FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE GJENSIDIGE UFØREKAPITAL

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE GJENSIDIGE UFØREKAPITAL Depresjon/angst myalgier tidligere langvarig sykestønad FAL 13-2, 13-3 og Forsikrede (f. 1960, førskolelærer) tegnet uførekapitalforsikring gjennom sitt fagforbund. I helseerklæringen opplyste han om tarmslyng vel 4 måneder tidligere, og at han hadde vært sykmeldt ut I svar fra legen fremkom at det postoperative forløpet hadde vært godt, men at forsikrede fortsatt hadde smerter. Forsikrede fremmet erstatningskrav fordi han var blitt sykmeldt fra og senere tilstått 100 % uførepensjon i trygden i vedtak Trygdehistorikken viste imidlertid at han også hadde vært sykmeldt i nesten hele 1988 pga. tensjonshodepine og depresjon, og at han på dette grunnlag hadde fått attføringshjelp frem til Legeopplysningene viste at de aktuelle plagene med hodepine og nakkeplager hadde vært tilstede siden årsalder, samt angst som også hadde vedvart over flere år. Det fremkom at forsikrede hadde hatt svært traumatiske opplevelser i ungdomsårene. Selskapet fremla saken for sin rådgivende lege, som risikobedømte tilfellet til R1 det vil si avslag på uføredekning ved tegning dersom korrekte opplysninger var blitt oppgitt. Selskapet avslo erstatningskravet etter svikbestemmelsen og sa opp kundeforholdet. Forsikrede bestred at han hadde opptrådt svikaktig og hevdet at han hadde besvart helseerklæringen etter beste evne og i beste mening, bl.a. i samråd med sin daværende fastlege. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Ca kr Forsikringsskadenemnda bemerker: Det er ingen tvil om at forsikrede før tegningen ga uriktige svar på flere av spørsmålene i helseerklæringen. Dette er også innrømmet av forsikrede, som imidlertid mener at de uriktige svarene ikke er gitt i sviks hensikt. Forsikrede viser bl.a. til at erklæringen ble fylt ut i samråd med hans daværende lege. Nemnda vil peke på at forsikrede har svart uriktig på spørsmål om tidligere sykmeldinger, aktuell eller tidligere bruk av medikamenter og aktuelle eller tidligere sykdommer av bl.a. psykisk art. Forsikrede forklarer at langvarig sykmelding i 1988 skyldtes pleie av syk far, og ikke depresjon som ble oppgitt som årsak. Nemnda vil i den forbindelse bemerke at forsikrede var under attføring fra aug til aug med diagnosen depresjon, uten at dette ble opplyst i helseerklæringen. Nemnda finner det svært vanskelig å akseptere at de mangelfulle og uriktige svarene kan skyldes misforståelse av spørsmålene eller andre forhold som kan ha medført at svarene kan tenkes å være avgitt i annen hensikt enn å holde sannheten skjult for selskapet. Nemnda har i lys av dette ingen bemerkninger til selskapets avslag på utbetaling og oppsigelse av forsikringen begrunnet med svikaktig forsømmelse av opplysningsplikten, jfr. FAL 13-2 første ledd, 13-3 første ledd og 13-4 annet ledd. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Ved behandlingen deltok: Bergsåker, Nygård, Johansen, Lange og Sørensen. Side 1 av 6

2 Uttalelsen er enstemmig. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak KK(HT) av Saken gjelder Gjensidiges anvendelse av FAL 13-2 første ledd, 13-3 og 13-4 første og andre ledd. Forsikrede (f. 1960, førskolelærer) søkte om gruppeliv og uførekapital for medlem. Helseerklæringen ble besvart slik: 5. Har du vært til kontroll eller blitt undersøkt/behandlet ved sykehus, poliklinikk, kursted, kiropraktor, fysioterapeut, eller andre helseinstitusjoner? Ja. Okt. 96. Tarmslyng. Tynset sykehus. Operasjon. 6. Er du blitt operert? Ja. Okt. 96. Tarmslyng. Tynset sykehus. Frisk. 7. Har du vært sykemeldt (arbeidsufør/under attføring) i mer enn 2 uker sammenhengende? Ja Operert tarmslyng. 9. Bruker du eller har du brukt medisiner/medikamenter? Nei. 12. Har du eller har du hatt plager/sykdommer/lidelser utover det som er oppgitt ovenfor (f. eks kroniske sykdommer, psykiske lidelser, rygg-, muskel- eller belastningssykdommer eller annet)? Nei. Den oppgitte fastlegen ble tilskrevet, og svarte slik: Ble akutt opr i slutten av nov. Tidl. hatt en del problemer fra magen og han har også dette fortsatt. Det er smerter opp mot h costal bue og det er tatt rtg og ul abd. Ul var neg og likeså colon. Under opr ble det funnet en strengulasjons ileus. Ved kontroll på T kir pol.klin var det kun bemerket. Et godt post.opr forløp. I legeerklæringen til trygden ifm. sykmeldingen som hadde startet fra , ble det bl.a. opplyst følgende: Pas har angst. Egentlig hatt det mer eller mindre i flere år. Har katastrofeangst, redd for at noe skal skje med slektninger, bekjente og seg selv. Har opplevd traumatiske episoder i yngre år i fam. Venter på oppfølgning psyk. pol. I legeerklæringen til trygden fremkom: G har en livshistorie preget av flere traumatiske opplevelser. Opplevelsene er alle slike som de fleste av oss aldri opplever. De blir således vanskelige å dele med andre. G har nedsatt omstillingsevne som først og fremst er relatert til hemmet og lite spontan respirasjon. I følge psykomotorisk tankegang er respirasjon og følelser uløselig knyttet sammen. Ut fra denne tankegangen forstås Gs bremsede respirasjon som en måte å holde følelsene borte på. Dette har sannsynligvis vært en måte for G å overleve alt det vonde han har opplevd. Hodepineplagene hans kan rent biomekanisk tilskrives nakkens fremskutte stilling og funn i muskulatur i nakke og kjeve området. I legeerklæringen til trygden fremkom: G har vært plaget av det han selv tror er migrene. Han mener det ble verre etter at hans far skjøt hans mor. Side 2 av 6

3 I legeerklæringen til trygden fremkom: Migrene siden årsalder. I tillegg har pasienten helt siden ungdommen vært plaget med kroniske nakkeplager med stivhet smerter som begynner i nakken og som sprer seg oppover i bakhodet. I legeerklæring til trygden fra psyk. pol. fremkom: G er vokst opp i en familie hvor faren hadde et massivt alkoholmisbruk gjennom mange år. Som ung mann opplevde G at hans far myrdet hans mor. Hun ble skutt. Slik sett har G gått gjennom svært traumatiske opplevelser fullt på linje med det som skjer i krigsherjede land. Han har vært til behandling av psykolog her tidligere. fordi G har en mangeårig lidelse Innsynsrapporten fra trygdekontoret viste at forsikrede hadde vært sykmeldt i nesten hele 1988 med diagnosene tensjonshodepine og depressio mentis, og at han mottok attføringsstønad i perioden under diagnosen depressiv. Forsikrede ble i vedtak av tilstått 100 % uførepensjon i trygden med virkning fra og med uføretidspunkt satt til Forsikrede fremsatte erstatningskrav overfor selskapet I legeerklæringen fra fastlegen fremkom at forsikrede hadde hatt psykiske problemer siden Migrenen var imidlertid kjent fra tidligere, men med forverring fra Det fremkom at hodepinen, og også nakkesmerter, hadde vært behandlet siden Selskapet innhentet full legejournal tilbake fra 1993: 25/01/1993 RP: Paralgin Forte og Inderal 19/05/1993 Besværas av smærtor i nacke og skuldror som tidigare. Tidigare fått fysioterapi med god effekt. Får henvisning. 10/02/1994 Pasienten har en hodepine som kan være både migrene og tensjonshodepine. 03/06/1996 RP: Inderal RP: Alpoxen og Paralgin Forte 21/09/1995 Siden mange år plaget med smerter i armer/rygg/nakke. Har dessuten hodepine/migrene, og iblant ischias-lignende smærter. Prøvd ulike medisiner, varierende effekt. Plaget av angst gjennom tiden, men ingen slike besvær nå. RP: Brexidol 16/10/1995 SM for Nakke sympt/plager 100 % 13/10/95-27/10/95 RP: Imigran 31/10/1995 SM-forlengelse 40 % 28/10/95-19/11/95 09/11/1995 Tidvis smerter i magen på hø.side, tidl.irritabel colon. har en del stikkende smerter i flere deler av kroppen. Lurer på fibrositt. Noen ømme punkter i trapezius / perscapulært, men ingen typiske fibrosittpunkter. 19/08/1996 Mye plaget med smerter i nakke og skuldre. Det blir og hodepine. Han har hatt mye plager med dette tidl. Fått noe hjelp av Brexidol, men må ofte ty til Paralgin forte. Side 3 av 6

4 SM for Musk-skj-bindevev sykd 100 % 19/08/96-25/08/96 RP: Brexidol og Surmontil 09/10/1996 Situasjonen er ved det samme og etter prime MD er det en somatisering dystymi generell angst. 29/10/96 SM-2 Nakke symp/plager 25/11/96 SM-forlengelse 100 % 25/11/96-07/12/96 02/12/96 Denne pas har vært opr for sans strangulasjons ileus. Ble akutt opr i slutten av nov. Tidl hatt en del problemer med magen og han har også dette fortsatt. Henv. til T sykehus Magevondt/smerter i magen SM-forlengelse 100 % 08/12/96-31/12/96 27/01/1997 På prime md kommer det fram en somatiserings lidelse og at situasjonen har endret seg. Rådgivende lege i selskapet risikobedømte tilfellet i lys av de nye opplysningene, og kom til at resultatet ville blitt R1 ved tegning det vil si avslag på uføredekning. Selskapet tilskrev forsikrede og tok forbehold i erstatningsansvaret etter FAL På bakgrunn av innhentet dokumentasjon ble forsikrede bedt om å redegjøre nærmere for helseerklæringens spørsmål nr 5, 7, 9 og 12. Forsikrede redegjorde for sin besvarelse ved tegning. Han opplyste at svarene der var preget av at han nylig hadde gjennomgått en tarmslyngoperasjon, og at han derfor hadde vært ganske redusert. Videre opplyste han at daværende fastlege, som hadde hjulpet ham med utfyllingen, hadde gitt ham inntrykk av at det kun var dagens situasjon som var aktuell for erklæringen. For øvrig innså forsikrede i ettertid at dette var feil, men presiserte at det aldri hadde vært hans intensjon å gi uriktige opplysninger. Selskapet avslo erstatningskravet med hjemmel i svikbestemmelsen: Da du ikke ga opplysninger i helseerklæringen av som skulle tilsi at selskapet i henhold til daværende og någjeldende rutiner skulle tilskrive lege for ytterligere opplysninger, ble dette heller ikke gjort. Ved å holde dine svar i helseerklæringen opp mot den foreliggende dokumentasjon i saken, finner vi at det foreligger store uoverensstemmelser. Dine svar i helseerklæringen fremstår som objektivt sett feilaktige eller ufullstendige. I forbindelse med selskapets behandling av ditt krav har vi i tillegg til egenerklæring fra deg, innhentet legeerklæring og tilleggsopplysninger fra dr. S, samt opplysninger fra T trygdekontor. Av opplysninger mottatt fra dr. S fremgår det at hovedårsaken til den aktuelle arbeidsuførhet er psykiske problemer, depresjon og migrene. I primærlegejournalen som vi har mottatt fra dr. S kommer det frem at du forut for tegning oppsøkte ham flere ganger. Den fikk du resept på inderal og paralgin forte. Den ble han oppsøkt p.g.a. nakke og skuldre, og det kommer også frem at dette er noe du har oppsøkt han for tidligere og at du har vært hos fysioterapeut. Du oppsøkte han den og du fikk da ny resept på inderal. Den ble du henvist til fysioterapeut. Den oppsøkte du han pga. nakken og hodepine, en hodepine som både kan være migrene og tensjonshodepine. Du fikk da resept på alpoxen og paralgin forte. Du oppsøkte han den da du fortsatt hadde migreneplager og brukte da alpoxen, paralgin forte og inderal i perioder. Du hadde da også plager med hoftene og allergi og fikk resept på nesespray. Den ble legen oppsøkt da du hadde smerter i armer, rygg, og nakke, noe du hadde hatt plager med i mange år. Det opplyses også at du fortsatt har hodepine, migrene og iblant isjias. Den ble du sykmeldt for nakkeplager frem til Du fikk da ny resept på imigran. Den ble sykmeldingen forlenget til Lege ble igjen oppsøkt den og du ble da sykmeldt frem til Side 4 av 6

5 pga. smerter i nakke og skuldre. Du fikk ny resept på brexidol og surmontil pga. hodepine. Den ble du sykmeldt pga. nakkeplager og denne sykmelding ble den forlenget til Fra T trygdekontor får vi opplyst at du forut for tegning av den aktuelle forsikring var sykmeldt i følgende periode: Diagnose: Depresjon. Det kommer også frem at du søkte attføring 3 ganger i 1990, 1 gang i 1991 og 4 ganger i På bakgrunn av ovennevnte forhold, anses opplysningsplikten i henhold til FAL 13-1 for brutt ved tegning av forsikring. Det fremstår som åpenbart at ovennevnte forhold skulle ha fremkommet i helseerklæringen avgitt ved søknad om forsikring i Det er en kjensgjerning at forsikrede har en plikt til at helseerklæringene blir riktige i sitt innhold. Det er videre klar årsakssammenheng mellom diagnosen som første gang finnes nedtegnet i sakens dokumenter i 2004 og uføreårsaken ved det aktuelle krav om erstatning. Det vil med andre ord si at sykdommen oppstod før forsikringen ble tegnet. Dette er opplysninger du hadde kunnskap om, men som du likevel unnlot å oppgi som svar på klart/direkte formulerte spørsmål i helseerklæringen. Helseerklæringen gir således et svært feilaktig bilde av din helse på tegningstidspunktet. De fortiede opplysningene om din helse var av vesentlig betydning for selskapets vurdering av risiko. Dersom selskapet hadde hatt kjennskap til dine helseplager forut for tegning ville vi ikke ha godkjent din søknad om forsikring. Svik foreligger når forsikrede positivt har visst at de opplysninger han ga, var uriktige eller ufullstendige, og opplysningene ble gitt i den hensikt a få en forsikringsavtale eller bedre forsikringsavtale enn han ellers ville vært berettiget. Ved å tilbakeholde vesentlige opplysninger om din helse, og ved å svare feil på selskapets spørsmål, har du urettmessig oppnådd en forsikringsdekning du eller ikke ville fått. Vi er av den oppfatning at det foreligger kvalifisert sannsynlighetsovervekt for at dette ble gjort bevisst. Dette fordi du måtte forstå at de opplysninger du unnlot å gi oss hadde vesentlig betydning for vår vurdering av risikoen. Slik saken er opplyst finnes det ikke andre grunner for tilbakeholdelsen av opplysninger, enn at du hadde til hensikt å oppnå en forsikringsdekning du ellers ikke ville fått. Subjektivt sett har du altså handlet klart svikaktig ved å la vår risikobedømmelse bli foretatt på sviktende grunnlag i Etter dette konkluderer selskapet med at du har opptrådt svikaktig ved inngåelsen av ovennevnte forsikringsavtale og at dette forhold rammes av FAL 13-2, 1. ledd. Overensstemmende med FAL 13-1, 1. ledd, sier vi herved opp forsikringen i sin helhet med øyeblikkelig virkning. FKK tilskrev forsikrede og orienterte om nemndas vurderinger i slike saker ved å vise til FSN-4295, og foreslo nemndsbehandling. Forsikrede sendte en e-post til FKK hvor han utdypet tidligere anførsler: Det påstås også i brevet fra Gjensidige NOR at sykdommen oppsto før forsikringen ble tegnet, men det var aldri i mine tanker at jeg ville bli ufør pga migrene og depresjoner 8 år etter tegning. Jeg var redd for å dø av tarmslyng! Angående perioden i 1988, da jeg var sykmeldt fra , ble det satt depresjon som årsak, men sannheten er den at jeg hele det året fungerte som pleier og støtte for min far, som lå dødssyk og ufør hele året, og døde sent på høsten Jeg ser i ettertid at egenerklæringen er fylt ut mangelfull, og beklager dette på det sterkeste. Det har aldri vært min intensjon å holde tilbake, eller gi feil opplysninger i egenerklæringen. l og med at min daværende lege Dr. S var behjelpelig med egenerklæringen, regnet jeg med at alt ble korrekt, og fylte bare ut etter hans anvisning, og at Gjensidige NOR ville få alle opplysninger fra Dr. S og T Sykehus. Jeg skrev under på at Gjensidige NOR fikk tilgang til alle mine journaler o.l. Jeg finner det svært bittert å bli stemplet som løgner, når det ikke er tilfelle. FSN bes vurdere om Gjensidige har sannsynliggjort sin svikspåstand. Etter at redegjørelse var blitt sendt ut til partene, fremkom selskapet med ønske om endringer samt følgene kommentarer: Forsikrede forklarer her sin sykmeldingsperiode i 1988 med farens dødsfall dette året. Imidlertid forklarer han ikke det faktum at han i perioden helt frem til 1993 var under Side 5 av 6

6 sykmelding/rehabilitering/attføring som følge av psykiske lidelser. Hans plager i 1988 var følgelig ikke av situasjonsbetinget eller forbigående karakter. Det er helt åpenbart at disse forhold skulle kommet frem som svar på klart formulerte spørsmål i helseerklæringen avgitt ved tegning. Vi vil også igjen presisere at forsikrede har et selvstendig ansvar for at helseerklæringen blir riktig i sitt innhold, samt at det i dette tilfellet er klar årsakssammenheng mellom de tilbakeholdte opplysninger og dagens uføreårsak. Tidligere uttalelser: dissens favør selskap - bevis for svik enstemmig, favør selskap uredelig hensikt? psykolog/psykiske plager tidligere sykmeldinger leddplager 4732 Side 6 av 6