FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE STOREBRAND UFØREKAPITAL

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE STOREBRAND UFØREKAPITAL Når inntraff forsikringstilfellet? FAL 13-2 (2) og 13-4 (2). Forsikrede (f. 1961) søkte om dødsfalls- og uføreforsikring I helseerklæringen oppga hun å lide av hyperprolaktinemi, dvs. overproduksjon av et hormon som stimulerer melkeproduksjon. Hun opplyste ikke om noen øvrige plager. Sommeren 1999 fikk sikrede påvist at hun led av Carpal Tunnel Syndrom, et syndrom som innebærer innsnevring av håndrotskanalen med den følge at nervene i håndroten kommer i klem. Forsikrede måtte operere begge håndleddene, men fordi hun hadde gått med lidelsen i flere år hadde nervene i håndleddet blitt kronisk skadet. Som følge av dette ble forsikrede innvilget 100 % uførepensjon i juli Trygdekontoret fastsatte uføretidspunktet til mai 1998, altså fire måneder før tegningstidspunktet. Av legejournaler og forsikredes opplysninger til trygdekontoret, gikk det fram at forsikrede hadde vært plaget med smerter i håndleddene i flere år forut for avtaleinngåelsen. Selskapet avslo forsikredes krav om uførekapital under henvisning til svikaktig brudd på opplysningsplikten. Etter at forsikrede påklaget avgjørelsen, endret selskapet begrunnelsen for avslaget til å være uaktsomt brudd på opplysningsplikten. Selskapet har argumentert for at forsikringstilfellet inntrådte innen to år etter at selskapets ansvar begynte å løpe fordi forsikrede måtte anses for å ha vært ufør allerede ved avtaleinngåelsen. Fra FKKs side har det vært hevdet at forsikringstilfellet, på bakgrunn av selskapets vilkår, ikke kan ha inntruffet innen de første to årene etter tegning, og at selskapets rett til å påberope seg uaktsomt brudd på opplysningsplikten derfor har gått tapt. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr Forsikringsskadenemnda bemerker: Ifølge forsikringsvilkårene inntrer retten til uførekapital tidligst når forsikrede har vært minst 50 % arbeidsufør i mer enn to år mens forsikringen har vært i kraft. Vilkårene gir ikke anledning til å gjøre unntak fra toårsfristen ved at uførheten på et tidligere tidspunkt bedømmes som varig. Dette innebærer at forsikringstilfellet ikke kan ha inntruffet innenfor toårsfristen i FAL 13-4 annet ledd, jfr. Rt s. 59. Svik er ikke påberopt. Forsikrede må etter dette gis medhold. Nemnda kan for øvrig heller ikke legge til grunn at forsikrede var ufør i vilkårenes forstand i rehabiliteringsperioden frem til Krav om uførepensjon ble satt frem i okt Før dette var ikke forsikrede arbeidsufør i vilkårenes forstand. Det kan også på dette grunnlaget konkluderes med at forsikringstilfellet ikke kan ha inntruffet innenfor toårsfristen i FAL 13-4 annet ledd. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Thorsby, Telle, Lange og Thommesen. Side 1 av 10

2 Sekretariatets redegjørelse i FKK sak HI(HT) av Saken gjelder Storebrands avslag på uførekapitalerstatning under henvisning til uaktsomt brudd på opplysningsplikten, jfr. FAL 13-2 andre ledd. Fra Storebrands vilkår av : 3. Forsikringens omfang og begrensninger 3.1. Hva forsikringen omfatter Rett til uførekapital inntrer når forsikrede har vært minst 50% arbeidsufør i mer enn 2 år sammenhengende, og selskapet vurderer arbeidsuførheten som varig, mens forsikringen har vært i kraft. Forsikringssummen forfaller til utbetaling på det tidspunkt dette er godgjort.. Forsikrede (f. 1961) søkte om dødsfall- og uføreforsikring Bakgrunnen for tegningen var et huskjøp sommeren 1998, hvor banken krevde at forsikrede enten tegnet livsforsikring eller gjeldsforsikring. I den forbindelse måtte hun fylle ut en egenerklæring vedrørende egen helse. Hun opplyste om at hun led av hyperprolaktinemi, dvs. overproduksjon av et hormon som stimulerer melkeproduksjonen. Forsikrede opplyste også at hun pga. denne lidelsen hadde blitt undersøkt av lege i løpet av de siste fem årene, samt at hun gikk på medikamenter som følge av tilstanden. Det ble ikke opplyst om andre sykdommer/plager. Forsikrede fikk avslag på sin søknad om uføredekning som følge av at hun led av hyperprolaktinemi. Selskapet opphevet avslaget etter at forsikrede innhentet en erklæring fra sin lege. Legen skrev at han ikke var kjent med at hyperprolaktinemi var assosiert med sykdommer eller tilstander som medførte økt risiko for uførhet. I forbindelse med at forsikrede beiset huset sommeren 1999, fikk hun store smerter i hendene. Hun oppsøkte lege, og det ble påvist at hun led av carpal tunnel syndrom (heretter kalt CTS) i begge håndledd. CTS er et syndrom som innebærer en innsnevring i håndrotskanalen, som igjen medfører at nervene kommer i klem. Syndromet medfører nummenhet i fingrene, samt nedsatt sensibilitet, noe som kan gjøre det vanskelig å håndtere små gjenstander. For å unngå lammelse av høyre hånd, måtte forsikrede operere denne hånden umiddelbart. Venstre hånd ble operert ca. ett år senere. Forsikrede ble innvilget 100% uførepensjon pga CTS. Uføretidspunktet ble av trygden satt til mai Forsikrede rettet krav mot sitt selskap , og krevde utbetaling av uførekapitalen. Etter å ha innhentet trygdedokumenter og legeerklæringer, meddelte selskapet i brev av at det tok forbehold for erstatningsansvaret. I brevet ble det lagt til grunn at forsikrede fikk diagnosen CTS allerede i Videre ble det lagt vekt på at Folketrygden hadde fastsatt uføretidspunktet til mai Selskapet anså dette som dokumentasjon på at plagene startet før inngåelsen av forsikringsavtalen. Siden forsikrede ikke hadde gitt noen opplysninger vedrørende CTS eller håndleddsplager i helseerklæringen, fant selskapet det nødvendig å undersøke saken nærmere. Forsikrede imøtegikk selskapets brev, og forklarte følgende angående journalnotatet fra 1993 og fastsettelsen av uføretidspunktet: Side 2 av 10

3 Vedr. konsultasjon hos Dr. B i 1993 (se kopi av journal datert ): Da jeg var gravid og en stund etter fødselen hadde jeg mye vann i kroppen, ødemer, som er vanlig. Gravide får ofte konstant nummenhet i hendene (hendene sover hele tiden) av dette. Legen nevnte ikke Carpal Tunnel Syndrom for meg og jeg så det først i journalen lang tid etter. Det står i journalen "svarende til karpaltunnelsyndrom", det står ikke at det er påvist. Det er den første og eneste gangen det er nevnt i det hele tatt før mai 1999 når jeg fikk smerter i hendene etter beising av huset. Den eneste måten å påvise Carpal Tunnel Syndrom er ved å ta et nevrografi, som ikke ble nevnt eller foreslått i journalen i Jeg fikk ikke beskjed om å gjøre noe spesielt med plagene i 1993, men fikk vite at nummenheten ville forsvinne etter en kort stund. Det var ingen oppfølgning av de plagene. I løpet av kort tid stoppet plagene fullstendig på dagene og hendene sovnet bare av og til på natten, noen ganger aldri og noen ganger oftere. Alle mennesker opplever at hendene kan sovne på natten, så for meg var det absolutt ikke et sykdomstegn. Jeg tenkte ikke mer over det og var lettet at plagene var 100% borte på dagene. Dette var ikke et sykdomstegn for meg og jeg tok aldri kontakt med en lege på grunn av hendene før mai Jeg ante ikke at jeg hadde Carpal Tunnel Syndrom før mai 1999, 6 år etter fødselen, etter at Dr. G henviste meg til mitt første nevrografi. Ved inngåelse av ovennevnte avtale hadde jeg ingen symptomer som jeg oppfattet som Carpal Tunnel Syndrom eller diagnose Carpal Tunnel Syndrom. Derfor er det selvfølgelig heller ikke nevnt i erklæringen om min helse. Dersom jeg hadde diagnosen ville jeg selvfølgelig vært på nevrografi og vært operert før mai Jeg lurte på hvorfor Folketrygden fastsetter uføretidspunktet til mai 1998, året før diagnosen og operasjonene. Derfor ringte jeg til på Trygdekontoret og hun sa at det ville ikke føre til noe problem med tanke på forsikringen fordi dere vil se at jeg var for første gang hos lege for dette i mai Trygdekontoret kom frem til mai 1998 som uføretidspunkt da det må ha vært en skjult skade på nervene i forkant av smertene og diagnosen i mai sa også at dere vil tydelig kunne se at jeg var først i kontakt med Trygdekontoret sent i Datoen mai 1998 er derfor uvesentlig i forbindelse med denne uføreerstatningen da den verken indikerer diagnose tidspunktet eller tidspunktet jeg og legene ble kjent med sykdommen. Det er kun Trygdekontorets estimerte tidspunkt for sykdommens start, basert på medisinske opplysninger om gradvis/økende nerveskade i et skriv datert i Kjennskapen til og behandlingen av sykdommen er datert mai Selskapet avslo forsikredes krav i brev av Avslaget ble prinsipalt begrunnet med at forsikrede bevisst hadde gitt uriktige opplysninger i helseerklæringen hun avga i forbindelse med tegningen, jf. FAL 13-2 første ledd. Selskapet anførte at sikrede hadde svart uriktig på fem av spørsmålene i helseerklæringen. Av den dokumentasjon vi nå har innhentet, fremgår det at håndplagene debuterte lenge før tegning av forsikringsavtalen - uten at det ble opplyst av deg. Dette er imidlertid uforenelig med selve forsikringsinstituttets prinsipp; å forsikre seg mot en risiko for det ukjente og det uforutsette, og ikke mot det allerede kjente og forutsette. Vi har etter en samlet vurdering funnet at håndplagene rundt tegningstidspunktet i 1998 var såvidt fremtredende at dette medførte et incitament til å opplyse om dem. Det ville således vært naturlige å henføre et korrekt svar på dette under spørsmål nr. 7 i helseerklæringen. Det gjorde du imidlertid ikke. Du mottar idag 100 % uførepensjon i folketrygden nettopp på grunn av håndplagene - Carpal tunnel syndrom - og vesentlig for vår vurdering er at uføretidspunktet er sått til , altså 4 måneder før tegning. I begrunnelsen for vedtaket heter det; "vi finner det godtgjort at du fra dette tidspunktet var minst 50 prosent ufør". Uføretidspunktet er i henhold til folketrygdloven definert som det tidspunkt da du ble ansett å ha varig nedsatt inntektsevne/arbeidsevne etter en grad på minst 50 %. Vi mener det er et graverende brudd på opplysningsplikten å ha gått til anskaffelse av en uføreforsikring på et tidspunkt da den forsikringsutløsende begivenhet langt på vei allerede var inntruffet. I de opplysningene vi har mottatt fra B trygdekontor i forbindelse med din uføresak, foreligger det flere legeerklæringer fra fastlege TB ved H Legesenter, den første datert det vil si så kort tid som l år og 3 måneder etter tegning av forsikringen her året før. Det heter i denne legeerklæringen; "Hun har hatt plager med nummenhet i begge hender over lang tid og ble bl.a. undersøkt av dr. B i 1993 som konkluderte med carpaltunnelsyndrom." I dr. Bs journalnotat fra , over 10 år før tegning, heter det; Side 3 av 10

4 "..og litt parestesier svarende til karpaltunnelsyndrom i begge hender." I TBs legeerklæring fra heter det: "I mange år plaget med nummenhet og smerte i begge hender." At du hadde vært til spesialistundersøkelse hos dr. B ved Rikshospitalet i riktignok primært for noe annet enn håndplagene - mener vi ville vært naturlig å henføre under spørsmål nr. 9 i helseerklæringen. Dette fordi håndplagen tross alt var et tema under den konsultasjonen. Du opplyste imidlertid ikke om den, du svarte "Nei". Dette spørsmålet i helseerklæringen relaterer seg til undersøkelser på sykehus 10 år før tegning, det vil si i årene Allerede år før tegning - ble du altså gitt en tentativ diagnose, hvilket illustrerer at du i de påfølgende år ingenlunde har vært så uvitende om hva det var du egentlig led av - slik du har fremholdt overfor oss. Du har hevdet at diagnosen Carpal tunnel syndrom kom som en stor overraskelse på deg i 1999 da plagene tiltok ytterligere, men vi finner at det er lite samsvar mellom en slik påstand og det de medisinske opplysninger i saken tvert imot vitner om. Vi anser ditt benektende svar i nr. 9 som et klart brudd på opplysningsplikten. Videre mener vi at spørsmål nr. 6 også er feilbesvart idet du her kun fant grunn til å oppgi en spesialist i indremedisin som fastlege, til tross for at allmennlege TB ved H Legesenter har vært din lege i mange år. At du konkret har vært fulgt opp av spesialist H for hormonforstyrrelsen, er riktignok så sin sak. Men vi mener likevel du burde ha forstått at selskapet ønsket å ha muligheten til å sette seg i kontakt med den legen som hadde den fulle og hele journal på deg, og ikke kun opplysninger om en avgrenset diagnose. Vi er av den oppfatning at ditt svar er en selektiv og ufullstendig besvarelse for å hindre selskapet i å få kunnskap om andre plager, og dette inngår i vår helhetsvurdering av at du bevisst har unnlatt å fremkomme med alle fakta. Dette rammes av reglene om brudd på opplysningsplikten. I avslagsbrevet ble det også presisert at det foreligger motstrid mellom brevene forsikrede har sendt hhv. trygdekontoret og selskapet. Da forsikrede søkte trygden om rehabiliteringspenger, fikk hun først avslag fordi hun ikke hadde vært arbeidsufør i minst 52 forutgående uker. Trygdekontoret hadde i avslaget lagt til grunn at uføretidspunktet måtte settes til juni Forsikrede påklaget vedtaket. I klagen anførte hun at hun hadde vært arbeidsufør i tilstrekkelig grad siden senest mai Fra forsikredes klage siteres: F.o.m. tidlig 1998 ble plagene gradvis verre og i forbindelse med at jeg prøvde å beise huset i april 1999, ble hendene helt ubrukelig og smertene var så store at jeg hadde ingen annen mulighet enn å oppsøke lege konkret for dette. Fordi omstendighetene er spesielle, ber jeg Dem om å gi denne saken en ekstra grundig vurdering. Carpal Tunnel Syndrom "lurer" mennesker fordi man kan misforstå symptomene og ikke er klar over konsekvensene av sen behandling. Det blir derfor helt feil å beregne høyre hånds operasjonstidspunkt (6/99) for dagen jeg begynte å være minimum 50% arbeidsufør. Håndplagene hemmet meg i mange år, spesielt f.o.m. tidlig Jeg ville gjerne jobbe tidligere, men dårlig nattesøvn og plager som kom i forbindelse med at jeg brukte hendene, gjorde dette umulig. Som De vil forstå fra nevrologens erklæring, kommer ikke Carpal Tunnel Syndrom over natten, men det er en sykdom som gradvis blir verre og verre. Min uvitenhet om Carpal Tunnel Syndrom, samt mine plager fra Hyperprolactinemien som gjorde at det var problematisk å tolke symptomene, burde ikke resultere i at jeg blir "straffet". Trygdekontoret omgjorde sitt vedtak, og trygdens rådgivende lege satt uføretidspunktet til , altså fire måneder før tegning. Selskapet hevdet også at spørsmål nr. 15 og 16 i helseerklæringen var uriktig besvart: Det er et gjennomgangstema i sakens opplysninger at det ikke kun har vært tale om nummenhet om natten - slik du selv har fremholdt overfor oss - men også om smerter og nedsatt gripeevne, og at dette har nedsatt din funksjonsevne betydelig. At du på dette grunnlag er innvilget 100 % uførepensjon i trygden, og ikke eksempelvis bare en gradert pensjon, taler for at plagene er betydelige. Vi mener det ville vært naturlig å henføre et korrekt svar under spørsmål nr. 15 i helseerklæringen, om du for tiden hadde redusert arbeidsevne. Du svarte benektende. At du overfor vårt selskap utelukkende fant grunn Side 4 av 10

5 til å fokusere på hormonforstyrrelsen, som dessuten var velregulert ved medisinering, taler etter vår oppfatning for at dette var en bevisst avledningsmanøver for å ta oppmerksomheten bort ifra det som i realiteten var et viktigere tema. Carpal tunnel syndrom er kjent for å være en tilstand som utvikles over tid, hvilket du selv også har understreket i ditt klagebrev til trygdekontoret. Det er særlig helseerklæringens spørsmål nr. 16 som vi mener ga deg en mulighet til å opplyse om at du hadde store plager med hendene, og at du dessuten hadde hatt dette over en rekke år. Spørsmål nr. 16 inviterer ikke til noen fastsettelse av diagnoser, men om du hadde ulike former for smertetilstander - uavhengig av navn på tilstanden. Vi vil nok en gang sitere fra ditt eget klagebrev til trygdekontoret; "Jeg ante ikke at jeg hadde Carpal Tunnel Syndrom før i mai 1999, 6 år etter fødselen, etter at dr. G henviste meg til mitt første nevrografi." Især er dette spørsmålet i alternativ b) og c) formulert på en så klar måte at dette etter vår oppfatning burde ha virket oppmerksomhetsfremmende. Du avviste imidlertid hele problemstillingen ved å svare benektende på spørsmålet, men vi mener at dette ingenlunde samsvarer med de nå fremkomne opplysninger. Spørsmål nr. 16 er selve hovedspørsmålet for å fange opp tilstander som ennå ikke er gitt et navn, men der plagene likevel er så vidt fremtredende at de oppfordres opplyst. Dette er også kalt symptomspørsmålet. Du svarte imidlertid "Nei, og vi mener dette helt klart rammes av reglene om brudd på opplysningsplikten. Et korrekt svar hertil ville gitt selskapet et helt annet grunnlag for sin risikovurdering. Ifølge selskapet ville en korrekt utfylt helseerklæring medført at forsikrede ville fått reservasjon for håndlidelser i sin alminnelighet. Ved å svare uriktig på flere av spørsmålene i helseerklæringen, hadde sikrede således oppnådd å tegne en bedre forsikringsavtale enn hva hun ellers ville gjort. Selskapet fant det også sannsynliggjort at forsikrede hadde misligholdt opplysningsplikten bevisst, og at hun hadde hatt til hensikt å oppnå en bedre forsikringsavtale enn det hun ellers ville ha fått. Subsidiært påberopte selskapet seg uaktsomhetsbestemmelsen i FAL 13-2 andre ledd. Følgende begrunnelse ble gitt for at uaktsomhetsinnsigelsen fremdeles var i behold: I FAL 13-4 annet ledd, er det nemlig et vilkår at det ikke må ha gått mer enn 2 år fra tegning og frem til forsikringstilfellet har inntruffet. Avtalen ble altså tegnet i september 1998, uaktsomhetsinnsigelsen er derfor i behold frem til september Rett til uførekapital inntrer imidlertid aldri før en bestemt karenstid er utløpt - også den på 2 år. Men ettersom uføretidspunktet i din sak ble satt til mai 1998, altså før tegning, utløper den 2-årige karenstiden allerede i mai det vil altså si før september Uaktsomhetsinnsigelsen er således i behold. Forsikrede påklaget avgjørelsen. I klagen hevdet hun at helseerklæringen ble korrekt utfylt basert på hennes vurdering og opplevelse av egen helse på tegningstidspunktet. Forsikrede forklarte at det forholdet at hendene var plagsomme, spesielt om natten, av legene hadde blitt avfeid som forbigående og uviktig pga. bl.a. vann i kroppen. Plagene vedrørende hendene var derfor ikke i sikredes tanker da hun fylte ut erklæringen. Hun ble først kjent med CTS-syndromet og nerveskaden i håndleddene år senere. Forsikrede hadde også kommentarer til hvorfor hun besvarte de aktuelle spørsmålene som hun gjorde, samt til selskapets oppfatning av hennes svar: Spørsmål 6:. Jeg opplyste kun om Dr. H da dette var før Fastlegeordningen. H var den eneste jeg gikk til "fast" på dette tidspunktet. Å konkludere med at jeg har vært "selektiv" for å "hindre selskapet i å få kunnskap om andre plager" og "bevisst har unnlatt å fremkomme med alle fakta" er fullstendig feil. Jeg gikk tidvis til Dr. TB, men også andre leger, bl. annet leger på H, som Dr. G, som var den som diagnoserte Carpal Tunnel Syndromet hos meg i mai Dette var ikke "faste" leger. Side 5 av 10

6 Dersom dere går inn i journaler hos hvilken som helst lege jeg hadde kontakt med i denne perioden vil dere ikke finne noe som peker i retning av at jeg visste noe som helst om Carpal Tunnel Syndrom, eller at noe beslektet i det hele tatt var et tema før Forsikringsavtalen ble opprettet. Spørsmål 7: Besvart riktig. Hyperprolactinemi var den eneste sykdommen jeg kjente til. Jeg var heller ikke kjent med at det som tidvis skjedde med hendene mine var en "funksjonsvikt". Jeg er heller ikke synsk slik at jeg kunne legge fremtidens kunnskap som grunnlag for besvarelsene mine. Alt som jeg og leger har skrevet og kommentert om Carpal Tunnel Syndrom er av etterpåklokskap og økt innsikt etter nevrografi i mai 1999 (med unntak av en kommentar i en journal sommeren 1993 fra Dr.B i forbindelse med etterkontroll av keisersnitt, hvilket jeg kommer tilbake til under spørsmål 9 nedenfor). Spørsmål 9: Jeg nevnte ikke dette legebesøket fordi det ikke handlet om mine hender, men var en oppfølgning av komplikasjoner etter et akutt keisersnitt. Da jeg var gravid i gikk jeg til svangerskapskontroll på Rikshospitalet. Sønnen min ble forløst med akutt keisersnitt og heldigvis gikk alt bra med oss begge til slutt. Etter at jeg kom hjem fikk jeg problemer med selve keisersnittet og måtte innom poliklinikken for å sjekke det. Da var Dr. B på jobb og jeg traff henne for første gang. Jeg kom tilbake til henne bl.a. noen dager senere, , for å sjekke operasjonssåret. I den forbindelse undersøkte hun også hendene mine og konkluderte at de var bedre etter de hadde vært konstant "visne" mot slutten av svangerskapet. Jeg ble beroliget med at dette var vanlig under graviditet, at det skyldtes mye vann i kroppen og det ville gå over etter hvert. En stund etter fødselen ble plagene borte om dagen, og oppsto kun om natten. Jeg hadde all grunn til å finne forklaring i at jeg tidvis fortsatt har litt for mye vann i kroppen grunnet hormon nivåer, syklus, osv.. Jeg oppfattet dette som noe jeg måtte leve med og aksepterte det. Problemene med keisersnittet var en voldsom opplevelse for en nybakt mamma med mange andre nye inntrykk, og det sier seg selv at hendene ikke var i tankene mine. Relativt sett var det en uvesentlig irritasjon. Da legene heller ikke nevnte noe om farer eller oppfølging av nummenheten under svangerskapet hadde jeg ingen grunn til å tolke dette som et symptom på noe alvorligere. Jeg ble ikke gitt en tentativ diagnose "Carpal Tunell Syndrom". B nevnte dette kun som en mulig sammenheng i journalen men det ble ikke kommunisert til meg og ikke fulgt opp. Fokus var på keisersnittet og hvor privilegert jeg var som tross all dramatikk hadde fått en frisk baby. Det eneste jeg fikk vite var at tidvis nummen følelse var vanlig men ville gå over etter hvert. Begrepet "Carpal Tunnel Syndrom" så jeg skrevet for første gang noen år senere da jeg fikk kopi av journalen. Da det ikke engang er nevnt i konklusjonen til Dr. B er det ingen grunn til at jeg skulle oppfatte det som vesentlig, Spørsmål 15: Jeg svarte nei og står ved det. Da jeg ikke var i arbeid på den tiden tolket jeg spørsmålet som om det var et arbeid jeg hadde redusert mulighet til å utføre, hvilket det ikke var. Skulle jeg basert meg på en hypotetisk jobb utenfor hjemmet som jeg kanskje ikke var i stand til å utføre? Spørsmål 16: Spørsmålet er riktig besvart. Jeg hadde ikke rygg/nakke/skulder vondt eller problemer. Jeg hadde ikke problemer eller vondt i muskler/sener/ledd, heller ikke diffuse smerter eller utmattetthet. Jeg hadde ingen grunn til å relatere dette spørsmålet til hendene mine. Selv om jeg hadde kjent til Carpal Tunnel Syndrom hadde alle svarene vært nei fordi det gjelder nerveskade i håndleddene og symptomene arter seg annerledes enn det man blir henledet til å tenke på i dette spørsmålet. Selv om jeg i ettertid har forstått at jeg hadde symptomer på Carpal Tunnel Syndrom i flere år var jeg ikke kjent med alvoret og betydningen av det før mai 1999 og det var så absolutt ikke noe jeg kunne forutse. Jeg oppfattet situasjonen med hendene som plagsomme, men forsto ikke konsekvensene. Se kommentarer ved spørsmål 9. Forsikrede tilbakeviste at hun hadde hatt vinnings hensikt. Hun kommenterte også fastsettelsen av uføretidspunktet, og selskapets anførsel om at hun hadde misligholdt opplysningsplikten bevisst.: Vedr. rehabiliteringspenger: Etter at høyre hånden ble operert var jeg hos en sjekk hos Dr. TB som gjaldt noe helt annet. Han opplyste meg, på eget initiativ, om muligheten til å få rehabiliteringspenger, noe jeg ikke hadde kjennskap til eller hadde noe grunn til å vite noe om. Etter hans anbefaling søkte jeg dette på Trygdekontoret. Det ble først avslått fordi det var vesentlig at sykdoms situasjonen ikke var helt ny men hadde oppstått tidligere. Siden jeg da hadde fått diagnose, blitt operert og hadde lært masse Side 6 av 10

7 om Carpal Tunnel Syndrom og min situasjon tidligere år, var jeg og mine leger klar over at det ikke hadde skjedd over natten, men over tid. På grunnlag av riktig kunnskap om situasjonen var det helt riktig av legen og meg selv å forklare til Trygdekontoret at det hadde skjedd gradvis over tid. Det stemmer at jeg lurte på hvorfor Folketrygden hadde fastsatt uføretidspunktet til året før jeg selv visste hva jeg egentlig led av og før diagnose og operasjon. De forklarte at det var på grunnlag av at symptomene og plagene var der tidligere, som legen hadde forklart i brevet vedr. rehabiliteringspenger. Det stemmer altså, men jeg lurte likevel på hvordan de beregnet tiden. Vedr. "bevisst avledningsmanøver": Når jeg ser tilbake på min helsesituasjon føler jeg at jeg egentlig har hatt nok å tenke på vedrørende Hyperprolactinemien. Deres påstand om at jeg har brukt min egen sykdom som et "bevisst avledningsmanøver" oppleves sjokkerende. Sykdommen er heller en årsak til at min oppmerksomhet ble avledet fra andre plager, som for eksempel hendende. Å påstå at jeg "systematisk bare fokuserte på hormonforstyrrelsen taler for en bevist avledningsmanøver" er en så krenkende og feilaktig konklusjon som det kan få blitt. Det eneste jeg har gjort er å opplyse åpent og ærlig om Hyperprolactimemien og Dr. H forklarte i brev at det ikke medførte noe uførerisiko. Jeg stiller meg derfor helt uforstående til at dere kritiserer meg for å opplyse om det jeg visste jeg led av! Å konkludere med at jeg har brukt en sykdom for å lure meg frem til noe er for meg uforståelig, usedvanlig frekt og krenkende. Etter å ha gjennomgått saken på nytt, besluttet selskapet å frafalle den prinsipale påstanden om at sikrede svikaktig hadde misligholdt sin opplysningsplikt. Selskapet opprettholdt imidlertid sin subsidiære påstand om uaktsomt brudd på opplysningsplikten. Dette ble begrunnet med at forsikrede hadde svart objektivt uriktig/gitt ufullstendige svar på spørsmålet om hun de siste fem årene forut for tegning hadde hatt plager med muskler/sener/ledd eller hatt diffuse smertetilstander siden dette spørsmålet var besvart med nei. Sakens dokumenter viste ifølge selskapet at forsikredes plager med hendene hadde vært både langvarige og omfattende forut for tegning. Den omstendigheten at forsikrede hadde tilskrevet plagene til andre, oppgitte plager, kunne ikke forklare at hun hadde svart objektivt uriktig på disse konkrete spørsmålene. Selskapets risikovurdering ble følgelig foretatt på et uriktig grunnlag. Avslaget ble dermed opprettholdt, men på et annet grunnlag. Forsikrede tok etter dette kontakt med advokat. Advokaten påklaget selskapets avgjørelse. Det ble anført at forsikrede var tilstrekkelig aktsom da hun fylte ut helseerklæringen på tegningstidspunktet. Forsikrede hadde fylt ut erklæringen etter beste evne, og pga. at hun led av hyperprolaktinemi, var det vanskelig for henne å relatere plagene i hendene til noe annet enn denne lidelsen. Selv om helseerklæringen inneholdt objektivt uriktige opplysninger, var disse gitt i aktsom god tro. På bakgrunn av dette var forsikrede bare lite å legge til last, jfr. FAL 13-2 andre ledd. Følgelig hadde forsikrede krav på utbetaling av uførekapitalen. Selskapet kunne ikke se at det hadde kommet fram nye opplysninger i advokatens brev, og opprettholdt derfor sitt standpunkt. Saken ble deretter klaget inn for FKK. I klagen ble det anført at arten og omfanget av de plagene forsikrede opplevde før tegningstidspunktet, ikke var så framtredende at de naturlig kunne relateres til CTS og derfor fanges opp av opplysningsplikten. I en kommentar til klagen til FKK, anførte selskapet at Riksfjorddommen (Rt s. 59) synes å legge en relativt lav terskel til grunn for vurdering av uaktsom forsømmelse av opplysningsplikten. Selskapet viste også til FSN 4162 og Når det gjaldt vurderingen av hvilken betydning uaktsomt brudd på opplysningsplikten skal få, uttalte selskapet: Side 7 av 10

8 Når det gjelder hvilken betydning de fortiede opplysningene har hatt for selskapets vurdering av risikoen, fastholder selskapet at uføredekningen ved avtalen ville fått reservasjon mot lidelser i hendene dersom selskapet hadde kjent til de plager forsikringssøkeren hadde på tegningstidspunktet og som hun selv har beskrevet inngående i brev til trygdekontoret datert Skyldgraden ligger slik selskapet ser det tett opp mot forsett som tidligere ble påberopt og det er svart direkte feil på sentrale og klart formulerte spørsmål. Skadeforløpet viser at forsikrede er arbeidsufør med hoveddiagnose nettopp på grunn av slike forhold som hun ikke hadde opplyst om ved tegning. Forholdene ellers åpner for andre hensyn og selskapet ønsker i den forbindelse å henlede oppmerksomheten mot det urimelige i å gi uføreerstatning ved en uførhet som har startet forut for tegning av forsikringsavtalen. FKK tok opp spørsmålet om selskapet hadde uaktsomhetsinnsigelsen i behold, jfr. FAL 13-4 andre ledd: De har som grunnlag for avslag på uførekapital anført at sikrede ved tegning misligholdt sin opplysningsplikt grovt uaktsomt, jfr. FAL 13-2 annet ledd. En slik forsømmelse kan bare påberopes om forsikringstilfellet er inntruffet eller selskapet har gitt varsel etter FAL innen to år etter Deres ansvar begynte å løpe. De hevder i Deres brev av at forsikringstilfellet hadde inntruffet som følge av to års sammenhengende uførhet, som på dette tidspunktet måtte vurderes som varig. Dette synes ikke å være i samsvar med det De skrev i brev av :.danner det likevel ikke et sikkert grunnlag for å fastslå at din arbeidsuførhet inntrådte forut for tegningstidspunktet. Her synes det som om det er lagt til grunn at uførheten ikke var inntrådt ved tegningen. Slik jeg har forstått det, vil retten til uførekapital ikke kunne inntre før tidligst etter 2 år fra tegningen (karensperiode), jfr. siste avsnitt s. 6 i Deres brev av Det skal bemerkes at vilkårene ikke foreligger i saken. Forsikringstilfellet kan ut ifra denne forutsetningen ikke inntreffe før minst to år etter tegningen. Etter det jeg kan se, synes det som om selskapet i dette tilfellet ikke vil kunne påberope seg evt. uaktsomt forsømt opplysningsplikt, jfr. FAL 13-4 annet ledd. Det vises til kommentarutgaven til Forsikringsavtaleloven s : Når Høyesterett nå har slått fast at begrepet forsikringstilfellet i 13-4 annet ledd skal forstås på vanlig måte, dvs. etter sammenhengende ervervsuførhet i to år, får det den konsekvens at forsikringstilfellet i tradisjonell forstand aldri vil kunne inntreffe innen to år etter at selskapets ansvar begynte å løpe. Dette innebærer igjen at selskapet er avskåret fra å påberope seg forsettlig eller uaktsomt brudd på opplysningsplikten hvis det har inntruffet et forsikringstilfelle. Til dette kommenterte selskapet: l redegjørelsen for Forsikringsklagekontoret har vi bekreftet at avslaget bygger på at forsikrede ble ufør i mai 1998, og dette er en forutsetning for at grov uaktsomhet kan påberopes. Innledningsvis vil vi påpeke at ovennevnte sitat er et utdrag fra vår begrunnelse for å frafalle den tidligere prinsipale avslagsgrunn; svikaktig forsømmelse av opplysningsplikten, l avsnittet utdraget er hentet fra, forklarer vi betydningen av et brev fra forsikrede til trygdekontoret datert Brevet er en klage på at trygdekontoret ved innvilgelse av rehabiliteringspenger har satt uføretidspunktet til juni 1999, og hun argumenterer for at hun var minst 50% arbeidsufør tidlig i Dersom det foreligger sikkert grunnlag for fastsettelse av uføretidspunktet, vil dette være et tungtveiende argument for at opplysninger bevisst er holdt tilbake. Det anses ut fra dette som opplagt at grunnlaget for trygdeetatens fastsettelse av uføretidspunkt kan ha betydning for om brudd på opplysningsplikten kan vurderes som svikaktig eller grovt uaktsom. Når trygdeetaten setter uføretidspunkt, gjøres dette etter retningslinjer i folketrygdloven Det heter der i første ledd: "Uføretidspunktet er det tidspunktet da et medlem fikk sin inntektsevne/arbeidsevne varig nedsatt med minst halvparten." Side 8 av 10

9 Videre sies det i Rikstrygdeverkets rundskriv til samme bestemmelse: "Fastsettelse av uføretidspunktet er mer problematisk dersom medlemmet ikke var i inntektsgivende arbeid da den medisinske lidelse oppstod og/eller dersom det ikke har vært noen markert sykdomsdebut eller forverrelse som forklarer når inntektsevnen/arbeidsevnen ble varig nedsatt med minst halvparten, l slike tilfeller er det viktig å få belyst utviklingen av de medisinske forholdene som grunnlag for å bestemme når inntektsevnen/arbeidsevnen ble varig nedsatt med minst halvparten. Ofte må man da bruke skjønn." Når trygdeetaten har satt uføretidspunktet i dette tilfellet, er det således gjort på skjønnsmessig grunnlag, og ut fra hva som er mest sannsynlig. Det er dette forhold selskapet har uttrykt i brev av Når selskapet har uttalt at det ikke foreligger "sikkert grunnlag", betyr dette at det ikke fremsto som så åpenbart at vi finner det riktig å opprettholde sviksinnsigelsen. Vi er imidlertid helt enig med trygdeetaten i at forsikrede i mai 1998, og i alle tilfelle før tegning, ble minst 50% arbeidsufør. Dette er for øvrig forsikredes klare oppfatning, jf. brev til trygdekontoret Vi kan således ikke se at dette spørsmålet er tvilsomt. Deretter til 13-4 annet ledd. Vi vil her vise til vårt subsidiære avslagsgrunnlag i brev til forsikrede av Vi har der gjort rede for vår oppfatning av hvordan reglene skal fortolkes. l kommentarutgaven til forsikringsavtaleloven er det imidlertid, som Forsikringsklagekontoret påpeker, gitt uttrykk for at forsikringstilfellet ved uførekapital aldri vil kunne inntreffe før det er gått to år fra tegning. Etter selskapets oppfatning har forfatterne her unnlatt å ta tilstrekkelig forbehold, slik at man har gitt en noe unyansert beskrivelse av rettstilstanden. Etter vår oppfatning vil forsikringstilfellet som hovedregel ikke inntreffe før det er gått to år etter at avtalen ble tegnet. Det er eksempelvis i eldre avtaler unntak fra vilkåret om to års sammenhengende uførhet der uførheten på et tidligere tidspunkt anses som varig, l disse tilfellene kan således forsikringstilfellet inntreffe før det er gått to år. Videre fastholder vi at når uførheten er inntruffet før avtaletegning, må forsikringstilfellet anses som inntruffet når man etter vilkårene for hver enkelt dekning ville hatt rett til erstatning, l motsatt fall ville sviksinnsigelsen være eneste mulighet til å reagere mot tilbakehold av opplysninger om arbeidsuførhet på tegningstidspunktet. Dette ville medføre en klar innskrenkning av forsikringsselskapenes muligheter for å reagere mot brudd på opplysningsplikten, og kan ikke være hensikten til verken lovgiver, Høyesterett eller forfatterne av kommentarutgaven til FAL. FKK påpekte, etter å ha fått tilsendt de aktuelle vilkårene, at selskapets vilkår ikke ga rom for å gjøre unntak fra et absolutt krav om to års sammenhengende uførhet etter at forsikringen har vært i kraft. Etter FKKs syn, kan forsikringstilfellet først inntre når forsikrede har vært minst 50 % ufør i en periode på to år etter at forsikringen trådte i kraft, jfr. vilkårene 3.1. Videre anførte FKK at det er selskapet som må ha risikoen for utformingen av egne vilkår, slik at selskapets rimelighetsbetraktninger ikke kunne tillegges avgjørende vekt. Det ble i tillegg vist til FSN 4981 og Selskapet argumenterte for at forsikringstilfellet hadde inntrådt innen to år etter tegning, og opprettholdt derfor sitt standpunkt: Høyesterett har i Riksfjorddommen (Rt s. 59) tolket "forsikringstilfellet" som den omstendighet som utløser ansvar for selskapet, og at dette må avgjøres på grunnlag av vilkårene i forsikringsavtalen. Som FKK har påpekt i seneste brev, er vilkårene i den aktuelle avtale oppfylt ved varig, 2 års sammenhengende uførhet mens forsikringen har vært i kraft. Forsikrede har etter vår oppfatning vært ufør allerede før hun tegnet forsikringen, og det har hun også argumentert sterkt for selv, i brev til trygdeetaten. Vi anser det således ikke tvilsomt at hun var ufør da forsikringen ble tegnet Videre anser vi det som tilstrekkelig godtgjort at uførheten ut fra den dokumentasjon som nå foreligger kunne anses som varig før Etter vår oppfatning er forsikringstilfellet da inntruffet , på dagen to år etter at avtalen ble tegnet. Virkningen av dette blir - slik vi ser det - at fristen i 13-4 annet ledd er overholdt, da forsikringstilfellet er inntruffet på dagen to år etter at selskapets ansvar begynte å løpe. Side 9 av 10

10 Som vi tidligere har påpekt, anser vi ikke kommentarutgaven til FAL som tilstrekkelig presis på punktet om når forsikringstilfellet skal anses som inntruffet. Vi er av den oppfatning at lovteksten, samt rimelighetsbetraktninger (jf. vårt forrige brev), tilsier at det er adgang til å påberope grov uaktsom forsømmelse av opplysningsplikten i dette tilfellet. Dette må tillegges større vekt enn forfatternes vurderinger. Vi kan heller ikke se at FSN 4981 eller 4424 er til hinder for et slikt syn. l 4981 ble forsikrede arbeidsufør først etter at avtalen hadde vært gjeldende i 4 måneder, og 4424 er ikke mer relevant. FSN bes ta stilling til om selskapets adgang til å påberope seg uaktsomt brudd på opplysningsplikten er i behold, jfr. FAL 13-4 andre ledd. For det tilfellet at nemnda kommer til at selskapet har denne innsigelsen i behold, bes nemnda vurdere om forsikrede uaktsomt har misligholdt sin opplysningsplikt, jfr. FAL 13-2 andre ledd. Tidligere uttalelser: etter hr.dom Riksfjord svik ikke påberopt av selskapet tidl. sykdom: alkoholmisbruk nemnda/mindretallet tilrår delvis erstatning: Riksfjorddommen, Rt s.59 Side 10 av 10