Forsikringsklagenemnda Person

Transkript

1 Forsikringsklagenemnda Person Uttalelse FKN Kommunal Landspensjonskasse Gjeld Ulike diagnoser før og etter tegning sammensatt sykdomsbilde - FAL Forsikrede (f. 1958) tegnet uføreforsikring for sitt lån første gang Lånet ble refinansiert i 1999 og i 2004 og det var fortsatt uføreforsikring tilknyttet lånet. Hun fikk innvilget tidsbegrenset uførestønad fra NAV fra og søkte om uførekapital. Hun opplyste i søknaden til selskapet at årsaken til ervervsuførheten bl.a. var hypothyreose, migrene og tinnitus, og at hypothyreose oppsto i 1997, tinnitus i 1999/2000 og migrene i 2000/2001. I forbindelse med behandlingen av kravet innhentet selskapet legeerklæringer fra trygden og primærlegen. Selskapet avslo under henvisning til karensbestemmelsen. Forsikrede viste til at det var flere plager som førte til ervervsuførhet og at de fleste av disse oppsto etter tegning. Forsikringsklagenemnda Person bemerker: Selskapet har tatt helseforbehold i medhold av FAL Dette innebærer at forsikrede ikke har krav på utbetaling dersom hun i løpet av to år etter tegningen er blitt ufør av en lidelse som hun hadde før tegningen og som det må antas at hun da kjente til. Selskapet har avslått utbetaling med den begrunnelse at forsikrede allerede før den opprinnelige tegningen i 1998 hadde, og var kjent med, de lidelser som senere har ført til uførhet. Nemnda gir selskapet medhold i dette. Selv om forsikredes sykdomsbilde er sammensatt, og selv om det er kommet til flere lidelser etter hvert, ser nemnda det slik at forsikredes uførhet i det vesentlige skyldes hypothyreose og myalgier. Dette er lidelser forsikrede hadde og var kjent med før den opprinnelige tegningen. Det er ikke holdepunkter for å se det slik at forsikrede i alle tilfelle ville ha vært mer enn 50 % ufør pga. lidelser som er kommet til etter tegningen. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Trygve Bergsåker (leder), Truls Nygård, Rolf Thorsby, Jon-Andreas Lange og Terje Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak HH av Saken gjelder KLPs anvendelse av vilkår for Gjeldsgruppelivforsikring 6, gjeldende fra jan 2002, og spørsmålet om forsikrede ble ufør innen to år etter at uføredekningen tok til å gjelde for sykdom det må antas at hun kjente til ved inntreden i forsikringen. Forsikrede (f. 1958) tegnet uføreforsikring for sitt lån første gang Lånet ble refinansiert i 1999 og i 2004 og det var fortsatt uføreforsikring tilknyttet lånet. Side 1 av 5

2 Hun fikk innvilget tidsbegrenset uførestønad fra NAV fra og søkte om uførekapital. Hun opplyste i søknaden til selskapet at årsaken til ervervsuførheten bl.a var hypothyreose, migrene og tinnitus, og at hypothyreose oppsto i 1997, tinnitus i og migrene i I forbindelse med behandlingen av kravet innhentet selskapet legeerklæringer fra trygden og primærlegen. Fra trygdens sykemeldingshistorikk framgikk at forsikrede hadde vært sykemeldt med diagnosen hypothyreose fra Fra journalnotat fra primærlege fremgikk at forsikrede i 1997 og 1998 hadde vært til flere konsultasjoner for bl.a hypothyreose, fibromyalgi og rygg/skulderplager. Selskapet avslo under henvisning til karensbestemmelsen. Selskapet begrunnet avslaget med at forsikrede hadde vært syk siden Forsikrede tok saken opp med FKK. Hun opplyste at hypothyreose ikke var utslagsgivende for nåværende arbeidsuførhet, men at det var migreneanfallene som oppsto i 2000 som førte til ervervsuførhet. Selskapet svarte at det ikke hadde betydning at forsikrede etter opprinnelig sykemelding fikk ytterligere sykdommer all den tid hun var arbeidsufør da låneopptakene ble foretatt. Fra trygdens notat fra et samarbeidsmøte på trygdekontoret hitsettes: (Forsikrede) har flere sykdomsplager. Hun har en begynnende osteoporose. Dette ble konstatert ved nyremedisinsk avdeling i Mye plaget med migrene, hodepine, kvalme og brekninger. Medisin for migreneanfallene gir bivirkninger. Har i tillegg fibromyalgi, muskelsmerter, stoffskifteproblemer og hjerteforstyrrelse. Vært utredet for hjerteforstyrrelser, men fant ikke årsaken. Hun har vært utredet hos nevrolog, men der er ikke noen andre nevrologiske lidelser. Hun har fått angstsymptomer som følge av de andre sykdomsplagene. Har vært hos psykolog tidligere. Får kvalme og hjertebank, er psykosomatisk. Behandling for migrenen har ikke gitt resultat. Migrenen begrenser henne sosialt. Klarer bare noen få timers arbeid. Den har tatt fra henne både jobb og et sosialt liv. Kan ikke forsøke seg i noe arbeidsrettede tiltak. Forsikrede fikk innvilget 100 % tidsbegrenset uførepensjon fra Trygdens begrunnelse var at hun var arbeidsufør av flere sykdomsplager som bl.a migrene, hypothyreose, begynnende osteoporose og angst. FKK tok saken opp med selskapet med spørsmål om minst 50 % av ervervsuførheten skyldtes plager som var tilstede ved tegning og som det måtte antas at forsikrede kjente til. FKK viste til at flere av plagene var kommet i etterkant av tegning. Selskapet fastholdt sitt standpunkt. Fra brevet til klager hitsettes: I følge legeerklæring av fra dr. B.S. i forbindelse med krav om uførepensjon i folketrygden, så er alle diagnoser med ett unntak oppført som hoveddiagnoser, bilag 1. Hypothyreose er en av diagnosene og er en sykdom forsikrede har hatt siden hun var 38 år gammel,... Det fremgår av legeopplysningene at denne er blitt forverret, og i legeerklæringene vektlegges denne sykdommen i funksjonsbeskrivelsen og en må derfor anta at sykdommen er en vesentlig årsak til henne nåværende arbeidsuførhet. Det er så ledes ikke av avgjørende betydning at det har tilkommet flere sykdommer, da hun allerede var arbeidsufør på grunn av hypothyreose. Side 2 av 5

3 Selskapet stilte spørsmål til primærlegen angående forsikredes ulike diagnoser: l. Hva ansees som de en-to-tre viktigste sykdomsårsaker til forsikredes nedsatte ervervsevne? 2. Hvordan vektes årsakene i forhold til hverandre (dersom det er flere enn en), f eks 90/10/0, 50/50, 30/30/40 osv? 3. Når oppgir forsikrede at hovedplagen/hovedplagene startet? 4. Når ble lege eller andre behandlere (fysio, kiropraktor eller lignende) kontaktet for å starte utredning eller få hjelp med behandling for første gang? Primærlegen svarte: Tidligere sykdommer: 1978 Hyperthyreose 1997 Hypothyreose, substitusjonsbeh Gen myalgier, rygg, skuldre, nakke. Migrene utredet Tinnitus. Menieres sykd? Angst. Febr 06 MR hypofyse normal. Pas var til div utredning i Mars 06 utredet nevr pol H., har migrene, er anspent og har depressive sympt, ingen annen nevrologisk spesifikk nevrologisk lidelse. I mars 06 var hun også utredet ved endokrinologisk seksjon ved (sjukehus), for mulig binyrebarksvikt. De konkluderte med hypothyreose og i tillegg angstsymptomer, anbefalte psykolog. I juni 06 var pas på Hjerteklinikken pga hjertebank, ingen coronar lidelse, diagnosen var palpitasjoner (hjertebank). Svar på deres spørsmål. Både hypothyreose, migrene og uttalte myalgier rygg, skuldre er viktige sykdomsårsaker til pas. nedsatte ervervsevne. Vanskelig å vekte ift hverandre, men muligens 40/30/30. Hovedplagene startet ca år Pas har gått til konsultasjoner ved K. legesenter siden 1993 og hos undertegnede fra Hun var hos reumatolog i 1990 og fikk diagnosen fibromyalg På bakgrunn av opplysningene fastholdt selskapet sitt avslag. Fra brevet til klager hitsettes: Dr. S. har avgitt legeerklæring datert Av denne fremgår det blant annet at forsikrede fikk hypertyreose i 1978, hypotyreose, substitusjonsbehandlet i 1997, generelle myalgier og migrene i Videre opplyser dr. S. at både hypotyreose, migrene og uttalte myalgier i rygg og skuldre er viktige sykdomsårsaker til forsikredes nedsatte ervervsevne. Hun skriver at det er vanskelig å vekte disse i forhold til hverandre, men antyder en vekting på henholdsvis 40/30/30. Det fremgår således at hypotyreose, migrene og myalgier i omtrent lik grad har bidratt til forsikredes arbeidsuførhet - men at hypotyreose har bidratt i litt større grad. Side 3 av 5

4 KLP vil også vise til legeerklæring av fra dr. S, der det under punkt 2.2 opplyses at forsikrede fikk hypertyreose 18 år gammel, noe som ble behandlet med Neomercazol, samt at hun fikk hypotyreose fra ca og ble behandlet med Thyroxin fra For ordens skyld nevnes at hypertyreose er høyt stoffskifte mens hypotyreose er lavt stoffskifte. Som det fremgår at ovennevnte har forsikrede således hatt hypotyreose siden 1986 og fått behandling for dette ved hjelp av substitusjon med Thyroxin fra Det må etter dette anses som klart at årsakene til forsikredes arbeidsuførhet er hypotyreose som hun fikk fra ca. 1986, migrene som hun fikk i 1990 og myalgier som også oppstod i Alle disse sykdommene oppstod således før forsikrede tok opp sine lån i KLP og fikk uførekapitaldekning, den , og Det må også legges til grunn at forsikrede kjente til disse sykdommene/plagene på tidspunktene da uførekapitaldekningen begynte å løpe. Angående tidspunktene for forsikredes ulike diagnoser presiserer primærlegen: Viser til tidligere legeerklæring fra meg datert Pasienten fikk ikke migrene i 1990, det står heller ikke i legeerklæringen min, men ved en feil står migrene på egen linje uten årstall. Pasienten fikk påvist migrene i desember Pas fikk fibromyalgi diagnosen i 1990, men var igjen utredet hos reumatolog i 1998 og da fant de ikke reumatisk lidelse eller triggerpunkter hos pasienten slik at fibromyalgidiagnosen ble ikke opprettholdt, pasienten hadde et kronisk muskelspenningssyndrom. Pasienten har et sammensatt sykdomsbilde der muskelsmertene startet ca 1990, men de øvrige symptomene er kommet etterhvert, se ovenfor når de aktuelle diagnoser ble stilt. Diagnose: HYPOTYREOSE INA T86 MIGRENE N89 ANGSTLIDELSE P74 Pasienten har alle ovenstående diagnoser og det er vanskelig å vekte dem ift til hverandre, sannsynligvis har alle 5 hatt like stor betydning for pasientens nedsatte helsetilstand. Selskapet svarte i brev til FKK: Videre skriver dr. S. i legeerklæringen av at forsikrede har alle de fem diagnosene som nevnes i erklæringen, og at det er vanskelig å vekte dem i forhold til hverandre. Hun skriver at sannsynligvis har alle fem hatt like stor betydning for forsikredes nedsatte helsestilstand. Her synes hun i motsi seg selv i forhold til sin legeerklæring av I tillegg kommer at KLP ved henvendelse til henne av ba henne opplyse og vekte hva som var de viktigste årsakene til forsikredes nedsatte ervervsevne, ikke i forhold til en nedsatt helsestilstand, slik formuleringen er i den nye legeerklæringen. Som kjent er det nedsatt ervervsevne som har betydning i forhold til hvorvidt uførekapital skal innvilges, ikke nedsatt helsetilstand som ikke nødvendigvis medfører nedsatt ervervsevne. På denne bakgrunn vil KLP anføre at den vektingen som ble foretatt i legeerklæringen av , før forsikrede ba om en korrigert legeerklæring, må legges til grunn som riktig. FKK fant det vanskelig å ta noe standpunkt i saken og foreslo saken fremlagt for nemnda. Nemnda bes etter dette ta stilling til om ervervsuførheten rammes av karensbestemmelsen. Tidligere uttalelser: spørsmål om diagnose samvirkende lidelser Side 4 av 5

5 ufør ved innmelding tidl. sykdom med diagnose lidelser uten sykemeldinger ved inntreden ved endringer Side 5 av 5