FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3743*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3743* GJELD Sykmeldinger - undersøkelser hos reumatolog - medisinbruk - FAL ledd. Forsikrede tegnet en gjeldsforsikring og opplyste at hun var frisk og ved god helse, at hun ikke hadde vært arbeidsufør mer enn tre uker siste 10 år, at hun ikke hadde oppsøkt lege de siste 5 år annet enn ved årlig kontroll - sist des. 94, samt at hun ikke brukte noen form for medikamenter. Forsikrede ble 50 % varig ufør pga. fibromyalgi i 96, uførheten ble økt til 100 % i 97 pga. en "nyoppstått" øyesykdom, og i mai 98 reiste hun krav om uføreerstatning. Selskapet avslo kravet under henvisning til at forsikrede svikaktig ga uriktige opplysninger ved tegningen. De medisinske opplysninger viste at forsikrede de siste 30 år hadde hatt korsryggsmerter, de siste 15 årene også plager fra bekkenet, samt smerter i muskler og ledd fra 90. Hun hadde vært undersøkt av flere leger, også av reumatolog i 91, og hadde fått diagnosen fibromyalgi. Denne var hun imidlertid ikke kjent med selv. Fra 90 hadde forsikrede fått Thyroxin-Na. 1 Sykmeldingsperiodene og ble ikke oppgitt. "Ny" øyesykdom oppstått i 97 kunne heller ikke resultere i erstatning, da forsikrede ved korrekte opplysninger ved tegningen ikke ville ha fått noen uføredekning. TVISTEBELØP: Ca kr Sekretariatets redegjørelse: sak MS Saken gjelder Gjensidige NORs anvendelse av FAL 13-2 første ledd. Forsikrede tegnet en gjeldsforsikring, og i helseerklæringen av opplyses bl.a.: 1. Er du frisk og ved god helse? JA 2. Er du fullt arbeidsfør? JA 3. Har du vært arbeidsufør mer enn tre uker siste 10 år? NEI 4. Har du oppsøkt lege de siste 5 år? JA. Årlig kontroll. Des Bruker du beroligende eller stimulerende midler? NEI 6. Bruker du andre medikamenter? NEI Av medisinske opplysninger i saken fremkommer: (1) Legeerklæring fra dr. PA datert : Pasienten har i flere år hatt helsemessige plager. De siste 30 årene har hun hatt stadige korsryggsmerter, og rtg. logisk er det påvist en lumbosacral 2 overgangsvirvel, samt spina bifida 3 L5. De siste 15 årene har hun også hatt plager fra bekkenet, som tilskrives bekkenløsning etter siste fødsel i Fra 1990 har pas. stått på Thyroxin-Na pga. hypothyreose 4. Det som imidlertid plager pas. mest, er hennes smerter i muskler og ledd, som hun merket første gang i Hun ble undersøkt av flere leger, og også vurdert av reumatolog i Hun fikk diagnosen 1 til bruk ved lavt stoffskifte 2 som hører til eller har med både lende- og korsryggen å gjøre 3 nevralrørmisdannelse hvor virvelbuene ikke dekker ryggmargen og nerverøtter på en normal måte 4 sviktende funksjon av skjoldbruskkjertelen

2 fibromyalgi. Ulike behandlingstilbud ble forsøkt uten effekt. Hun oppholdt seg til og med i syd-europa i 91/92, og følte vel at det gjorde henne svært godt. Hun har til tross for ovennevnte plager vært i jobb, men fra 1995 har det vært en merkbar progresjon i hennes subjektive besvær, som har medført at hun siste året har gått delvis sykmeldt. Hun har pånytt vært vurdert hos reumatolog, og denne har konstatert at hun lider av kronisk muskelsmertesyndrom. Likeledes har hun vært hos oftalmolog (øyelege) grunnet tiltagende tørrhet i slimhinnene i munn, nese og øyne. Konklusjonen var at det på daværende tidspunkt (060296) ikke var objektive funn på M. Sjøgren, men at det anamnesisk kunne tyde på en begynnende Sjøgren 5. Som det fremgår av ovennevnte er det helt klart at pas. lider av reumatiske smerter, men det har ikke blitt konstatert at det dreiser seg om noen inflammatorisk lidelse. Hun har forsøkt Sarotex 6 /Seroxat 7 mot smertene, med beskjeden effekt. Hun står nå på Voltaren mg daglig. I tillegg bruker hun Trisekvens 9. I Folketrygdens vedtak av ble forsikrede tilkjent 50 % uførepensjon med virkning fra (2) Legeerklæring fra dr. RB datert : Hovedårsak til ervervsuførheten? Fibromyalgi siden Bilat 10. maculopati 11 og forkalkning. Hvordan har tilstanden utviklet seg? Pasienten var til regelmessig kontroll både hos meg og hos øyelege, men situasjonen har bare forverret seg. Har forsikrede i løpet av de siste 10 årene vært behandlet for tilsvarende sykdom/skade, og når? Pasienten ble behandlet for maculopati for 1. gang i november 97. Hun fikk diagnose fibromyalgi i 1990 men hun fikk ikke behandling for det. Hun ble ikke informert om diagnosen. (3) Legeerklæring fra øyelege TT datert : Hoveddiagnose: Myopi 12. Tilleggsdiagnose: Maculadegenerasjon 13. Prognose: Ingen medisinske tiltak kan gi bedring. Det er mulighet for forverring over tid. (4) Legeerklæring fra dr. RB datert : Hoveddiagnose: Øye synsforstyrrelse. Tilleggsdiagnose: Fibromyalgi. Pasienten har høygradig myopi med bilateral maculopati. Mye svimmel. Hun har også fibromyalgi siden mai 96. Får sterke smerter og hevelse ved begge håndleddene. Pasienten har 50 % uførepensjon fra tidligere. 5 nedsatt funksjon i tåre-, spytt- og skjedekjertler - gir irritasjon i øynene. 6 antidepressivum - gis ved depresjoner, kroniske smerter 7 antidepressivum - gis ved depresjoner, tvangslidelser, panikkangst 8 smertestillende/betennelsesdempende medikament 9 medikament som øker effekten av østrogen 10 dobbeltsidig 11 skade av den gule flekk 12 nærsynthet 13 en tilstand som medfører permanent skade eller nedbryting i skarpsynområdet i øyet 2/6

3 Pasienten er nesten 100 % arbeidsufør. Kontorjobb er utelukket pga. myopi og maculopati. Yrker med fysisk belastning er også utelukket pga. fibromyalgi. I sin søknad om uføreerstatning av til selskapet, har forsikrede opplyst: Årsaken til ervervsuførheten: Fibromyalgi, maculopati begge øyne. Sykdommen begynte: 1990, fikk jeg opplyst at jeg var overarbeidet + stresset; senere fikk jeg vite at jeg hadde "utbrenthetsyndrom", senere fikk jeg vite at jeg hadde overanstrengt meg. Fikk sjokk da jeg leste i innsynsrapport fra trygdekontoret, der fibromyalgi står oppført fra Jeg arbeidet fra uten problemer. Syk igjen fra 96. I Folketrygdens vedtak av ble forsikrede tilkjent 100 % uførepensjon med virkning fra Når det gjelder sykmeldingsperioder, er det opplyst at forsikrede mottok sykepenger i periodene (virus på balansenerven) og (fibromyalgi/stress syndrom). Videre: pga. muskelsmerter/fibromyalgi pga. muskelsmerter/fibromyalgi pga. synsplager På bakgrunn av ovennevnte opplysninger avslo selskapet forsikredes krav om uføreerstatning I sin begrunnelse viste selskapet særskilt til helseerklæringens spørsmål nr. 4 (se innledningsvis), og anførte at forsikredes besvarelse av dette spørsmål - ut fra det som dr. PA uttaler i sin erklæring av (pkt. (1) ovenfor) - ikke var korrekt: I egenerklæring som er avgitt i forbindelse med framsetting av erstatningskravet hevdes det at De ikke har vært kjent med at diagnosen fibromyalgi hadde blitt stilt i 1990/91. Selv om dette skulle være riktig, er det helt klart at legekontakten de siste 5 år før De tegnet gjeldsforsikringen har vært langt mer omfattende enn det inntrykk som gis av den avgitte legeerklæring om helse i Foruten at det er flere leger som har behandlet Dem hadde De i tillegg vært vurdert av spesialist i reumatologi, noe som medførte at diagnosen fibromyalgi ble stillet. Dersom De i helseerklæringen ved tegning hadde oppgitt at De hadde vært i kontakt med flere leger inklusive spesialist pga. Deres sykdomstilstand, ville selskapet innhentet tilleggsopplysninger fra legene for å kunne vurdere om det kunne tilbys uføredekning i Deres gjeldsforsikring. Opplysningen De gav i Deres helseerklæring, "årlig kontroll", ga ikke selskapet spesiell anledning til å foreta nærmere undersøkelse. Dersom selskapet hadde blitt gjort kjent med korrekt opplysninger om Deres helse, ville dette medført avslag for uføredekning. Selskapet mener at opplysningsplikten er forsømt, og at De er mer enn lite å legge til last. Det er årsakssammenheng mellom uførheten før gjeldsforsikringsavtalen ble inngått, og den sykdom som det nå kreves erstatning for. De tilbakeholdte opplysningene var således av stor betydning for selskapets vurdering av risikoen og skulle følgelig vært oppgitt. Forsikrede godtok ikke selskapets standpunkt og kontaktet Forsikringsklagekontoret. I sin henvendelse anførte hun at hun ikke hadde fibromyalgi; hevelsene i armer og ben skyldtes næringsmidler - påvist i 97: I juli 1997 fikk jeg på eget initiativ tatt en blodprøve som ble sendt til Laboratory, England. Blodprøven ble testet mot 91 vanlige næringsmidler. Jeg hadde en reaksjon på i alt 37 av disse. 3/6

4 Behandlingen gikk ut på å avstå fra de markerte næringsmidlene i 4 uker. Etter den første uken forsvant hevelsene jeg hadde hatt konstant i armer og ben de siste årene. Deretter forsvant smertene. For meg var det en revolusjon. Jeg kunne nå begynne å planlegge en fremtid i fullt arbeid. Forsikrede anførte også at hun ikke ønsket noen gjeldsforsikring ved refinansieringen, men bankens mann var en god selger og overbeviste henne: Sammen gikk vi gjennom skjemaene som skulle utfylles. Bankens mann spurte om jeg led av noen sykdom, hvorpå jeg svarte nei. Ingen lege hadde frem til da sagt til meg at jeg led an noen sykdom. Alle prøver som var blitt tatt, var negative - jeg feilte ingen ting. Jeg fortalt at jeg var blitt akutt syk høsten 1990 og at jeg hadde en lang sykmeldingsperiode. Forsikrede pekte så på at uttalelsen fra dr. PA om opphold i Syd-Europa i 91/92 var feilaktig: Siden jeg ikke led av noen sykdom, kunne jeg heller ikke få hjemmehjelp til tross for at jeg i den akutte sykdomsfasen ikke kunne bevege meg. Legen sa at jeg var overarbeidet etter mange år med dobbeltarbeid og mye ekstraarbeid, og at jeg var svært stresset. Jeg ville trenge en lang sykmeldingsperiode, og mye ro, antakelig ville varme hjelpe. Siden jeg kjente Mallorca godt, hadde bekjente der og visste at det var en skandinavisk skole for min datter, tilbrakte jeg hele rekonvalesenstiden der.... Dette var da vinteren 1990/91, ikke året etter. Videre: Jeg fortalte også bankens mann at jeg hadde fått en influensa/virussykdom før jul 1994, og at jeg fortsatt følte meg sliten og utilpass. Han spurte da om jeg gikk regelmessig til lege. Jeg hadde i perioden referert gått ofte, deretter hadde det gått svært lang tid uten legebesøk. Uttrykket "årlig kontroll" var det bankens mann som sa at jeg da kunne svare. Jeg har ingen dokumentasjon eller epikrise fra reumatolog i 1991, og jeg kan ikke huske eksakt når jeg var hos reumatolog. Jeg hevder, og fortsatt er jeg i god tro, at slik samtalen med bankens mann utspant seg tidlig på året i 1995, så fortalte jeg at jeg ikke led av noen sykdom; jeg hadde ikke fått noen diagnose av noe slag. Jeg hadde fortalt om min akutte sykdomsfase vinteren 1990/91. Den var avsluttet, med negative prøveresultatet på alle testede sykdommer. Jeg hadde siden ikke vært sykmeldt pga. egen sykdom. Jeg hadde fått en influensa eller virus siste del av desember 1994 som jeg fortalt om. Jeg beklager at jeg ikke opplyste at jeg var hos lege i 1990, men jeg oppfattet ikke at det skulle nevnes selv om jeg ikke var syk. Selskapet innhentet en kommentar fra banken: Vi anbefaler forsikring til våre kunder da dette er en trygghet for kunden om noe uforutsett skulle dukke opp. Vi lager prognoser ut i fra lånebeløp med 100 % / eller 50 %. Aksepterer kunden fyller de selv ut helseerklæringen hvor vi svarer på spørsmål der det er nødvendig. Samt at vi ber dem være så ærlige de bare kan. Da alt er klart sendes prognose/helseerklæring til Nor Forsikring. Videre ber dere om vi diskuterer helsemessige forhold gjøres dette ikke av oss da vi sier at dette overlater vi til Nor Forsikring og sjekke ut. Kontoret har i henvendelser til selskapet pekt på det forhold at forsikrede i 97 ble 50 % varig ufør (totalt 100 %) av en øyesykdom, en "ny" sykdom oppstått etter forsikringstegningen - og som i seg selv kan berettige et krav om uføreerstatning, og satt 4/6

5 spørsmålstegn ved betydningen av dette. Videre har kontoret bedt selskapet vurdere saken i lys av Riksfjord-dommen. I sine svar til kontoret anfører selskapet til at sakens opplysninger viser at forsikrede har vært plaget med korsryggsmerter de siste 30 år - de siste 15 år har hun også hatt plager fra bekkenet. Hun er siden 90 blitt behandlet med Thyroxin-Na. pga. Hypothyreose. Det som ifølge dr. PA har plaget forsikrede mest de siste årene er smerter i muskler og ledd. Disse plagene oppsto i 90, og medførte undersøkelser av flere leger, inklusiv reumatolog. Undersøkelsene ledet frem til diagnosen fibromyalgi. Selskapet anfører: Selv om forsikrede evt. ikke var gjort kjent med noen diagnose på tegningstidspunktet, må hun ha vært kjent med sine omfattende plager, samt de sykeperioder og legebesøk plagene medførte. Iht. forsikredes klage, ble det i 1997 påvist at hennes smerter i muskler og ledd skyldte reaksjon på næringsmidler. Dette synes imidlertid ikke å være lagt til grunn av hennes lege, dr. RB, som bruker diagnosen fibromyalgi i sine legeerklæringer av og Også forsikrede selv anfører fibromyalgi som uføreårsak i sin egenerklæring ved krav om uføreerstatning. Selv om det skulle vise seg at plagene har en annen årsak enn tidligere antatt, medfører ikke det at forsikrede kan unnskyldes for helt å ha unnlatt og opplyse om plagene. Selskapet peker videre på at forsikrede i klagen har opplyst at hun skal ha fortalt bankens representant om sykeperioden i 90/91, og selskapet stiller seg da noe undrende til at hun likevel fylte ut og underskrev en helseerklæring hvor det ikke fremkom noe om denne sykeperioden. Hun måtte da vite at de opplysninger hun ga i helseerklæringen var uriktige. Når det gjelder forholdet til den "nye" uføreårsak inntruffet i 97 - øyeplager - må det være en grunnleggende forutsetning for en selvstendig vurdering av denne at korrekte opplysninger ved tegningen kun ville medført en reservasjon i uføredekningen; dvs. en reservasjon som ikke ville omfattet uførhet som følge av øye/synsforstyrrelser/myopi. Selskapet anfører: har forsikrede en omfattende sykehistorie forut for tegning. En sykehistorie som selskapet ikke fikk opplysninger om. Dette til tross for at det var opplysninger om forhold som forsikrede hadde kunnskap om og som skulle fremkommet som svar på klart formulerte spørsmål i helseerklæringen. Misforholdet mellom de opplysninger forsikrede ga og de faktiske forhold er betydelig Da det her er tale om vesentlige feil, er det sannsynlig at selskapet iht. dagens rutiner ville ha påberopt svik. Hovedlegen konkluderer med at forsikrede ville fått bedømmelsen R1. Bedømmelsen R1 medfører totalavslag på søknad om uføredekning. Dersom forsikrede hadde overholdt opplysningsplikten ved tegning, ville hun altså ikke fått tilknyttet uføredekning til sin gjeldsforsikring. Til tross for at det er tilkommet ny sykdom/nye plager etter tegning, foreligger fortsatt de plager som ville foranlediget avslag på søknad om uføredekning dersom opplysninger om plagene var oppgitt ved tegning. Dvs. at det er delvis årsakssammenheng mellom dagens uføreårsak og de plager som ble fortiet ved tegning. Når det gjelder kontorets henvisning til Riksfjord-dommen, anfører selskapet: Tatt i betraktning ovennevnte Høyesterettsdom ser vi at vårt avslag på grunnlag av FAL 13-2, 2. og 3. ledd ikke kan opprettholdes. Som tidligere anført, er vi imidlertid av den oppfatning at forsikrede ved tegningen av gjeldsforsikring forsettelig har fortiet opplysninger om sin helse som hvis kjent for selskapet, ville medført totalavslag på forsikredes søknad om uføredekning. På bakgrunn av foreliggende dokumentasjon i saken, anser vi det videre for godtgjort at det foreligger tilstrekkelig 5/6

6 sannsynlighetsovervekt for at fortielsen har skjedd i vinnings hensikt. Selskapet mener derfor at opplysningsplikten er svikaktig forsømt. Selskapet presiserer avslutningsvis at den foreliggende dokumentasjon med tydelighet viser at forsikrede har svart feil på helseerklæringens spørsmål nr. 1, 3, 4 og 6. Selskapet opprettholder sitt avslag, og viser til FAL 13-2 første ledd. Selskapet har i kommentar til redegjørelsen bemerket at forsikrede også i perioden var sykmeldt under diagnosen muskelsmerter/fibromyalgi. Forsikrede har i kommentar til redegjørelsen presisert: Jeg gjentar også at med riktig legehjelp på et tidligere tidspunkt, ville det ikke ha foreligget noen søknad om uføretrygd i Det ville det derimot i 1998, etter at diagnosen maculopati ble stilt i slutten av 1997, og det viste seg at jeg ikke lenger kunne utføre sekretærarbeid. Tilstanden forverret seg, og hindret meg også i daglige gjøremål, hvilket den fortsatt gjør. På den bakgrunn er det at jeg har søkt om erstatning. Nemnda bes etter dette ta stilling til om forsikrede har krav på uføreerstatning. Tidligere uttalelser: tegning i bank agenten tok initiativ til tegning 3573 utredning andre plager/lidelser uttalelser etter Riksfjord-dommen Forsikringsskadenemnda bemerker: Selskapets opprinnelig avslag er ikke begrunnet med svik. Dette påberopes første gang , dvs. nesten to år senere. Dette er for sent ifølge FAL 13-13, idet det ikke i mellomtiden fremkom nye opplysninger om faktiske forhold av betydning for vurderingen av sviksspørsmålet. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Knudsen, Ødegård, Bjønness og Slettmyr. 6/6