FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 5895* CONNECTOR SYKEFORSIKRING

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 5895* CONNECTOR SYKEFORSIKRING Informasjon om (mulige) alternative dekninger FAL 11-1 og Forsikrede (f. 1943, veterinær) tegnet en "individuell sykelønnsforsikring" med oppgitt dekningsalternativ 100 % arbeidsuførhet. Av vilkårene fremgikk at lønnserstatning gis ved midlertidig uførhet (100 % eller 50 % sykmelding). Erstatning ble utbetalt for en periode hvor forsikrede var 100 % sykmeldt, men da sykmeldingen gikk videre til 80 %, avslo selskapet under henvisning til at forsikringen kun dekket 100 % uførhet. Det var uenighet om dette kom tydelig nok frem i forsikringsbevis og vilkår, videre om forsikrede hadde hatt adgang til å tegne alternativ dekning for lavere uføregrad. Forsikringsskadenemndas flertall, formannen, Lange og Thommesen bemerker: Det er opplyst at forsikringen opprinnelig var dekket i annet forsikringsselskap enn det nåværende selskapet. Flertallet forstår det slik at innklagde Connector Insurance Partner AS har opptrådt på vegne av både tidligere og nåværende selskap, med fullmakt til å akseptere forsikringer og utstede forsikringsbevis m. v. Flertallet ser det i lys av dette slik at det dreier seg om et løpende forsikringsforhold, som er blitt fornyet uten nytegning, i relasjon til reglene i FAL 11-3 om informasjon i forsikringstiden. Ifølge 11-3 første ledd siste punktum skal selskapet i forsikringstiden, eventuelt ved fornyelse (jfr annet ledd), orientere om alternative forsikringsformer eller nye tilleggsdekninger det har innført. Mulighet for utvidelse av forsikringsdekningen til også å omfatte 50 % arbeidsuførhet må regnes som en alternativ forsikringsform eller ny tilleggsdekning som faller inn under bestemmelsen. Flertallet anser det viktig at selskapene oppfyller plikten til å orientere kundene om nye dekninger som kan være aktuelle for dem. Forsømmelse av denne plikten kan etter omstendighetene føre til at selskapet blir ansvarlig for kundens tap ved å ha gått glipp av den nye dekningen. I denne saken anfører selskapet at dekning av 50 % uførhet ikke var et alminnelig produkt i selskapet, men at det ble forbeholdt visse kunder. Det er ikke opplyst hvilke kriterier selskapet legger til grunn for å tilby produktet. Forsikringsklagekontoret ber i brev om en redegjørelse for kriteriene, noe selskapet ikke har gitt ut over noen bemerkninger om at produktet bare tilbys særskilte forsikringstakere. Flertallet vil peke på at produktet er omtalt i de alminnelige forsikringsvilkårene, noe som tyder på at det ikke er spesielt fremforhandlet til bruk i enkeltstående forsikringsavtaler. Flertallet må etter dette, ut fra de opplysninger som finnes i sakens dokumenter, konkludere med at forsikrede skulle ha blitt orientert om muligheten for dekning av 50 % uførhet. Det er ikke usannsynlig at han i så fall ville ha utvidet dekningen. Det følger av nyere retts- og klagenemndspraksis at bevisbyrden for det hypotetiske hendelsesforløpet ved brudd på informasjons- og rådgivningsplikter m.v. i stor utstrekning må legges på den parten som har forsømt sine plikter, jfr. bl.a. Rt s. 679, Bankklagenemndas uttalelse BKN (brudd på taushetsplikt) og FSN-3492 (brudd på varslingsplikt etter FAL 19-7, dissens 4-1). Flertallet ser det slik at forsikrede har lidt et tap ved ikke å utvide forsikringen, og at selskapet i tråd med den nevnte praksis må ha Side 1 av 5

2 bevisbyrden for at forsikringen ikke ville ha blitt utvidet, når selskapet har fratatt forsikrede denne muligheten ved å unnlate å informere ham om dekningen. Ansvaret må beløpsmessig tilsvare 80 % av avtalte dagpenger ved 100 % uførhet, med fradrag av økt premie for den utvidede dekningen. Mindretallet, Nygård og Thorsby bemerker: Mindretallet kan ikke ta stilling til om det foreligger et erstatningsansvar for selskapet. Forutsetningen for erstatningsansvar etter FAL 11-3 må være at forsikrede tilhørte en personkrets som ville kunne tegnet den utvidede dekningen. Dette er det mangelfulle opplysninger om i saken og mindretallet finner det derfor ikke riktig å utforme en bestemt konklusjon. For det tilfelle utvidelsen var en alminnelig tilleggsdekning som kunne tilbys til den personkrets forsikrede tilhørte, mener også mindretallet at informasjonsplikten i 11-3 er overtrådt. Mindretallet deler imidlertid ikke flertallets syn om at det er selskapet som har bevisbyrden for at forsikrede ikke ville ha tegnet utvidet dekning. Et eventuelt ansvar etter 11-3 må begrunnes etter alminnelige erstatningsrettslige prinsipper jfr. lovens forarbeider (NOU 1983:56 s 52). Etter disse prinsipper er det den som krever erstatning som må sannsynliggjøre at erstatningsbetingelsene er oppfylt, herunder kravet til årsakssammenheng og økonomisk tap. At bevisbyrden for årsakssammenheng/økonomisk tap formelt skal snus ved forsømt varslingsplikt etter FAL har ikke støtte i lovtekst eller forarbeider. Tvert i mot synes forarbeidene å forutsette i tråd med det alminnelige erstatningsrettslige utgangspunkt at det er forsikrede som må sannsynliggjøre at forsikring ville blitt tegnet jfr. NOU 1983:56 s 182 og NOU 1987:24 s 53. Slik også RG 1998 side 433 og RG 2001 side 541 (motsatt RG 1998 side 1380). I samme retning FAL med kommentarer side 280 og En annen sak er at omstendighetene rundt bruddet på varslingsplikten vil kunne få betydning for vurderingen av om bevisbyrden er oppfylt, jfr. NOU 1987:24 s 54 om at det innen skadeforsikring ikke bør stilles for strenge krav til beviset hvis det er en sentral informasjonsbestemmelse som er overtrådt. Dette er prinsipielt en annen vurdering enn å snu bevisbyrden. Flertallet har vist til bl.a. Rt.2000 s 679. Saken gjaldt en banks erstatningsansvar ved uaktsom finansiell rådgivning i forbindelse med pengepassering som medførte et økonomisk tap. Høyesterett gav banken risikoen for hypotetiske begivenhetsforløp som ville medført at tapet uansett ville oppstått. Saken skiller seg fra vår sak ved at det ikke har oppstått noe økonomisk tap etter den forsikringsavtale som ble tegnet. Mindretallet er således av den oppfatning at det er forsikrede som må sannsynliggjøre at han har et økonomisk tap. Et annet utgangspunkt burde i så fall ha fremkommet i lovtekst eller forarbeider. Om forsikredes bevisbyrde i vår sak er oppfylt for det tilfelle det foreligger et ansvar for selskapet, vil bero på omstendigheter som ikke er belyst i sakens dokumenter og mindretallet kan derfor ikke utforme noen bestemt konklusjon. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Ved behandlingen deltok: Bergsåker, Thorsby, Nygård, Lange og Thommesen. Uttalelsen er ikke enstemmig. Side 2 av 5

3 Sekretariatets redegjørelse i FKK sak EB(IR) av Saken gjelder forståelsen av forsikringsbevis og forsikringsvilkår for forsikring tegnet via NEFO i Connector: Forsikringsbevis: Individuell sykelønnsforsikring Dekningsalternativ: 100% arbeidsuførhet. Sykeavbrudd pga. allerede eksisterende sykdom/skade er ekskludert. Vilk. pkt Karenstid: 14 dager (ref. beskrivelse av seksj. 2 og 3, se vilkår kap A pkt 1). For øvrig vises det til forsikringsvilkårene. Seksjon 2: Lønn erstattes som følge av ulykke eller sykdom når forsikringstaker er midlertidig og totalt arbeidsufør og utestengt fra å utøve sitt vanlige yrke. Erstatning ytes i maksimum 52 uker sammenhengende Forsikringsvilkår av for individuell ulykkes- og sykdomsforsikring: Seksjon 2. Lønnserstatning Legemsskade som følge av ulykke eller sykdom som fører til midlertidig uførhet (100 % eller 50 % sykmelding) som forhindrer den forsikrede fra å utøve sitt vanlige yrke. Erstatning betales for maksimum 52 uker, unntatt de første 14 dagene i enhver uførhetsperiode. Den meldte forsikrede krav under erstatningen på bakgrunn av hjerteinfarkt Erstatning ble utbetalt i samsvar med kravet. Den meldte forsikrede nytt krav på basis av forlengelse av sykmeldingsperioden som 80 % delvis arbeidsufør fom tom Dette kravet ble avslått: I henhold til mottatt dokumentasjon fra megler har De tegnet en individuell sykelønnsforsikring, 100 % arbeidsuførhet, med forsikringsinteresse NOK Med andre ord er det et krav for erstatningsutbetaling at De er 100 % arbeidsufør. Ved 80 % arbeidsuførhet er De beklageligvis ikke dekket. Forsikrede var uenig: Grunnlaget for at eg gjer krav om å få utbetalt sjukelønn ved 80 % arbeidsuførhet, er at det i tilsendte forsikringsvilkår av for individuell ulykkes- og sykdomsforsikring i kapittel A, seksjon 2. Lønnserstatning, står: "Legemsskade som følge av ulykke eller sykdom som fører til midlertidig uførhet (100 % eller 50 % sykemelding) som forhindrer den forsikrede fra å utøve sitt vanlig yrke. Erstatning betales for maksimum 52 uker, unntatt de første 14 dagene i enhver uførhetsperiode. Erstatning pr. uke: 1/52 av årslønn minus utbetaling fra folketrygden." Forsikrede klaget til FKK, som skrev til selskapet: Jeg ber om en orientering mht. hvilken informasjon forsikrede fikk ved forsikringstegningen om de ulike dekningsalternativer. For øvrig blir spørsmålet i saken om selskapet har informert tilstrekkelig klart om begrensningen og jeg ber om å få opplyst om denne fremkommer på annen måte enn i forsikringsbeviset tekst: Dekningsalternativ: 100 % arbeidsuførhet. Etter min oppfatning utelukker ikke formuleringen at det også gis erstatning ved lavere uføregrad. Henvendelsen ble besvart av advokat selskapet engasjerte: Side 3 av 5

4 (Forsikrede) startet sin Syke- og ulykkesavbruddsforsikring På dette tidspunkt var forsikringen dekket i Lloyds. Fra ble forsikringen flyttet til NEFO Fender Forsikring AS. Forsikringen inngikk som en del av DNVs (Den norske veterinærforening) medlemsfordeler og ble opprinnelig tilbudt gjennom Consensius Forsikring AS (senere Connector Insurance Partner AS) som var autorisert til på vegne av forsikringsselskapene til å utstede forsikringsbevis mv. På tegningstidspunktet kunne en kun tegne forsikring med dekningsalternativ 100 % arbeidsførhet, dvs at det kun forelå et erstatningstilfelle ved 100 % arbeidsførhet. Senere ble det åpnet for også kunne tegne forsikring ved 50 % arbeidsuførhet, noe (forsikrede) ikke har gjort. Jeg har fått opplyst at skadetidspunktet var På dette tidspunktet løp forsikringen i NEFO Fender Forsikring AS. Jeg kjenner ikke til selve skadesaken og mitt svar er begrenset til Deres spørsmål i brev av og Av polisen som gjaldt på skadetidspunktet fremgår det at lønn erstattes som følge av ulykke og sykdom når "forsikringstaker er midlertidig og total arbeidsufør og utestengt fra å utøve sitt vanlige yrke". At en i tillegg i overskriften har tatt inn "Dekningsalternativ: 100 % arbeidsufør" er for å vise til hvilke forsikring dette gjelder, jfr ovenfor. At dette gjelder en forsikring som kun gjelder ved hel arbeidsufør har etter vårt skjønn aldri vært tvilsomt i forhold til (forsikrede), noe som klart fremkommer i poliseteksten og for øvrig reflekteres i premien som er betalt. Noen ytterligere informasjon som belyser dette nærmere har ikke Connector Insurance Partner AS klart å oppspore. FKK svarte: Jeg tar til etterretning at forsikringen ble tegnet og at det den gang kun var mulig å tegne sykeforsikring med dekning for 100 % uførhet. Det kan nok stilles spørsmål ved om ikke dette er en vesentlig begrensning i dekningen som selskapet pliktet å infomere spesielt om ved tegningen, jfr. FAL Jeg oppfatter faktum slik at informasjon ut over hva som fremkom av forsikringsbeviset ikke er gitt - og ber om en tilbakemelding dersom dette bestrides. Denne vurdering er likevel neppe avgjørende for sakens utfall. Uavhengig av informasjonsspørsmålet ved tegningen må man ta standpunkt til om selskapet har oppfylt informasjonsplikten etter FAL 11-3, jfr. krav om å informere om tilleggsdekninger som er innført. NEFO Fender Forsikring overtok avtalen og jeg ber på denne bakgrunn om å få klarlagt hvilken informasjon som den gang ble utsendt mht. muligheten for å utvide dekningsomfanget, jfr. at selskapets vilkår datert inneholder dekning ved 50 % sykemelding. Dersom selskapet ikke kan dokumentere at tilstrekkelig informasjon er gitt er det min oppfatning at selskapet må være ansvarlig for forsikredes sykeperiode - i samsvar med vilkår datert Det kan også som selvstendig grunnlag - anføres at selskapet er ansvarlig ut fra det syn at vilkårene/forsikringsbeviset gir uklar informasjon om dekningen, jfr. at vilkårene åpner for utbetaling også ved 50 % uførhet. Ut fra alminnelige tolkningprinsipper - skal uklare avtalevilkår tolkes i forsikredes favør - og jeg ber selskapet revurdere sitt standpunkt også i forhold til denne anførsel. Selskapet har fastholdt sitt syn: Både av informasjonen som ble sendt ut og forsikringsbeviset går det klart frem at dette produktet som i tillegg til død kun dekker totalt tap, varig eller midlertidig, av arbeidsevnen. Den gangen dette ble introdusert og tegnet av forsikrede var dette aldri ment som noe annet enn en sikkerhet dersom forsikrede falt helt ut av arbeidslivet og forsikrede har aldri hatt noen rimelig grunn til å tro at han også var dekket ved delvis ervervsufør. Som jeg tidligere har skrevet ble det senere åpnet for også kunne tegne forsikring ved 50 % arbeidsuførhet, men dette er opplyst ble tilbudt bare særskilte forsikringstakere da dette var et produkt som er lett å misbruke og vanskelig å kontrollere i forhold til selvstendig næringsdrivende. Det ble derfor ikke sendt ut noe generell informasjon til alle som hadde sykelønnsproduktet da dette kun var tiltenkt særskilte forsikringstakere. Beklager at jeg ikke var klar over dette tidligere. Side 4 av 5

5 Det er riktig at uklare avtalevilkår kan trekke i forsikredes favør. Dog er det vanlig praksis at selskapene har vilkår som kan dekke flere alternativer. Valgt av alternativ skal da komme klart frem i polisen. Her står det i polisen : Dekningsalternativ 100 % arbeidsufør. Klarere kan det vanskelig sies. FKK foreslo saken forelagt for nemnda: Jeg ber i denne forbindelse selskapet redegjøre hvilke kriterier som måtte foreligge - før selskapet kunne tilby dekning for 50 % uførhet. I den grad det foreligger noe skriftlig om dette ber jeg om at materialet oversendes. For øvrig er mitt utgangspunkt at selskapet pliktet å informere om muligheten for å utvide dekningsomfanget - og at denne forsømmelsen har medført at forsikrede ikke fikk den dekning han mest sannsynlig ville ha valgt. Selskapet svarte: Jeg kan vanskelig si meg enig i dette så lenge forsikrede faktisk ikke hadde mulighet til utvide dekningsomfanget. Som jeg tidligere har skrevet ble dekning ved 50 % uførhet bare tilbudt særskilte forsikringstakere da dette var et produkt som er lett å misbruke og vanskelig å kontrollere i forhold til selvstendig næringsdrivende. Selvstendig næringsdrivende som blir delvis sykmeldt, vil ved deltidsarbeid kunne opprettholde omsetningen til en vis grad, og således få dekket mer en reelt tap. Utvidet dekning til 50 % ble derfor ikke markedsført, men ble laget som et produkt for å dekke særskilt behov hos enkelte bedrifter og kun tilbudt etter forespørsel. Uansett, selv i de tilfeller informasjonsplikten i FAL 11-3, 1. ledd siste punktum ikke er overholdt, medfører ikke det at forsikrede har krav på dekning etter de produkter han ikke er kjent med og det forligger ingen opplysninger som tilsier at forsikrede ville ha valgt dette, l den sammenheng kan nevnes at en dekning av 50 % uførhet krever en helt annen risikovurdering og prising enn det produktet forsikrede hadde. Spørsmålet til nemnda er om forsikrede kan kreve erstatning for perioden han var 80 % arbeidsufør. Tidligere uttalelser: invaliditet over viss prosent Side 5 av 5