FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NORDEA GJELD

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NORDEA GJELD Ikke opplyst om behandling og attføring på grunn av KOLS FAL 13-2, 13-4 og Forsikrede (vaktmester, f. 1942) tegnet gjeldsforsikring i mai I helseerklæringen svarte han benektende på spørsmålene som gjaldt alvorlig sykdom. Av legeuttalelser fremgår det at forsikrede har hatt kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) siden 1983, og at han har blitt behandlet med medisiner for dette over flere år. Fra 1985 til 1987 var forsikrede under attføring på grunn av lungelidelsen. Den ble forsikrede utsatt for eksponering av klorgass under arbeid. Han ble helt ervervsufør fra på grunn av KOLS. Melding om ervervsuførhet ble sendt selskapet Selskapet avslo utbetaling av uførekapital under gjeldsforsikringen på grunnlag av at forsikrede hadde gitt uriktige opplysninger om lungesykdommen ved tegning. Forsikrede anførte at han hadde fylt ut egenerklæringen korrekt og at ervervsuførheten skyldtes eksponeringen av klorgass. Saken reiser også spørsmål om selskapets avslagsbrev oppfyller kravene i FAL Forsikringsskadenemnda bemerker: Selskapets avslagsbrev av gir ingen som helst indikasjon på at avslaget er gitt på grunnlag av svik. Verken ordlyden i brevet eller henvisningen til bestemmelser i FAL gir noen antydning om dette. I senere brev av til forsikredes advokat er det dessuten vist til FAL 13-2 annet ledd, som gjelder annen forsømmelse av opplysningsplikten enn svik. Nemnda finner det klart at avslagsbrevet ikke oppfyller kravet i FAL første ledd om at selskapet skal gi skriftlig beskjed om sitt standpunkt. Selskapet plikter etter denne bestemmelsen å gi forsikrede tilstrekkelig klar beskjed om at det er svik som påberopes. Dette er åpenbart ikke gjort i denne saken. Selskapet kan da ifølge annet ledd ikke påberope forsikredes eventuelle svik. Nemnda finner det ikke nødvendig å gå inn på spørsmålet om det ellers ville ha vært grunnlag for å påberope svik. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Thorsby, Nygård, Lange og Thommesen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak EK(IR) av Saken gjelder Nordea sin anvendelse av vilkår for gjeldsforsikring gjeldende fra (Tillegg 1) 1 jfr. 9.1: 1. Ved gruppelivsforsikring med uførekapital forfaller uførekapitalen til utbetaling når den forsikrede i forsikringstiden er blitt minst 50 % ervervsufør, denne ervervsuførhet har vart i minst 2 år sammenhengende mens forsikringen har vært i kraft og ervervsuførheten bedømmes å være minst 50 % varig. Det er en forutsetning at ervervsuførheten skyldes sykdom eller skade inntruffet i forsikringstiden. Ervervsuførheten må ha inntruffet før utgangen av det kalenderår forsikrede fyller 60 år. Side 1 av 7

2 9.1. Ved gruppelivsforsikringens ikrafttredelse (jfr. 3) og utvidelse (jfr. 4) plikter både den som skal forsikres og forsikringstakeren å gi de opplysninger de sitter inne med og som de bør forstå kan være av betydning for Norske Liv. Opplysningene må være riktige og fullstendige. Og FAL 13-2, 13-4 og Spørsmålene i saken er om selskapet har sannsynliggjort at forsikrede har gitt uriktige opplysninger ved tegningen og om selskapets reklamasjon er i henhold til kravene i FAL Forsikrede (vaktmester, f. 1942) tegnet gjeldsforsikring i mai Han svarte nei på følgende spørsmål i helseerklæringen: 5. Har de vært arbeidsufør mer enn 4 uker sammenhengende? 7. Bruker de andre medikamenter regelmessig? 8. Har De nå eller tidligere hatt andre fysiske/psykiske plager som har krevd gjentatte undersøkelser eller behandling hos lege, fysioterapeut, kiropraktor eller lignende? 10. Har De noen gang søkt uføreytelser fra Folketrygden? Den ble forsikrede utsatt for eksponering av klorgass under arbeid, og han ble helt ervervsufør fra på grunn av KOLS. Krav mot selskapet ble fremsatt Tidslinje: 83 Beh. første gang for kroniske obstruktiv lungesykdom Under attføring på grunn av KOLS Tegnet gjeldsforsikring. Svarte nei på spm. i helseerklæringen om tidl. eller nåværende alvorlig sykdom Utsatt for klorgasseksponering Helt ervervsufør på grunn av KOLS Meldte skaden til selskapet. Selskapet innhentet medisinske opplysninger fra lege og trygdekontor og av disse fremgikk følgende: Epikrise : Pasienten innkom etter at han inhalerte tørt klor, og etter ca. 5 min. fikk plager med dyspne. Dyspnoen varte i min. Ubesværet etter innkomst i sykehuset Epikrise : Pasienten er stort sett frisk utenom det aktuelle. Han har gjennom mange år hatt symptomer på kronisk obstruktiv lungesykdom med en markert forverrelse, spesielt det siste halve året. Han er nå invalidisert i et vanlig dagligliv... Opplysninger fra trygden om at forsikrede var på attføring fra til Legeerklæring fra dr. GE ved melding om erversuførhet : Side 2 av 7

3 2. Hva er hovedårsaken til ervervsuførheten? Hydrops gen. Recidivans sin. (rheumatoid arthritt?) Men allerede da begynnendre kronisk obstruktiv lungelidelse med emphyseutvikling 3b. Når ble forsikrede første gang behandlet av Dem for dette? Hvordan har tilstanden utviklet seg? Langsomt gradvis 8. Har forsikrede vært ervervsufør i løpet av de 10 siste årene av andre sykdommer/skader? Bare i kortere perioder pga. sitt knebesvær i 80-årene 10. Hvilke leger/sykehus har i løpet av de siste 10 årene behandlet forsikrede? Lungelegene ved A, samt vurdert på R 18. Tilleggsopplysninger som kan være av betydning for bedømmelsen av ervervsuførheten? Som det fremgår var pas. utsatt for inhalasjonstøv den Men dette har sannsynligvis ikke hatt noen innvirkning på sykdommens utvikling Selskapet ønsket flere opplysninger om på hvilken måte forsikrede hadde blitt behandlet for sin sykdom. Dr. GE uttalte: 3. Medikamentell behandling: (Bricanyl. Pulmicort, Serevent, Atrovent) Krav på uførekapital under gjeldsforsikringen ble avslått og selskapet anførte: Av de innkomne opplysninger fremkommer det at Deres lungeplager oppsto allerede i 83 og at De siden da har vært til jevnlig kontroll og under medikamentell behandling. De har også vært under attføring for samme lidelse fra 85 til 87. I utvidet helseerklæring, datert og undertegnet av Dem , har De ikke gitt noen opplysninger om Deres lungelidelse. I henhold til de opplysninger som nå foreligger om Deres helse, har De avgitt uriktige svar på spørsmål 5, 7, 8 og 10 i helseerklæringen. Vi viser imidlertid til Norske Livs forsikringsvilkår 9, 1. ledd, hvoretter De ved tegning er forpliktet til å gi riktige og fullstendige svar på selskapets spørsmål. De skal også av eget tiltak gi opplysninger som De burde forstå kan være av betydning for vår vurdering. Videre viser vi til vilkårenes Tillegg ledd hvor det bl.a. lyder: "Rett til uførekapital gis ikke ved uførhet som følge av sykdom, lyte eller men som forsikrede hadde da forsikringen for vedkommende trådte i kraft og som det må antas at vedkommende kjente til." I medhold av forsikringsavtalelovens 13-2 til 13-4 og de forannevnte vilkår må vi avslå Deres krav om uførekapital for sykdom som var tilstede ved tegning, og forsikringen sies derfor opp i sin nåværende form. Lånet vil etter dette ikke bli slettet av forsikringen. Etter ny helsevurdering basert på de innkomne opplysninger fra Deres lege og trygdekontor, vil imidlertid forsikringen kunne fortsette med følgende reservasjon: "Ervervsuførhet som skyldes obstruktive lungesykdommer (astma og/eller bronkitt) gir ikke rett til uførekapital." Vi gjør imidlertid oppmerksom på at uførekapitalen vil gjelde for andre uføreårsaker enn den forannevnte, og at forsikringen forøvrig er uforandret Forsikredes advokat mente at forsikrede ikke hadde gitt feil opplysninger i helseerklæringen, og han begrunnet klagen til selskapet slik: (Forsikrede) har hatt plager med astma fra barndommen, men disse har ikke vært så uttalte at han på noen måte har vært ufør eller ute av stand til arbeid. Han har kun hatt sykefravær på inntil en uke i forbindelse med forkjølelse og influensa da han fikk pustevanskeligheter når dette oppstod. Poenget må være at disse plagene ikke utgjorde noen spesiell høyere risiko for uførhet enn vanlig. Det er ingen tvil om den akutte klorgass-eksponeringen førte til hans nåværende lungesykdom som igjen har medført uførhet. For så vidt viser jeg til uttalelse fra spesialist i indremedisin og lungesykdommer dr. AE... datert Side 3 av 7

4 Selskapet opprettholdt sitt standpunkt og hadde disse bemerkningene til advokatens brev: I helseerklæringen har forsikrede svart, "nei", på spørsmålet om han nå eller tidligere har hatt hjertesykdom, høyt blodtrykk, sukkersyke, kreft, hepatitt, nyresykdom eller annen sykdom av alvorlig karakter. Av innkommet dokumentasjon kommer det frem at forsikrede gjennom flere år har hatt symptomer på kronisk obstruktiv lungesykdom. I tillegg har han hatt flere sykmeldinger før tegning på grunn av bronkitt. Forsikrede har svart, "nei", på spørsmålet om han nå eller tidligere har hatt andre fysiske sykdommer/skader/plager som har krevd gjentatte undersøkelser eller behandling hos lege,, fysioterapeut, kiropraktor e.l. I følge opplysninger fra dr. GE har forsikrede hatt jevnlige konsultasjoner over flere år. Forsikrede har også svart, nei, på spørsmålet om han bruker eller har brukt andre medikamenter regelmessig. I følge opplysninger fra dr. GE har forsikrede brukt medikamentene Bricanyl, Pulmicat, Sevcrent og Atrovent for sin lungelidelse. Det er videre opplyst at disse medikamentene er brukt i minst 10 år. Forsikrede har også svart, "nei", på spørsmålet om han noen gang har søkt uføreytelser fra Folketrygden. I følge opplysninger fra Folketrygden var forsikrede på attføring i perioden på grunn av lungelidelse. På bakgrunn av dette vil vi hevde at forsikrede måtte forstå at han ikke besvarte spørsmålene i helseerklæringen riktig. Vi viser i den forbindelse til FAL 13-2, 2. ledd Forsikrede klaget til FKK og anførte: I 95 ble jeg utsatt for klorgasseksponering (klorgassforgiftet). Jeg arbeidet som vaktmester ved svømmehallen i L den om kvelden oppstod en lekkasje på klor og saltsyre slangene hele rommet var fylt av gass, da jeg skulle stenge av kranen til tilførselen ble jeg syk (klorgasseksponert) og siden har jeg vært syk. Jeg hadde da i 94 svart på spørsmål fra forsikringen om jeg var frisk det svarte jeg ja på, jeg hadde barneastma i mange år var heller ikke mer plaget, litt forkjølt nå og da. I 96 søkte jeg om å få slettet vår gjeld hos K etter som jeg var blitt utførtrygdet etter klorgasseksponeringen, men fekk da avslag på min søknad på grunn av at dei mener jeg har hatt astma tidligere, og at jeg ikke hadde gitt riktige opplysninger til forsikringsselskapet. Jeg hadde fylt ut skjema fra forsikringsselskapet så godt som jeg klarte ut fra mine meninger. Forkjøleser og vanlige sykdommer såg jeg ikke på som noe varig I januar i år såg jeg tilfeldigvis på avtalegiroen at det var lagt inn trekk på kr. 856,94 for risikoforsikring i Vesta Liv, jeg lurte på hva dette var så jeg ringte til banken min. Fekk da beskjed om å ringe forsikringen min, det gjorde jeg, fekk da til svar at det var gjeldsforsikringen som var blitt forandret. Og at vi hadde fått et skriv om det i sommer 01, det brev har vi ikke mottatt. Jeg ringte den og snakka med dei, dei skulle sende meg informasjonen om dette,har ikke mottatt noe fra dei. Det vi lurte på er om vi må forsette og betale på denne forsikringen da vi ikke kan se at vi får noe igjen for den. I fjor betalte jeg ca. kr 150 pr. mnd det var akseptabelt, men og begynne og betale ca. kr. 900 pr. mnd. det synest vi er mange penger når vi går på uførtrygd begge to. Når jeg snakka med Norske Liv den sa dei at vi ikke kunne gå tilbake til det gamle systemet fra i fjor, da fekk vi heller si opp vår forsikring FKK tok saken opp med selskapet. Det ble bedt om å gi flere opplysninger angående selskapets påberopelse av at forsikrede hadde gitt uriktige opplysninger ved tegning. Selskapet ble også spurt om å redegjøre for om forsikrede hadde fortsatt å betale premie etter at selskapet hadde fått melding om at han var blitt ufør. Av selskapet redegjørelse fremgikk dette: Side 4 av 7

5 Etter forsikringsavtaleloven 13-1 har (forsikrede) som forsikringstaker plikt til å gi opplysninger som kan ha betydning for vår vurdering av hans risiko. Han har videre plikt til å gi riktige og fullstendige svar på våre spørsmål i helseerklæringen. I tillegg skal han også av eget tiltak gi opplysninger om særlige forhold som han må ha forstått er av vesentlig betydning for vår vurdering av risikoen. Dette fremgår også av Norske Livs vilkår for gjeldsforsikring, 9. I forbindelse med hans søknad om gjeldsforsikring, ba vi han fylle ut et helseerklæringsskjema Da han underskrev egenerklæringen, fikk han samtidig opplyst i erklæringen at: Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig. Han svarte spørsmål 3-10 med "nei". På spørsmål nr 11 oppga han at han ble undersøkt av bedriftslege med resultat "Bra" og på spørsmål nr. 12 at årsaken til besøket var en bedriftsundersøkelse med resultat "Bra". Den fremmet (forsikrede) krav om erstatning ved ervervsuførhet. Han opplyste at han var 100 % ervervsufør på grunn av Lungeemsymer (Lungeproblemer). I forbindelse med behandling av (forsikredes) krav om utbetaling av forsikring, innhentet forsikringsselskapet medisinske opplysninger B Trygdekontor og Lege GE. Vi fikk da dokumentert av Lege GE at (forsikrede) har mangeårig kjent kronisk obstruktiv lungesykdom med utpreget emfysem. Han var første gang journalført hos Lege E i 83 med allerede da begynnende kronisk obstruktiv lungelidelse med emfysemutvikling. Legen opplyser også at (forsikrede) var utsatt for inhalasjonsstøv den , men at dette sannsynligvis ikke har hatt noen innvirkning på sykdommens utvikling. Videre sier legen i en uttalelse av at (forsikrede) har brukt medikamentene Bricanyl, Pulmicort, Serevent, Atrovent (astmamedikamenter) i minst 10 år. Dette betyr at han har brukt disse medikamentene minst siden en uttalelse fra legen av , opplyser legen at det ble gjort en PEF lungefunksjonsprøve på (forsikrede) den med et dårlig resultat. Røntgen den viste fibrøse forandringer og emfysematøst thorax. Av opplysninger fra B Trygdekontor får vi dokumentert at han fra til at var på 100 % attføring på grunn av lungelidelse. Det er i medhold av forannevnt dokumentasjon at vi mener at (forsikrede) har forstått at han har besvart spørsmålene 5, 7, 8 og 10 feil. Vi kan opplyse at forsikrede har betalt premie for dekning ved uførhet og død i 96 med kr 1216 og i 97 ved uførhet og død med kr Han har videre betalt premie i 98, 99, 00, 01 og betaler premie fortsatt. Han har en reservasjon etter april 97 for uførhet på grunn av det han er uføretrygdet for FKK rettet en ny forespørsel til selskapet. Dette gjaldt spørsmål om selskapet hadde reklamert i rett tid, og om forsikrede hadde krav på tilbakebetaling av premien for uførekapital innbetalt etter at han var blitt ufør. FKK anførte: Allerede i legeerklæringen av mottok selskapet opplysninger om at forsikredes lungelidelse hadde vært langvarig. Det innhentet ytterligere opplysninger i brev av og De siste opplysningene fra legen mottok det i brev av Selskapet reklamerte Dvs. nesten åtte måneder etter at selskapet mottok melding om forsikredes uførhet, over to måneder etter at selskapet mottok de siste opplysningene fra forsikredes lege. I henhold til FAL skal selskapet reklamere overfor forsikrede uten ugrunnet opphold etter at selskapet ble kjent med det forhold som medfører at reglene kan anvendes. Jeg viser til Forsikringsskadenemnda sin uttalelse Med bakgrunn i dette ber jeg selskapet vurdere om det har reklamert tidsnok, jfr FAL Forsikrede meldte fra om at han var blitt 100 % ufør i 96. I brev av avviste selskapet ansvar for utbetaling av uførekapital, samt at det tilbød forsikrede å fortsette med uføredekning, men med reservasjon mot uførhet som følge av obstruktive lungesykdommer. Side 5 av 7

6 Da forsikrede på dette tidspunktet allerede var ufør ville han ikke kunne få utbetalt noen uførekapital senere som følge av at han var blitt ufør. Forsikrede ville kun hatt nytte av dødsrisikodekning. Dette var selskapet klar over, jfr. skademeldingen av Det er derfor grunn til å stille spørsmålstegn ved om selskapet har etterlevet sin veiledningsplikt da det tilbød forsikrede ytterligere uføredekning etter dette tidspunkt. Jeg viser i den anledning til Forsikringsskadenemnda sin uttalelse Med bakgrunn i dette ber jeg selskapet vurdere om forsikrede har krav på erstatning for innbetalt premie for uførekapital fra da selskapet mottok skademelding og frem til denne premiebetalingen opphører. Subsidiært ber jeg selskapet vurdere å tilbakebetale innbetalt premie. Selskapet mente at det hadde reklamert i rett tid. Når det gjaldt innbetalt premie etter avslagsbrevet , aksepterte selskapet å refundere dette. Selskapet bemerket: (Forsikrede) ble i brev av informert om at selskapet ville innhente ytterligere opplysninger fra lege og trygdekontor. Etter at selskapet sendte brev til dr. E av , ble det sendt en påminnelse til ham Svar ble så mottatt Det ble så bedt om mer detaljerte opplysninger i brev av , med svar innkommet Og ytterligere i brev , hvor svar innkom Saken ble så forelagt selskapets rådgivende lege, som gav en vurdering i notat av Etter vår oppfatning har det således vært en kontinuerlig saksbehandling i denne saken. Siktemålet har vært å få tilstrekkelige opplysninger om klagers helseforhold til å ta stilling til om kravet kunne avslås på grunnlag av brudd på opplysningsplikten. Saksforholdet er derved vesentlig annerledes enn det som fremkommer av forsikringsskadenemndas uttalelse nr Når det gjelder premien klager har betalt for forsikringen, så vil han få refundert premie for uføredekningen som er betalt etter at han mottok avslagsbrevet av FKK ba videre selskapet om å kommentere det forhold at skyldgraden ikke var angitt i avslaget jfr. FAL Selskapet forklarte dette slik: I vår sak har selskapet gitt en grundig begrunnelse knyttet til de faktiske forhold i saken, samt gitt en henvisning til lovens 13-2 til 13-4, jf for så vidt mindretallets vurdering i nemndssaken. Videre så var (forsikrede) representert ved advokat som tok opp det forhold at selskapet hadde avslått erstatningskravet på grunn av feilaktige opplysninger fra (forsikredes) side. Advokaten må formodes å ha vært i stand til å vurdere om selskapets avslag hadde tilstrekkelig hjemmel i forsikringsavtalelovens regler om opplysningsplikt. Hensynet til klagers rettssikkerhet må således antas å ha blitt tilstrekkelig ivaretatt. Vi kan etter dette ikke se at det er rettslig grunnlag for å hevde at er til hinder for å gi selskapet medhold. For øvrig så har selskapet også påberopt seg en klausul i forsikringsvilkårene som lød: "Rett til uførekapital gis ikke ved uførhet som følge av sykdom, lyte eller men som forsikrede hadde da forsikringen for vedkommende trådte i kraft og som det må antas at vedkommende kjente til." Etter hva vi kan se får denne klausulen anvendelse i den grad den er i overensstemmelse med forsikringsavtaleloven 13-5, 2. ledd, slik at den kan hjemle et avslag på erstatningskravet i vår sak. Når det gjelder sykdommer så har klausulen et mer begrenset nedslagsfelt enn de typiske symptomklausuler som omfatter alle symptomer innen tre måneder fra tegning FKK hadde disse kommentarene: Undertegnede har overtatt den aktuelle sak for å utarbeide redegjørelse til FSN. I saken er fremlagt Vestas risikoforsikringsvilkår (trykk nr. 1074). Jeg antar at dette ikke er de vilkår som gjaldt pr. 96, jfr. selskapets påberopelse av ulike vilkårspunkter, og jeg ber om at korrekte vilkår oversendes. Mht. selskapets påberopelse av vilkårenes 2, 1. ledd ber jeg selskapet vurdere å frafalle denne innsigelse. Etter min oppfatning er bestemmelsen i strid med FAL 13-5, jfr. at bestemmelsen omfatter forhold som fanges opp av reglene om opplysningsplikt. Evigvarende symptomklausuler er heller ikke i samsvar med FAL, jfr. FSN Jeg vil også minne om at denne type bestemmelser/forbehold skal fremheves i forsikringsbeviset for å kunne påberopes. At bestemmelsen fremgår av regelen som er trykket på forsikringssøknadens bakside er neppe tilstrekkelig. Dersom selskapet opprettholder denne innsigelse ber jeg om merknader til disse anførsler. Side 6 av 7

7 Slik jeg vurderer saken - blir spørsmålet kun om selskapet har sannsynliggjort svik - og om selskapet eventuelt har mistet denne innsigelse som følge av at skyldgraden ikke var angitt i avslagsbrevet. At forsikrede etter avslag var representert ved advokat kan ikke ha betydning for selskapets plikt til å klargjøre sitt standpunkt. Selskapet bekreftet at tidligere tilsendte vilkår var feil, og det frafalt innsigelsen om symptomklausulen. Selskapet opprettholdt derimot påstanden om at forsikrede hadde gitt uriktige opplysninger under tegning. Nemnda bes etter dette å ta stilling til om selskapets avslagsbrev oppfyller kravene i FAL 13-13, subsidiært om selskapet har sannsynliggjort at forsikrede ga uriktige opplysninger ved tegning jfr. FAL Tidligere uttalelser Uten ugrunnet opphold ved uriktige opplysninger. 7 mnd. eller mer Skyldgrad bør fremgå Tidl. sykdom Mangelfull utfyllelse av helseskjema Fortiet medisinbruk Side 7 av 7