FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Kommunal Landspensjonskasse UFØREKAPITAL

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Kommunal Landspensjonskasse UFØREKAPITAL ME forsikringstilfellets inntreden varighetskravet. Forsikrede (lærer i barneskolen, f. 1948) tok opp lån , og dette ble gjeldsforsikret. Forsikrede har fra januar 2000 vært sykmeldt med angitt diagnose Hypotyrerose/mysødem/kretinisme. I erklæring datert ble det angitt at forsikredes symptomer passet med kronisk tretthetssyndrom. Forsikrede prøvde 20 % stilling i en kort periode. Hun søkte uførepensjon i 2003, men fikk avslag. Etter fremstilling for spesialist i august 2005, fikk hun diagnosen Postviralt/kronisk utmattelsessyndrom. Trygdekontoret innvilget % tidsbegrenset uførestønad, og satte uføretidspunktet til august Krav ble meldt selskapet i november 2005, som ut fra en ettertidsbetraktning har fastsatt forsikringstilfellets inntreden til Tvist om varighetskravet kan anses oppfylt på et tidligere tidspunkt. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: kr Forsikringsskadenemnda bemerker: Selskapet har lagt til grunn at varighetskravet var oppfylt , og at forsikringstilfellet inntraff denne dagen. Grunnlaget for dette er legeerklæring avgitt denne datoen, som konkluderte med at forsikredes uførhet da måtte anses varig. Spørsmålet for nemnda er om det er holdepunkter for at varighetskravet var oppfylt på et tidligere tidspunkt. Nemnda kan ikke se at det i sakens dokumenter er tilstrekkelige holdepunkter for at varighetskravet var oppfylt før den datoen selskapet har satt. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Thorsby, Telle, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak JM av Saken gjelder KLPs anvendelse av 7 i forsikringsvilkår for Gjeldsgruppelivsforsikring dødsrisiko og uførekapital: Omfatter forsikringen uførekapital, forfaller forsikringssummen til utbetaling når en forsikret som følge av sykdom eller skade inntrådt i forsikringstiden blir minst 50% arbeidsufør og denne uførheten har vart i 2 år sammenhengende. Det er en forutsetning at denne 2 års-perioden ble påbegynt før utgangen av det kalenderår forsikrede fyller 60 år og at arbeidsuførheten godkjennes å være minst 50% varig. Toårs kravet kan fravikes så fremt det på et tidligere tidspunkt godtgjøres at ervervsuførheten vil bli varig, og uførekapitalen regnes da å forfalle på det tidspunkt dette blir godtgjort. Dersom krav om uførekapital blir fremsatt senere enn 2 år etter at arbeidsuførheten inntrådte, regnes uførekapitalen å forfalle tidligst på det tidspunkt kravet blir fremsatt. Side 1 av 7

2 Ved bedømmelsen av om, og i hvilken grad, arbeidsevnen skal anses varig nedsatt, tas hensyn til den forsikredes reelle muligheter for arbeidsinntekt eller innsats i et hvert arbeid som høver for ham, sammenlignet med tilsvarende muligheter før han ble arbeidsufør. Forsikrede (lærer i barneskolen, f. 1948) tok opp lån , og dette ble gjeldsforsikret. Forsikrede har fra januar 2000 vedvarende fra august vært sykmeldt med angitt diagnose Hypotyrerose/mysødem/kretinisme. I erklæring fra dr. V datert fremkommer at: Symptomene passer med en kronisk utmattelsessyndrom, altså en tilstand som har likhetstrekk med fibromyalgi. Den best dokumenterte behandling er styrke- og kondisjonstrening, kanskje spesielt kondisjonstrening, for å få opp endorfinnivåene og muligenst serotonin-nivået. Evt. kan kombineres med antidepressivum av nyere type (pasientene er lite lysten på tablettbehandling). For å kunnne gjennomføre trening, er hun avhengig av hel eller delvis sykemelding. Psykiatrisk/psykologisk samtaleterapi har ikke dokumentert effekt. Tilstanden rammer hyppigst kvinner over 40 år som er samvittighetsfulle og strekker seg for langt mht. jobb og familie, og får tatt for lite hensyn til egne behov. I erklæring fra dr. O, fremkommer bl.a. at: Vært sykemeldt i flere år, har nå rehab.penger. Hun føler at helsen er for dårlig til å jobbe som lærer. Prøvde seg i deltidsstilling (20%), men det gikk heller ikke. Saken hennes ble drøftet i møte på trygdekontoret Det ble der konkludert med at hun søker 100% uførepensjon. Hun søkte allerede , men saken er blitt liggende. dels pga. mye papirarbeide, dels pga uavklarte spørsmål, dels i påvente av tverrfaglig møte på trygdekontoret. Konklusjon: 100 % uførepensjon. Forsikrede ble henvist til.. Universitetssykehus, og fra poliklinikknotat hitsettes: Hun har nå en tilstand med kapasitet til 2 til 4 timer aktivitet daglig. Utholdenhet for fysisk belastning kan hun klare i form av, lett arbeid/tur/trening med 30%. Utholdenhet for mental belastning kan hun klare i fonn av konsentrasjonsarbeid/lesing/sosial aktivitet med 20%. Hun har utarbeidet en oversikt over kapasitet/funksjonsnivå. Som det framgår har hun nå bare kapasitet til husarbeid, vasker klær, støvsuger, litt konsentrasjonsarbeid med skriving på PC, klarer en tur med tilpasset tempo inntil 2 til 3 timer, klarer konsentrasjonsarbeid bare med 1/2 til en time og i jobbsituasjonen er hun helt utslitt etter en undervisningstime og får da allment ubehag, smerter, uvelfølelse. Immunologiske symptomer opptrer med generell sykdomsfølelse og influensalignende symptomer, episoder med sår hals og hypersensitivitet som etter medikamenter som hun også har hatt fra tidligere. Smerter har vært Søvnvansker har vært et stort problem, endret søvnmønster og føler seg ikke uthvilt. Nevrologiske symptomer er moderate, en del synsforstyrrelser og svimmelhet, muskelsvakhet og nedsatt toleranse for sansestimuli. Kognitiv svikt er moderat og avhengig av utmattelse, hun blir fort sliten og får da konsentrasjonsog hukommelsesproblemer og vansker med å løse oppgaver og finne ord. Autonome og nevroendokrine symptomer er framtredende, dels hjertebank og blodtrykksfall, irritabel tarm, hyppig vannlating, endret temperaturregulering med svettedendens, nedsatt tålsomhet for stress og forverring av symptomer ved stress. Side 2 av 7

3 Tilstanden påvirker dagliglivet slik hun registrerer det i standard skjema for tretthet, FSS og det fremgår at hun blir fort utmattet ved anstrengelse og dette virker negativt på hennes gjøremål og har satt henne ut av stand til jobb og påvirker også sosiale liv. Orienterende nevrologisk undersøkelse er normal. Som ledd i denne utredningen inngår EEG vedlagt og magnettomografi av hjerne bestilles dersom der er forandringer i EEG. Vurdering Hun har hatt solid medisinsk utredning for å kunne avdekke årsaker til en alvorlig og langvarig astenitilstand, Det kliniske bildet oppfyller kriteriene for et kronisk utmattelsessyndrom,. Som følge av en alvorlig og hittil uforklart energisvikt får pasienten et funksjonstap med redusert aktivitetsnivå og nedsatt utholdenhet som gir sviktende arbeidsevne. I tillegg foreligger det en konstellasjon av kliniske symptomer, hos henne smerter, i tillegg nedsatt utholdenhet for psykiske og fysiske påkjenninger med tilbakefall og utvikling av symptomer etter minimale belastninger som er typisk og også infeksjonstendens i tillegg til autonome fenomener og generell sykdomsfølelse som er karakteristisk. Sammenfallende tilstander har hun hatt i form av allergi, kolitt og også stoffskifteproblemer som ikke har vært grunnlag for tilstanden. Sykdomsdisposisjon i slekt er der ikke bortsett fra noe allergi. Symptomstart har hos henne vært gradvis, hun har har hatt infeksjonstendens og relativt store psykososiale belastninger både private og også i forbindelse med jobb slik at det har vært start relativt akutt 1999, men en trinnvis forverring og sykemelding fra 200, søknad om uføretrygd Hun har god kunnskap, observerer godt og dokumenterer både sykehistorie og funksjonssvikt med utvikling av en sterkt redusert helsetilstand,. Behandling og rehabilitering bygger i stor grad på pasientens kunnskap og en tilrettelegging i forhold til funksjonsnivået. Hovedtiltakene er aktivitetsplanlegging, slik at pasientens individuelle erfaring med ulike former og grader av både mental og fysisk belastning, deres relasjon til energisvikt og kapasitet nøye observeres og bestemmer aktivitetsnivået. Forsiktig trening med lav belastning og regelmessig hvile er viktig, langsom økning av aktivitet og nøye tilpasset fysioterapi er sentralt. For å mestre en så alvorlig funksjonssvikt trenger pasienten støtte og god oppfølging med en tilrettelegging av daglige aktiviteter/studier/jobb. Vi har utarbeidet en generell behandlingsplan som kan være et grunnlag for utarbeiding av en individuell plan som er et rettskrav for pasienter som har behov for langvarige og koordinerte tjenester,... Hun har en redusert arbeidsevne som oppfyller kravene til søknad om uføretrygd i henhold til Rikstrygdeverkets retningslinjer,. Vår sosionom har lang erfaring i forbindelse med tilrettelegging av tiltak og planlegging av trygdeytelser for denne pasientgruppen, hun skal ta kontakt med henne for innspill. Min erfaring er at hun etter forsøk på å opprettholde yrkesaktivitet og med den alvorlige funksjonssvikt som her foreligger har grunnlag for å søke uføretrygd. Vi vil vanligvis i en slik situasjon anbefale at hun får tidsbegrenset uføretrygd i første omgang med 4 år. Fortsatt solid medisinsk oppfølging er en forutsetning siden det er en eksklusjonsdiagnose. I trygdevedtak ble forsikrede innvilget tidsbegrenset uførestønad på 100 %, og trygden la til grunn at arbeidsevnen ble varig nedsatt i august Fra trygdekontorets innstilling hitsettes: Diagnosen er nå satt til kronisk utmattelsessyndrom, med kolitt som bidiagnose. tidligere har det vært benevnt som asteni, og hun har hatt store smerter og store søvnvansker,. Dette er sykdommer som kommer inn under sykdomsvilkåret etter folketrygdloven kap. 12. Søker ble sykmeldt i august 2000 og har etter dette ikke vært i fullt arbeid. Prøvde 20 % stilling i en periode, med tilrettelegging fra arbeidsgiver men måtte også gi opp dette forsøket. Etter at diagnosen nå er fastsatt, finner trygdekontoret at den nedsatte inntektsevnen skyldes plagene hun har hatt som følge av sykdommen. Trygdekontoret vektlegger i tråd med trygdeetatens praksis symptomenes art og grad, og finner at trøttheten, søvnvansken, mageplagene og utslittheten utgjør sykdom, som har gjort at hun ikke har klart å fungere i sitt arbeid som lærer, og derfor ble sykmeldt fra denne jobben allerede for fem år siden. Side 3 av 7

4 De kortvarige arbeidsforsøk med 20% anses å være et forsøk som ikke medfører noen endring i forhold til fastsettelse av uføretidspunktet, som settes til da hun ble sykmeldt i august Fra vedtaket hitsettes: Ut fra de foreliggende legeopplysningene forutsettes det at du får støtte og god oppfølging for sykdommen etter behandlingsplanen fra Universitetssykehus. Tilrettelegging av tiltak og planlegging vil ta tid og det anbefales at du får tidsbegrenset uførestønad i 4 år. Skriftlig skademelding/søknad om uførekapital er datert og mottatt i selskapet Forsikrede opplyste at sykdommen var Postviralt/kronisk tretthetssyndrom og som oppsto høsten 1999, men at hun da ikke fikk stilt diagnose. Selskapet fant at forsikrede var minst 50 % varig ervervsufør, og innstilte på halvering av restlån pr Forsikrede påklagde beslutningen, og fremsatte krav om halvering pr august Selskapet fastholdt sitt standpunkt med henvisning til vilkårenes regel om krav fremsatt mer enn 2 år etter at arbeidsuførheten inntrådte. Forsikrede klaget til FKK , og forklarte at hun først i 2005 fikk en skikkelig utredning og korrekt diagnose. Diagnosen var allerede stillet i mai 2000, men denne ble ignorert av både trygdekontor og spesialister: Dette ble gjort av spesialister og trygdekontor i perioden -00 til -05 som bygde på feildiagnoser. Derfor fikk jeg avslag på søknaden om uførepensjon i -03. Min status var i denne perioden, ikke ufør. Hvordan kunne jeg ha dokumentert et krav om uførekapital ovenfor KLP når spesialister jeg var nødt til å forholde meg til, ikke klarte å stille riktig diagnose eller trudde jeg var syk/ufør? Et slikt krav må dokumenteres med lege- og spesialisterklæring v/ offentlig helseinstitusjon, noe jeg ikke fikk før i aug. -05, da selv trygdekontoret forsto at jeg har vært alvorlig syk siden -99 og er det fortsatt. Selskapet opprettholdt sitt standpunkt, og viste bl.a. til at forsikrede mottok rehabiliteringspenger fra mai 2001 til februar 2004, og at det først ved trygdevedtaket ble godtgjort at hun var minst 50 % varig ervervsufør. FKKs saksbehandler påpekte at selskapets vilkårsanvendelse ikke var i tråd med nemndspraksis, hvoretter vurderingstemaet måtte være om det ut fra en ettertidsbetraktning var holdepunkter i dokumentasjonen som kunne tilsi at varighetskravet var oppfylt på et tidligere tidspunkt: Det foreligger relativt sparsomt med opplysninger. Det som er fremlagt består av utbetalingshistorikk fra trygden for perioden til , poliklinisk notat fra Universitetssykehus fra august 05 samt Trygdekontors vedtak datert Etter min vurdering er det vanskelig å se at denne dokumentasjonen gir holdepunkter for å sette tidspunktet så tidlig som forsikrede mener. Jeg forstår det imidlertid slik at forsikredes situasjon mht. symptomutvikling ble ansett stabilisert i 2003 iom. full sykmelding fra dette tidspunktet og påfølgende krav om uførepensjon. Jeg forstår det videre slik at trygdens opprinnelige avslag ble ansett å være basert på mangelfulle opplysninger, og at det er grunnen til at stønadstidspunktet ble satt tilbake til Jeg ber derfor selskapet vurdere om ikke dette kan tilsi at tidspunktet bør settes til mars Etter fornyet vurdering kom selskapet til at forfallstidspunktet måtte settes til : Det fremgår av saksbehandlingsblanketten fra folketrygden at årsaken til at avslaget ble omgjort, var at det var innkommet nye medisinske opplysninger som gav en ny hoveddiagnose; kronisk Side 4 av 7

5 utmattelsessyndrom med kolitt som bidiagnose, I trygdemappen ligger en legeerklæring fra datert 5. juni 2000 som allerede da gir diagnosen kronisk tretthetssyndrom, men uførheten bedømmes ikke her å være varig. KLP finner at det ble dokumentert med legeerklæring at uførheten var varig. På dette tidspunkt anslår dr. (O) at både sykdom, funksjonsnedsettelsen og nedsatt arbeidsevne er varig. Hoveddiagnose er riktignok hypotyreose og bidiagnose slitenhet/utbrenthet, men det antas at riktig hoveddiagnose var kronisk utmattelsessyndrom allerede på dette tidspunkt. I poliklinikknotat datert fra Universitetssykehus oppgis også kronisk utmattelsessyndrom som hoveddiagnose,. Symptomstarten var relativ akutt i 1999 med en trinnvis forverring og sykmelding fra 2000 og tilslutt søknad om uførepensjon fra 2000,. FKK fant etter dette ikke grunnlag for å kritisere selskapets standpunkt, og det ble etter hvert avklaret at forsikrede ønsket saken vurdert av FSN. Forsikrede innhentet ytterligere journal- og trygdeopplysninger, og redegjorde bl.a. for sykdomshistorie og oppfølging av helsevesenet og for samarbeidet mellom trygdekontor og arbeidsgiver. Fra sistnevnte hitsettes: I trygdedokumentene kan jeg lese at arbeidsgiver tilrettela arbeidet mitt da helsa mi ble redusert i 1999 (vedlegg 2C) Det er ikke riktig. Overføring til en annen arbeidsplass, utvidet arbeidstid, tungt, krevende arbeid og degradering, kan man ikke kalle tilrettelagt arbeid, men ordensstraff. Etter at jeg søkte om uførepensjon i juli 2003 fordi jeg var alvorlig syk, ME og kolitt m/ledsagersykdommer, fikk jeg plutselig tilbud om tilrettelegging av arbeidet og ble innkalt til møter hvor dette skulle diskuteres. Da jeg avviste dette fordi jeg var 100% ufør og ikke hadde helse til å ta imot tilbudet, ble det framstilt at det var jeg som var "vrang" som nektet å motta tilbudet som min arbeidsgiver/ trygdekontoret var så hyggelig å tilby meg (vedlegg 2D). Tilbud om tilrettelegging på arbeidsplassen må en arbeidstaker få når helsa begynner å bli redusert, ikke etter at en først er blitt ufør. Tilretteleggingstilbudet fra arbeidsgiver/trygdekontor var et skuespill, en parodi, hvor alt tilsynlatende skulle være formelt riktig, men hvor ingen egentlig var interessert i om jeg kom tilbake til arbeidet mitt el. ikke. Det føyde seg til den trakasserende behandlingen jeg var blitt utsatt for av min arbeidsgiver, trygdekontor og andre samarbeidspartnere fra høsten 1998 og som var årsaken til at jeg allerede i jan måtte sykemelde meg i 50%, 100% i aug.2000, senere yrkesufør i arbeid over 20% og 100% yrkesufør fra juni Arbeidsgiver, i samarbeid med trygdekontoret m/ flere, avsluttet med dette en parodi som ble satt ut i spill høsten 1998, men som egentlig var en grundig planlagt trakassering/mobbeaksjon mot min person. Forsikrede ga deretter slik oppsummering av problemstillingene i saken: Når tid ble jeg ansett for å være ufør over 50%? Dersom jeg ikke selv har gått aktivt inn for å få stilt riktig diagnose på sykdommene mine, ved å oppsøke spesialister/leger som hadde kompetanse/kunnskaper om bl.a. ME, ville jeg fortsatt gått rundt og vært meget syk, men ikke visst hva som har vært årsaken. Jeg ville blitt belæmret med flere forskjellige feildiagnoser, samt flere typer feil-medisineringer. Min lege og enkelte spesialister ville beskrevet meg som frisk og rask og ingen av dem ville erklært meg ufør (i allfall ikke somatisk).( ) Side 5 av 7

6 Trygdekontoret som har samarbeid med min lege og ønsket å forholde seg til han, har aldri villet innvilget meg noe uførestønad/ -pensjon, ( ) Alle legene/spesialistene jeg var nødt til å forholde meg til, var inkompetente på sykdommene mine og ingen av dem var derfor i stand til verken å stille riktig diagnose, anbefale meg uførepensjon el. bestemme uføretidspunktet. Selv etter at jeg fikk riktig diagnose v/ i mai 2000, var det ingen leger/spesialister el. trygdekontor som ville forholde seg til denne diagnosen. Derfor er det ingen av disse fagpersonene som kan svare på når tid jeg ble ansett for å være ufør over 50%. Problemet er derfor: Hvem skal gå inn i denne problemstillinga og bestemme når tid jeg ble ufør over 50%? Verken jeg, KLP, forsikringsklagenemda el. min lege kan gi et objektivt svar på når tid jeg ble ufør over 50%. Vi er flere som har et interesseforhold i denne saken, enten økonomiske el. faglig. Spesialister v/det lokale sykehuset,, og andre tilfeldige leger/spesialister som ikke har hatt kunnskap om sykdommene mine, er utelukket i denne saken. De kan ikke bestemme/fastslå uføretidspunktet. Derfor er det kun 3 parter i saken som KLP/Forsikringsklagenemda må forholde seg til. Disse 3 partene er: Indremedisiner v/ som stilte riktig diagnose allerede i mai 2000; Kronisk Tretthetssyndrom, ME. Spesialisten i ME v/ Universitetssykehus som bekreftet diagnosen v/, i sept. 2005, og stilte den identiske diagnosen Postviralt/Kronisk Utmattelsessyndrom.ME. Han viser til diagnosen v/o i sine uttalelser, sept Trygdekontoret i som innvilget tidsbegrenset uførestønad i sept og fastsatte uføretidspunktet til å være 1.aug. 2000, første dag i den siste sammenhengende sykemeldingsperioden. Vedtaket til trygdekontoret i sept bygde på diagnoser/uttalelser til en spesialist i ME og indremedisener, som begge hadde kompetanse til å stille diagnosen ME. Men vedtaket bygde også på min uførehistorie, som tilsa at jeg hadde vært sammenhengende arbeidsufør i %, siden aug og delvis sykemeldt i 50-60% i perioden jan. til juli Disse partene har gitt objektive uttalelser om meg og min helsetilstand og har ingen særinteresser ang. min person/ uføretidspunktet, verken faglige el. økonomiske interesser. Derfor må forsikringsklagenemda/klp forholde seg til uttalelsene til disse 3 partene, som er upartisk i denne saken. Trygdekontorets fastsettelse av uføretidspunktet må derfor være det tidspunktet KLP må forholde seg til i denne spesielle saken. Normalt skulle uføretidspunktet vært bestemt av min lege, en autoritær fagperson som har hatt helseansvaret for meg allerede før jeg ble syk i 1999 og ufør i (Bedriftslege, kommunelege 1, min faste lege siden aug. 2000) Men denne legen har vært fraværende pga. inkompetanse på mine 2 sykdommer, ME og Kolitt. KLP fant ikke at det var fremlagt opplysninger som tilsa at uføretidspunktet skulle flyttes. FSN bes vurdere på hvilket tidspunkt vilkårenes varighetskrav kan anses oppfylt. Side 6 av 7

7 Tidligere uttalelser: varighetskrav Side 7 av 7