Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA.
|
|
- Edvard Fosse
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til. Norges Gymnastikk- og Turnforbund Boks OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker Forsikringstaker NORGES GYMNASTIKK- OG TURNFORBUND Tlf Adresse Boks Opplysninger om Skadelidte Skadelidtes navn Adresse Postnummer / -sted 0840 OSLO Avtalenummer Skadenummer Organisasjonsnummer Personnummer (11 siffer) Telefon E-post adresse Postnummer / -sted Foresattes navn Kontonummer Telefon Adresse / Postnummer / -sted E-post adresse Lagets / Foreningens navn Adresse Postnummer / -sted Er De medlem av norsk folketrygd? Hvilket trygdekontor hører De til? Telefon Fax Yrke og daglige gjøremål 3 Øvrige forsikringer Har de ulykkesforsikring i andre selskap? Er skaden meldt dit? Selskapets navn Forsikringsnummer / Skadenummer Støperigata 2 Tlf: Side 1 av 8
2 4 Ulykkesskade Skadedato Klokkeslett Hvor skjedde skaden: Var ulykkesskaden en direkte følge av en trafikkulykke? Hvis ja, kjøretøyets reg.nr: Navn på selskap(ene) kjøretøy(ene) er forsikret i Har noen andre forsikringsselskap erkjent ansvar for ulykken? Hvis ja, hvilke(t) selskap har erkjent ansvar for ulykken? Er ulykken meldt til politiet? Politi / lensmannskontor 5 Opplysninger om skadetilfellet Nøyaktig / utfyllende beskrivelse av hendelsesforløp frem til skaden skjedde. Spesifiser gjerne hvordan og hvorfor skaden oppstod Støperigata 2 Tlf: Side 2 av 8
3 6 Oppmann / Lagleder / Treners bekreftelse Jeg bekrefter at overnevnte hendelses forløp er korrekt Jeg har følgende kommentarer Skaden skjedde På organisert kamp/stevne Under trening Annet, spesifiser: Sted Dato Underskrift Navn m/blokkbokstaver Adresse Postnummer Poststed 7 Leger Navn og adresse på behandlede leger Sykehus/øvrige leger Fastlege 8 Underskrift Jeg er inneforstått med at jeg ved å gi bevisst uriktige eller ufullstendige opplysninger mister ethvert erstatningskrav mot, jfr. Forsikringsavtaleloven Dato Skadelidtes underskrift Foresattes underskrift (dersom skadelidte er umyndig) Vedlegg: rekvisjon(er) fra lege (fysioterapi, transport osv.). Originale kvitteringer for betalte utlegg. Utfylt skademelding leveres behandlende lege for utfylling av legeerklæringen og oversendelse til NGTF for bekreftelse av dekning før videresending til : Norges Gymnastikk- og Turnforbund, 0840 Oslo, Telefon: Telefax: Støperigata 2 Tlf: Side 3 av 8
4 9 Legeerklæring (dersom lege er oppsøkt) Pasientens navn og adresse Født dato Skade dato Vi har fått melding om at ovennevnte person er tatt under behandling av Dem. For å kunne vurdere vårt erstatningsansvar, ber vi om en kort orientering om skaden. Behandlet første gang Hva består skaden i (populære betegnelser bes brukt)? Angi høyre/venstre Ev. fingeramputasjoner bes inntegnet på skissen Behandlingen avsluttet dato Ved ulykkes skader Foreligger det en ulykkesskade -dvs. en skade på legemet ved en plutselig ytre begivenhet uavhengig av den skadede vilje? Har sykdom, sykelig tilstand eller lignende framkalt skaden eller medvirket til at den inntraff? Er skadedes tilstand forverret ved sykdom eller svakhet som forelå før skaden inntraff? Var skadede påvirket av alkohol eller narkotiske stoffer da skaden inntraff? Prognose Er det inntruffet komplikasjoner? Evt. Hvilke? Vil skaden kunne føre til livsvarig medisinsk invaliditet? Hvis ja, vennligst oppgi min. og max. Medisinsk invaliditetsgrad ut fra Sosialdepartementets invaliditetstabell. Mulig Støperigata 2 Tlf: Side 4 av 8
5 Pasienten har vært fullstendig arbeidsufør Pasienten har vært delvis arbeidsufør Fra dato Til dato Ev. Antatt varighet Fra dato Til dato Ev. Antatt varighet Merknader Dato Legens underskrift Vi er av skatte myndighetene pålagt oppgave plikt for honorarer og andre godtgjørelser. Dessuten er vi pålagt å trekke skatt for alle som ikke er selvstendig næringsdrivende. Vi ber Dem derfor være vennlig å fylle ut de nødvendige opplysninger nedenfor. Honoraret bes sendt til: Navn Adresse, postnr., poststed Honoraret overføres til kontonr. Telefonnr. Ved direkte utbetaling til lege: Selvstendig næringsdrivende Fødselsnr. (11 siffer) Skattekommune Trekk % Gjelder ikke selvstendig næringsdrivende For behandling må kopi av følgende dokumenter vedlegges: - Faktura (evt reparasjonsfaktura) - Annen relevant dokumentasjon Støperigata 2 Tlf: Side 5 av 8
6 10 Fullmakt Erklæring om fritak for taushetsplikt s ref: Navn Adresse Postnummer / -sted Fødelsnummer Skadedato Undertegnede har meldt personskade til. For å kunne behandle saken videre, er det nødvendig for selskapet å innhente nærmere medisinske opplysninger vedrørende min helsetilstand de siste 5 årene før skadedato og frem til dags dato. Formålet med å innhente opplysningene er å danne grunnlag for selskapets vurdering av de helsemessige konsekvenser som følge av skaden. Fullmakten gjelder (sett kryss): A B Adgang til å innhente relevante opplysninger fra journaler, epikriser og rapporter samt fullstendige trygdedokumenter. Dersom den som har de taushetsbelagte opplysningene finner det forsvarlig å oversende opplysningene uten redigering, innebærer fullmakten adgang til dette. Adgang til å innhente fullstendig og uredigert kopi av journaler, epikriser, rapporter og trygdedokumenter. (Dersom skadelidte ønsker det, skal journaler sendes direkte til selskapets lege for gjennomgang og videre saksbehandling. Hvis dette ønskers, gi beskjed under rubrikken andre opplysninger ). Fullmakten gjelder ikke identifiserbare opplysninger om andre enn den som har underskrevet, og heller ikke opplysninger fremkommet ved eventuell genetisk testing (ref. bioteknologiloven). Støperigata 2 Tlf: Side 6 av 8
7 Saksnummer: Opplysningene kan innhentes fra: Sykehus: Lege / legesenter 1: Lege / legesenter 2: Lege / legesenter 3: Fysioterapeut / kiropraktor: Psykolog / psykiater: Ligningskontor: Støperigata 2 Tlf: Side 7 av 8
8 Eventuelle andre spesifiserte kilder / andre opplysninger: De angitte kilder / instanser løses med dette fra taushetsplikten tilsvarende denne fullmakten. Skulle selskapet finne det nødvendig med opplysninger utover dette, må det innhentes særskilt fullmakt. De forutsettes at opplysningene oppbevares og behandles konfidensielt av. Fullmakten kan når som helst trekkes tilbake med skriftlig melding til. Sted Dato Skadelidtes underskrift Støperigata 2 Tlf: Side 8 av 8
1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke
Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Norges Gymnastikk- og Turnforbund 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker
SKADEMELDING. Arbeidsgiver (forsikringstaker): Adresse: Telefon: Mobil: Faks: Arbeidsforhold: Skadelidte: Privat adresse: E-post: Yrke/stilling:
Skademeldingen sendes: Knif Trygghet Forsikring AS Møllergata 39 0179 Oslo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - SKADEMELDING Tlf: 23 68 39 00 skade@kniftrygghet.no
SKADEMELDINGSSKJEMA. Yrkesskade- og ulykkesforsikring
SKADEMELDINGSSKJEMA Yrkesskade- og ulykkesforsikring 1 Opplysninger om arbeidsgiver (forsikringstaker) Bedriftens navn Adresse Postnr /-sted Kontaktperson Forsikringsbevisnummer Org. Nr Telefon Email Arbeidsgivers
SKADEMELDING. YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte. Full stilling Deltid - angi i %:
Opplysninger om arbeidsgiver: Arbeidsgiver: Opplysninger om skadelidte: Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo SKADEMELDING YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte Arbeidssted: Navn: Privat adresse:
SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned:
Skademeldingen gjelder: SKADEMELDING VED PERSONSKADE Juridisk seksjon - Forsikringsavdelingen Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo postmottak@spk.no, tlf. 22 24 15 53 Yrkesskade/yrkessykdom Dødsfall (avdøde
BARNEFORSIKRING - EGENERKLÆRING VED KRAV OM ERSTATNING
RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS PB 500 Lysaker 1327 Lysaker VELG ÅRSAK.: BARNEFORSIKRING - EGENERKLÆRING VED KRAV OM ERSTATNING AVTALENR./POLISENR.: Behandling av personopplysninger Storebrand
Melding om skade Yrkesskade/-sykdom og ulykkesforsikring
Melding om skade Yrkesskade/-sykdom og ulykkesforsikring Avtalenr. 1. Opplysning om forsikringstaker Forsikringstakers navn Melding og nødvendige attester sendes til: Norsk Forsikring AS Postboks 1073,
Skadelidte Etternavn, fornavn
Skademeldingsskjema - Personskade Skjemaet må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Bevisst uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjøret kan medføre tap av enhver
Forsikringer. for elever
Forsikringer for elever 1 Innhold Ulykkesforsikring 3 Yrkesskadeforsikring 4 Reiseforsikring 4 Når skade inntreffer 6 SKJEMA: Skademelding Ulykkesforsikring for skole- og barnehagebarn 7 Innholdet i denne
Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade:
1 Juridisk avdeling 06.11.12 Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: Vedlagte opplysningsskjema må fylles ut i alle yrkesskadesaker. Det er viktig at alle spørsmål besvares så
Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring
Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende betydning
HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING
HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn
Skademelding: Husdyr - Tap
Skademelding: Husdyr - Tap 1 Side 1 Avtalenummer Fødselsnummer/Organisasjonsnummer Kontonummer PÅKJØRSEL SYMPTOMER SKADEBESKRIVELSE OM DYRET FORSIKRINGSTAKER Dyrets navn Rase Type husdyr Katt Er dyret
VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO
Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.
De opplysningene vi henter inn skal være tilstrekkelige og relevante for å behandle saken din. Opplysningene skal være av så god kvalitet som mulig.
Les dette før du fyller ut skjemaet Vi ber deg fylle ut alle feltene i skjemaet nøye. Felt merket med stjerne * må fylles ut. Noen felt har en forklarende tekst. Denne bør du lese før du fyller ut feltet.
Er du helt frisk og arbeidsdyktig og ikke av noen grad sykemeldt eller mottager av sykepenger, uførepensjon, arbeidsavklaringspenger e.l.?
HELSEERKLÆRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn til forhold som ligger
TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE
TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE Spørreskjema vedørende utbetaling av sykepenger Besvar nedenstående spørsmål og returner skjemaet til: Tannlegenes Gjensidige Sykeavbruddskasse Postboks 1818, Vika
Skademelding: Husdyr - Tap 1
Skademelding: Husdyr - Tap X = Se anvisinger på side 3 Avtalenummer Fødselsnummer/Organisasjonsnummer Kontonummer VED TRAFIKKSKADE SYMPTOMER SKADEBESKRIVELSE OM DYRET FORSIKRINGSTAKER Dyrets navn Rase
Vilkår Barne- og ungdomsforsikring III
Vilkår Barne- og ungdomsforsikring III Av 01.11.2007 1. Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen gjelder barnet som er ført opp som forsikrede i forsikringsbeviset (se definisjon i generelle vilkår pkt.
Forsikringen gjelder frem til barnet fyller 20 år.
Vilkår - Barne- og ungdomsforsikring Av 22.09.2012 (Erstatter tidligere vilkår av 1.12.2005 (barne-og ungdomsforsikring II) og 28.11.2012 (barne-og ungdomsforsikring III) 1. Hvem forsikringen gjelder for
Informasjon til foreldre/verge om barne- og ungdomsforsikring og om utfylling av helseerklæring
Informasjon til foreldre/verge om barne- og ungdomsforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende
SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER
SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av
Før du kommer i gang
Før du kommer i gang NB! Dette gjelder kun deg som ikke får uføretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV. Hvis du har fått vedtak om føretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV vil du automatisk få fornyet
SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk seinskade etter internasjonale operasjonar. Faste tillegg pr. månad:
Skademeldinga gjeld: SKADEMELDING VED PERSONSKADE Juridisk seksjon - Forsikringsavdelingen Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo postmottak@spk.no, tlf. 22 24 15 53 Yrkesskade/yrkessjukdom Dødsfall Opplysningar
Melding om erstatningstilfelle - Arbeidsledighet
Melding om erstatningstilfelle - Arbeidsledighet ERSTATNINGSTILFELLET GJELDER FOR Navn Personnummer Adresse Stilling/yrke Postnummer Sted Telefon E-postadresse Skattekommune Kontonummer for overføring
ORIENTERING OM MIDLERTIDIG UFØREPENSJON OG UFØREPENSJON FRA SANDEFJORD KOMMUNALE PENSJONSKASSE
ORIENTERING OM MIDLERTIDIG UFØREPENSJON OG UFØREPENSJON FRA Innledning Denne orienteringen gir en oversikt over de viktigste reglene knyttet til midlertidig uførepensjon og uførepensjon fra Sandefjord
Skademelding ved personskade Del 1
Les dette før du fyller ut skjemaet Skademeldingsskjemaet er i to delar. Skadelidde skal fylle ut og signere del 1. Del 2 skal fyllast ut og signerast av arbeidsgjevar då skaden skjedde. Vi be om at du
Kollektiv ulykkesforsikring barn i barnehager, SFO og elever i grunnskolen
Kollektiv ulykkesforsikring barn i barnehager, SFO og elever i grunnskolen 1 Innhold Når og hvor gjelder forsikringen? 3 Hvem gjelder forsikringen for? 4 Hva omfatter forsikringen? 5 Eksempler på hva som
VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM
Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.
SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON
STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: 04.04.2014 Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt
VILKÅR GJELDENDE FOR SYKELØNNSFORSIKRING (SF-100)
VILKÅR GJELDENDE FOR SYKELØNNSFORSIKRING (SF-100) Vilkårene gjelder fra 01.01.2009 Forsikringsgiver er KNIF TRYGGHET FORSIKRING AS FORSIKRINGSAVTALEN BESTÅR AV - forsikringsbeviset, - forsikringsvilkårene,
Produktavtale. mellom. Norges Triathlonforbund og If Skadeforsikring AB(publ)via den norske filialen If skadeforsikring NUF
Avtale nr. / Pol.nr. 0116252 Produktavtale mellom Norges Triathlonforbund og If Skadeforsikring AB(publ)via den norske filialen If skadeforsikring NUF 1. HVEM AVTALEN GJELDER FOR 1.1. Avtale om Lisensforsikring
SØKNAD OM UFØREPENSJON
Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. SØKER For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. STILLING Stilling Er attføring/tilrettelegging
VILKÅR GJELDENDE FOR YRKESSKADEFORSIKRING Vilkårene gjelder fra 01.05.2015
VILKÅR GJELDENDE FOR YRKESSKADEFORSIKRING Vilkårene gjelder fra 01.05.2015 Forsikringsgiver er KNIF TRYGGHET FORSIKRING AS FORSIKRINGSAVTALEN BESTÅR AV - forsikringsbeviset, - forsikringsvilkårene, - forsikringsavtaleloven
SØKNAD OM BRUTTO UFØREPENSJON (når det ikke er søkt om arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd fra NAV/eller ved avslag fra NAV)
SØKNAD OM BRUTTO UFØREPENSJON (når det ikke er søkt om arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd fra NAV/eller ved avslag fra NAV) Sandnes kommunale pensjonskasse Postboks 284 4302 SANDNES Tlf. 51 33 54
Vilkår 2016 Utdanningsforbundets ulykkesforsikring år
Vilkår 2016 Utdanningsforbundets ulykkesforsikring 70-75 år Forsikringsavtalen består av forsikringsbevis og forskringsvilkår. Beviset gjelder foran vilkårene. I beviset ser du hvilke dekninger som er
Personalforsikring-- i-arbeidsforhold--
Personalforsikring-- i-arbeidsforhold-- INNHOLD FORSIKRINGER I ARBEIDSFORHOLD... 3 PERSONALFORSIKRING... 4 Yrkesskadeforsikring... 4 Erstatning ved ervervsuførhet... 4 Erstatning ved medisinsk invaliditet...
Forsikringsvilkår Spedbarnforsikring UPS01-SPE-01
Forsikringsvilkår Spedbarnforsikring UPS01-SPE-01 Gjelder fra 01.01.2017 Innhold 1. Definisjoner 2. Hvem forsikringen gjelder for 3. Hvem som har rett til erstatning 4. Hvor forsikringen gjelder 5. Når
KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede
RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS, VOK Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker KTA KRYSS AV FOR TYPE FORSIKRINGSDEKNING DET SØKES OM
Forsikringsbeviset gjelder for perioden fra og med 01.03.2013 til 28.02.2014. Forsikringsytelser. Utbetales ved forsikredes død 20 000 50 000
Norges Squashforbund Forsikringsbevis og vilkår gjelder fra 01.09.2013-31.08.2014 Forsikringsbeviset gjelder for perioden fra og med 01.03.2013 til 28.02.2014. Forsikringsytelser A Grunnlisens Utvidet
Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for. Livsforsikring
Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for Livsforsikring 1 Definisjoner... 2 2 Hvem forsikringen gjelder for... 2 3 Når forsikringen gjelder... 2 4 Hvor forsikringen gjelder... 3 5 Hva forsikringen omfatter...
Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension
Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger
SØKNAD OM UFØREPENSJON
Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. Søker For- og mellomnavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) Etternavn 2. Stilling Stilling Er medlemmet
SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON
Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. For- og mellomnavn 1. MEDLEMMET Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. FORTSATT UFØR Er medlemmet
Personalforsikringer for
Oslo kommune Personalforsikringer for ansatte i Oslo kommune av 01.10.2011 Gjelder fra 01.01.2014 Erstatter tidligere brosjyre av 01.10.2011 Det gjøres oppmerksom på at det er de til enhver tid gjeldende
AVTALEVILKÅR SYKELØNNFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2014
AVTALEVILKÅR SYKELØNNFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2014 For forsikringen gjelder også - Lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 nr. 69 (FAL) - Særvilkår angitt i forsikringsbeviset 1 HVEM FORSIKRINGEN
Vilkår av 1 januar 2009. Her er dine Vilkår for ulykke
Vilkår av 1 januar 2009 Her er dine Vilkår for ulykke Innhold Side 1. Hvem som er forsikret sikrede...3 2. Hvor forsikringen gjelder...3 3. Når forsikringen gjelder...3 4. Forsikringen omfatter...3 5.
Søknadsskjema for leie av kommunal bolig i Rennesøy Kommune
Søknadsskjema for leie av kommunal bolig i Rennesøy Kommune Trenger du hjelp til utfylling av søknaden, kan du ta kontakt med tverrfaglige tjenester. Telefon nummer: 90 88 18 57. Det søkes om følgende:
BINDAL KOMMUNE Helse- og omsorgssektoren Sørfjordveien 14 B 7980 Terråk
BINDAL KOMMUNE Helse- og omsorgssektoren Sørfjordveien 14 B 7980 Terråk KONFIDENSIELT Taushetsplikt offl. 13 jf. fvl. 13.1 Org.nr: 964 983 380 E-post: pleie.omsorg@bindal.kommune.no 75032500 www.bindal.kommune.no
Forsikret. Foreløpig pris per. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Betaler (hvis annen enn forsikringstaker)
Storebrand Helseforsikring AS Postboks 1382 Vika, 0114 Oslo Søknad for helseforsikring KTA Etter Forsikret For- og mellom Telefon nr. Privat Telefon nr. arbeid Faks nummer Familie Avtale Søkes det samtidig
SØKNAD OM SUBSIDIERT ALARM
For utvalget: SØKNAD OM SUBSIDIERT ALARM Sjekkliste for utfylling av søknadsskjema kryss av for det som er aktuelt Type alarm det søkes om: Trusselalarm Helsealarm Dokumenter du trenger i tillegg til dette
Norges Håndballforbund
Norges Håndballforbund Lykke til! Forsikringsbevis og vilkår gjelder fra 01.09.2014-31.08.2015 Forsikringsytelser Forsikringsbeviset gjelder for perioden fra og med 01.03.2013 LISE til 28.02.2014. LISE+
Vilkår - 2015 Utdanningsforbundets livsforsikring
Utdanningsforbundets livsforsikring Forsikringsavtalen består av forsikringsbevis og forsikringsvilkår. Beviset gjelder foran vilkårene. I beviset ser du hvilke sier hva forsikringen dekker, hvilke unntak
VILKÅR YRKESSKADEFORSIKRING
VILKÅR YRKESSKADEFORSIKRING Gjeldende fra: 01.01.2014 Erstatter vilkår fra Oslo Forsikring AS av: 01.01.2013 INNHOLD 1 DEFINISJONER... 3 2 HVEM FORSIKRINGEN OMFATTER... 4 3 HVOR FORSIKRINGEN GJELDER...
Personalforsikring i arbeidsforhold
Personalforsikring i arbeidsforhold INNHOLD FORSIKRINGER I ARBEIDSFORHOLD... 3 PERSONALFORSIKRING... 4 Yrkesskadeforsikring... 4 Erstatning ved ervervsuførhet... 4 Erstatning ved medisinsk invaliditet...
Varig Tilrettelagt Arbeid VTA
Varig Tilrettelagt Arbeid VTA Søknaden må være fullstendig utfylt for at SISO Vekst AS skal kunne vurdere den. Det må legges ved dokumentasjon på medisinske opplysninger som ligger til grunn for innvilget
Oslo Bedriftsidrettskrets (OBIK)
Oslo Bedriftsidrettskrets (OBIK) Forsikringsbevis og vilkår gjelder fra 01.06.2014-30.05.2015 Forsikringsytelser Forsikringssum Behandlingsgaranti Idrettens Skadetelefon A Telefonnr 02033. Kl 0900-2100
I henhold til avtale med [navnet på den skadelidte og eventuell advokat eller selskapet] ber vi Dem om å foreta en undersøkelse av
Vedlegg 1 Vedlegg 2 Vedlegg 3 Utdrag fra NOU 2000: 23, Standardmandatet («Røsærg»-mandatet) 1 Mandat for medisinsk sakkyndige ved forsikringsoppgjør etter ulykke I henhold til avtale med [navnet på den
Oslo Bedriftsidrettskrets (OBIK) - lagspill
Oslo Bedriftsidrettskrets (OBIK) - lagspill Forsikringsbevis og vilkår gjelder fra 01.09.2014-30.04.2015 Forsikringsytelser Idrettens Skadetelefon A Meld skaden elektronisk Telefonnr 02033. Kl 09.00-21.00
START (UTØVER) LISENS
INFORMASJONSSKRIV TIL UTØVERE 4.12-1 START (UTØVER) LISENS GJELDENDE FOR KONKURRANSER I FORBINDELSE MED: FINNESVØMMING UNDERVANNSFOTOGRAFERING LOVBESTEMT KRAV OM STARTLISENS. Ref. lov for Norges Dykkeforbund
Forsikringsbevis Fotballforsikring 2011
Asker, 8 februar 2011 Forsikringsbevis Fotballforsikring 2011 Følgende forsikring er avtalt på de betingelser som er fastsatt i dette forsikringsbevis: Forsikringstaker: Forsikrede: Polisenummer: Norges
Søknad om sykehjelp. Opplysninger om søkeren. Opplysninger om søkerens yrkesform. Opplysninger om virksomheten søknaden gjelder
Søknad om sykehjelp Opplysninger om søkeren Søkerens navn Adresse Telefon privat Mobil E-post Fødselsnummer _ Autorisasjonsdato Kontonr. stønaden ønskes overført til: Skattekommune Har du vært medlem av
Orientering til deg som søker om parkeringstillatelse for forflytningshemmede
Orientering til deg som søker om parkeringstillatelse for forflytningshemmede Stavanger Parkeringsselskap KF St. Olavsgate 6, 4005 Stavanger telefon 51 50 76 72 Samferdselsdepartementet har fastsatt særskilte
FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996
Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 22 43 08 87 - Telefax: 22 43 06 25 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 GJELD - Uriktige helseopplysninger - Ervervsufør - FAL 13-2
Bruk av L-takster Anne Haugen, NAV - mars 2011
Bruk av L-takster Anne Haugen, NAV - mars 2011 Hva er L-takster L-takster er Navs betaling til behandlere for erklæringer og deltagelse i dialogmøter. L-takster = legeerklæringstakster opprinnelig I dag
Hva dekkes og hva dekkes ikke? INNHOLDSFORTEGNELSE DØDSFALL HVA SOM DEKKES
INNHOLDSFORTEGNELSE Ulykke, felles vilkår Dekker ulykkesskade for personer som er nevnt i forsikringsbeviset for Fritidsulykke, som er medlem av Norsk folketrygd og har bostedsadresse i Norge (registrert
Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA
KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen trer tidligst i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011 eller
ansatte i Gruppeliv Kollektiv ulykke For medlemmer tilhørende Bergen Brannvesen Fagforening
ansatte i Gruppeliv Lars Holm Uførekapital Shipping AS Kollektiv ulykke For medlemmer tilhørende Bergen Brannvesen Fagforening Kollektiv Ulykke Ikke forsørgere Ulykke invaliditet Forsikringssum 20 G =1.767.400
Medlemsforsikringer. www.personellforbundet.no
Medlemsforsikringer www.personellforbundet.no Innholdsfortegnelse Side 3 Obligatorisk Dødsfallforsikring forsikringfor medlem Uføreforsikring for medlem Side 5 Dødsfallforsikring for ektefelle/samboer
GarantiKassen FOR FISKERE
GarantiKassen FOR FISKERE Postboks 1244, Sluppen, 7462 TRONDHEIM Telefon: 73 54 56 50 Telefaks: 73 54 56 56 E-post: garanti@garantikassen.no Internett: www.garantikassen.no REFUSJON AV AVGIFT PÅ MINERALOLJE.
AVTALEVILKÅR YRKESSKADEFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2014
AVTALEVILKÅR YRKESSKADEFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2014 Forsikringsavtalen består av forsikringsbeviset, disse forsikringsvilkårene, forsikringsavtaleloven av 16. juni 1989, det øvrige lovverk. Teksten
INFORMASJON OM FORSIKRINGSORDNINGENE FOR ANSATTE GRUPPELIVSFORSIKRING
GIll FORSIKRING INFORMASJON OM FORSIKRINGSORDNINGENE FOR ANSATTE 2016 GRUPPELIVSFORSIKRING Det gis her en oversikt over de viktigste bestemmelsene i gruppelivsavtalen mellom Virke (Apotekene) og ACE Europe
Forsikringsvilkår for sykelønnsforsikring i Storebrand (Sykløn1)
Forsikringsvilkår for sykelønnsforsikring i Storebrand (Sykløn1) Innhold: 1 Definisjoner 2 2 Hvem sykelønnsforsikringen omfatter.................................................... 2 3 Hvor sykelønnsforsikringen
SØKNAD OM KOMMUNAL DISPONERT BOLIG
BAMBLE KOMMUNE Eiendomsforvaltning PB 80 3993 Langesund Tlf. 35 96 50 00 Konfidensielt Unntatt fra off.l. 13 SØKNADEN LEVERES SERVICETORGET PÅ RÅDHUSET ELLER SENDES EIENDOMSFORVALTNINGEN. SØKNAD OM MIDLERTIDIG
Vilkår Sykelønn Gjeldende fra 20 november 2008
Innhold 1 HVEM FORSIKRINGEN GJELDER FOR... 1 2 NÅR FORSIKRINGEN GJELDER... 1 3 HVOR FORSIKRINGEN GJELDER... 1 4 HVA ER FORSIKRET... 1 5 FORSIKRINGSDEKNINGEN... 1 5.1 FORSIKRINGEN / ERSTATNINGEN OPPHØRER
Søknad om kommunal utleiebolig
Søknaden leveres:,, 3080 Holmestrand Eller sendes:, Søknad om kommunal utleiebolig 1. Søker Adresse: Postnr.: Poststed: Tlf. privat: Tlf. arbeid: E-post: Statsborgerskap: Nasjonalitet: Status oppholdstillatelse
Ved å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør.
Vilkår Liv (Liv01) Engangsutbetaling ved dødsfall. Forsikringsvilkår I dette dokumentet finner du alle forsikringsvilkår for gjeldene forsikring. Hvilken forsikring og dekning du har valgt fremkommer av
SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER
SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle postane i skademeldinga må fyllast ut fullstendig og så nøyaktig som mogleg, og om du beskriv legemiddelskaden og følgjene av
SKADEMELDING Motorvogn tyveri
SKADEMELDING Motorvogn tyveri Hva gjelder skaden velg fra nedtrekksmeny Tyveri av kjøretøy som ikke er kommet til rette 1. OPPLYSNING OM FORSIKRINGSTAKER Avtalenummer Fødselsnummer (11 siffer) Navn Adresse
Orientering til deg som søker om parkeringstillatelse for forflytningshemmede
Orientering til deg som søker om parkeringstillatelse for forflytningshemmede Time kommune Arne Garborgs veg 30, 4344 Bryne telefon 51 77 60 00 Samferdselsdepartementet har fastsatt særskilte bestemmelser
FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6807 4.9.2007 SPAREBANK 1 YRKESSKADE
FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6807 4.9.2007 SPAREBANK 1 YRKESSKADE Bindende dekningstilsagn under yrkesskadeforsikringen - avt.l. 36 og 39. Forsikrede (f. 1979) fikk kort tid etter avtjening av førstegangstjeneste
Informasjon til foreldre/verge om erklæringen
Informasjon til foreldre/verge om erklæringen 1. Formålet med erklæringen Riktig og fullstendig informasjon om forsikredes (barnets) helse på søknadstidspunktet er avgjørende for å foreta en riktig risikovurdering.
Forsikringsvilkår Hest
Forsikringsvilkår Hest 01.07.2015 Forsikringsvilkår Hest Gjeldende fra 01.07.2015 INNHOLD 1. HVEM FORSIKRINGEN GJELDER FOR... 3 2. HVOR FORSIKRINGEN GJELDER... 3 3. HVA SOM ER FORSIKRET... 3 4. HVA FORSIKRINGEN
Norges Idrettsforbund Barneidrettsforsikring 2016
Norges Idrettsforbund Barneidrettsforsikring 2016 Forsikringsbevis og vilkår gjelder fra 01.01.2016-31.12.2016 Forsikringsnr.: 83589250 OPPSTART UTREDNING OG BEHANDLING Tidligst oppstart for idrettsutredning
ACE European Life Limited
ACE European Life Limited Helseerklæring Forsikredes navn Fødselsnummer (11 siffer) Adresse Telefon Faks E-postadresse Referanse nr. Medlemmets navn Medlemmets fødselsnummer Død 500 000 Uføre 500 000 Død
Søknaden behandles konfidensielt. Les vedlagte orienteringsbrev nøye før du fyller ut skjemaet. Ektefelle/registrert partners navn: Fødselsnummer:
SØKNAD OM MIDLERTIDIG/FAST UFØREPENSJON Haugesund kommunale pensjonskasse Skåregaten 103, 5528 Haugesund Postboks 2160, 5504 Haugesund Tlf: 52743191 / 52743194 / 52743197 E-post: pensjonskassen@h-k-p.no
Norges Idrettsforbund Barneidrettsforsikring 2016
Norges Idrettsforbund Barneidrettsforsikring 2016 Forsikringsbevis og vilkår gjelder fra 01.01.2016-31.12.2016 Forsikringsnr.: 83589250 OPPSTART UTREDNING OG BEHANDLING Tidligst oppstart for idrettsutredning
FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994.
FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994. LIV - Premiefritak - spørsmål om uriktige helseopplysninger - FAL 13-4. Ved tegning av kapitalforsikring undertegnet forsikrede helseerklæring 28.11.86
for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring)
Forsikringsvilkår for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring) Innhold: 1. Definisjoner 2 2. Hvilke ytelser forsikringen
FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70
Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3218* - 22.2.1999 ULYKKE - Omfang i tid - foreldelse - FAL 18-6. Forsikrede har
KRT-1007 Rapportering for foretak som driver forsikringsformidling
1. Generelle opplysninger 1.1 Foretaket 1.1.1 1.1.2 Foretakets navn 1.1.3 Adresse 1.1.4 Postnummer 1.1.5 Poststed 1.1.6 E-postadresse 1.1.7 Behandler foretaket klientmidler? Gjelder for rapporteringsperioden.
Skaden har skjedd Hva nå?
Skaden har skjedd Hva nå? Vedlagt følger skademeldingsskjema som vi ønsker utfylt og returnert så snart som mulig, gjerne pr. e-post eller faks. Sørg for å sikre båten og gjør alle forhåndsregler for å
VILKÅR FOR BARNE- OG UNGDOMSFORSIKRING
VILKÅR FOR BARNE- OG UNGDOMSFORSIKRING Av 01.01.2009 1. Hvilke vilkår som gjelder I tillegg til disse vilkår gjelder de generelle vilkårene for avtalen. 2. Tegningsadgang Forsikringstaker kan bare være
Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste - behov for hjemmeundervisning grunnet langvarig sykdom
PPT Sarpsborg kommune Postboks 237 1702 Sarpsborg Unntatt offentlighet Offentlighetsloven Fvl. 13 Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste - behov for hjemmeundervisning grunnet langvarig sykdom
Vilkår Utdanningsforbundets grunnforsikring. Livsforsikring. 1 Hvem forsikringen gjelder for. 2 Hva forsikringen omfatter
Vilkår 2017 Utdanningsforbundets grunnforsikring Forsikringsavtalen består av forsikringsbevis og forsikringsvilkår. Beviset gjelder foran vilkårene. I beviset ser du hvilke dekninger som er valgt og hva
FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2576* - 17.6.1996
Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 22 43 08 87 - Telefax: 22 43 06 25 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2576* - 17.6.1996 GJELD - Manglende premiebetaling - Forsikringens varighet -
FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994.
FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994. LIV/UFØREPENSJON - Spørsmål om uriktige helseopplysninger - FAL 13-2. Forsikringen ble tegnet i desember 90 og forsikrede fylte (delvis) ut "ren" egenerklæring.
SØKNAD FOR INDIVIDUELL PLAN. 1. PERSONALOPPLYSNINGER Navn:
SØKNAD FOR INDIVIDUELL PLAN 1. PERSONALOPPLYSNINGER Navn: Personnummer: Telefonnr.: Adresse: Postnr./sted: Hjelpeverge/fullmektig: 2. Hvilke tjenester har du i dag som ønskes koordinert? Tjenester/virksomhet
forsikringsvilkår som gjaldt for den kollektive forsikringen den forsikrede var medlem av, og har beholdt disse vilkårs punktnummer.
Forsikringsvilkår for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring) Gjelder fra 1. desember 2004 Innhold side 1. Definisjoner
HENVISNING TIL PEDAGOGISK - PSYKOLOGISK TJENESTE FOR VALDRES
Unntatt offentlighet jf. Off.loven 13 HENVISNING TIL PEDAGOGISK - PSYKOLOGISK TJENESTE FOR VALDRES Tilrettelegging, kartlegging og oppfølging før henvisning Jf. Opplæringsloven 5-4 skal skolen ha gjennomført