FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3616*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3616* GJELD Arbeidsufør ved tegning ubundet etter avtalerettslige prinsipper? Forsikrede søkte første gang om gjeldsforsikring med uføredekning Det ble da gitt avslag på uføredelen som følge av at hun ikke var frisk og arbeidsfør. Av sykehistorikken fra trygdekontoret framgår at forsikrede mottok sykepenger for tendinitt i venstre skulder Deretter sykepenger for "bekkenløsning in grav." fra Forsikrede gikk rett over i svangerskapspermisjon fra og mottok fødselspenger til Hun var deretter sammenhengende arbeidsufør fra pga. skuldertendinitt og bekkensyndrom. Andre gang forsikrede søkte om tilsvarende gjeldsforsikring var ved helseerklæring av Hun svarte "ja" på spørsmål om hun var helt frisk og arbeidsfør. Hun opplyste at hun hadde vært sykmeldt i mer enn tre uker sammenhengende de siste fem år, men som tilleggsinformasjon opplyste forsikrede kun om svangerskapspermisjonen. Gjensidige hevder at forsikrede har forsømt sin opplysningsplikt, men innser at selskapet på grunn av Høyesteretts tolkning av ledd i dom av , er avskåret fra å påberope seg og 3. ledd. Gjensidige mener imidlertid at det må være ubundet av forsikringsavtalen på bakgrunn av generelle avtalerettslige og forsikringsrettslige prinsipper. TVISTEBELØP: I henhold til klager: Kr Pr er saldo på lånet ca kr Det er ikke tatt stilling til om, og evt. når forsikringstilfellet kan anses inntruffet. Sekretariatets redegjørelse: sak LS Saken gjelder spørsmålet om Gjensidige er ubundet av forsikringsavtalen på bakgrunn av Tidslinje: Sykmeldt grunnet tendinitt Sykmeldt grunnet bekkenløsning søkte om gjeldsforsikring første gang Svangerskapspermisjon Fødselspenger Søkte om gjeldsforsikring andre gang Sammenhengende arbeidsufør pga. tendinitt og bekkensyndrom Forsikrede søkte første gang om gjeldsforsikring med uføredekning som følge av sykdom Det ble da gitt avslag på uføredekningen som følge av at forsikrede ikke var frisk og arbeidsfør. Av sykehistorikken fra trygdekontoret framgår at forsikrede mottok sykepenger for tendinitt i venstre skulder Deretter sykepenger for "bekkenløsning in grav." fra Forsikrede gikk rett over i svangerskapspermisjon fra og mottok fødselspenger til Hun var deretter sammenhengende arbeidsufør fra pga. skuldertendinitt og bekkensyndrom. Forsikrede har således vært på trygdeytelser fra febr. 91. Andre gang forsikrede søkte om tilsvarende gjeldsforsikring, var ved helseerklæring av Hun svarte "ja" på spørsmål om hun var helt frisk og arbeidsfør. På spørsmål om sykmeldinger/uførhet i mer enn tre uker sammenhengende de siste fem år og behandling/kontroll hos lege de siste ti år,

2 svarte hun bekreftende. Som tilleggsinformasjon opplyste forsikrede at hun nå hadde svangerskapspermisjon, men at hun ikke var sykmeldt. Gjensidige hevder at forsikrede har forsømt sin opplysningsplikt, og at hun er mer enn bare lite å legge til last for dette, jfr. FAL og 3. ledd. Forsikredes advokat tilbakeviser at skyldkravet er oppfylt. I alle tilfelle viser han til FAL ledd. I lys av Riksfjorddommen av , innser selskapet at de er avskåret fra å påberope og 3. ledd, da det har gått mer enn to år fra selskapets ansvar begynte å løpe og til forsikringstilfellets inntreden, jfr ledd. Gjensidige anfører at selskapet må være ubundet av forsikringsavtalen på bakgrunn av Fra selskapets opprinnelige avslagsbrev: Ved tegning av gjeldsforsikring på lån nr. den undertegnet De en helseerklæring hvor De svarte "Ja" på spørsmålet: er De frisk og arbeidsfør? De svarte også "Ja" på spørsmålet: Har De vært arbeidsufør/sykmeldt i mer enn 3 uker sammenhengende de siste 5 år? og oppga her grunnen til å være svangerskapspermisjon. Som tilleggsopplysninger oppgir De sykemeldingsårsaken til å være svangerskapspermisjon. Imidlertid følger det av opplysningene fra trygdekontoret at De var sykemeldt på grunn av tendinitt i venstre skulder i perioden De var også sykemeldt for bekkenløsning i perioden Den 25. juni gikk De så ut i svangerskapspermisjon. Videre framgår det at Deres fødselspengeperiode ble direkte etterfulgt av sykemelding på grunn av skuldertendinitt og bekkensyndrom. De har ikke siden vært friskmeldt og er nå på yrkesrettet attføring. Disse opplysningene var av stor betydning for selskapets vurdering av risikoen, og burde følgelig vært oppgitt. I Deres tilfelle inntrådte uførheten før forsikringen ble opprettet. Forsikredes advokat hevder at forsikrede ikke har forsømt sin opplysningsplikt: Hun var sykmeldt fra til svangerskapspermisjon (Forsikrede) har sjekket opplysningene med trygdekontoret og det korrekte er at hun var sykmeldt fra p.g.a. smerter i skulder. Hun var på arbeid fra Den ble hun sykmeldt p.g.a. akutte smerter i bekkenregionen. Hun var da gravid i 4 måned. Deretter var hun sykmeldt fram til hun gikk ut i svangerskapspermisjon den ) Hun nedkommer den og går i svangerskapspermisjon fram til Deretter er hun i yrkesmessig attføring med arbeidstrening som hjelpepleier. Fra til går hun i medisinsk attføring. I februar 1992 søker hun på nytt om gjeldsforsikring med uføredekning. I helseerklæringen av vurderer hun seg selv som helt frisk og arbeidsfør. Under pkt. 3 gjør hun oppmerksom på at hun har vært sykmeldt i mere enn 3 uker sammenhengende de siste 5 år. Under pkt. 4 opplyser hun at hun har vært behandlet eller gått til jevnlig kontroll p.g.a. skade hos lege, på sykehus, kursted eller liknende de siste 10 år. Under tilleggsopplysninger framgår det at hun på dette tidspunkt var i svangerskapspermisjon, og ikke sykmeldt. 2/5

3 Ved sin underskrift på helseerklæringen ga hun sitt samtykke til at forsikringsselskapet kunne innhente uttalelser fra legen eller andre for de siste 10 år. Forsikringsselskapet hevder at hadde de hatt kunnskapen på tegningstidspunktet ville man ikke godkjent uføredekningen, Ved avslaget bedømmer NOR forsikring og Forsikringsklagekontoret situasjonen ut fra forholdene i 1996/1997, og ikke slik den var på det tidspunkt forsikringen ble tegnet. I sin helseerklæring under pkt. 2 opplyser (forsikrede) at hun er helt frisk og arbeidsfør. Det er i overensstemmelse med slik hun selv følte det og vurderte situasjonen da hun fylte ut helseerklæringen. Saken er at (forsikrede) ga de opplysninger hun hadde, basert på situasjonen på tegningstidspunktet. Hennes svar på spørsmålene i helseerklæringen er korrekte, slik situasjonen var på det tidspunktet søknaden om gjeldsforsikring ble innvilget. Hun hadde ikke noe grunnlag eller muligheter for å vite hvordan utviklingen i hennes helsetilstand skulle bli. Hun hadde heller ingen foranledning til å tro at hun ikke skulle ut i fullt arbeid igjen etter svangerskapspermisjonen. Smerter i skulderen p.g.a. senebetennelse behøver på ingen måte å bety at man blir arbeidsufør. Bekkenløsning i forbindelse med svangerskap er et kjent fenomen, og det vanlige er at det hele normaliserer seg etter fødselen. De opplysningene hun gir under pkt. 3 og 4, samt under tilleggsopplysninger i søknaden av er fyllestgjørende og dekkende for situasjonen. Selskapet hadde tidligere avslått søknaden p.g.a. sykemelding. Når søknad nr 2 kommer har selskapet all mulig foranledning til å utbe seg nærmere opplysninger om det som framkommer under pkt. 3 og 4 om de ser behov for det. Det gjør de ikke. Selskapet må derfor sies å ha akseptert den eventuelle usikkerhet dette måtte representere. Forsikringsselskapet har ikke grunnlag for i ettertid å bebreide forsikringstaker for å ha gitt feilaktige/mangelfulle opplysninger her. I FAL 13-2, 2. ledd heter det: " Har forsikringstakeren eller den forsikrede ellers forsømt sin opplysningsplikt, og det ikke bare er lite å legge vedkommende til last, kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort. Ved avgjørelsen etter annet ledd skal det tas hensyn til hvilken betydning feilen har hatt for selskapets vurdering av risikoen, og til skyldgraden, skadeforløpet og forholdene ellers." I dette ligger bl.a. at ved avgjørelsen av om forsikringstaker er mer enn bare lite å legge til last, vil selskapets (forsikringsagentens) forhold også kunne trekkes inn, se NOU 1983: 56 s. 87. Forsikringsskadenemnda har gitt forsikringstaker medhold i krav overfor forsikringsselskap i saker med tilnærmet samme problemstilling som i nærværende sak. Vi viser til Forsikringsskadenemndas avgjørelser i følgende saker: FSN 1700, 1721, 2001 og /5

4 Advokaten viser til at selskapet i alle tilfelle ikke kan påberope seg forsømt opplysningsplikt, da det har gått mer enn to år fra selskapets ansvar begynte å løpe og til forsikringstilfellet inntraff. FAL 13-2 har begrenset betydning i denne saken på grunn av bestemmelsen i FAL 13-4, 2. ledd. Etter denne bestemmelsen vil selskapet være avskåret fra å påberope seg at opplysningsplikten er forsømt, etter at to år er gått etter at selskapets ansvar begynte å løpe - såfremt ikke forsikringstaker har utvist svik. Det går 5 år fira forsikringen ble tegnet til (forsikrede) gjør krav på utbetaling. Det er med andre ord gått mer enn 2 år fra forsikringen ble tegnet til det dekning kreves. NOR forsikring påberoper seg ikke svik, hvilket det heller ikke er grunnlag for. Opplysningene om hennes helse i søknaden om forsikring er ikke gitt mot bedre vitende. På grunnlag av foranstående krever (forsikrede) at NOR forsikring står ved sine forpliktelser etter forsikringsavtalen og gir henne den uføreerstatning hun har krav på. Det vil si saldo på lånet da egenerklæringen ble sendt NOR forsikring AS, med tillegg av renter fram til utbetaling finner sted. Som følge av Riksfjorddommen av innser Gjensidige at selskapet ikke kan påberope seg FAL og 3. ledd. Selskapet anser seg likevel ubundet av avtalen: Forsikrede selv oppyser i sin egenerklæring av at hun i perioden hvor hun var i svangerskapspermisjon, var 100 % arbeidsufør. Det er ingenting som tyder på at dette er feilskrift, slik forsikrede anfører i sin klage til FKK. Heller tvert i mot, forsikrede har understreket ordene " % arbeidsufør. At hun ikke mottok sykepenger i perioden skyldes at hun ikke har rett på doble ytelser fra folketrygden - hun mottok fødselspenger i denne perioden. At det ikke er tale om feilskrift underbygges videre av legeerklæring av fra dr. (AN). Denne legeerklæringen er avgitt før selskapet mottok krav om uføreerstatning fra forsikrede, og innledes med: "Pasienten har selv anmodet om følgende attestering til bruk ved fremming av krav om utbetaling i forbindelse med langvarig arbeidsuførhet." Legen skriver i erklæringens siste avsnitt: "Hun har således vært på trygdeordninger siden februar -91 fordi hun ikke har vært arbeidsfør i det ordinære arbeidsmarked." Se også legeerklæring av fra samme lege. I første avsnitt skriver han: "Hun var sykmeldt allerede under svangerskapet p.g.a. bekkenløsning og plager i venstre skulder, og hun har vært sykmeldt av samme årsaker helt siden svangerskapspermisjonen var over." På bakgrunn av foreliggende dokumentasjon anser selskapet det derfor for godtgjort at forsikrede har vært sammenhengende arbeidsufør i hvert fall fra og foreløpig frem til dags dato. Fal 13-4,2 ledd er inntil blitt forstått slik at selskapet har adgang til å påberope Fal 13-2, 2 og 3 ledd hvis første dag i den sykemeldings-/attføringsperioden som leder frem til arbeidsuførheten ligger mindre enn to år etter tegning av forsikringen, jfr. også Forsikringsskadenemndas praksis. Selskapets anvendelse av Fal 13-4, 2 ledd i denne saken er overensstemmende med denne praksis. I lys av Høyesteretts fortolkning av Fal 13-4, 2 ledd i dom av ser vi imidlertid at vi ikke har adgang til å påberope Fal 13-2, 2 og 3 i denne saken. Forsikrede har likevel under enhver omstendighet vært sammenhengende arbeidsufør i hvertfall fra juli 91, og den risiko som forsikringen er ment å skulle dekke, må således allerede sies å ha vært realisert ved tegning. Årsaken til den aktuelle arbeidsuførhet forelå således allerede ved tegning av forsikringen, og forsikrede hadde kunnskap om denne. Etter alminnelige avtalerettslig og forsikringsrettslige prinsipper kan selskapet da ikke være bundet av avtalen. Den uriktige forventningen forsikrede kan ha fått ved å tegne gjeldsforsikring mens hun var arbeidsufør påfører 4/5

5 henne ikke noe som helst tap, da hun heller ikke på annen måte kunne fått dekket denne risikoen. Det vises i den forbindelse til FSN nr. 2198, 2587, For det tilfellet at Forsikringsskadenemnda skulle komme frem til at forsikrede er berettiget uføreerstatning under gjeldsforsikringen, finner vi grunn til å presisere tidspunktet for forsikringstilfellets inntreden. I hht. forsikringsvilkårenes 10, inntreffer forsikringstilfellet når den forsikrede som følge av sykdom eller skade i forsikringstiden har vært minst 50 % arbeidsufør i to år sammenhengende og arbeidsuførheten er bedømt varig eller når forsikrede har vært 100 % yrkesmessig ufør/sykmeldt i 5 år sammenhengende. Dette forutsatt at skriftlig melding er mottatt av selskapet. Det er saldo på det tidspunktet forsikringstilfellet inntreffer, tidligst meldingsdato, som evt. vil bli erstattet under gjeldsforsikringsavtalen. Etter å ha mottatt redegjørelsen har selskapet gitt uttrykk for at det bør presiseres at i den perioden forsikrede mottok fødselspenger, dvs. fra til , anså hun seg selv som 100 % arbeidsufør. Selskapet mener dette bekreftes av legeerklæringer fra dr. AN av og Forsikrede har således vært sammenhengende arbeidsufør i hvert fall fra juli 91. At hun ikke mottok sykepenger i perioden til , skyldes at hun ikke har rett på doble ytelser fra folketrygden. Nemnda bes etter dette ta stilling til om Gjensidige er ubundet av forsikringsavtalen, jfr. Tidligere uttalelser: Etter Hr.dom Riksfjord : Forsikringsskadenemnda bemerker: Etter de sykmeldinger som foreligger, synes forsikrede i realiteten å ha vært arbeidsufør siden jan. 91, da hun under svangerskapspermisjon søkte om gjeldsforsikring. Hun har selv oppgitt at hun under svangerskapspermisjonen var l00 % ufør. Det var da klart egnet til å villede, da hun som tilleggsopplysning i helseerklæringen opplyste at "Jeg har for tiden svangerskapspermisjon, men er nå ikke sykmeldt". Med riktige opplysninger om helsesituasjonen, ville hun ikke ha fått uføredekning. Selskapet har ikke påberopt svik, som på grunn av tidsforløpet er eneste innsigelse som kan påberopes, jfr. FAL Men selskapet hevder seg ubundet av avtalen på bakgrunn av generelle avtalerettslige og forsikringsrettslige prinsipper. Nemnda antar at lovens adgang til å påberope brudd på opplysningsplikten i prinsippet er ment å være uttømmende. Nemnda vil likevel ikke utelukke at det i helt spesielle situasjoner kan være rom for et visst supplement. En så spesiell situasjon foreligger ikke i saken her. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Ved behandlingen deltok Hellesylt (formann), Brekken, Knudsen, Lange og Øverli. 5/5