FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2616*

Transkript

1 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2616* LIV - Uriktige helseopplysninger - FAL Ved søknad om livsforsikring med tilknyttet uføreytelser undertegnet forsikrede helseerklæring hvor det bl.a. fremgikk at han var frisk og arbeidsfør, at han ikke hadde vært arbeidsufør mer enn 4 uker sammenhengende og at han ikke forøvrig hadde hatt andre sykdommer/skader/plager. Han opplyste at han hadde vært innlagt på sykehus i årsak operert for blindtarm og i årsak hoftebrudd etter kræsj. Han opplyste også at han sist var behandlet hos lege for forkjølelse med resultat godt. Forsikrede var utsatt for en bilulykke som medførte sykeperioder fra og fra Forsikrede hevder at han til forsikringsselskapets representant opplyste at han var blitt skadet ved en trafikkulykke Forsikrede ble 50 % ervervsufør fra og 100 % ervervsufør fra Han har fremmet krav om uføreytelser i henhold til forsikringsavtalen (uførekapital - betalingsfritak). Spørsmål om det foreligger uriktige helseopplysninger og evt. hvilke konsekvenser dette skal få. TVISTEBELØP: Uførekapital: Kr ,-. Årlig betalingsfritak: Kr ,-. Sekretariatets redegjørelse: 24. juni SAK JK/mbs Saken gjelder Norske Livs anvendelse av FAL Forsikrede søkte om livsforsikring tilknyttet uføreytelser I helseerklæring har han opplyst at han var helt frisk og arbeidsfør, at han ikke hadde vært arbeidsufør i mer enn 4 uker sammenhengende og at han forøvrig ikke hadde hatt andre sykdommer/skader/plager. Han opplyste at han hadde vært innlagt på sykehus i årsak operert for blindtarm og i årsak hoftebrudd etter kræsj. Han opplyste også at han sist var undersøkt eller behandlet av lege for forkjølelse med resultat godt. Forsikrede var utsatt for en bilulykke som medførte bl.a. sykeperioder fra og fra I legeerklæring anfører legen under prognose: Han er 100% friskmeldt, men vil vel alltid ha et visst både psykisk og fysisk sequele etter denne ulykken. Forsikrede hevder at han ga disse opplysningene til Norske Liv`s representant da vedkommende fylte ut egenerklæringsskjemaet i forbindelse med tegningen. Det har ikke latt seg gjøre å innhente uttalelse fra selskapets representant som døde

2 I uttalelse fra lege heter det bl.a.: Det aktuelle er at han ca siste halvår har vært plaget med hodepine. Det som om det bruser i hodet og smertene er lokalisert baktil på hø.side. Av og til har han måttet ta sideskritt for å holde balansen, ingen systematikk over balanseproblemene hans. I trengsel på gaten kolliderer han ofte med folk, problemer med avstandsbedømmelsen. Han har også tendens til å velte glass som han skal ta rundt. Forteller at han i siste halvår i perioder har siklet i forbindelse med inntak av væske. Forteller også om økt trettbarhet og kvalme, spesielt om morgenen. Får ikke frem dyspepsiproblemer. Antydet øsofagittplager.... Ut fra anamnesen henvises pasienten til videre us. og oppfølging. I dag altså ikke gjort spesielle patologiske funn. Forsikrede ble sammenhengende ervervsufør med diagnose: Øket trettbarhet. Konsentrasjonsvansker. Mindre toleranse for stress. Øket søvnbehov. Depresjon. Han fremmet krav om uføreytelser. På spørsmål fra selskapet til forsikredes lege om helse ved tegningstidspunktet svarer han: Var til konsultasjon hos meg hvor hovedproblemet var hodepine. Sier det var som det bruser i skallen. Øket trettbarhet etter bilulykken 2 år tidligere. Kvalme, plages med røde øyne ofte bakhodepine på høyre side. Vanskelig å arbeide med dette. Forteller om migrenelign. hodesmerter som liten og frem til ca 30 års alder. Forteller om ukarakteristiske balanseproblemer og vanskelig med avstandsbedømmelse. Av og til sikling i forbindelse med inntak av væske. Plaget med tørrhet i munnen om natten, snorker som tidligere til vanlig ikke nesetetthet.... Han ble sykemeldt og kom da tilbake til kontroll for cephalalgi Obs. bakhodepine til høyre i snart ½ år, obs. ulykke i okt. -90, frontkræsj, ansiktsakde, venstre hofteskade,... er nå til kontroll hos overlege... I tillegg til problemer den noe urolig i perioder med tremor.... Ble sykemeldt fra til 2409 og henvist... som da var privat praktiserende spesialist i nevrologi. Han hadde da også vært i kontakt med dr.... som er tilsynslege ved... Trygdekontor. I notat kommer det frem at han hadde problemer med arbeidsgiver som vil ha sykemelding for alle fraværsdager. Ønske om at jeg skulle søkt fritak for arbeidsgiveransvar. Jeg synes det var vanskelig å bedømme kronisiteten og evt. lengde av varigheten av hans plager.. Selskapet avslår forsikredes krav og skriver: Av de innkomne opplysninger fremkommer det at forsikrede var utsatt for en trafikkulykke Det fremkommer bla. at han var til konsultasjon hos dr for senfølger etter ulykken, og ble sykmeldt for dette til Ble deretter henvist til dr.... som var spesialist i nevrologi. I helseerklæringen underskrevet har han imidlertid ikke opplyst noe om ovennevnte plager

3 Forsikredes advokat anfører: (Forsikrede) ga alle relevante opplysninger til forsikringsselskapets representant. Herunder opplyste han at han var blitt skadet ved en trafikkulykke og hadde vært innlagt ved Sentralsykehuset i... samt at han sist gang hadde vært hos lege At vedkommende forsikringsrepresentant ikke har fått med alle opplysningene i skjemaet, er forsikringsselskapets risiko. Dette idet angjeldende helseerklæringsskjema ikke er utfylt av (forsikrede), men av vedkommende representant fra forsikringsselskapet Norske Liv AS. Det eneste (forsikrede) har gjort, er å signere på de steder i skjemaet som han fikk anvist av forsikringsselskapets representant. Vedkommende representant leste hverken opp det som ble fylt inn eller det som sto i liten tekst i skjemaet. Dersom det her har blitt en feil i egenerklæringen, er dette således forsikringsselskapets ansvar og risiko. Dette fordi det hele da skyldes mangelfull utfylling fra forsikringsselskapets representants side. Når hernevnte risikovurdering skal foretas, må det legges vesentlig vekt på at forsikringstakeren... er fransk statsborger med dårlig språkføring og dessuten har dysleksi. Det vises her til dr.phil.... legerapport av Selskapet anfører: Den 14. mars 1994 sendte så (forsikrede) oss egenerklæring i sammenheng med krav om erstatning ved ervervsuførhet... Her fremkommer det at han har vært sykemeldt for skader av bilulykke sammenhengende fra til , altså helt i strid med det som fremkommer av svaret på spørsmål nr. 5 i egenerklæringen. Han ble videre sykemeldt for senskader etter samme ulykke fra og gikk over i 100% uførepensjon fra folketrygden fra og med den I en spesialisterklæring utarbeidet av spesialpsykolog dr.philos.... datert ,..., fremgår det at (forsikrede) har hatt problemer med øresus og konsentrasjonsvansker som følge av bilulykken i Han legger til grunn at hodeskaden må ha vært av en alvorligere karakter enn en vanlig hjernerystelse, sett i lys av de symptomer som er konstatert. Like i forkant av søknaden om forsikring oppsøkte (forsikrede) lege... På forespørsel fra oss hva resultatet av denne undersøkelsen var, opplyser... at (forsikrede) oppsøkte ham fordi han var plaget av tretthet, kvalme, røde øyne, migrenelignende hodesmerter, balanseproblemer, vansker med avstandsbedømmelse m.m.... Dette avviker sterkt fra den tilstandsbeskrivelse (forsikrede) gir som svar på spørsmål nr. 12 i egenerklæringen. Det fremgår ikke av... rapport at noen eventuell forkjølelse har vært grunnen til at (forsikrede) oppsøkte ham, slik som det er svart på spørsmål nr. 12 i egenerklæringen i søknaden. (Forsikrede) ble sykemeldt som følge av denne undersøkelsen.... henviste (forsikrede) til spesialist i nevrologi dr.... for nærmere undersøkelser. Vi kan opplyse at praksis hos oss er å avvente slike spesialistuttalelser før søknad om forsikring eventuelt kan innvilges. Ut fra de symptomer (forsikrede) har hatt og de sykemeldingsperioder han har vært igjennom, må vi kunne slå fast at han har hatt en alvorlig skade. Denne skade, og de konsekvenser denne har hatt, skulle han ha opplyst om i egenerklæringen i forbindelse med søknaden på forsikring

4 Helseopplysningene som har fremkommet ved behandlingen av (forsikredes) krav er forelagt vår risikoavdeling. Hadde de korrekte opplysninger vært oppgitt ved tegning, ville det ha resultert i en reservasjon (R1) som ikke ville gitt rett til uføreytelser. Ved sin signatur på egenerklæringen innestår forsikringssøkeren for at de oppgitte opplysninger er fullstendige og korrekte, jfr søknadsteksten vedrørende underskriften der det heter; Jeg er enig i at opplysningene på dette skjemaet danner grunnlaget for min forsikringsavtale med selskapet og er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig. Misforholdet mellom de avgitte svar i egenerklæringen og de faktiske forhold rammes av FAL 13-2 og 13-3 sammenholdt med 13.3 litra a) i vilkårene for vår Gullkonto. Vi må derfor avslå en erstatningsutbetaling for ervervsuførhet. Forsikringsskadenemnda har tidligere behandlet spørsmål vedrørende uriktige opplysninger om arbeidsuførhet i uttalelse nr. 1511, 1718, 1788, 2000, 2254, 2387, 2413, 2457, 2574 og Nemnda har også behandlet spørsmålet vedrørende uriktige opplysninger om nakke-, skulder - og ryggplager i uttalelse nr. 1955, 1976, 2067 og Uttalelser vedrørende agentens rolle fremkommer i uttalelse nr. 1967, 2000 og

5 Forsikringsskadenemnda bemerker at forsikrede i helseerklæringen svarte nei på spørsmål om han hadde vært arbeidsufør i mer enn fire uker sammenhengende til tross for at han hadde hatt to langvarige sykemeldingsperioder, den lengste på ca. seks måneder. Også hans svar på spørsmål 12 synes uriktig, det fremgår av legens erklæring at det var tale om langt alvorligere plager enn forkjølelse. Nemnda finner at forsikrede er mer enn lite å legge til last, og bemerker i denne sammenheng at han overfor selskapet har et selvstendig ansvar for å avkrysse de klare spørsmål i helseerklæringen riktig, uansett hva han måtte ha nevnt for agenten. Selskapet gis for så vidt medhold. Ved behandlingen deltok formannen, Jacobsen, Knudsen, Lothe og Eek. Oslo, den Rolv Hellesylt formann FORBRUKERNES FORSIKRINGSKONTOR Jorunn Kolstad advokatfullmektig - 5 -