Forsikringsklagenemnda Person

Transkript

1 Forsikringsklagenemnda Person Uttalelse FKN Tennant Forsikring NUF Yrkesskade Årsakssammenheng fall - albueplager erstatning fra NPE etter operasjon i albuen - YFL 11. Forsikrede (f. 1974) skled, i arbeid som avløser, på våte fliser, falt og skadet albuen Hun var nesten ferdig med arbeidet og hun gjordet det ferdig før hun gikk hjem. Hun oppsøkte lege , og ble sykemeldt i mars Den ble hun operert for tennisalbue. Skaden ble godkjent av NAV som yrkesskade Forsikrede fikk innvilget tidsbegrenset uførepensjon fra NAV pga. smerter i albuen. Selskapet innhentet spesialisterklæring som konkluderte med at det ikke var årsakssammenheng mellom ulykken og dagens ervervsuførhet. Forsikrede innhentet spesialisterklæring selv som konkluderte med årsakssammenheng. Ved vedtak av fikk forsikrede medhold fra Pasientskadenemnda i at det på operasjonstidspunktet ikke var indikasjon på operasjon for tennisalbue samt at hun fikk for dårlig oppfølging etter operasjonen og at hun dermed hadde krav på erstatning for dette. Tvist om årsakssammenheng. Forsikringsklagenemnda Person bemerker: Nemnda forstår det slik at NAVs godkjennelse av skaden som yrkesskade gjelder selve hendelsen, ikke de plagene som forsikrede nå har og som denne klagesaken gjelder. Det er ikke opplyst at forsikrede mottar trygdeytelser med yrkesskadefordeler for disse plagene. Nemnda finner det i lys av dette bevismessig vanskelig å legge til grunn at det er årsakssammenheng mellom hendelsen og forsikredes nåværende plager. Nemnda har ikke grunnlag for å tillegge den siste spesialisterklæringen, som konkluderer med årsakssammenheng, større vekt enn den første, som konkluderer annerledes. Når årsakssammenheng ikke er tilstrekkelig sannsynliggjort, bortfaller spørsmålet om operasjonen, som ifølge NPE ble foretatt uten tilstrekkelig indikasjoner, ville ha medført at en eventuell årsakssammenheng ikke ville ha oppfylt erstatningsrettens vilkår om adekvans. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Trygve Bergsåker (leder), Truls Nygård, Rolf Thorsby, Jon-Andreas Lange og Terje Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak HH av Saken gjelder Tennant Forsikrings anvendelse av YFL 11 første ledd bokstav a). Forsikrede (f. 1974) opplyste i skademelding av at hun, i arbeid som avløser, vasket melkeanlegg og skled på våte fliser, falt og slo albuen. Skaden bl.a. godkjent av NAV som yrkesskade Side 1 av 6

2 Vi har den mottatt skademelding. Trygdekontoret har godkjent skaden du var utsatt for som yrkesskade. Skadens art: SLAG MOT HØYRE ALBUE Uhellet skjedde da du skulle gjøre rent melkeanlegget. Du skled plutselig på det glatte golvet og slo albuen. Du søkte lege mandag den 5.februar og ble sykmeldt til den 11.februar. BEGRUNNELSEN FOR VEDTAKET Vedtaket er gjort etter folketrygdloven paragraf Lovbestemmelsen er gjengitt i vedlegg til dette vedtaket. Fra journalnotat fra første konsultasjon hos primærlegen siteres: Ramlet sist fredag og slo høyre skulder og høyre albue. I tillegg er hun plaget av smerter i h. håndledd. Ved u.s er det normal sens for stikk i h.hånd. Og fra konsultasjon : Økende verk i albue/underarm og håndledd. Den ble hun operert for tennisalbue. Hun var til flere konsultasjoner for verk i albuen og det ble opplyst i journalen et år etter ulykken at hun fortsatt var like plaget med albuen som tidligere og fortsatt var sykemeldt. Det fremgikk av journalnedtegnelse av at hun hadde mer intense smerter enn noen gang i h. albue. Fra legeerklæring til NAV av hitsettes: 3) Varig nedsatt arbeidsevne? Vansker ved valg av nytt yrke? Trolig JA! Hennes smertestilstand er kjent i den internasjonale smertelitteraturen som en av de vanskeligste smertetilstander å behandle tilfredsstillende. Det er også en av de få kroniske smertetilstander som allerede kort tid etter debut - dager - uker - blir betraktet som kronisk fordi det som regele utvikler i kronisk retning, dessverre. Hvor nedsatt arbeidsevne er, er vanskelig å si nå, men trolig er det betydelig, minst 50 % og trolig mere, spesielt i et yrke som landbruksvikar er det en nærmest total invaliditet. Smertetilstanden rammer hennes hø. arm og hun er høyrehendt, altså vil det by på problemer å lære seg nye ferdigheter. Skolearbeid og studier er også vanskelig når den dominante armen er dårlig fungerende. Men intet er umulig. Sterkt motiverte pasienter kan klare det utrolig. For tiden plages pasienten med sviktende selvfølelse og er på grensen til å utvikle en depresjon. Da blir motivasjonen svak. I forbindelse med klage til Norsk Pasientskadeerstatning ble det utferdiget en spesialisterklæring fra S. sykehus, ortopedisk avdeling av hvorfra hitsettes: Hun var så til undertegnede og var da ikke blitt god etter operasjonen, kanskje heller verre, og hadde vært vedvarende sykmeldt. For å utelukke nerveskade ble hun henvist til nevrofysiologisk undersøkelse som ble utført ved dr. L.. Det beskrives lette forandringer i ulnaris-innerverte muskler i høyre hånd av eldre dato, ingen tegn til pågående påvirkning. Hun ble videre vurdert av plastikk-kirurg , hvor man fant normal funksjon av ulnaris-innervert muskulatur med normal sensibilitet i fingrene, og man fant altså ikke tegn til nerveskade. Pasienten selv setter tydeligvis plagene i forbindelse med et fall på jobben som avløser. Behandlende lege har i hvert fall oppfattet dette som en klassisk epikondylitt og behandlet adekvat ut i fra dette. Om selve fallet har hatt noen betydning for utviklingen av tennisalbue er jo vanskelig å si. Side 2 av 6

3 Pasienten angir også i skadebeskrivelsen at denne tilstanden uansett ikke blir operert før annet er forsøkt, men legen som henviste til vurdering for operasjon, skriver at han hadde behandlet både med Cortison-injeksjon og NSAID uten at tilstanden bedret seg, og henviste derfor med tanke på operasjon. Fra legeerklæring fra kirurgen som opererte forsikrede til NPE av hitsettes: Det er selvsagt leit at pasienten ikke ble bra, men det skjer av og til. Dette er en operasjon der man i hvert fall må regne med at rundt 10 % av pasientene ikke blir fornøyd. Dette skyldes ikke operasjonen. Dersom denne pasienten har refleksdystrofi, noe jeg ikke er helt overbevist om, skal hun ikke opereres mer. Og selv om dette ikke er refleksdystrofi må man tenke seg nøye om. Så lenge pasienten selv ikke er innstilt på mer behandling er det sikkert greit nok. Det foreligger ingen behandlingsskade, bare et dårlig resultat av behandlingen. Det er ikke en ukjent situasjon. Hele behandlingsopplegget kan riktig nok gi inntrykk av i noen grad å ha preg av "venstrehåndsarbeid". Men det er ingen sjeldenhet ved denne lidelsen, og spesielt ikke når operasjonen har skjedd under ordningen "Kjøp av helsetjenester". Og det er ikke "nok" til å karakteriseres som "svikt ved helsetjenesten", selv ikke ved et universitetssykehus. Operasjonen var klart IKKE egnet til å forårsake de plagene pasienten har. Forsikrede fikk avslag på erstatning fra NPE, som hun påklaget til Pasientskadenemnda. Forsikredes advokat meldt kravet under yrkesskadeforsikringen Det fremgikk av journalnedtegnelse av at hun falt ned en trapp i fjor vinter og fikk forverring slik at hun hadde kronisk verk i albuen. Forsikrede fikk innvilget tidsbegrenset uførepensjon fra NAV pga smerter i albuen. Selskapet innhentet spesialisterklæring fra ortoped Fra denne hitsettes: ÅRSAKSSAMMENHENG Under ulykken falt pasienten og fikk sannsynligvis et traume mot venstre albueregion, og muligens også skulder. Pasienten kunne ikke gi mer detaljert beskrivelse av hvordan armen eventuelt kom i klem under kroppen. Traumet kan ikke ha vært betydelig, for pasienten gjorde ferdig sine arbeidsoppgaver for dagen, og hun oppsøkte ikke lege før På dette tidspunkt ble hun sykemeldt i en uke. Legen oppfattet tilstanden som en tendinitt. Ved neste undersøkelse vel en måned senere ble tilstanden oppfattet som en tennisalbue (radial epikondylitt). Siden har man fastholdt denne diagnosen, og hun ble operert for dette uten bedring av tilstanden. De plager pasienten etter hvert har utviklet, og som hun refererte ved undersøkelsen hos meg , er ikke typiske for tennisalbue idet hun plages av en betydelig generell tretthet, søvnvansker og smerter fra nakke og helt ned til hånden i tillegg til albuesmertene. Tennisalbue er en klinisk tilstand som vanligvis oppstår uten noe direkte traume mot radiale humerusepikondyl. Man regner at repeterende arbeidsoppgaver der man generelt utfører ekstensjon i håndleddet kan føre til de typiske smertene radialt i albueregionen som oppfattes som tennisalbue. I dette tilfellet er det mulig at det forelå et direkte traume mot epikondylen. Et slikt traume kan medføre sterke smerter umiddelbart, men smertene gir seg fort, og fører ikke til en kronisk tilstand slik en tennisalbue vanligvis er. Jeg må derfor konkludere med at det ikke er sannsynlig at traumet har ført til at pasienten utviklet det som etter hvert ble oppfattet som en tennisalbue (mindre enn 50 % sannsynlig årsakssammenheng). Etter min vurdering bør det søkes etter en annen forklaring på de betydelige problemer pasienten nå har med høyre arm, samt generell tretthet og søvnløshet. Jeg tror ikke at plagene skyldes den operative behandling pasienten fikk for antatt tennisalbue, og jeg er enig i de vurderinger som er gjort med hensyn til dette fra S Universitetssjukehus og den sakkyndige lege til Norsk Pasientskadeerstatning. Som det fremgår av de tilsendte journaldokumenter, har pasienten hatt til dels betydelige psykiske problemer, og hun har fått diagnosen depressiv nevrose som muligens kan forklare pasientens symptomer generelt, og de plagene hun har fra høyre arm. Da spesialisterklæringen konkluderte med ikke årsakssammenheng avslo selskapet kravet. Side 3 av 6

4 Forsikrede innhentet selv en spesialisterklæring som konkluderte med årsakssammenheng. Fra denne hitsettes: Det er uklart hvorfor noen (uheldige) personer utvikler kroniske smerter etter en skade eller operasjon, mens de fleste ikke gjør det. Det har ingen ting med psykiske lidelser som angst eller depresjon (se over og i Anesthesiology artikkelen), men noen er hypervigilante, d.v.s. at de merker kroppsfenomen bedre enn andre, hvilket oftest er en positiv egenskap (sett fra overlevelsessynspunkt). Det er noen veldokumenterte faktorer som kan øke risikoen for utvikling av CRPS-I. Immobilisering øker risikoen for CRPS-I etter en skade. Jeg har inntrykk av at aktiv rehabilitering var mindre enn optimal etter skaden. Ofte er dette et resultat av at smertene gjør det vanskelig for pasienten å utføre aktive øvelser. Mindre aktivitet fører til mer smerte ved bevegelse, mindre aktivitet osv- i en vond sirkel. Det er uten tvil genetiske forhold som øker risikoen, det er hyppigere hos kvinner enn hos menn. Konklusjon Utfra de opplysninger jeg har og samtale med pasienten i dag, er det klart at det er en sikker årsaksammenheng mellom hennes skade og hennes kroniske smerteplager. Det var ikke indikasjon for operasjon for "tennisalbue", og operasjonen har sikkert forverret den tidlige fasen av utviklingen av et CRPS-smertesyndrom hos denne pasienten: Ytterligere vevsskade i en slik fase og immobilisering, forverrer tilstanden. I tabellen i Forskrift om menerstatning ved yrkesskade gitt av Sosial- og helsedepartementet 21. april 1997, kan punkt 3.10 (causalgia major) gi mellom 50 % og 70 % medisinsk invaliditet. CRPS-I er en form for causalgi, en diagnose som nå er obsolet. Grader av trofiske forandringer kan variere sterkt fra ingen til ekstremt uttalte, men smertene og funkskjonsforstyrrelsene samt alle konsekvenser en slik smertetilstand har for fysiske, mentale og sosiale funksjoner og livskvalitet er det som gir de store effekter på medisinsk invaliditet. Etter samtale med (forsikrede) i dag og hennes beskrivelse av følgene av arbeidsulykken , vil jeg anslå hennes medisinske invaliditet til minst 30 % og det er overveiende sannsynlig (langt over 50 %) at det er direkte årsakssammenheng mellom skaden og hennes kroniske, invalidiserende smertetilstand. Det er ingen psykogen årsak til hennes smerter. Derimot har hun betydelige følger av smertetilstanden, blant annet delvis svært ødelagt søvn og derav følgende tretthet og reduksjon i mentale funksjon er og naturlig senket stemningsleie. Etter at selskapet fasthold sitt standpunkt ble saken forelagt FKK. Selskapet ba om tilleggserklæring fra ortopeden som hadde skrevet spesialisterklæringen selskapet innhentet. Fra denne datert hitsettes: Jeg har i min erklæring forholdt meg til Sosialdepartementets invaliditetstabell som var et krav i oppdraget fra advokatfirmaet Riisa & Co. Ved undersøkelsen fant jeg ingen objektive kriterier hos denne pasienten på diagnosen causalgi. Når det gjaldt sensibilitetsundersøkelsen fant jeg en viss dysestesi på underarmen, ellers normal sensibilitet i hele armen. Det var ingen trofiske hudforandringer i armen. Huden var over det hele normal. Det var normale bevegelsesutslag i alle ledd. Motorisk var det også normale forhold i muskulaturen i skulderbuen, overarmen, underarmen og i hånden. Hun anga litt palpasjonsømhet over radiale humerusepikondyl. Ut over dette var det bare hennes egne opplysninger om at hun i perioder hadde betydelige smerter og forøkt trettbarhet i høyre arm. Jeg kan fremdeles ikke se at det foreligger noen sammenheng mellom disse subjektive plagene og traumet Dr. B. konkluderer med at det foreligger et komplekst regionalt smertesyndrom som er forårsaket av albueskaden. Han hevder videre at slike pasienter har forandringer i de tynne nervefibrene som har med smerteoppfattelse og smerteregulering å gjøre. I de tilsendte journaldokumenter forelå det ikke noen opplysninger om at såkalt QST-undersøkelse er foretatt hos denne pasienten. Den vanlige EMG/nevrografiundersøkelsen var imidlertid negativ, det samme gjaldt den nevrologiske status i høyre arm og det var ingen trofiske forandringer i armen. Generelt vil jeg nevne at diagnosen komplekst regionalt smertesyndrom ofte blir brukt som diagnose for kroniske smertepasienter uten at det finnes allment akseptert kriterier for dette i det medisinske miljøet. Begrepet er heller ikke innarbeidet i den nå gjeldende invaliditetstabellen. Hvis noen i det medisinske miljø Side 4 av 6

5 mener at komplekst regionalt smertesyndrom, slik det er definert ovenfor av dr. B., bør innarbeides i invaliditetstabellen, regner jeg med at dette vil bli gjort på vanlig måte når invaliditetstabellen en gang i fremtiden eventuelt skal revideres. Selskapet fastholdt sitt standpunkt. Ved vedtak av fikk forsikrede medhold fra Pasientskadenemnda i at det på operasjonstidspunktet ikke var indikasjon på operasjon for tennisalbue samt at hun fikk for dårlig oppfølging etter operasjonen og at hun dermed hadde krav på erstatning for dette. Fra vedtaket hitsettes: På bakgrunn av sakens dokumenter, herunder de medisinske vurderingene, legger nemnda til grunn at det ikke var indikasjon for operasjon for tennisalbue den Det vises her til dr. Bj. uttalelser om at operasjonsbeskrivelsen og journalene ikke inneholder noen beskrivelse av pasientens symptomer, og at det ikke er referert til noen klinisk undersøkelse av pasienten før operasjonen. Pasientens sykehistorie er heller ikke typisk for tennisalbue, da dette er en tilstand som ikke utløses av et enkelt traume. Pasienten har således mest sannsynlig gjennomgått et inngrep på uriktig indikasjon. Videre tok det svært lang tid før det ble stilt riktig diagnose (CRPS), og nødvendig behandling for dette ble iverksatt. Oppfølgingen kan således ikke sies å ha vært i tråd med gjeldende retningslinjer og prinsipper. Etter nemndas vurdering har inngrepet den , samt mangelfull oppfølging etter inngrepet, mest sannsynlig forverret pasientens tilstand med CRPS. Nemnda vil bemerke at selve inngrepet den ble utført i tråd gjeldende retningslinjer, og at det ikke er holdepunkter i saken for at pasienten er påført noen direkte skade på radialisnerven under inngrepet. Det foreligger således en fysisk skade etter de midlertidige reglene 2. Ingen av unntakene i reglene 3 kommer til anvendelse. Pasienten har etter dette krav på erstatning fra Norsk Pasientskadeerstatning for forverring av pasientens CRPS, forutsatt at tapet utgjør minst kr Forsikrede innhentet legeerklæring fra primærlegen i forbindelse med krav om tidsbegrenset uførestønad. Det fremgikk at nervesmerter i albuen var hovedårsak til hennes nedsatte funksjonsevne. Fra denne hitsettes: 1) Pas. helsesituasjon domineres fortsatt av kronisk smerte fra h. albue. Smertene begrenser henne i det daglige, og det er også et stort problem pga redusert nattesøvn. Hun har gjennomgått smertemestringskurs ved L. rehab.avd. uten at dette har økt hennes funksjonsevne. Hun har også fått fysioterapibehandling, men det har kun vært mulig å gi terapi for sekundære plager. 2) Det er drøftet mulige arbeidsaktiviteter med pasienten. Hun forteller selv at hun ønsker å komme i aktivitet, men at dette ikke lar seg gjøre så lenge hun har nevnte albuesmerter. Det lille overskuddet hun har "rekker knapt til å fungere som mor", som hun uttrykker det. Smerter og lite søvn gjør det vanskelig å få til en arbeidspraksis. 5) Med referanse til forløpet av pas. smertelidelse vurderes tilstanden å være av varig karakter. 6) Det vurderes å være sammenheng mellom pas. medisinske problemer og manglende arbeidsevne. Det fremgikk av trygdens saksbehandlingsnotat av at det kunne være håp om bedring i fremtiden og at hun burde motiveres til å komme i gang med en aktivitet. Hun ble utredet for diagnosen ADHD. Nemnda bes etter dette ta stilling til om det er årsakssammenheng mellom fallulykken og dagens ervervsuførhet. Side 5 av 6

6 Tidligere uttalelser: forsikredes bevisbyrde trygdevedtak vektlagt dissens om trygdevedtakets vekt nærmere om årsakskravet Side 6 av 6