikrede (f. 1962, barnehageassistent) pådro seg en ankelskade i Hun ble operert i 2001 og påbegynte yrkesrettet attføring i Målet med attføringen var at forsikrede skulle utdanne seg til barnevernspedagog. Etter normert tid skulle hun være ferdig utdannet sommeren Blant annet som følge av at hun ikke besto praksisen første året og at hun senere ble sykemeldt var hun ikke ferdig utdannet før sommeren Selskapet dekket forsikredes tap til og med 2005 og hennes tap tilnærmet fullt ut for Selskapet fremholdt at tap utover denne perioden ikke hadde sin årsak i yrkesskaden hun var utsatt for i Selskapet viste til en spesialisterklæring utarbeidet av dr. TV. som la til grunn at forsikredes varige medisinske invaliditet grunnet skaden var på 3-5 %. Spesialisten uttalte videre: Pasienten har valgt et lettere fysisk yrke. Hun er under utdanning og avslutning av studier innen administrativ virke i barnevern/omsorg. En forventer at pasienten vil kunne beherske dette og at hun har gjort riktig valg.. Forsikrede anførte at det var ankelskaden som var årsak til hennes tap og at hun fortsatt ikke var i arbeid. Hun fremholdt at ankelen var ustabil og at hun hadde mye smerter. Hun viste til at NAV hadde innvilget henne yrkesrettet attføring frem til mars 2011 og at NAV uttalte at forsikredes attføring relaterte seg til en skade hun hadde pådratt seg i høyre ankel. Spørsmål om omfanget av selskapets erstatningsansvar. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Ikke beregnet. Forsikringsklagenemnda Person bemerker: Spørsmålet nemnda skal ta stilling til er om forsikrede har krav på ytterligere erstatning fra selskapet. Dette forutsetter at det er årsakssammenheng mellom yrkesskaden og det økonomiske tapet forsikrede krever dekket. Det er forsikrede som må sannsynliggjøre slik sammenheng. Hun påbegynte yrkesrettet attføring i 2002, og skulle etter normert tid vært ferdig utdannet som barnevernspedagog sommeren Attføringsperioden har senere blitt forlenget frem til høsten Selskapet har dekket forsikredes inntektstap frem til utgangen av 2006, og nemnda kan ikke se at det tap som er påløpt etter denne tid kan tilbakeføres til skaden hun pådro seg ved ulykken. Nemnda viser til at de spesialisterklæringer som foreligger, ikke gir holdepunkter for at det er skaden som er årsak til forlengelsen av attføringsperioden utover dette. Det vises videre til opplysninger om manglende fullføring/godkjenning av praksisperioden ved høyskolen, og sykemelding som skyldes sykdom som ikke kan ses å ha noen sammenheng med skaden. Samlet sett er det nemndas vurdering at forsikrede ved de utbetalinger selskapet har foretatt, fullt ut har fått dekket det inntektstap som skyldes skaden. Nemnda bemerker at det ved denne uttalelse ikke er tatt stilling til om forsikrede ved eventuell varig uførhet kan tenkes å ha krav ytterligere erstatning fra selskapet. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Side 1 av 5

2 Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bjørn Lillebergen (nestleder), Monica de Jonge, Leif Raanes, Jon-Andreas Lange og Terje Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak EJ (TV) av Saken gjelder If skadeforsikrings anvendelse av yrkesskadeforsikringslovens 13 og beregning av omfanget av tapt inntekt. Forsikrede (f. 1962) jobbet som barnehageassistent da hun den trådde ned på en opphøyet steinhelle og vrikket høyre fot. Forsikrede ble først sykemeldt, før hun fikk innvilget yrkesrettet attføring i Av handlingsplan datert fremkom det at forsikredes mål var å utdanne seg til barnevernspedagog ved Høyskolen i i perioden til Forsikrede fikk ikke godkjent praksisen det første studieåret og ble av den grunn forsinket i studiet. Forsikrede ble videre forsinket i studiet grunnet sykemelding i 2005 med diagnose: Psykisk ubalanse stressreaksjon. Overlege TV utferdiget en spesialisterklæring datert hvor det fremkom at forsikrede var operert i høyre ankel i 2001 hvor det ble foretatt en ankelarthroscopi 1. Fra erklæringen hitsettes: Pasienten fulgte så et normal rehabiliteringsregime etter dette. I henhold til journalnotater hadde hun relativt god nytte av inngrepet den første tiden. Imidlertid ved oppfølgingskontroller følte pasienten at situasjonen var relativt uendret og hun hadde fortsatt smerter. I denne perioden ble pasienten også skilt og hun var meget deprimert i perioder grunnet smerter, hjemmesituasjon og jobbsituasjon. De siste årene har pasienten imidlertid endret atityde. Hun har kommet seg ut av skilsmisseproblematikken og hun har vært relativt flink aktivitetsmessig. Pasienten har gjennomgått Høyskolen i og er klar til å starte med administrativt arbeid innenfor barnevern og omsorg. Hun har ikke tatt endelig eksamen. Dr. TV satte skaden i direkte sammenheng med ulykkeshendelsen den og antok at forsikredes kroniske smerteproblemer ville utgjøre en invaliditetsgrad på 3-5 %. Spesialisten uttalte videre: Pasienten har valgt et lettere fysisk yrke. Hun er under utdanning og avslutning av studier innen administrativ virke i barnevern/omsorg. En forventer at pasienten vil kunne beherske dette og at hun har gjort riktig valg. I brev fra forsikredes advokat av den fremgikk det at forsikrede for tiden var sykemeldt. Fra brevet hitsettes: Med henvisning til hennes nåværende funksjonsmessige begrensning har (forsikrede), med flere, kommet til en erkjennelse av at hun trenger å bli overført til en annen praksisplass hvor det i større grad er gjort funksjonsmessige tilpasninger for henne. 1 Kikkhullskirurgi av ankel. Side 2 av 5

3 Spesialist i ortopedi FWK uttalte i et brev av at forsikrede ikke følte at dr. TVs spesialisterklæring var helt dekkende for hennes situasjon. Fra brevet hitsettes: Hun har stadig problemer med den høyre ankelen som i sin tid ble skadet og omfattende behandlet. Hun er fortsatt ustø i høyre ankel og fysioterapeut har her påvist hypermobilitet? og nedsatt propeoseptiv tilstand. Jeg gjør oppmerksom på at MR-undersøkelse senest i fjor fortsatt viser ruptur av fremre tibiofibulare ligament i høyre ankel. Pasienten sliter fortsatt med styrke og balanse I legeerklæring av fremgikk det at forsikrede hadde plager i form av smerter i kroppens høyre side, bl.a. i form av stikking i bein, nakke, rygg og arm. Det ble uttalt at smertene kunne komme av feilbelastning pga. skade i høyre ankel. I journalnotat av fra fysioterapeut JOJ ble det konkludert med at forsikrede led av patologisk inspirasjonsmekanikk 2 som følge av stressrelaterte faktorer. Det ble bl.a. vist til at forsikrede hadde vært gjennom en skilsmisse og barnefordeling og at hun av og til følte seg deprimert på grunn av situasjonen med beinet og skolen. Fra uttalelsen til spesialist i ortopedi FWK av hitsettes: (Forsikrede) har en svært omfattende sykehistorie etter yrkesskade 1999 hvor hun overtråkket i høyre ankel og senere hatt flere operasjoner og har fortsatt mye smerter i høyre ankel og har måtte skaffe seg omskolering fra sitt arbeid tidligere i barnehage. Pga de plagene hun har slitt med er det viktig at hun får praksisplass på egnet sted dvs. et sted hvor man er kjent med og vil ta hensyn til de fysiske problemene hun for tiden sliter med. Selskapet hadde dekket forsikredes tap frem til 2005 og det meste at hennes tap i 2006, noe som var lenger enn den opprinnelige attføringsperiode. Selskapet anså, bl.a. på bakgrunn av erklæringen til dr. TV, at saken kunne anses endelig oppgjort. Fra brevet hitsettes: Spesialisterklæringen utarbeidet av overlege T.V. fastsetter den varige medisinske invaliditeten til 3-5 %. Videre vurderer han at hun etter endt attføring til mer administrativt arbeid innen barnevern/omsorg, ikke vil ha noen begrensninger/problem pga. yrkesskaden. På bakgrunn av spesialisterklæringen kan vi ikke se at din klient har krav på menerstatning eller tap i fremtidig erverv som følge av yrkesskaden og anser alle dekningsmessige poster oppgjort. Forsikrede var uenig i dette. Hun anførte bl.a. at hun ikke var ferdig med omskolering da det gjenstod praksis og at hun etter det skulle utprøves yrkesmessig. Hun påpekte videre at invaliditetsgraden på 3-5 % ikke kunne ses i forhold til hennes ervervsevne. Dr. TV fastholdt i brev av sin uttalelse av Av handlingsplan datert fremkom det at forsikrede mottok attføringspenger frem til for å avslutte studiet ved Høyskolen i Østfold og attføringspenger fram til med mål om å få arbeidspraksis i ordinær virksomhet. Fra selskapets brev til FKK av hitsettes: 2 Inspirasjonsmekanikk når lungene skal utvides. Side 3 av 5

4 Selskapet har godkjent skaden som en yrkesskade. Som følge av yrkesskaden kan hun ikke fortsette som barnehageassistent, og omskoleres til barnvernpedagog. Legeerklæring sier supinasjonsskade høyre ankel og lig. rupturer i ankelen - ikke brudd. Skadelidte klager på smerter i foten, smerter som gjør at hun ikke klarer full jobb. Spesialisterklæring innhentes fra overlege T.V. Dr T.V. setter den medisinske invaliditeten til 3-5 % og spesialisten sier ingen begrensninger i hennes fremtidige ervervsevne. Under funksjonsvurdering følger det at; "Pasienten har valgt et lettere fysisk yrke. Hun er under utdanning og avslutning av studier innen administrativ virke i barnevern/ omsorg. En forventer at pasienten vil kunne beherske dette, og at hun har gjort et riktig valg". Skadelidte aksepterer ikke uttalelsen til dr. T.V., og ber om en ny uttalelse fra dr. T.V. I tilleggserklæring fra dr. T.V. datert den fastholder han sin tidligere vurdering. Selskapet dekker omskoleringsperioden som blir noe forlenget pga ikke skaderelatert sykdom. Inntektstap er dekket fullt ut frem til og med 2005, og inntektstap for året 2006 er dekket tilnærmet fullt ut. I den videre prosessen har skadelidte benyttet advokat F. I samråd med advokat ble saken avsluttet som ferdigbehandlet, se brev datert den I nevnte brev ble det også bekreftet at saken var forelagt advokat og at stevning kunne tas ut direkte. Advokat F. har ikke anbefalt sin klient å gå videre med saken og selskapet har utbetalt juridisk bistand til advokat F. med totalt kroner ,-. Undertegnede har gått igjennom sakens opplysninger på ny, og kan ikke se at det er grunnlag for ytterligere utbetalinger i saken. Selskapets tidligere standpunkt opprettholdes. Forsikrede anførte at det var NAV som skulle være med å vurdere hennes arbeidsevne. Fra forsikredes brev til FKK av hitsettes: (Dr. T.V.) sier heller ikke noe annet, om man tyder brevet rett. Han sier heller ikke at ervervsevnen er bra. Han bare setter skaden til 3-5 % og sier at jeg kan arbeide administrativt. Det nevnes ikke noe om arbeidsmengde, bare type arbeid relatert skaden. Jeg fikk 100 % uføregrad etter skaden. (Dr. T.V.) har skrevet at det ikke kan sees bort ifra at smertene skyldes skaden, da det er intet som skulle tilsi det. Han har dessverre glemt å nevne at jeg i tillegg til smerter har dårlig balanse / styrke. Viser til tidligere vedlagt dokument fra fysioterapeut og dr. F.W.K. som påpeker dette. Jeg ber derfor (dr.t.v) få det med men han mener sin forklaring er god nok. Jeg mener selv med de smertene jeg har og dårlig balanse / styrke å få problemer med 100 % stilling selv administrativt da jeg er mye i dårlig form. Det har jeg erfart i skole / praksis også. Jeg har mer tro på 50 % og utholdenhet. Jeg har ikke sagt meg enig i noe avslutning av saken, eller vært med i noe møte med If angående skaden. Advokaten som var i møte sier bare If avslutter. De har ikke lov å avslutte. Skaden er som den var og jeg fikk 100 % uføre. I sluttevalueringen i forbindelse med gjennomført praksis ble det uttalt at forsikrede burde orientere seg mot noe administrativt på grunn av hennes fysiske begrensninger. FKKs saksbehandler var av den oppfatning at forlengelsen av attføringsperioden ikke skyldtes forhold som kunne settes i sammenheng med yrkesskaden. Saken ble så avsluttet ved FKK. Forsikrede tok kontakt med selskapet og anførte at hun var ferdig utdannet i juni 2007, men at hun ikke var i arbeid på grunn av fysiske plager. Hun fremholdt at det var usikkert hvor stor ervervsevne hun hadde, noe som nå skulle utprøves. Forsikredes advokat tok kontakt med selskapet og fremmet krav om erstatning begrunnet i at forsikrede ikke var ferdig attført. I vedtak av ble forsikrede innvilget attføringspenger under yrkesrettet attføring frem til I brev fra NAV av ble det bekreftet at forsikredes attføring relaterte seg til en skade hun hadde pådratt seg i høyre ankel. Fra selskapets brev til forsikredes advokat hitsettes: Side 4 av 5

5 Selskapet dekker ved yrkesskader av den alvorlighetsgrad din klient har vært utsatt for, inntektstap i en nødvendig omskoleringsperiode, normalt maks 3 år. I denne saken har vi dekket inntektstapet fullt ut til og med 2005, inntektstapet for 2006 er også dekket tilnærmet fullt ut. Vi kan ikke se at det fremkommer nye medisinske opplysninger i saken som viser/dokumenterer at yrkesskaden har hatt en vesentlig forverrelse. Uttalelsen fra A.V.J. ved NAV er ikke å anse som medisinsk dokumentasjon. Forsikrede fremholdt at hun etter endt studium skulle bli utplassert i en praksisplass i regi av NAV. Det var imidlertid ikke mulig å oppdrive relevante praksisplasser: Deretter skulle det finnes en praksisutplassering fra NAV med de misslykkes med det og jeg fikk I O kurs og har gått kompetansekurs. NAV og jeg har arbeidet for å finne en praksisplass men de sier de tar inn bare studenter ved barnevernstjenestene, administrativt. Vi vil nå se om jeg kan opparbeidet praksisplass via noe annet og om de da tar meg inn etter det. Saken ble på nytt klaget inn til FKK. Forsikrede viste til at Storebrand hadde betalt uførepensjon og at det måtte ha betydning for selskapets erstatningsplikt. Selskapet anførte bl.a. at eneste krav for utbetaling fra Storebrand var at man var sykemeldt og fikk ytelser fra folketrygden. Det var ingen krav til årsak. Videre fremholdt selskapet at forsikrede var innvilget attføringspenger etter ordinære regler. FKKs saksbehandler fant ikke å ta opp saken med selskapet. Fra forsikredes brev til FKK av hitsettes: Begrensningen om at ytelser i forbindelse med utdanning ikke skal gå utover tre år ble først inngått i folketrygdloven 11-6 tredje ledd fra l Dette innebærer at begrensning ikke kan gjøres gjeldene for vedtak som er fattet før denne datoen. Viser til trygderettens kjennelse av Overnevnte begrensning på tre år gjelder kun ytelser i forbindelse med utdanning. Det finnes ikke en tilsvarende begrensning i forhold til andre tiltak. Jeg er under annet tiltak en bare utdanning. Jeg har en yrkesskade og skal etter ervervsevne ha et arbeide jeg fungerer i. IF sier de ikke vil utbetale etter 2006 da de ikke vil si seg enig i forlenget studie og videre oppfølging av NAV. NAV skal følge trygdeloven noe IF ikke kan overprøve. Jeg ble skadet i 1999 og kom inn under attføring i Startet studie i Forsikringsavtalen min bygger på tapt arbeidsinntekt. IF skal derfor dekke det NAV ikke dekker. Fra 2001 t.o.m har de dekket det men sa stopp. Jeg var ferdig student sommeren 2007 etter en siste praksis (egentlig den første, men på nytt som tidligere nevnt med årsak.) Jeg er fortsatt på oppfølging av NAV etter trygdeloven helsemessig da skaden er seg lik. Nemnda bes ta stilling til om forsikrede har krav på ytterligere erstatning fra If. Tidligere uttalelser: ved jobbskifte/etterutdanning Side 5 av 5