FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE LES MUTUELLES DU MANS ULYKKE

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE LES MUTUELLES DU MANS ULYKKE For sent meldt? FAL 18-5 Forbrukerpolitisk handlingsplan. Forsikrede (f. 1938/skipsfører) var gjennom sin arbeidsgiver omfattet av en trygghetsforsikring som omfattet både yrkesskader og annen ulykkesskade. Den var forsikrede utsatt for en yrkesskade da han forstuet den høyre ankelen. Skademelding ble levert selskapet Den var så forsikrede utsatt for en fritidsulykke og han pådro seg en skade i venstre fot som senere har medført en medisinsk invaliditetsgrad på 30 %. Selskapet har avslått forsikredes erstatningskrav under henvisning til at kravet er for sent meldt, i det selskapet mener forsikrede først den leverte skademelding. Forsikrede er uenig og mener kravet ble meldt selskapet allerede Videre uenighet om selskapet, gjennom yrkesskadesaken, må anses å ha vært kjent med at han også hadde vært utsatt for en fritidsulykke. Forsikringsskadenemnda bemerker: Meldefristen i FAL 18-5 første ledd er på ett år fra det tidspunkt den berettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet. Fristen begynner å løpe når forsikrede har fått nødvendig kunnskap. Det er uten betydning om han tidligere burde ha skaffet seg slik kunnskap. I denne saken er det uenighet om hvorvidt kravet ble meldt så tidlig som i mai Det er enighet om at kravet i hvert fall ble meldt Dersom det ikke kan legges til grunn at forsikrede fikk nødvendig kunnskap tidligere enn , er det uten betydning om kravet ble meldt tidligere enn Nemnda kan ikke i sakens dokumenter finne avgjørende holdepunkter for at forsikrede hadde nødvendig kunnskap før den kritiske datoen. Det er opplyst at annet selskap foretok utbetaling i januar 2003 i henhold til en utarbeidet spesialisterklæring. Erklæringen er ikke lagt frem i saken. Nemnda finner det rimelig å anta at erklæringen ble utarbeidet kort tid før denne utbetalingen, og i hvert fall ikke så lenge før at forsikrede i kraft av denne hadde nødvendig kunnskap før den kritiske datoen. I mangel av holdepunkter for at forsikrede hadde nødvendig kunnskap på et tidligere tidspunkt, mener nemnda at den nevnte spesialisterklæringen må være avgjørende. Kravet er etter dette ikke meldt for sent. Selv om det ikke er nødvendig, vil nemnda tilføye at det foreligger en legeerklæring til selskapet datert , hvor skadedato oppgis til og det omtales skade i venstre fot. Nemnda har vanskelig for å se at selskapet kan hevde at man oppfattet dette som en erklæring i anledning yrkesskaden , idet verken skadedatoen eller skadebeskrivelsen stemmer med denne. Mye kan derfor tale for at skaden må anses meldt allerede i mai Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Thorsby, Nygård, Lange og Sørensen. Side 1 av 7

2 Sekretariatets redegjørelse i FKK sak LO(IR) av Saken gjelder selskapets anvendelse av FAL 18-5 og spørsmål om selskapet er blitt gjort kjent med kravet i forbindelse med fritidsulykken innen 1 års fristen. Tidslinje Jan Yrkesskade Yrkesskade meldt Fritidsskade Fritidsskade meldt jf. ft. Ft. purrer selskapet Øvrige selskap utbetaler på bakgrunn av spes.erkl. Ny(?) melding om fritidsskaden Forsikrede (f. 1938/ skipsfører) var gjennom sin arbeidsgiver omfattet av trygghetsforsikring som omfattet både yrkesskader og annen ulykkesskade. Den var forsikrede utsatt for en yrkesskade da han forstuet ankelen. Skademelding ble via arbeidsgiver levert selskapet Fra skademeldingen: Tråkket over høyre fot på vei inn til messa, pga 1 trinns høydeforskjell. Fra epikrise fra sentralsykehuset : Tidligere sykdommer: Flere år med noe ryggplager, for et år siden høyresidig ischias-symptomer falt han ned fra en stige og han slo høyre side av thorax. Initialt oppfattet som costafracturer, men utviklet etter hvert økende dyspnoe og i slutten av juli ble det konstatert hematothorax Skaden av ble av trygdekontoret godkjent som yrkesskade. Les Mutuelles du Mans skrev til forsikrede at det ikke kunne imøtekomme hans krav om erstatning da det ikke kunne se at den aktuelle skaden hadde medført varig medisinsk invaliditet og/eller varig ervervsmessig uførhet. Fra epikrise fra sentralsykehuset den : Kontrollbesøk for drop-fot tendens i venstre side. Siden undersøkelse 28.8 har han blitt betydelig bedre Fra epikrise fra sentralsykehuset den : Konklusjon: Pen tilheling etter dramatisk høyreside hematothorax. Har litt redusert lungekapasitet, men vesentlig synes dette å skyldes røykerelatert skade. Tilleggsproblem av nevrologisk art: Han er fergeskipper som nå går av med pensjon 62 år gammel 4.7. Imidlertid vært sykemeldt hele det siste året fordi høyre ben svikter. Dette debuterte i august 00 mens han var innlagt for thoraxskade Forsikrede skrev til selskapet og viste til innsendt skademelding og ba om en tilbakemeling på sitt erstatningskrav: Min helsetilstand er ikke forbedret og er nå erklært 100 % ufør. Ønsker å vite hvor mitt erstatningskrav står? Les Mutuelles du Mans ba etter dette forsikrede gjøre nærmere rede for sitt krav og selskapet mottok legeerklæring fra dr. T hvor det fremgikk at skadedato var Side 2 av 7

3 og at skaden hadde påført forsikrede en medisinsk invaliditet på 15 % og en ervervsmessig uførhet på 50 %. Videre: Costafractur og etterpå langvarig hemothoraxproblem under innleggelsestiden ved... sykehus. Gradvis over dager problemer med ve fot og nevrologisk tilsyn Konkludert med drop fot. Les Mutuelles du Mans skrev til forsikredes lege og ba om utskrift av journaler. Fra selskapets brev til legen fremgikk: Vi har mottatt melding om at ovennevnte har hatt en fritidsskade og vi har i den anledning behov for Deres bistand. Les Mutuelles du Mans avslo sikredes krav om yrkesskadeerstatning og anførte at det ikke forelå årsakssammenheng mellom hendelsen og forsikredes plage: Det fremgår av mottatte opplysninger at De har såkalt drop foot i venstre fot, og at det er dette som er Deres plager i dag. Dette er en lidelse som i følge selskapets rådgivende lege ikke kan skyldes overtråkk, da det er tale om en lammelse. Dessuten opplyser De at det var høyre fot som ble skadet ved overtråkket. Videre er det ikke dokumentert at De hadde en yrkesskade. De hadde derimot et ribbensbrudd som følge av skade etter fall i stige på hytta Forsikrede sendte (ny?) skademelding til Les Mutuelles du Mans og han gjorde nærmere rede for fritisskaden av Les Mutuelles du Mans avslo forsikredes krav om erstatning som følge av fritidsulykken. Selskapet påberopte seg hovedsakelig manglende årsakssammenheng, men hevdet subsidiært at skaden var for sent meldt. Forsikrede kontaktet FKK: I år 2000 ble jeg utsatt for en fritidsskade hvor jeg hadde et fall fra stige. Etter ca 14 dager ved sykehuset virket ikke venstre fot da jeg skulle opp av sengen. Jeg har fått dette bekreftet som en nerveskade som førte til 15 % uførhet og inndragning av mitt sertifikat som skipsfører. Denne skaden ble meldt til min arbeidsgiver, som så tok kontakt med selskapet Etter flere henvendelser ble mitt krav avist 7. august Mine andre forsikringsselskaper, har oppnevnt dr ved sykehuset som fagperson. Disse forsikringene ble ferdigbehandlet og utbetalt før jul. Jeg synes da det er merkelig at (Les Mutuelles du Mans) mener jeg ikke er berettiget noe fra dem. FKK ba Les Mutuelles du Mans gjøre rede for hvorfor det, i forbindelse med fritidsskaden, hadde inntatt et annet standpunkt enn de øvrige selskapet vedførende spørsmålet om årsakssammenheng. Les Mutuelles du Mans svarte at det ikke hadde innsyn i den spesialisterklæring som de øvrige selskaper hadde benyttet seg av. Selskapet opplyste videre at det ikke hadde innhentet egen spesialisterklæring da saken var for sent meldt. FKK stilte spørsmål ved Les Mutuelles du Mans standpunkt om at det ikke forelå årsakssammenheng, samt at skaden var for sent meldt, jfr. hva kunnskapskravet relaterer seg til. Etter dette forelå det en del korrespondanse mellom partene mht. hvem som skulle innhente kopi av spesialisterklæringen som de øvrige selskapene hadde fått utarbeidet. Side 3 av 7

4 Forsikrede fremla kopi av erstatningsutbetalingen fra selskap A hvor det fremgikk at de på bakgrunn av spesialisterklæringen hadde foretatt en utbetaling i jan. 2003, basert på en medisinsk invaliditet på 30 %. Selskap B skrev at dersom Les Mutuelles du Mans ville benytte seg av spesialisterklæringen, måtte de være med på å dekke utgiftene. Les Mutuelles du Mans skrev at under forutsetning av at årsakssammenheng ble akseptert, ville det hevde at ulykkesskaden var for sent meldt. Les Mutuelles du Mans utdypet sitt standpunkt slik: a) På hvilket tidspunkt hadde (forsikrede) kunnskap om den varige skaden? Det er fra klagekontorets side hevdet i sak 3657 på bakgrunn av de faktiske forhold i saken at den forsikrede ikke hadde kunnskap om at skaden ville være varig før den sakkyndige utredning forelå. Dette kan etter vår oppfatning ikke være avgjørende i nærværende sak, jfr. nettopp disse faktiske forhold. Den aktuelle spesialisterklæringen er innhentet av (Selskap A) som åpenbart har fått meldt skaden en stund tidligere. Meldingstidspunktet opplyses for øvrig av (Selskap A) til å være Videre fremgår det av foreliggende dokumentasjon at (forsikrede) var sykemeldt fra skadedagen og et år fremover, og han skal være uførepensjonert fra og med Det er derfor overveiende sannsynlig at (forsikrede) mot slutten av 2001 må ha vært klar over at han sannsynligvis hadde pådratt seg en varig personskade. Spesialisten har i tillegg konkludert med 30 % varig medisinsk invaliditet og dersom man skulle komme til å akseptere denne invaliditetsstørrelsen, så synes det påfallende at (forsikrede) ikke før ved utferdigelsen av spesialisterklæringen at hans fysiske/kroppslige funksjon var nedsatt. Det skal i denne forbindelse bemerkes at sikrede har rett til utbetaling av menerstatning fra første invaliditetsprosent under forsikringsordningen gjennom (arbeidsgiver). b) Hvilken betydning har det at (forsikrede) hevder at han ikke hadde kjennskap til forsikringsdekningen? (Forsikrede) hevder at årsaken til manglende melding av skadetilfellet er at han ikke hadde kjennskap til forsikringsordingen (Les Mutuelles du Mans) har i ovennevnte anledning tatt telefonisk kontakt med (forsikredes) tidligere arbeidsgiver som bekrefter at informasjonshefte vedførende alle forsikringsordninger inkluderte forsikringsbeviset på skadetidspunktet ble sendt ut til alle fartøy Det skal også bemerkes at Trygghetsforsikringen, herunder fritidsulykkesforsikringen, har vært løpende siden 1991 for alle de ansatte i innenriksfart og er en vel kjent ordning for alle sjøfolk. På den annen side påstår (forsikrede) at fritidsskaden er meldt rettidig til arbeidsgiver og at selskapet av den grunn må være ansvarlig. (Arbeidsgiver) kan ikke se å ha fått meldt inn (forsikredes) fritidsskade, og etter selskapets oppfatning må det som minstekrav kunne kreves et minimum av skriftlighet Dersom saken ikke er for sent meldt, så ønsker selskapet å ha i behold innsigelsen om at det ikke foreligger årsakssammenheng. Forsikrede anførte at det i tiden etter ulykken var noen usikkert hvorvidt skaden ville bli varig og at fritidsulykken opprinnelig ble meldt som en yrkesskade. Forsikrede imøtegikk videre Les Mutuelles du Mans anførsel om at han hadde vært ukjent med forsikringsdekningen: Min skade var i begynnelsen noe usikker. Etter at mye ble prøvd og ingen ting hjalp er skaden varig. Jeg mener å ha meldt fra i god tid og etter sykehusoppholdet ca 14 dager, tok det tid for å klarlegge hvor varig skaden ble. Dette uhellet ble meldt som yrkesskade og gikk som det gjennom samtaler og brev. Så fikk jeg opplyst pr telefon av at skaden måtte omtales som fritidsskade da den skjedde på hytta. Kan det være denne forvirringen som gjør det hele så komplisert? Side 4 av 7

5 Forsikringsordningen gjennom arbeidsgiver visste jeg om og meldte skader der. Er forbauset over at selskapet ikke har mottatt min melding ang yrkesskaden som senere ble hetende fritidsskade. (Etter en skandale har kanskje (arbeidsgiver) kvittet seg med mange dokumenter). At legeerklæringen dras i tvil overrasker meg. FKK ba forsikrede gjøre rede for tidspunket fritidsulykken ble meldt arbeidsgiver. FKK ba videre Les Mutuelles du Mans gjøre rede for hvilke dokumenter det hadde innhentet som bakgrunn for sitt avslag Det ble videre stilt spørsmål ved selskapets avslag var i strid med forbrukerpolitisk handlingsplan: Av de medisinske dokumenter jeg har mottatt, bl.a. uttalelse fra sentralsykehus datert er ulykkesskaden fra juli 00 omtalt. Dersom selskapet hadde tilgang på disse opplysninger i forbindelse med yrkesskaden vil det etter min oppfatning stride mot prinsippene i forsikringsbransjens forbrukerpolitiske handlingsplan å avslå erstatningskrav fordi formell skademelding ikke ble innsendt innen ett år, jf vedlagte utdrag fra planen. Normal saksbehandling ville her være å avklare med forsikrede om det forelå flere mulige dekningsberettigede skader. Les Mutuelles du Mans redegjorde for sin saksbehandling slik: I brev av skrev skademelder et brev til den gang (annet selskap) har han viste til skademelding via (arbeidsgiver) datert I dette brevet av opplyste han at han var blitt 100 % ufør (63 år). Vi får imidlertid ikke datoen ( ) til å stemme da skademelding i anledning sak (yrkesskade ) er datert , mens sak (fritidsskade ) er datert På bakgrunn av ovennevnte brev fra skademelder tilskrev saksbehandler hos oss trygdekontoret Sak Etter det vi kan se ble skademelder uførepensjoner pga fritidsskaden, men melder altså ikke skaden hit før , altså nesten 2 år etter det formelle uførevedtaket. Det er derfor en del som taler for at skademelder på slutten av 2001 må ha vært klar over at han sannsynligvis hadde pådratt seg en varig personskade. Når det gjelder kunnskapskravet mht forsikringsdekningen, viser vi til vårt brev av hvor arbeidsgiver bekrefter at informasjonsbrosjyre om aktuelle forsikringsdekninger inkluderte forsikringsbevis er sendt ut til alle fartøy Vi kan således dessverre ikke se at det er rettslig grunnlag for å endre standpunkt. Forsikrede skrev til FKK og påpekte at fritidsulykken ble meldt på vanlig måte med utfylt skademelding og deretter sendt arbeidsgiver. Forsikrede påpekte videre at dette ble gjort samtidig som de andre selskapene ble orientert. Forsikrede skrev videre: Skaden dette gjelder er venstre fot og ble meldt som en vanlig skade. Etter en tid fikk jeg brev fra (Les Mutuelles du Mans) ved saksbehandler, hvor hun skriver jeg må melde skaden på nytt og da som fritidsskade. Skaden ble meldt på nytt, da ble andre gangs skademelding innsendt. Nå må disse to hendelsene ses på separat og ikke sammenblandes slik det er gjort fra første gang. Etter sykehusopphold og mange behandlinger ble jeg 100 % uføretrygdet, og spesialisterklæring som sier 30 % invalid. FKK ba Les Mutuelles du Mans på ny om å presisere hvilke opplysninger det mottok i forbindelse med behandlingen av yrkesskadesaken. Les Mutuelles du Mans tilbakeviste at det hadde kunnskap om fritidsulykken på det tidspunkt yrkesskadesaken ble avslått: Side 5 av 7

6 Etter vårt syn kan man imidlertid i nærværende tilfellet tilbakevise at selskapet hadde kunnskap om fritidsulykken fra 00 da yrkesskadesaken ble avslått. Brev fra tidligere saksbehandler datert var en standardisert behandling basert på skademelding datert der skadelidte opplyser at yrkesskaden medførte sykefravær på 6 dager og at han var tilbake i fullt arbeid. De opplysningene som var gitt foranlediget ikke innhenting av medisinske opplysninger og selskapet hadde på dette tidspunktet ikke tilgang til journalnotater eller øvrig medisinsk dokumentasjon som skulle tilsi at forsikrede også hadde vært utsatt for en yrkesskade. Skadelidte hadde jo også opplyst at han var i fullt arbeid. Det har da også klart formodingen mot seg at selskapet før sitt brev av skal ha mottatt et brev fra sentralsykehus til dr datert Dette skulle jo i tilfelle tilsi at sykehuset også må ha sendt kopi av dette til selskapet for at det skulle være kommet frem. Skadelidte har for øvrig heller ikke utfylt noe fullmaktsskjema i forbindelse med yrkesskadesaken som ga innsynsrett i disse dokumentene på dette tidspunkt. FKK ba selskapet vurdere saken i lys av at det i legeerklæring datert til Les Mutuelles du Mans hvor det både fremkommer opplysninger om skadedato og informasjon om skade i venstre fot fikk informasjon om ny skade/skadedato. Les Mutuelles du Mans opprettholdt sitt standpunkt og anførte at det ikke kunne forventes at et selskap, på bakgrunn av legeerklæring innkommet i en yrkesskadesak, skulle forstå at forsikrede også hadde vært utsatt for en fritidsulykke: Slik vi ser det vil angivelse av annen skadedato i legeerklæringen ikke være tilstrekkelig til å anse det slik at selskapet hadde tilstrekkelig informasjon om ulykkesskaden. Det forekommer ikke sjelden at det i legeerklæringer finnes både feilnedtegnelser og opereres med forskjellige definisjoner av skadedato, herunder bruk av for eksempel dato for operative inngrep i denne forbindelse. FKK påpekte at Les Mutuelles du Mans selv i brev av til forsikredes lege hadde lagt til grunn at forsikrede hadde vært utsatt for en fritidsskade i det selskapet hadde skrevet følgende: Vi har mottatt melding om at ovennevnte har hatt en fritidsskade og Les Mutuelles du Mans var uenig i FKKs vurdering og viste til at den aktuelle teksten skyldtes bruk av standardtekster: Når De så viser til vårt brev av som bevis på at vi på dette tidspunktet hadde fått meldt en fritidsskade så er dette ikke holdbart. Brev av er skrevet som ledd i gjenopptakelse av Yrkesskade i arbeid med å innhente medisinsk bakgrunnsmateriale i nevnte sak. Under undertegnedes faglige ledelse som fagsjef i (Les Mutuelles du Mans) ble hver saksbehandler drillet i at man ved bl.a. legehenvendelser, trygdehenvendelser etc. lagde et såkalt mønsterbrev som de lagret på sin personlige pc, slik at man ikke måtte skrive hele brevet på nytt hver gang man skulle gjøre de samme henvendelser men i forskjellige skader. Dette er således dessverre et eksempel på hvor galt det kan bli når man ikke endrer relevant tekst fra forrige gang brev ble skrevet i annen sak. Brev av er således intet bevis på at fritidsskaden el var meldt hit på dette tidspunktet. Leser man brevet er overskriften Yrkesskade er det intet i verken overskriften eller brevets øvrige innhold som skulle indikere at denne henvendelsen til lege var som følge av noen NY meldt skade. Hadde dette vært en NY meldt skade var rutinene slik at sak ble registrert umiddelbart og levert til saksbehandler under NY referanse for å igangsette nødvendig analytisk saksbehandling. Det var eller er ingen henvendelser som gjøres under referansen til annen sak. I nærværende tilfelle er det henvist til Yrkesskade med ref og som altså gjaldt den yrkesrelaterte hendelsen av Det er imidlertid beklagelig at saksbehandler i nærværende tilfelle ikke så skogen for bare trær og endret urelevant tidligere benyttet tekst over Hele linjen. At faktum har vært slik styrkes for øvrig også av telefonnotat vi har gjort etter samtale med (forsikrede) den der han opplyste at han ikke var Side 6 av 7

7 klar over at det var dekning på fritidsskader hva gjaldt forsikringen han hadde hos arbeidsgiver og at det derfor var dette som var årsak at saken var sent meldt. Forsikringsskadenemnda bes ta stiling til om forsikrede har meldt skaden iht. fristen i FAL 18-5, herunder om Les Mutuelles du Mans gjennom yrkesskaden må ha vært kjent med at han også hadde vært utsatt for en fritidsulykke. Tidligere uttalelser: koll. ulykke (3632) om melding er gitt Side 7 av 7