FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Gjensidige Forsikring UFØREKAPITAL

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Gjensidige Forsikring UFØREKAPITAL Muskel-skjelett-leddsmerter, sykmeldinger, fysioterapi FAL ledd, jfr Forsikrede (legesekretær, f. 1967) søkte om Personforsikring med uførekapital, og i egenerklæring om helse opplyste hun om røntgenundersøkelse i mars 2001 med bra/negativt funn, at hun i 2000/2001 var til fysikalsk behandling og kirurgisk behandling pga. fractur, og at resultatet nå var bra. I tilknytning til spørsmål om hun hadde vært sykmeldt mer enn 2 uker siste 5 år, svarte hun ja, og opplyste at årsak var navicularefractur (hø), og at hun hadde vært fra 100 til 70 % aktivt sykmeldt i snaut 11 mnd. For øvrig avga hun ren helseerklæring, herunder krysset hun av for Nei på spørsmål om hun i løpet av de siste 5 år hatt vondt/problemer i mer enn 2 uker med: Rygg/nakke/skulder/arm? Muskler/sener/ledd? Diffuse smertetilstander/utmattethet? og om hun hadde eller hadde hatt andre sykdommer eller plager utover det som er spurt om/oppgitt ovenfor?. Forsikrede har vært 100 % sykmeldt fra juni 2002, og ble i 2004 tilstått 100 % uførestønad pga. ME/Kroniske muskelsmerter. Sykehistorikken viste bl.a. at forsikrede hadde vært sykmeldt mer enn 2 uker for ryggsmerter i 1993 og to ganger for Muskel-skj-syst symp/plager i 1997, at hun ble henvist til og fikk fysikalsk behandling, at det i juni 1998 var mistanke om begynnende Bechterew Fortsatt mye skulder-, nakke og ryggplager. og at hun i mars 2000 hadde Mye kroppssmerter HLA-B27 pos generell stram og øm i muskulatur. Forsikrede har i det vesentlige fremholdt at hun ikke husket sykmeldingsperiodene for muskel-/skjelettplager i Da det gjaldt fysioterapibehandlingen for bl.a. skulder-, nakke- og ryggplager i 1998, 2000 og 2001, har forsikrede forklart at plagene skyldtes arbeidsbelastning og hjemmesituasjonen med to små barn. Behandlingen holdt plagene i sjakk og hindret sykmelding, og hun så aldri på dette som problematisk eller som at hun var syk. Spørsmål om selskapet har sannsynliggjort svik ved tegning. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr Forsikringsskadenemnda bemerker: Forsikrede ga uriktige svar på flere av spørsmålene i helseerklæringen. Det gjelder først og fremst spørsmål om tidligere sykemeldinger ut over to uker sammenhengende, hvor forsikrede unnlot å opplyse om to sykemeldinger i slutten av 1997 for muskel- og skjelettplager, begge på mer enn en måneds varighet. I tillegg unnlot forsikrede å opplyse om sine langvarige rygg- og muskelplager under spørsmålet om vondt eller problemer i mer enn to uker med bl.a. rygg eller muskler. Slike plager fremgår av legejournaler i tiden frem til motorsykkelulykken høsten Bevisbyrden for svik ligger på selskapet, og denne bevisbyrden er streng. Det inngår i selskapets bevisbyrde at uriktige opplysninger må være gitt nettopp for å holde sannheten skjult for selskapet, fordi forsikrede ellers ville risikere avslag på eller begrensninger i forsikringen. Nemnda har i sin tidligere praksis lagt til grunn at bevisbyrden kan være oppfylt dersom det ikke finnes noen annen rimelig forklaring på de uriktige opplysningene enn et ønske om å holde sannheten skjult for Side 1 av 6

2 selskapet av hensyn til forsikringssøknaden. Når det gjelder sykmeldingene i 1997, som til sammen var på nærmere tre måneder i perioden oktober desember, forklarer forsikrede at hun rett og slett hadde glemt disse, og at hun fremdeles ikke kan huske dem. Nemnda finner det vanskelig å forstå og å akseptere at man kan glemme sykemeldinger av flere måneders varighet mindre enn fire år tilbake i tid, og har i lys av dette ikke noe å bemerke til selskapets avslag på krav om utbetaling begrunnet med svik, jfr. FAL 13-2 første ledd og 13-4 annet ledd. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Nygård, Johansen, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak JM av Saken gjelder Gjensidiges anvendelse av sviksbestemmelsen i FAL 13-2 første ledd, jfr Forsikrede (legesekretær, f. 1967) søkte om Personforsikring med uførekapital, og i egenerklæring om helse krysset hun av for Ja på spørsmålene: 4. Er du henvist for å ta, eller har du i løpet av det siste året tatt prøver, røntgenbilder eller undersøkelser? 6. Bruker du en fast lege/legesenter? 7. Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller behandlet av lege, psykolog, fysioterapeut, kiropraktor, naturmedisiner eller andre behandlere? 11. Har du l løpet av siste 5 år vært sykmeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? 15. Er du frisk og ved god helse? 19. Har du i løpet av de siste 3 år brukt reseptbelagt medisin eller legemidler foreskrevet av lege for minst 14 dagers sammenhengende bruk? I tilknytning til spørsmål 4 og 7 opplyste forsikrede om røntgenundersøkelse i mars 2001 med bra/negativt funn, og at hun i 2000/2001 var til fysikalsk behandling og kirurgisk behandling pga. fractur, og at resultatet NÅ = Bra, Negativt. I tilknytning til spørsmål 11 opplyst hun at årsak var navicularefractur (hø), og at hun hadde vært fra 100 til 70 % aktivt sykmeldt i snaut 11 mnd. I tilknytning til spørsmål 19 opplyste hun at hun brukte Zyrtec daglig pga. allergi. For øvrig avga hun ren helseerklæring, herunder krysset hun av for Nei på spørsmål 17 og 22: 17. Har du i løpet av de siste 5 år hatt vondt/problemer i mer enn 2 uker med: Rygg/nakke/skulder/arm? Muskler/sener/ledd? Diffuse smertetilstander/utmattethet? 22. Har du eller har du hatt andre sykdommer eller plager utover det som er spurt om/oppgitt ovenfor? Side 2 av 6

3 Forsikrede har vært 100 % sykmeldt fra juni 2002 med diagnose Nakkesyndrom L83. Fra Epikrise sykehus og hitsettes: Utsatt for en motorsykkelulykke i 2000, kolliderte med bil og ble kastet forover, fikk vindskjermen mot halsen og toppboksen i ryggen samt fikk brudd på scaphoideum naviculare høyre håndledd i den forbindelse. Problemer med at bruddet ikke grodde. Påsken 2003 fraktur av høyre 2. metacarp, desember 2003 fraktur i 3. endefalang. Mykoplasmainfeksjon mai Aktuelt: Pasienten ble veldig sliten i forbindelse med prosjektlederjobben i Følte at hun fikk veldig lite overskudd da hun ble utsatt for motorsykkelulykken i år 2000 og pådro seg brudd i høyre hånd. Dette førte til at hun overbelastet venstre side, og det førte igjen til kroniske smerter som etter hvert har bredt seg til nakke, skulder, arm på høyre side og nedover ryggen. Hun har helt siden motorsykkelulykken følt seg svært trett og tappet for energi, og da hun fikk en mykoplasmainfeksjon med langvarig hoste følte hun at energien ble enda mer borte. Pasienten har nok utviklet et kronisk muskesmertesyndrom av typen fibromyalgi. Pas. er henvist med spørsmål om kronisk utmattelsessyndrom. Det foreligger omfattende opplysninger i søknaden, blant annet ved Rehab. der hun har vært innl. En kortversjon av sykehistorien er det altså slik at hun har hatt langvarige nakke/skuldersmerter og også en god del generell muskelømhet over mange år og også før hun ble syk og var i fullt arbeid som IT-konsulent på sykehus. Hun fikk økende muskelsmerter etter at hun måtte gipse ve. arm etter en motorsykkelulykke i -00, både i rygg, nakke og u.e. selv om u.e. nå er bedre. Etter denne ulykken opplevde hun et jevnt fall i energi. Økt trettbarhet og disse sympt. akselererte ytterligere i forb. med en mykoplasmainfeksjon i -00. I trygdevedtak ble forsikrede innvilget 100 % tidsbegrenset uførestønad fra Krav om utbetaling over forsikringen ble fremsatt ved egenerklæring I legeerklæring til Gjensidiges hovedlege opplyste dr. V at årsaken til arbeidsuførheten var ME/Kroniske muskesmerter, at sykdommen oppstod i 2002 og at diagnosen ble stilt i På spørsmål om når forsikrede første gang ble behandlet for dette, opplyste dr. V om Kroppsmerter fra 1998/Sliten etter mycoplasmainfeksjon. Selskapet innhentet forsikredes journaler og trygdehistorikk, og påpekte i brev at det var store uoverensstemmelser mellom det som der fremkom og opplysningene gitt ved tegningen. Selskapet ba om kommentarer eventuelt møte. Møte ble avholdt I forkant av dette møtet utarbeidet selskapets rådgivende lege følgende notat: FRA JOURNALKOPI FRA L LEGESENTER FOR PERIODEN HITSETTES: : "Siste 2-2 ½ mnd korsryggsm-hø nates/hø lår."? : "Tlf. mye ryggsmerter"? : "Ryggsmerter nærmest uendret." : "Tlf sliten..."? : "Tlf. sliten,..."? : "Sliten..." : "Fortsatt sliten, forkjølet. Ryggsmerter." Hun var mye sykmeldt i denne perioden. Videre fra nytt journalsystem: : "Smerter paravertebral i korsrygg, nedre thoracal." Side 3 av 6

4 : "Fikk henvisning på fys. beh. i aug.... Pas. ringer nå og ber om sm fordi fysioterapeuten mener dette er helt nødvendig. Full sm fom uke." : "Tlf-fortsatt smerter i th del av ryggen. " : "Konsultasjon-fortsatt smerter i muskulatur paravertebralt i Th-L nivå ve. side." : "Konsultasjon fortsatt smerter paravertebralt i th nedre del ve side." : "... fortsatt smerter paravert. i th-rygg, fortsetter med FT" (fysioterapi). FRA JOURNALUTSKRIFT FRA Å LEGESENTER,, FOR PERIODEN HITSETTES FRA TIDEN FØR TEGNING : : "... mye skulder, nakke, ryggplager.... Hun har gått til fysioterapeut-fysioterapeut mistenker Bekhterev." : "Hun er HLA-B27pos. Hadde bekkenløsning, mye ryggsmerter. Hun har gått til fysioterapi, fysioterapeut mistenker begynnende Bekhterev. Vi diskuterer rtg LS columna - hun vil avvente." : "Mye kroppssmerter - HLA-B27pos - generell stram og øm i muskulatur -har hatt det travelt på jobb.... Evt. fysio senere." : "Kjørt av på motorsykkel naviculare fractur hø.s - trenger videre sykmelding. " : "Navicularefractur skal ha gips i 12 uker Nå i tillegg ryggsmerter. Hun ønsker tilbake til jobb - bør ikke det. Hun har tidligere hatt problemer med nakke/rygg..." : "Har (hatt) gått i aktiv sykmelding - etter håndrotsbrudd -fortsatt stiv, smerter." : "(Forsikrede) pådro seg et håndrotsbrudd Gipsbehandlet i 12 uker, senere skinne. Hun har fortsatt mye smerter - dessuten fått en del sekundære muskelsmerter i nakke/skuldre.... Rekvisisjon fysikalsk behandling." : "1. Det går bra ad håndleddet - har problemer med sekundære myalgier. Går til fysio x2/uke - anbefalt det videre. 2. Se notat av Hun har fortsatt sin tumor ad ve bryst - kanskje litt større. Onkolog F har vurdert det på ny - hun kan konfere han igjen." : "Trenger videre sykmelding med friskmelding til ferien. " : erklæring fra lege V, til trygden. Hoveddiagnose: "Muskelsmerter utbredte/fibromyalgi" : erklæring til Gjensidige fra dr. V. Av denne fremgår at forsikredes uføreårsak er "ME/kroniske muskelsmerter". Hun ble behandlet for "kroppssmerter fra 1998". VURDERING De foreliggende legeopplysningene dokumenterer at forsikrede hadde omfattende muskel-skjelettleddsmerter, med gjentatte behandlingsrunder hos fysioterapeut og mange sykmel-dingsperioder, fra april 1993 og frem til tegning. Forsikredes omfattende og utbredte muskelplager ble forverret i det året som gikk mellom motorsykkelulykken i august 2000 og tegning i august Den foreliggende dokumentasjone viser etter min mening at dagens uføreårsak er en videreføring av de plager forsikrede hadde før teikning. Dagens kroniske muskelsmertesyndrom, iblandet kronisk utmattelse, kan klart spores tilbake til det siste året før teikning. Etter min mening er også muskelsmertene som er journalført tilbake til 1993 en forløper til dagens kroniske muskelsmertesyndrom. Side 4 av 6

5 I brev til forsikrede avslo selskapet kravet med henvisning til svikaktig brudd på opplysningsplikten ved tegningen. Selskapet viste til besvarelsen av spørsmål 7, 11, 15, 17 og 22: Fra L Trygdekontor får vi opplyst at du var sykmeldt i følgende perioder før du inngikk forsikringsavtalen: Ryggsmerter-Streptokokkinf Ryggsmerter-Streptokokkinf Muskel-skj-syst symp/plager Muskel-skj-syst symp/plager Brudd håndrot/flngre/fotrot/tær Av journal fra L Legesenter fremkommer følgende: Du fikk henvisning til fysikalsk behandling i august -97 og den ringte du legekontoret og ber om sykmelding fordi fysioterapeuten mener dette er helt nødvendig. Smertene vedvarte utover året og den får du ny rekvisisjon til fysikalsk behandling. Av journal fra Å Legesenter fremkommer følgende: I juni -98 mistenkes begynnende Bechterew. Fortsatt mye skulder-, nakke og ryggplager. I februar - 00 hadde du mye kroppsmerter, generell stram og øm musklatur. Av journal fra fysioterapeut P fremkommer følgende: Den kommer du pga. smerter/stivhet i th.columna, nakke, skuldre, mest hø.side. Du har vært sykmeldt hele høsten pga. et komplisert scaphoid - brudd hø. side som ikke ville gro. Bruddet virker bra nå. Du har vært der pga. plagene tidligere. Da hadde du også plager lengre ned i thoracolumbalovergang samt smerter i ribbene. Var da inne på Bechterew diagnose, men det er ikke kommet noe videre med diagnosen. Det er altså dokumentert at du har hatt langvarige nakke/skuldersmerter over mange år. Mange legebesøk og henvisninger til fysikalskbehandling for de aktuelle plagene. Vurdering: På bakgrunn av ovennevnte forhold, anses opplysningsplikten i henhold til FAL 13-1 for brutt ved tegning av forsikring. Det fremstår som åpenbart at ovennevnte forhold skulle ha fremkommet l helseerklæringen avgitt ved søknad om forsikring. Det er en kjensgjerning at forsikrede har en plikt til at helseerklæringene blir riktige i sitt innhold. Det er videre klar årsakssammenheng mellom plagene som første gang finnes nedtegnet i sakens dokumenter i 1998 og deler av uføreårsaken ved det aktuelle krav om erstatning. Det vil med andre ord si at deler av sykdommen oppstod før forsikringen ble tegnet. Dette er opplysninger du hadde kunnskap om, men som du likevel unnlot å oppgi som svar på klart/direkte formulerte spørsmål i helseerklæringen. Helseerklæringen gir således et svært feilaktig bilde av din helse på tegningstidspunktet. De fortiede opplysningene om din helse var av vesentlig betydning for selskapets vurdering av risiko. Dersom selskapet hadde hatt kjennskap til dine helseplager forut for tegning ville vi Ikke ha godkjent din søknad om uførekapitalforsikring. Svik foreligger når forsikrede positivt har visst at de opplysninger hun ga, var uriktige eller ufullstendige, og opplysningene ble gitt i den hensikt å få en forsikringsavtale eller bedre forsikringsavtale enn hun ellers ville vært berettiget. Ved å tilbakeholde vesentlige opplysninger om din helse, og ved å svare feil på selskapets spørsmål, har du urettmessig oppnådd en forsikringsdekning du ellers ikke ville fått. Vi er av den oppfatning at det foreligger kvalifisert sannsynlighetsovervekt for at dette ble gjort bevisst. Dette fordi du måtte forstå at Side 5 av 6

6 de opplysninger du unnlot å gi oss hadde vesentlig betydning for vår vurdering av risikoen. Slik saken er opplyst finnes det ikke andre grunner for tilbakeholdelsen av opplysninger, enn at du hadde til hensikt å oppnå en forsikringsdekning du ellers ikke ville fått. Subjektivt sett har du altså handlet klart svikaktig ved å la vår risikobedømmelse bli foretatt på sviktende grunnlag i Etter dette konkluderer selskapet med at du har opptrådt svikaktig ved inngåelsen av ovennevnte forsikringsavtale og at dette forhold rammes av FAL 13-2, 1. ledd. Overenstemmende med FAL 13-1, 1. ledd, sier vi herved opp forsikringen i sin helhet med øyeblikkelig virkning. Medforsikredes forsikringsdekning fortsetter å løpe i henhold til forsikringsavtalen. I tillegg sies din dødsfallsforsikring nr., opp. Medforsikrede får tilbud om å fortsette sin dødsfallsdekning. Forsikrede klaget til FKK ved brev , og har i det vesentlige fremholdt at hun ikke husket sykmeldingsperiodene for muskel-/skjelettplager i Da det gjaldt fysioterapibehandlingen for bl.a. skulder-, nakke- og ryggplager i 1998, 2000 og 2001, har forsikrede forklart at plagene skyldtes arbeidsbelastning og hjemmesituasjonen med to små barn. Behandlingen holdt plagene i sjakk og hindret sykmelding, og hun så aldri på dette som problematisk eller som at hun var syk. Fra brev til FKK hitsettes: Jeg spurte også i møte i februar om det virkelig var slik at jeg skulle innhente opplysninger fra lege, trygdekontor, fysioterapeut etc. før jeg skrev egenerklæring. Dette svarte de NEI på. Jeg har skrevet i egenerklæringen at jeg har vært hos fysioterapeut, da burde de kanskje den gang ha sjekket? Jeg husker den dag i dag ikke at jeg har vært sykmeldt for nakke- og skulderplager. Jeg har hele tiden hatt til hensikt å jobbe, hadde en 100 % jobb jeg elsket og var veldig stolt av, trivdes i. Jeg valgte fysioterapi en gang i blant for at jeg synes det var godt. Noen velger det, andre alternative ting. Har da ingen jeg kjenner som ikke av og til gjør slike ting for egen velvære, for å føle seg litt bedre, klare alle dagens gjøremål med familie, barn, hus og jobb. Jeg er også av den oppfatning at det er da vel ingen som av egen vilje vil være uføretrygdet? Jeg skrev egenerklæring ut i fra det jeg husket der og da, gjorde mitt aller beste, og føler meg innmari såret og krenket av Gjensidiges påstander om svik. Hvordan kan de hevde noe slikt? Finner det også høyst bemerkelsesverdig at jeg enda får fortsette som kunde i Gjensidige. FSN bes etter dette vurdere om Gjensidige har sannsynliggjort at forsikrede utviste svik ved tegningen Tidligere uttalelser: Side 6 av 6