FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3407*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3407* LIV - Tidligere sykemeldinger - legekonsultasjoner - medisiner - FAL Forsikrede var omfattet av livsforsikringsavtale i selskap A. Grunnet misnøye med selskapet ønsket hun å flytte avtalen til Gjensidige og ble det søkt om livsforsikringsavtale med dekning for død og uførhet. I helseerklæringen oppga forsikrede at hun var helt frisk og fullt arbeidsfør, at hun ikke hadde vært arbeidsufør i mer enn 3 uker sammenhengende en eller flere ganger, at hun ikke regelmessig benyttet medisiner og at hun ikke hadde problemer med helsen. På spørsmål om hvilken lege som sist behandlet forsikrede, oppga hun "94 vanlig sjekk resultat OK". Forsikrede ble ervervsufør med diagnosen depresjon fibromyalgi, og fremmet krav om uføreerstatning. Av forsikredes sykehistorikk fremgikk bl.a. at hun var sykmeldt på tegningstidspunktet grunnet sønnens død og at hun hadde hatt 5 uføreperioder på mer enn 3 uker sammenhengende i perioden juni 89 des. 93. Det fremgikk også at hun forut for tegningstidspunktet hadde hatt en rekke legekonsultasjoner grunnet muskelsmerter og nervøse plager og at hun hadde fått utskrevet medisiner for dette. Selskapets tegningsrepresentant har bekreftet at forsikrede ga opplysninger om egen uførhet på tegningstidspunktet grunnet sønnens død. Han opplyser også at forsikrede ble gjort kjent med at flytting av livsforsikringsavtalen forutsatte en ny helsevurdering, og at forsikrede ikke måtte si opp gammel avtale før evt. ny avtale var godkjent. Selskapet har avslått erstatningskrav og spørsmålet i saken er om forsikrede svikaktig har avgitt uriktige helseopplysninger, subsidiært spørsmål om forsikrede kan kreve delvis erstatning etter FAL 13-2, 2. og 3. ledd. TVISTEBELØP: Kr Sekretariatets redegjørelse: sak IR Saken gjelder Gjensidige Forsikrings anvendelse av FAL Tidslinje: Søknad om forsikring Ervervsufør Søknad om erstatning Selskapets avslag Forsikrede søkte om livsforsikringsavtale med dekning for død og uførhet. I helseerklæringen oppga forsikrede at hun var helt frisk og fullt arbeidsfør, at hun ikke hadde vært arbeidsufør i mer enn 3 uker sammenhengende en eller flere ganger, at hun ikke regelmessig benyttet medisiner og at hun ikke hadde problemer med helsen. På spørsmål om hvilken lege som sist behandlet forsikrede, oppga hun "94 vanlig sjekk resultat OK". Av saksdokumentene fremgår at forsikrede på søknadstidspunktet var omfattet av livsforsikringsavtale i annet selskap. Det fremgår videre at forsikrede til selskapets tegningsrepresentant har gitt opplysninger om at hun var ervervsufør på søknadstidspunktet, og at dette hadde sammenheng med sønnens død. Med hensyn til hvilken informasjon som ble gitt i forbindelse med flytting av forsikringsavtalen, har tegningsrepresentanten bl.a. gitt følgende forklaring:

2 Jeg forklarte kunden at helse-/egenerklæringen er grunnlaget for tegning av livsforsikring og at manglende og feil i besvarelsen kan medføre at forsikringssøknaden ikke blir godkjent. Og hvis det skulle komme opp ved en senere anledning at spørsmål er besvart uriktig vil dette påvirke en eventuell utbetaling. Jeg forklarte at overføring av en livsforsikring med sparing innebar at gjenkjøpsverdien ville blir overført til Gjensidige. Jeg forklarte også at hun måtte fylle ut en søknad og helse-/egenerklæring. Jeg forklarte henne også at dette innebar at søknaden kunne få avslag og derfor anbefalte jeg henne om at forsikringen som hun hadde i Vesta ikke måtte sies opp før ny var godkjent av Gjensidige. Forsikrede ble ervervsufør med diagnosen depresjon fibromyalgi, og fremmet krav om uføreerstatning. Av legeerklæring innsendt selskapet i forbindelse med søknaden fremgår at forsikrede første gang ble behandlet for sin lidelse i 80 og at hun fikk kjennskap til diagnosen samme år. I brev datert fra det lokale trygdekontor til Gjensidige får selskapet oversikt over forsikredes sykeperioder forut for forsikringstegningen. Opplysningene ble senere supplert med informasjon om de ulike diagnoser i brev fra forsikredes lege datert Det fremgår her følgende: Sykemeldingsperiode : : Isjias Behandl. : Fysioterapi og Felden 20 mg tbl. Sykemeldingsperiode : : Depresjon/personalkonfllikt Sykemeldingsperiode : : Akutt vertigo og nakkemioser Behandl. : Cortisoninj. flere ganger Sykemeldingsperiode : : Muskelknuter og adnomiose. Ble operert og fikk fjernet uterus. Sykemeldingsperiode : var da sykemeldt 50%. : Depresjon Forsikredes lege gir også en oversikt over de ulike medikamentene forsikrede har benyttet i perioden og om en rekke legekonsultasjoner i perioden Gjensidige avslo erstatningskravet og begrunnet dette med at forsikrede svikaktig hadde avgitt uriktige helseopplysninger. Etter at Gjensidige ble gjort kjent med at selskapets tegningsrepresentant var kjent med at forsikrede på tegningstidspunktet var ervervsufør grunnet sønnens død, har selskapet opplyst at man ikke vektlegger uriktige svar på spørsmål 1 og 2 i helseerklæringen. Selskapet opprettholder likevel sitt standpunkt i saken og denne legges frem for Forsikringsskadenemnda til uttalelse. Forsikrede bestrider at hun har avgitt uriktige helseopplysninger og anfører at selskapets tegningsrepresentant var kjent med at hun på tegningstidspunktet var sykmeldt i forbindelse med sin sønns selvmord.

3 Forsikrede anfører ellers følgende: Eg leverte helseerklæring da eg tegnet forsikringa hos Vital og siden det fra min side var en overføring fra Vital til Gjensidige så svarte eg som eg gjorde på helseskjema. Det var jo ikke snakk om ny forsikring, eg hadde det, og ville bare ikkje betale til Vital, som følge av det som skjedde etter min sønn død Gjensidige fastholder at forsikrede svikaktig har avgitt uriktige helseopplysninger. Selskapet har konkret begrunnet dette med at forsikrede har besvart spørsmål 5, 8 og 12 i helseerklæringen uriktig, og det siteres følgende fra selskapets brev til Forsikringsskadenemndas sekretariat: Vi har nå mottatt svar på henvendelsen til lege (forsikredes lege). Det fremgår at forsikrede har vært sykmeldt mer enn 3 uker sammenhengende 5 ganger i perioden juni 1989 til desember Spørsmål 5 i legeerklæringen er derfor feil besvart. Det fremgår videre at forsikrede har fått utskrevet medisiner mot blant annet muskelsmerter og nervøse plager flere ganger ved legekonsultasjoner, og at forsikrede har vært til konsultasjon hos lege mer enn 50 ganger i perioden fra 1989 og frem til forsikringen ble tegnet. Av mottatte opplysninger er det klart at forsikredes helseproblemer i årene før tegning burde vært opplyst. Vi mener det er feil å besvare spørsmål 8 og 12 med "nei", når vi ser at forsikrede har en omfattende sykehistorie. Med bakgrunn i ovennevnte opprettholder selskapet tidligere avgjørelse i saken. Spørsmålet for nemnda blir etter dette om forsikrede har krav på hel eller delvis erstatning etter forsikringsavtalen. Etter at sekretariatets redegjørelse ble utsendt, har Gjensidige bedt om at saken måtte stilles i bero i påvente av innhenting av nye opplysninger knyttet til tegningssituasjonen i selskap A. Med bakgrunn i disse opplysningene skriver selskapet: Etter å ha gjennomgått ovennevnte redegjørelse og de forhold som der er omtalt, har vi funnet det hensiktsmessig å kommentere enkelte forhold. Selskapet mottok den tegningspapirene vedrørende forsikredes tidligere forsikring i (selskap A).. Av mottatte papirer fremgår det at forsikrede tegnet en livsforsikring inkl. premiefritak den Ved å flytte forsikringen fra (A) til Gjensidige inngikk forsikrede en ny forsikringsavtale med et nytt selskap. En avtale hvis godkjennelse var betinget av tilfredsstillende helseopplysninger, noe forsikrede også ble informert om ved tegning. Etter å ha forelagt sakens helseopplysninger for vår avdeling for helsevurdering, er det klart at helseerklæringen av ikke inneholder opplysninger av betydning for vår vurdering av opplysningsplikten. Opplysningene var for øvrig ikke av en slik karakter at de sammenholdt med den helseerklæring som ble avgitt til Gjensidige, foranlediget noen nærmere undersøkelser vedrørende forsikredes helse i 94. Helseerklæringen av 89 har således ingen betydning for selskapets påberopelse av svik i forbindelse med tegningen i 94. Sekretariatet skriver i sin redegjørelse for Forsikringsskadenemnda: "Etter at Gjensidige ble gjort kjent med at selskapets tegningsrepresentant var kjent med at forsikrede på tegningstidspunktet var ervervsufør grunnet sønnens død, har selskapet opplyst at man ikke vektlegger uriktige svar på spørsmål 1 og 2 i helseerklæringen." Av dette kan det synes som om selskapet - sjelden eller aldri vektlegger uriktige svar på spørsmålene: "Er du helt frisk?" og "Er du fullt arbeidsfør?". Dette er ikke riktig. Feil svar på disse spørsmålene veier i utgangspunktet tungt i en vurdering av hvorvidt forsikrede har forsømt sin opplysningsplikt og ved vår vurdering av hvilke konsekvenser dette evt. skal

4 få for forsikredes rett til erstatning. I denne spesielle saken vil vi imidlertid ikke påberope oss feil svar på disse spørsmålene, da vår tegningsrepresentant ble opplyst om at forsikrede var sykmeldt på tegningstidspunktet. Dette er følgelig ikke uttrykk for en endret praksis mht. selskapets vurdering av de ulike spørsmål i helseerklæringene. Forsikrede opplyste imidlertid ikke selskapets representant om sine helseplager for øvrig, og hun har derfor svart feil på spm. 4, 5, 7, 8 og 12 i helseerklæringen. Som svar på disse spørsmålene skulle det fremkommet at forsikrede i perioden var sykmeldt i 5 perioder på mer enn 3 uker. I samme periode har forsikrede vært til mer enn 50 konsultasjoner/undersøkelser hos lege og ved sykehus p.g.a. bl.a. muskel- og skjelettsmerter og nervøse plager - i hht. dr... erklæring av fikk hun ved 16 av disse konsultasjonene utskrevet medisin for plagene. I hht. nemndspraksis har forsikrede et selvstendig ansvar for å avkrysse de klare spørsmålene i helseerklæringen riktig, uansett hva vedkommende må ha nevnt for agenten. Dette er opplysninger om forhold som forsikrede hadde kunnskap om, men som hun likevel unnlot å oppgi som svar på direkte formulerte spørsmål i helseerklæringen. Helseerklæringen gir således et svært feilaktig bilde av forsikredes helse på tegningstidspunktet. Disse opplysningene var av vesentlig betydning for selskapets vurdering av risiko. Dersom forsikrede hadde gitt fullstendige helseopplysninger ved tegning, ville vi ikke ha godkjent uføredekningen. Selskapet opprettholder derfor som prinsipal påstand at opplysningsplikten er svikaktig forsømt jf. Forsikringsavtalelovens 13-2, 1. ledd og 13-4, 2. ledd. Subsidiært anføres at forsikrede er mer enn lite å legge til last for sin fortielse, jf. Forsikringsavtalelovens 13-2, 2. og 3. ledd. Tatt i betraktning forsikredes skyldgrad og den informasjon hun fikk ved tegning av forsikringen fra selskapets representant (jf. redegjørelsens s. 2 og tegningsrepresentantens brev av ), anses fortielsen som så grov at full avkortning kreves. Som merknad til selskapets brev har forsikrede fastholdt tidligere opplysninger om at hun ikke oppfattet tegningen i 94 som en nytegning, og hun anfører at selskapets representant burde ha gitt klar informasjon om risikoen ved å skifte selskap i den situasjon hun var i. Fra Forsikringsklagenemndas praksis vises det til ut. 1967, 2000, 2384, 2605, 2616, 2745 og Med hensyn til FAL 13-2 vises det til ut. 1788, 2606, 2785, 2902, 2963, 2978, 3095 og Forsikringsskadenemndas flertall, formannen, Brekken og Knudsen, bemerker: Forsikredes helseerklæring var uriktig på en lang rekke punkter. Selskapet har ikke påberopt hennes uriktige avkryssing på spørsmål 1 og 2, idet selskapets representant ved tegningen var informert om hennes sykmelding og årsaken til denne. Flertallet ser derfor bort fra disse punkter, men vil beklage at agenten ikke sørget for at avkryssingen her ble riktig. Forsikrede svarte nei på spørsmål om hun hadde vært arbeidsufør i mer enn tre uker en eller flere ganger, nei på spørsmål om hun hadde vært behandlet på sykehus eller vært operert, nei på spørsmål om regelmessig bruk av medikamenter (medisiner, beroligende eller stimulerende midler), nei på spørsmål om hun hadde mén, skade eller problemer med helsen, f.eks. kroniske sykdommer, psykiske lidelser med videre, og videre nei på spørsmål om hun hadde andre opplysninger om helsen. Forsikrede hadde imidlertid hatt fem sykmeldinger på over tre uker, den lengste på to og en halv måned. To av sykmeldingene skyldtes depresjon. Det fremgår videre at hun har hatt et langvarig og betydelig medisinforbruk i perioden Hun har hatt et uvanlig stort antall legekonsultasjoner, og hun har også vært behandlet og operert på sykehus.

5 Helseerklæringen framstår som helt misvisende, men i saken her foreligger omstendigheter som gjør at flertallet viker tilbake for å anse forholdet for svikaktig. Forsikrede hadde allerede forsikringsdekning i et annet selskap, men hun var misfornøyd med dette og ønsket derfor å skifte selskap. Videre legges vekt på hennes sinnstilstand ved tegningen, som skjedde i en periode etter at forsikredes sønn hadde tatt sitt eget liv. Forsikrede er imidlertid uansett klart mer enn lite å legge til last. Med riktig helseerklæring ville hun ikke fått uføredekning. Selskapet gis på denne bakgrunn medhold i sitt standpunkt om full avkortning av forsikringsbeløpet. Mindretallet, Skofteland og Øverli, bemerker: Etter mindretallet sitt syn kan selskapet ikke foreta full avkortning i utbetalingen ut fra en vurdering av skyldgrad og de øvrige forhold som skal vektlegges i vurderingen. Forsikrede ønsket å flytte sin forsikring fra et selskap til et annet på bakgrunn av de erfaringene hun hadde med sitt opprinnelige selskap. Ifølge forsikrede hadde hun fått full utbetaling på sin tidligere forsikring hvis denne var beholdt. Ved skifte av forsikringsselskap fylte forsikrede ut helseerklæringen i tråd med det hun tidligere hadde gjort, da hennes oppfatning hele tiden var at hun kun flyttet sin forsikring og at det ikke var snakk om en nytegning. Hun bestrider at selskapsrepresentanten informerte henne om hvilken betydning utfyllingen av helseerklæringen hadde. Forsikrede hevder at selskapsrepresentanten var kjent med hennes helsetilstand, og selskapet innrømmer at representanten var kjent med at forsikrede var sykemeldt på tegningstidspunktet. Dersom forsikrede hadde fylt ut svarene på spørsmål 1 og 2 på korrekt måte, taler mye for at selskapet rutinemessig ville innhente opplysninger om forsikredes sykehistorikk og avslått søknaden. Selskapsrepresentanten hevder på sin side at han forklarte forsikrede at hun måtte fylle ut helseerklæringsskjemaet og at dette innebar at søknaden kunne få avslag. Etter mindretallets syn må det uansett stilles spesielle krav til selskapets informasjonsplikt i de tilfellene hvor forsikrede velger å oppgi en tidligere forsikring for å tegne en ny. Hvorvidt denne informasjonsplikten er forsømt, beror imidlertid på bevisspørsmål mindretallet ikke kan ta stilling til. Ved behandlingen deltok Hellesylt (formann), Brekken, Knudsen, Skofteland og Øverli.