FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2326*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2326* GJELD - Uføredekning - brudd på opplysningsplikt og Forsikrede avga ved søknad om uføredekning på gjeldsforsikring ren helseerklæring. Han svarte "ja" på spørsmålet: "Er du helt frisk og arbeidsfør?". Videre svarte han "nei" på spørsmålet: "Har du vært behandlet ved helseinstitusjon eller av lege i løpet av de siste 10 år?". I mai 91 hadde forsikrede betennelse i venstre skulder og mottok celestoninjeksjoner og fysioterapibehandling for dette. I jula 91 fikk forsikrede tilsvarende smerter i høyre skulder, og han fikk en celestoninjeksjon for dette var forsikrede sykmeldt p.g.a. muskelsmerter i høyre skulder. Forsikrede ble sykmeldt p.g.a. en nevrologisk lidelse, angivelig oppstått i løpet av siste halvår 92. Lidelsen er hovedårsaken til at forsikrede er innrømmet 100 % uførepensjon. David Forsikring avslår uføreerstatning pga. brudd på opplysningsplikten. TVISTEBELØP: Kr ,- Sekretariatets redegjørelse: SAK 2483/94 - OR/ueg Saken gjelder David Forsikrings forståelse av FAL Forsikrede hadde fra gjeldsforsikring med død- og ulykkesinvaliditetsdekning søkte han om å få tilknyttet uføredekning, og avga i den forbindelse egen helseerklæring: "3. Er du helt frisk og arbeidsfør? Ja. 5. Har du vært sammenhengende arbeidsudyktig i mer enn 14 dager i de siste 3 år? Nei. 7. Har du vært behandlet ved helseinstitusjon eller av lege i løpet av de siste 10 år? Hvis ja, angi årsak...når?... Nei. 10. Er det andre forhold ved din helse, yrke, fritidssysler eller livsopphold forøvrig som du mener kan ha betydning for Davids vurdering av risikoen? Nei." Forsikrede var høsten 89 sykmeldt to og en halv måned p.g.a. "obs. kostrafracctur" - ribbeinsbrudd. I mai 91 ble forsikrede behandlet for "supraspinatus - tendinitt" i venstre skulder. Etter celestoninjeksjoner, fysioterapi og åtte dagers sykmelding ble han frisk. I julen 91 oppsto tilsvarende smerter i høyre skulder, og han fikk en celestoninjeksjon for dette var forsikrede sykmeldt p.g.a. tendinitt/myalgier.

2 ble forsikrede igjen sykmeldt. Sykmeldingsgrunnen er angitt som "polyneurophatia" i trygdedokumentene. Det viste seg at forsikrede hadde fått en skjelden nevrologisk lidelse, - angivelig oppstått i "siste halvår 1992". Fra legeerklæringen ved søknad om forsikring hitsettes: "1. Hva er hovedårsaken til uførheten? Polyneuropati. 2. Når ble forsikrede første gang behandlet av deg for dette? Er sykdommen/skaden den umiddelbare årsak til at forsikrede ikke har vært i arbeid? Ja. 4. Når oppsto sykdommen/skaden? Siste halvår Hvor lenge har du vært forsikredes lege? Fra des Hvilke symptomer oppgir forsikrede som viktigste årsak? Leddsmerter. Muskelsvakhet. 7. Hva er det viktigste objektive funn? Gen ledd muskelsmerter. Svakhet i muskelatur Har forsikrede i løpet av de siste 10 årene vært behandlet for tilsvarende sykdom/skade og når? Nei. 12. Har forsikrede vært ervervsufør i løpet av de siste 10 årene av andre sykdommer/skader og eventuelt når? Ja. Ca. 10 år siden hø sidig hofte og ankelfraktur ved arbeidsulykke til sjøs." Selskapet skriver til forsikrede: "Av de opplysninger som fremkommer, er det opplyst at hovedårsaken til din uførhet inntraff før forsikringen ble kjøpt. Hovedårsaken til uførheten er angitt å være "polyneuropati" (leddsmerter/muskelsvakhet). Det opplyses bl.a. fra legen at du oppsøkte legevakt for "smerter i ve. skulder...". Friskmeldt opplyser du til lege at du "siden før jul har vært plaget med smerter i hø. skulder". Din aksept om forsikring ble underskrevet av deg i Din egenerklæring om helse opplyser intet om at du hadde noen form for tidligere plager, behandlinger eller at det skulle være noe å utsette ved din helse. Likeledes oppgir du selv at du er helt frisk og arbeidsfør. Du opplyser heller ikke om at du har vært behandlet av lege. Vi kan ikke se at det forelå fullstendige opplysninger ved kjøpet av forsikring. Fullstendige opplysninger ville ha medført at du ikke ville blitt tilbudt forsikring med uføredekning uten at vi hadde reservert oss mot angjeldende lidelse. Forsikringen blir registrert med følgende reservasjon for deg: "Arbeidsuførhet som skyldes "Polyneuropati" eller følger av dette, gir ikke rett til utbetaling ved varig uførhet for... (forsikrede)"

3 Vi beklager at vi ikke kan innvilge uføreerstatning, men gjentar også at vi ikke ville tilbudt slik forsikring uten å ha reservert oss mot de lidelser en allerede hadde/var under utvikling på kjøpstidspunktet dersom ovenevnte forhold var kjent for oss." Forsikedes primærlege skriver til selskapet: "Underteikna har hatt konsultasjon med pasienten vedr. pasientens ønske om forsikring og får sjå kopi av eit brev fra dykk av til pasienten der det i innleiinga står: "Av de opplysninger som fremkommer, er det opplyst at hovedårsak til din uførhet inntraff før forsikringen ble kjøpt." Eg forstår at det er mi formulering i brev av som ligg til grunn for denne avgjersla: "Mai 91 supra spinatustendinitt venstre skulder som ble behandla med injeksjoner med celeston samt fysioterapi. På grunn av forverring av myotendinittiske smerter over overkroppen ble pasienten i november 92 henvist til revmatoligisk poliklinikk,...". Eg viser også til nytt brev ifrå meg den der det fremgår at venstre skulder hadde symptom som klassisk supra spinatus tendinitt og fekk ordinær behandling med celeston injeksjon samt sjukmelding/avlasting. Det står også at pasienten vart friskmeldt etter 8 dagar og at pasienten ikkje hadde kontakt med legekontoret i perioden etterpå fram til november 91. Han ba heller ikkje om sjukmelding i denne perioden fra dette legekontoret. Pasienten var såleis i arbeid på det tidspunktet han søkte forsikring i januar 1992 og ba ikkje om sjukmelding før ein månad seinare, den (ei vekes sjukmelding, samt antiflogistikabehandling for tendinitt-symptomer høgre skulder). Alt dette er gjort nøye greie for i mitt brev av til Dykk. Som De sikkert forstår av dette synes underteikna at det er grunn til å tru at pasienten handla i god tru i januar 92 då han søkte forsikring. Han var som sagt i fullt arbeid og hadde tidlegare hatt eit forbigåande skulderproblem som let seg behandle ukomplisert. Det er heller ikkje særlig suspekt at pasienten er sjukmeldt for tilsvarende problem på andre skuldra berre ein månad etter forsikringsavtalen var inngått. Han arbeidde på lager noko som er tungt og belastande for overekstremiteter. Han var såleis disponert for myotendinitiske smerter i kraft av arbeidets art. Vonar dette kan vere litt oppklarande." Forsikrede skriver til FFK: "Forsikringsselskapet mener jeg... ikke har krav på uføreerstatning, fordi eg hadde en senebetennelse i skuldra som var behandlet og ute av verden men ikke opplyst om til David. Behandlende lege ved sykehus i... og... mener min sykdom ikke har noen sammenheng med tidligere senebetennelse, noe David tydligvis ikke er enig med. Derfor sender jeg klagen til dere for å få en avgjørelse..." Selskapet skriver: - 3 -

4 "Vi startet innhenting av informasjon og siterer fra enkelte av papirene som følger vedlagt. Referanse er brevdato: : "Mai 91 supra spinatus-tendinitt venste skulder som ble behandlet ved celeston samt fysioterapi" : : Faren er bekymret for sin egen og sin families helse i øyeblikket. De har tatt på seg ansvar som fosterforeldre. Jeg har snakket med moren,... og jeg har henvist barnet til barneavd. SMR til vurdering. Jeg forteller... dette". (Vår anmerkning: NB: Han er bekymret for sin egen helse!) : : Legevakt...: "Pasienten har relativt tungt arbeid, har siden før jul vært plaget med smerter i hø. skulder. Fikk angivelig en injeksjon med celeston og dette hadde midlertidig effekt på smerten. Nå på nytt recidiv og kraftige smerter hø. skulderbue: Ved undersøkelse... Etableringen av hans uføredekning mener vi ikke ville ha funnet sted dersom disse opplysninger hadde kommet frem ved endringen. Vi mener således at det er mer enn lite å legge hr.... til last når han undertegner en helt "ren" egenerklæring om helse når han kort tid før han har vært under behandling og likeledes har sterke smerter. Jfr. vedlagte legesvar spesielt brevet av Vi finner det helt galt dersom vi skulle måtte utbetale over i en sak hvor kunden ikke informerer om sin helse på en korrekt og ærlig måte. Uansett forutsetter et forsikringsforhold at begge parter opptrår helt ut ærlig og redelig. Forøvrig bør vedlagte korrespondanse forklare saken." FFK ba selskapet redegjøre for hvilken dekning/hvilken reservasjon forsikrede ville fått dersom han hadde opplyst om skulderplagen og om "dagens uførhet" evt. ville falt innunder denne. Selskapet svarer: "Spørsmål 3: Er du helt frisk og arbeidsfør: Svar: Ja I henhold til notering i journalen som det blir referert til i brev fra dr , fremgår det at... (forsikrede) var til legevakt og fikk en injeksjon av Celeston p.g.a. at han hadde vært plaget av smerter i høyre skulder fra julen Han hadde også hatt samme problem i mai 1991, men da i venstre skulder. I mai 1991 fikk han også Celeston-injeksjon og også fysioterapi. Han var dengang sykmeldt i 8 dager og ble anbefalt avlastning. Vi mener at han har besvart spørsmålet uriktig. Selv om han ikke var arbeidsufør den , hadde han fått legens råd om avlastning (lettere arbeid?) og kan da ikke anses som helt frisk og arbeidsfør

5 Spørsmål 6: Har du mén etter tidligere sykdom eller ulykke? Svar: Nei Her vet vi ikke sannheten ettersom vi ikke visste om hans tidligere "fall om bord på båt". Vi visste heller ikke om det benbruddet han hadde i 1980 hadde gitt noe mén. Vi vil ikke påstå at... (forsikrede) har besvart dette spørsmålet uriktig, men her ville det kunnet fremkomme ytterligere opplysninger som kunne ha påvirket helsebedømmelsen i Spørsmål 7: Har du vært behandlet ved helseinstitusjon eller av lege i løpet av de siste 10 år? Svar: Nei... (forsikrede) har vært behandlet av lege i hvertfall ved følgende anledninger: 1986: Etter fall på båt Sykmeldt i ca. 3 måneder p.g.a. costafractur. Mai 1991: Vondt i venstre skulder - Celeston-injeksjon. Ca. julen 1991: Vondt i høyre skulder - Celeston-injeksjon. Vi mener således at... (forsikrede) også har besvart dette spørsmål feil. Spørsmål 10: Er det andre forhold ved din helse, yrke, fritidssysler eller livsforhold forøvrig som du mener kan ha betydning for DAVIDs vurdering av risikoen? Svar: Nei Vi har funnet ut at... (forsikrede), da han besøkte legevakt , sa at han hadde et relativt tungt arbeid og at han siden jul (1991) hadde vært plaget av smerter i høyre skulder. I brevet til Forbrukernes Forsikringskontor (av ) siteres fra... (forsikredes) uttalelse: "Min bekymring for egen helse var i en helt annen sammenheng. Jeg var hos legen med eit fosterbarn som var plassert hos oss. Det var hun som var helt umulig - hun tar fullstendig livet av meg i den sammenheng tolket han min bekymring for egen helse". Fosterbarnet var således krevende og familiens situasjon var anstrengt. Vi anser at... (forsikrede) også har besvart dette spørsmålet uriktig. Han burde ha opplyst at han hadde et arbeid som var relativt tungt og han burde ha opplyst om at han var bekymret over familiens situasjon med tanke på det krevende fosterbarnet.... (forsikrede) hadde siden 1989 hatt livsforsikring som omfatted død og medisinsk invaliditet etter ulykke. I oktober 1991 innhentet han tilbud på livsforsikring med - 5 -

6 uføredekning. I den tiden som han vurderer tilbudet, får han recidiv av skuldersmerter rundt julen 1991 og oppsøker lege. Den skrives helseerklæringen under og 10 dager senere oppsøker... (forsikrede) på nytt lege for skuldersmerter og blir sykmeldt.... (forsikrede) har ikke besvart spørsmålene i egenerklæringen hverken i 1989 eller i 1992 korrekt. Han hadde rett før han skrev under i 1992 hatt ondt og hadde ondt i skuldrene samt at han innså at han hadde et fysisk krevende arbeide. Dersom vi, i 1992, hadde hatt kjennskap til de opplysninger vi nå har, ville vi i beste fall ha satt reservasjon på forsikringen...." Forsikrede skriver: " Sykmeldt vond skulder, fikk en kortison sprøyte og beskjed om å holde armen i ro en uke. Jeg... kan ikke med min villeste fantasi forstå hvilken reservasjon selskapet David ville ha tatt mot denne kuren. Oktober 92 fikk jeg akutt smerte med lammelse i beina,..." skriver selskapet: Dersom vi hadde hatt opplysninger om at han hadde hatt injeksjoner for tendinitt og at legen hadde fremført opplysningene om at han burde avlastes i sitt arbeide, hadde DAVID ikke latt uføredekning bli tilknyttet før tidligst situasjonen hadde blitt klarlagt. Se mer om dette i brev et av i brevet fra dr.... samt i våre tidligere brev. Således ville ikke vi ha tilknyttet rett til uføredekning fra starten. Se likevel vårt brev av , 5. avsnitt. Her har vi ikke fått tilbakemelding. Uføredekningen er likevel fortsatt med på forsikringen. Dette skyldes at forsikringen er på to liv hvor begge eller ingen kan ha uføredekning. Vi mangler fortsatt tilbakemelding på vårt brev av fra kundens side. Reservasjonen for ham er "Arbeidsuførhet som skyldes "Polyneuropati" eller følger av dette, gir ikke rett til utbetaling ved varig uførhet." Reservasjonen mener vi er dekkende uansett om diagnosen senere måtte skifte navn, da det er helt klart at det er den lidelse som han hadde pr. kjøpstidspunktet og som senere har utviklet seg som det menes. Vi ser ingen annen konklusjon i denne saken enn at forsikrede har prøvd å få tilknyttet uføredekning etter at en allerede har fått merke at noe var galt og uten å opplyse videre om sin kunnskap. Dette ansvar må han selv bære." Forsikredes lege skriver til selskapet : " avga jeg på Deres anmodning en legeuttalelse. På det daværende tidspunkt var sykdomsbildet temmelig forvirrende og uavklaret. Senere har det skjedd utfyllende diagnostiske utredninger og man er bl.a. kommet frem til at forsikrede har en varig perifer nevrologisk lidelse, samt klare tegn på vednevropsykoligiske utredninger på en - 6 -

7 sentralnervøs kognitiv svikt. I hovedsak må disse forholdene anses hovedansvarlig for at... ( forsikrede) nå av Folketrygden er innrømmet 100 % uførepensjon.... (forsikrede) har vært til konsultasjon hos meg d.d. og bringer med seg kopi av et brev av 6. juni d.å. fra David Forsikring v/forsikringsjef... til Forbrukernes Forsikringskontor der David Forsikring anfører at man mener forsikrede har holdt tilbake relevante helseopplysninger da han inngikk forsikringsavtale med selskapet i januar 92. Slik jeg forstår problemstillingen synes David Forsikring å mene at skuldertendinittplager... (forsikrede) hadde i en periode rundt 1990 er hovedansvarlig for hans funksjonsutfall/eventuelt måtte forutsettes å ville føre til det senere funksjonsutfall. For meg synes dette en meget urimelig tolkning ut fra de funn som er gjort den seneste tiden. Jeg har lovet... (forsikrede) å gjøre Dem oppmerksom på dette uoppfordret fra Dem, idet han anfører at David Forsikring mener å ha fyldestgjørende opplysninger i saken til å innta sitt standpunkt. Jeg er rede til å avgi en spesialisterklæring i saken hvis dette er av interesse." Forsikringsskadenemnda bes ta stilling til om forsikrede p.g.a. sin uførhet har krav på utbetaling over forsikringen. Det vises til tidligere uttalelser om brudd på opplysningsplikt vedr. tidligere sykdommer: 1355, 1719, 1892, 1967 og Det vises videre til tidligere uttalelser vedr. brudd på opplysningsplikt om muskelplager: 1721, 1889 og Forsikringsskadenemnda bemerker at forsikrede kan kritiseres for at han ikke opplyste om den behandling han hadde fått for betennelser i begge skuldrene, da han søkte om gjeldsforsikring. Ut fra den legeerklæring som foreligger fra Sentralsykehuset må imidlertid nemnda legge til grunn at det ikke er årsakssammenheng mellom skulderbetennelsene og den lidelse som har medført uførhet. Ut fra dette finner nemnda at forsikrede må gis medhold. Ved behandlingen deltok formannen, Lothe, Eek, Dirdal og Brekken. Oslo den Rolv Hellesylt formann FORBRUKERNES FORSIKRINGSKONTOR Mette Skolmli advokat - 7 -