Forsikringsklagekontoret

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4166* SYKEFORSIKRING Kritisk sykdom symptomklausul forsikringsbevis FAL 11-2, 13-5 og Forsikrede (f. 49) tegnet kontoforsikring med dekning for bl.a. kritisk sykdom (hjerneslag, nyresvikt, transplantasjon av stort organ m.fl.). I brosjyren, som ifølge selskapet ble benyttet ved tegningen, fremgikk at kontoforsikring kunne tegnes, dersom man var arbeidsfør og ukjent med at (man) skulle lide av kritisk sykdom. Av forsikringsbeviset, som også inneholdt forsikringsvilkårene, fremgikk at forsikringen ikke kunne påberopes, dersom forsikrede ikke oppfylte krav for medlemskap etter pkt. 2 i vilkårene, og hvor det bl.a. fremgikk at det var et vilkår for medlemskap at forsikrede ikke selv er kjent med forestående sykdom. For øvrig fremgikk av vilkårene at forsikringen ikke omfattet sykdom som forsikrede hadde kjennskap til forut for ikrafttredelsesdato. Den fikk forsikrede hjerneslag, og sykehistorikken viste at han forut for forsikringstegningen hadde hatt nyresvikt, samt transplantasjon av stort organ. Legeerklæring viste at forsikrede i 88 hadde hatt en cerebrovaskulær hendelse uten varige symptomer, og at det var sammenheng mellom forsikredes nyresvikt og hjerneslaget. Selskapet avslo erstatningskrav og anførte dels at forsikringen ikke gjaldt fordi forsikrede var kjent med forestående sykdom ved forsikringstegningen, og dels at vilkårenes symptomklausul kom til anvendelse. Forsikredes etterlatte anførte at forsikrede ikke var kjent med fremtidig hjerneslag, og at han oppfylte kravene til medlemskap. For øvrig ble anført at selskapet ikke kunne påberope symptomklausulen, dels fordi denne var i strid med FAL 13-5, og dels fordi symptomklausulen ikke var fremhevet i forsikringsbeviset. TVISTEBELØP: Kr Sekretariatets redegjørelse: sak IR Saken gjelder GE Financial Insurances anvendelse av FAL 11-2, 13-5, jfr og 19-4, samt anvendelsen av selskapets kontoforsikringsvilkår, i kraft pr , og hvor det i pkt. 2 fremgår: Vilkår for medlemsskap vedkommende er akseptert for forsikringsdekning, forsikringsbevis er utstedt og vedkommende ikke selv er kjent med forestående sykdom. Av vilkårenes del 3 fremgår at forsikringen gir erstatning ved nærmere angitte kritiske sykdommer: 7. Definisjon av Kritisk Sykdom Følgende tilstander skal betraktes som Kritisk Sykdom i disse vilkårene: 7.2 Hjerneslag det vil si en cerebrovaksulær hendelse som fører til permanent nevrologisk skade Nyresvikt 7.5. Transplantasjon av stort organ, det vil si transplantasjon av hjerte, lever, lunger, pancreas eller benmarg. Bygdøy allé 19, 0262 Oslo Tlf.: firmapost@forsikringsklagekontoret.no Faks: Org. nr.:

2 Av pkt. 8 fremgår begrensninger i dekningen ved Kritisk Sykdom: Skadeforsikringsselskapet er uten ansvar for Kritisk Sykdom som skyldes en eller flere av : enhver sykdom, skade eller tilstand som Medlemmet hadde kjennskap til eller med all rimelighet burde ha kjennskap til eller som medlemmet søkte eller mottok råd, behandling eller veiledning av lege for, forut for ikraftsettelsesdato Forsikringsbeviset, datert , inneholder følgende informasjon: Selv om De har mottatt kontoforsikringsbevis, kan forsikringen ikke påberopes dersom De ikke oppfyller kravene for medlemskap som beskrevet i punkt 2 i vilkårene. Dette kontoforsikringsbeviset inneholder viktig informasjon om din forsikringsavtale med GE Capital Bank, i samarbeid GE Financial Insurance. Av informasjonsbrosjyren, som ifølge selskapet, ble benyttet ved forsikringstegningen, fremgikk: Kan du få Kontoforsikringen? Ja, hvis du er: 1. under 65 år 2. arbeidsfør og ukjent med at du skulle lide av kritisk sykdom. Forsikredes etterlatte kunne ikke huske å ha sett nevnte informasjonsbrosjyre. Forsikrede (f. 49) tegnet kontoforsikring med dekning for bl.a. kritisk sykdom (hjerneslag, nyresvikt, transplantasjon av stort organ m.fl.). Den fikk forsikrede hjerneslag, og ble det innsendt skademelding iht. forsikringsavtalen. Forsikrede oppga som uføreårsak hjerneslag med påfølgende lammelser. Av legeerklæring, datert , fremgikk at forsikrede, forut for forsikringstegningen, hadde hatt nyresvikt, og at han hadde hatt transplantasjon av stort organ. Den avslo selskapet erstatningskrav og viste dels til vilkårenes symptomklausul og dels til at forsikrede ikke oppfylte kravene til medlemskap i forsikringsordningen, idet han måtte antas å være kjent med forestående sykdom ved ikrafttredelsesdatoen. Forsikrede bestred selskapets standpunkt og avviste at han hadde kjennskap til kommende hjerneslag pr. tegningsdato. Selskapet innhentet senere legeerklæring datert som siteres: Ifølge overlege P ved Sentralsjukehus har medlemmet cystenyrer, en medfødt lidelse som ble diagnostisert i Han har senere utviklet nyresvikt, blitt dialysebehandlet og deretter nyretransplantert to ganger og står nå på peritoneal dialyse. Han har forhøyet blodtrykk og har brukt medikamenter mot dette i mange år. Han hadde i 1988 ett cerebrovaskulær hendelse som ikke ga varige symptomer fikk han hjerneslag med lammelser som er delvis gått tilbake. Medlemmet søker nå om erstatning for sitt hjerneslag og begrunner dette med at forsikringsvilkåres begrensning ved kjennskap til forestående sykdom ikke kan anvendes i dette tilfelle. 2/5

3 Medlemmets hjerneslag kan ikke sees uavhengig av hans grunnlidelse, cystenyrer. Cystenyrer, med nyresvikt, har en mangedobbelt risiko for alvorlig hjerte-karsykdom, innbefattet hjerneslag, slik at de aller fleste pasienter med denne lidelse før eller senere blir rammet. Flere faktorer fører til denne risikoøkning. Nyresvikten bidrar i seg selv, mens også dialysebehandlingen, medikamentbehandlingen etter transplantasjonene og blodtrykksforhøyelsen spiller en rolle hver for seg. Sykdommen i 1988 kan sees som et ledd i sykdomsutviklingen og som et forvarsel om senere hendelser. En person som har hatt en alvorlig, kronisk nyresykdom i 30 år, som er blitt behandlet med dialyse og transplantasjon, som har forhøyet blodtrykk og som allerede har gjennomgått en cerebro-vaskulær episode, vil måtte ha kjennskap til sykdommens naturlige forløp og dermed til den meget høye risiko for hjerte-karsykdom. En person med en slik sykehistorie ville neppe hos noe forsikringsselskap få tegnet noen som helst forsikring som gjaldt liv eller sykdom dersom selskapet hadde kjennskap til sykehistorien. Jeg tilrår at GE FI opprettholder sitt avslag. Med bakgrunn i nevnte legeerklæring opprettholdt selskapet sitt standpunkt,og forsikredes etterlatte påklaget selskapets standpunkt inn for FKK. I klagen fremgikk at forsikrede døde av hjerneslag Forsikredes etterlatte anførte at forsikrede oppfylte vilkårene for medlemskap i forsikringen, og det siteres fra argumentasjonen: I brever står at (forsikrede) mottok materiale forut for tegning av forsikring. Så vidt jeg kan erindre mottok han kun et brev med tilbud om kontoforsikring. Det var bare å undertegne og sende i retur. (Forsikrede) har aldri skrevet under på noe hvor det sto at han måtte være ukjent med at han led av en kritisk sykdom. Han var for øvrig helt arbeidsfør. Grunnen til at (forsikrede) tegnet kontoforsikringen var at han fikk et tilbud om forsikring uten krav til opplysninger om helsen eller helseattest. Han hadde lidd av nyresykdommen i mange år og således vært avskåret fra å få tegne forsikring. Da han så fikk tilsendt kontoforsikringsbevis så vi at det under pkt sto: "vedkommende er akseptert for forsikringsdekning, forsikringsbevis er utstedt og vedkommende ikke selv er kjent med forestående sykdom. Så "enkle" var vi i tankegangen at vi ikke tenkte på at eventuell sykdom (forsikrede) måtte få senere ville bli knyttet opp mot nyresykdommen. Hadde han fått tilsendt vilkår for å tegne forsikring hvor det sto at (forsikrede) måtte være ukjent med at han led av kritisk sykdom hadde vi jo skjønt at vi ikke fikk tegne forsikring. Det var for øvrig aldri i tankene våre at vi skulle kreve å få utbetalt noen forsikring grunnet nyresykdommen hans. Viser også til brev fra forsikringsselskapet til Forsikringsklagekontoret dat hvor det står at (forsikrede) hadde et lite hjerneslag i 88. Dette stemmer ikke. Han gikk da i dialyse og fikk opphopning av kalium i kroppen noe som førte til hjertestans, ikke hjerneslag. Videre kan det anføres at det er vilkårenes bestemmelser om medlemskap som kommer til anvendelse og ikke informasjon gitt i en salgsbrosjyre, jfr. at vilkårene ikke stiller krav om arbeidsførhet. Vilkårene har heller ikke bestemmelser som utelukker medlemskap i de tilfeller hvor man ved tegningen allerede hadde en kritisk sykdom. Det er på denne bakgrunn ikke grunnlag for å hevde at forsikrede ikke oppfylte vilkårenes krav for medlemsskap. At dette er korrekt vilkårsforståelse, fremgår av selskapets avslagsbrev datert Selskapet avslo i brevet krav på erstatning grunnet hjerneslag, men skrev: Vi minner om at De fortsatt har forsikringen ved annet skadetilfelle. I følge vilkårene kan De totalt få dekning for opp til 36 måneder ved sykdom/ulykke, 12 måneder ved arbeidsledighet/permittering, samt ved tap av liv. 3/5

4 Endelig ble anført at selskapet ikke kunne påberope vilkårenes symptomklausul, dels fordi bestemmelsene var i strid med FAL 13-5,og dels fordi symptomklausulen ikke var fremhevet i forsikringsbeviset, jfr. FAL 11-2, jfr og Som støtte for dette standpunkt ble det vist til ut og Det kan ikke være tilstrekkelig at vilkårene er inntatt i sin helhet i forsikringsbeviset, jfr. at loven stiller krav om at symptomklausulen skal fremheves. Forsikringsselskapet fastholdt sitt standpunkt i saken, og det siteres bl.a. fra selskapets brev datert : (Forsikrede) tegnet en forsikring etter en DM kampanje. I denne brosjyren, som følger vedlagt, står det at en skal være "... ukjent med å lide av en kritisk sykdom". Videre ble det sendt et kombinert forsikringsbevis og forsikringsvilkår ut til (forsikrede) (påskrevet navn adresse, kreditt grensen). Der heter det i vilkår for medlemsskap, punkt "... og vedkommende ikke selv er kjent med forestående sykdom." I tillegg vil vi henvise til punkt hvor det står "Skadeforsikringsselskapet er uten ansvar for kritisk sykdom som skyldes: enhver sykdom, skade eller tilstand som medlemmet hadde kjennskap til eller med rimelighet burde ha kjennskap til, eller som medlemmet søkte eller mottok råd, behandling eller veiledning for, forut for ikrafttredelsesdato." På skademeldingsskjema har legen til (forsikrede) påskrevet at medlemmet hadde hatt slag, nyresvikt, og transplantasjon. Nyresvikten oppstod mange år tilbake, og som (forsikrede) ikke benekter. Samtidig hadde han et lite hjerneslag i På bagrunn av disse opplysningene fra (forsikredes) lege, som beskrevet i vårt brev av , mener vi at han ikke oppfylte kravene for vilkår for forsikringen, og heller ikke punkt Som støtte for sitt standpunkt viste selskapet også til ut. 3773, hvor det fremgikk at en forsikret ikke hadde krav på ytelser, dersom han ikke oppfylte kravene for medlemskap i forsikringsordningen. Selskapet har ellers bedt om at følgende fremheves: Vi vil først få peke på at det i brevet av 25. juli 2001 erkjennes at vedkommende hadde vært avskåret fra å få tegne forsikring. Mot denne bakgrunn reagerer vi på at forsikrede eventuelt skal gis medhold i finfortolkning av formuleringer. Tvert imot skulle forsikredes kunnskap om forsikringsmarkedet tilsi opplysningsplikt i medhold av FAL 13-1 annet ledd, siste punktum. Videre vil vi fremholde at når man leservilkårenes pkt og i sammenheng må en helt naturlig forståelse være at man ikke kvalifiserer for medlemskap i en kollektiv forsikring dersom man hadde kjennskap til at man allerede led av en "kritisk sykdom" Vi vil også fremholde at det her er tale om en kollektiv forsikring hvoretter symptomklausuler under gitte forutsetninger er tillatt. En henvisning til 13-5 alene slik det er gjort i redegjørelsen på s. 4, blir misvisende, idet åpner for symptomklausuler på nærmere angitte vilkår. Vi vil endelig fremholde at våre forsikringsvilkår er så vidt kortfattede og oversiktlige at de lar seg kombinere med forsikringsbeviset i et dokument på to sider. Det kan vanskelig hevdes at innholdet er mindre tilgjengelig på denne måte enn det man kan se praktisert i andre selskaper der alene forsikringsbeviset er et mer omfattende dokument med enda mer omfattende vilkår som vedlegg. Selv om vi ser behovet for klare opplysinger og for at dette hensyn skal ivaretas ved formalisme, må man ved anvendelsen av 11-2 og 19-4 akseptere praktiske distribusjonsformer og heller se hen til hvor lett tilgjengelig informasjonen er i det materiellet som forsikringstakeren mottar. FSN bes vurdere om forsikredes etterlatte kan krev erstatning etter forsikringsavtalen. Tidligere uttalelser: 4/5

5 symptomklausulen (3671) 3773 forsikringsbevis 2947 (3012) Forsikringsskadenemnda bemerker: Selv om forsikrede nå er avgått ved døden, ser nemnda det slik at saken gjelder ytelser ved kritisk sykdom (vilkårenes pkt. 9), ikke ytelser ved død (vilkårenes pkt 5). Dersom selskapet er ansvarlig, omfatter ansvaret lånesaldoen da kritisk sykdom inntraff, ikke den lavere lånesaldoen ved dødsfallet. Forsikringsvilkårene synes å ha sitt mønster i utenlandske forsikringsvilkår, uten tilpasning til norske lovbestemmelser. Selskapet selv har risikoen for at de forbehold man har ment å ta, eventuelt ikke er holdbare i forhold til reglene i FAL. Selskapets grunnleggende anførsel er at forsikrede pga. sin helsetilstand og sin kjennskap til denne, ikke oppfylte vilkårene for medlemskap, og at dette gikk klart frem av forsikringsbeviset, jfr. FAL 19-4 annet ledd annet punktum. Dette er ikke holdbart. Ifølge FAL 13-5 kan det ikke tas generelt forbehold mot sykdommer som forelå da selskapets ansvar begynte å løpe. Denne regelen kan man ikke komme utenom ved å formulere forbeholdet som en begrensning i retten til medlemskap. Forbehold i medhold av kan ikke gjøres gjeldende av selskapet, idet slikt forbehold bare kan tas i livsforsikring, og bare kan omfatte ytelser ved arbeidsuførhet. Det følger av ut at en eventuell symptomklausul i sykeforsikring i medhold av 13-5 annet ledd ikke omfatter sykdommer som allerede har manifestert seg med symptomer så tidlig at de kunne ha vært fanget opp gjennom en vanlig helseerklæring. Symptomklausul skal dessuten ifølge 11-2 annet ledd (b) fremheves i forsikringsbeviset (jfr. ut. 3724), noe som ikke er gjort. Gyldig symptomklausul foreligger derfor ikke. Nemnda finner det etter dette ikke nødvendig å gå inn på betydningen av opplysninger i salgsbrosjyre, eller av det forhold at vilkårene i sin helhet er tatt inn i forsikringsbeviset. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Knudsen, Ødegård, Lange og Slettmyr. 5/5