FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR GRUPPELIV - uriktige opplysninger - FAL 30 4 og 7. Forsikrede og hans ektefelle undertegnet helseerklæring om at de begge var friske og arbeidsdyktige og ikke hadde hatt sykdom som hadde svekket deres helse. Ektefellen var operert for brystkreft og døde Selskapet avslår dekning under henvisning til uriktige opplysninger ved tegningen. Sekretariatets redegjørelse: 16 april 1993 SAK 2774/91-EB Saken gjelder FORENEDEs forståelse av FAL og 7, jfr. FAL og 13-2, sett i sammenheng med utforming av helseerkæring i selskapets skjema foir innmelding i Gruppelivsforsikring fylte forsikrede og hans ektefelle ut tegningsskjema for innmelding i Gruppelivsforsikring/Ulykke/Sykeavbrudd for foreningsmedlemmer. I skjemaet er inntatt "Helseerklæring": "Jeg er for tiden frisk. Jeg er for tiden helt arbeidsdyktig. Jeg har ikke hatt sykdommer som har svekket min helse, og jeg har ikke mèn etter tidligere sykdom eller ulykke. Det samme gjelder for eventuelle familiemedlemmer som skal ulykkesforsikres. Jeg/vi er inneforstått med at forsikringen først trer i kraft fra det tidspunkt premien er innbetalt og tilfredsstillende helseerklæring er avgitt og godtatt av selskapet." Forsikrede og hans ektefelle undertegnet erklæringen under denne teksten. I samme rubrikk heter det videre under plass for underskrifter: "Hvis De eller Deres ektefelle ikke kan skrive under erklæringen for ett eller flere punkters vedkommende, avgi grunnen nedenfor eller send opplysninger i en lukket konvolutt til Forenede Liv A/S, Stortingsgt. 22, Oslo 1. Oppgi i så fall behandlende leges navn og adresse. Med Deres underskrift anser vi da å ha Deres samtykke til eventuelt å innhente uttalelser fra legen." Deretter følger plass for tilleggsopplysninger og underskrifter, dette er ikke utfylt. Ektefellen avled og i legeerklæring opplyses: "...pasienten ble primærbehandlet med radikaloperasjon for cancer mammae dexter Adjuvant Nolvadex. Forløpet etter primærbehandlingen har vært komplisert med depresjoner og psykiatrisk behandling, behandling for ulcerøs colitt og gynekologiske plager, operasjoner for ovarialcyster. Hormonbehandling ble seponert etter 3 år. I 1988 fikk hun fjernet et brystveggsrecidiv og Tamoxifenbehandling ble da gjenopptatt. I januar 90 påvist skjelettmetastaser, fikk da strålebehandling mot bekkenet som også inkluderte ovarier. I september 90 symptomer på lokalt recidiv som affiserte plexus sacralis og det ble startet kjemoterapi med FuMi I januar 91 ble det skiftet over til nytt cystostatika-regime (ukentlig Adriamycin) på grunn av mistanke om progresjon. Betydelig smerteproblematikk siste tid. Fikk innlagt epiduralkateter i februar 91. Etter hvert utviklet hun paralyse i begge underekstremiteter, og spesifikk antitumorrewttet behandling ble seponert juni 91. Gradvis redusert allmenntilstand, sengeliggende og mors "

2 Selskapet avslo dekning: "Av attesten fremgår det at avdøde - ved inntredelsen i forsikringen den led av sykdom som hun skulle ha opplyst om i sin helseerklæring. Hvis vi den gang hadde fått fullstendige og riktige opplysninger ville vi således ikke ha kunnet anta henne til forsikringen." Forsikrede kontaktet FFK og anførte bl.a.: "(Ektefellen) var tidligere operert for brystkreft, men i henhold til helseerklæringens utforming ansåes det ikke reelt å gå noe dypere inn i dette da det på angjeldende tidspunkt ikke var noe som var i strid med helseerklæringen. Vi fikk ikke opplyst at (ektefellen) hadde noen større fare for utvikling av sykdommen enn både Dere og meg. Ettertiden har også vist dette da det er gått mange år siden den gangen. Helseerklæringens utforming måtte vært utformet på en helt annen måte hvis den skulle opplyse om, og sette "bom" for alle tenkelige forhold som ville komme. Skulle det vært tilfelle har det vært meget få som kunne tegnet forsikring. Kommentar til Helseerklæringen: - Jeg er for tiden frisk.- (Ektefellen) var helt frisk og hadde ikke noen problemer på noen måte. Hun fungerte fult ut på alle vis og det var ikke noen tvil om annent enn at hun var frisk... - Jerg er for tiden helt arbeidsdyktig. - (Ektefellen var utdannet hjelpepleier og arbeidet med dette, men var en tid mens barna var små for det meste hjemme, men hadde likevel vakter og ekstra arbeide når anledningen var tilstede. dette fortsatte hun med og merket ikke noe problem med dette, alt fungerte helt utmerket og hun var 100 % arbeidsdyktig... - Jeg har ikke hatt sykdommer som har svekket min helse, og jeg har ikke men etter tidligere sykdommer eller ulykke.- Slik det fremgår av de to ovenfornevnte punkter var hun frisk og arbeidsdyktig og sykdommen hun hadde hatt hadde på angjeldende tidspunkt ikke svekket helsen i det hele tatt, hun var fult ut i vigør og merket ikke noen ting til at hun hadde hatt noen form for sykdom som hadde svekket helsen. Det eneste men hun hadde var et fjernet bryst, men det var mer av kosmetisk art og betydde ingenting for hverken friskheten, arbeidsdyktigheten eller at hun følte seg, eller var syk... Jeg er derfor av den formening at den inngåtte forsikringsavtale, med bakgrunn i avgitt helseerklæring fult ut må være gyldig. Jeg mener vi må forholde oss til den skrevne helseerklæring og ikke det forsikringsselskapet muligens mener står usynlig mellom linjene. Har helseerklæringen vært utformet på en annen måte om for eksempel å oppgi tidligere sykdomstilfeller eller lignende forhold, har saken stilt seg på en helt annen måte... På angjeldende tidspunkt må vi bare erkjenne at vi ikke så noe alvorlig på brystkreft, vi var optimistiske og anså ikke dette som noe spesielt. Alt fungerte som før og ingen fortalte oss at hun hadde noen større fare enn andre..." FFK tok saken opp med selskapet: "... ber jeg selskapet opplyse på "hvilket punkt" det mener avdøde har svart feil. Jeg finner her grunn til å påpeke at etter mitt syn medfører "spørsmålsstillingen" at besvarelsen i alt for stor grad blir overlatt til medlemmets subjektive vurdering..." Selskapet svarte: "Selskapet vil først presisere at det ikke hevder at det ble gitt uriktige opplysninger ved tegningen. Det avgjørende er at det overhodet ikke ble gitt opplysninger vedrørende ovennevntes helsetilstand

3 (Ektefellen) hadde ca. 7 måneder før tegningen gjennomgått en brystkreftoperasjon. Dette må karakteriseres som en sykdom som griper inn i vedkommendes liv på en avgjørende måte. At (ektefellen) etter kun 7 måneder undertegner en helseerklæring uten å opplyse om operasjonen, må sies å være grovt uaktsomt. Det må kunne stilles visse krav til søkerens subjektive vurdering, og en slik sykdom måtte vedkommende forstå var av betydning for selskapets vurdering av risikoen. Hun skulle da av eget tiltak gi opplysninger om dette (jfr. FAL og 7). Videre besvarer hun benektende på at hun har hatt sykdom el.l. som har svekket helsen, eller at hun har mèn av tidligere sykdom el.l. Et så alvorlig inngrep må i seg selv sies å gi svekket helse og/eller mèn, spesielt tatt tidsaspektet i betraktning. Videre opplyses det at det etter inngrepet oppstod depresjon og behov for psykiatrisk behandling. Forsåvidt gjelder vurderingen i ettertid er saken forelagt selskapets antagelsesavdeling. Hadde man ved tegningen fått opplyst om brystkreftoperasjonen ville hun fått utsettelse i 8 år..." Forsikrede har til selskapets brev bl.a. bemerket: "Det hevdes fra forsikringsselskapet at det oppstod depresjon og behov for psykiatrisk behandling. Dette er ikke riktig da hun ved inngåelsen av forsikringen ikke hadde noen slike plager, men at hun fikk slike plager i ettertid er noe som etter min meniing ikke har noen betydning fordi det må være avtaletidspunktet som er avgjørende. En kan ikke skjønne at forsikringsselskapet forlanger at det skal stilles krav til en søker å vurdere forhold som det ikke er spurt om. Derfor må de opplysninger selskapet ønsker å få frem være nedfelt i erklæringen eller at det henvises konkret til de punkter som har betydning for å inngå avtale... Erklæringen hadde ikke noen reservasjoner slik selskapet hevder, og da (ektefellen) var frisk og på dette tidspunkt ikke var noe redusert på noen måte var det ikke i vår tanke at vi hadde noen andre forpliktelser enn hva som kom frem i erklæringen..." Spørsmålet til forsikringsskadenemnda er om selskapet kan avslå dekning under henvisning til at helseerklæringen er uriktig eller mangelfullt besvart/utfylt. Av tidligere uttalelser nevnes: 1391 og Selskapet har kommet med følgende kommentarer til sekretariatets redegjørelse: "Vedrørende behov for psykiatrisk behandling. Det er nevnt i legeerklæringen at "Forløpet etter primærbehandlingen har vært komplisert med depresjoner og psykiatrisk behandling,...". Med andre ord er det en sammenheng mellom brystkreftoperasjonen og depresjon m.v. Dette viser at sykdommen har gått sterkt inn på henne. Vi hevder selvfølgelig ikke at hun skulle opplyse om disse behandlinger dersom de ligger etter tegning i tid, men slike plager viser at hun må ha vært, subjektivt sett, helt klar over alvoret ved en slik sykdom. Uaktsomhetsvurderingen. Det opplyses også at "Hormonbehandling ble seponert etter 3 år." M.a.o. var hun under behandling på tegningstidspunktet. Hun skulle da heller ikke erklære seg frisk overfor - 3 -

4 selskapet, slik hun gjorde. Videre må vel fjerning av et bryst karakteriseres som et `men i snever forstand, m.a.o. at menet også skal gi plager. Det er intet som foranlediger en slik tolkning. Også `men man ikke direkte er plaget (syk) av, må opplyses. Dette har hun også unnlatt å gjøre. Å hevde at fjerningen av et bryst grunnet kreft 7 måneder etter kun oppfattes som et kosmentisk anliggende, stemmer dårlig med de etterfølgende depresjoner m.v. ovennevnte hadde. Vedrørende FSN uttalelse nr Det avgjørende for utfallet i denne uttalelsen var tidsaspektet samt at vedkommende antagelig ville ha hatt anledning til å søke om forsikring igjen innen kort tid. Den foreliggende sak skiller seg i så måte vesentlig fra uttalelsen. Det dreier seg her om et tidsaspekt på 7 måneder kontra 2 år. Med de rette opplysninger ville ovennevnte fått utsatt søknaden i 8 år. Selskapet kan derfor ikke se at uttalelse nr tilsier samme resultat i den foreliggende sak." Forsikringsskadenemnda vil bemerke at den foreliggende legeerklæring er uklar med hensyn til ektefellens helsetilstand i tiden mellom operasjonen og tegningen av forsikring i juni Denne uklarhet har imidlertid ikke avgjørende betydning for nemnda. Selskapet har primært gjort gjeldende at forsikrede - uavhengig av hvordan helseerklæringen på innmeldingsskjemaet var formulert - hadde plikt til å si fra om brystkreftoperasjonen. Nemnda oppfatter det slik at opplysningsplikten skulle følge direkte av den dagjeldende forsikringsavtalelov. Nemnda kan ikke uten videre gi sin tilslutning til dette synspunkt: Når selskapet utformer spørsmål vedrørende forsikredes helse, er det rimelig å forutsette at forsikrede skal besvare de spørsmål som er reist, og ikke selv skal være ansvarlig for å gi tilleggsopplysninger ut over de som foranlediges av selskapets spørsmål. I det foreliggende tilfelle er helseerklæringen gitt en rund og lite presis form. I et tilfelle som dette hvor forsikrede har gjennomgått en kreftoperasjon med usikker prognose om resultatet på sikt, er det imidlertid rimelig å kreve at det ikke svares bekreftende på at vedkommende ikke har hatt "sykdommer som har svekket min helse". Nemnda mener derfor at forsikrede burde ha gitt opplysninger om operasjonen selv om allmenntilstanden i tiden frem til forsikringstegningen var tilfredstillende. Spørsmålet om konsekvensen av dette må avgjøres på grunnlag av den nye lov om forsikringsavtaler. Forsikringstilfellet inntrådte her mer enn to år etter at selskapets ansvar inntrådte, og selskapet kan ikke gjøre forsømmelsen gjeldende med mindre det foreligger svik, se FAL 13-4 annet ledd. Svik er ikke påberopt av selskapet. Sikrede må derfor få medhold

5 Ved behandlingen deltok formannen, Dirdal, Hagen, Vinje og Seeberg. Oslo den Jan Skåre formann FORBRUKERNES FORSIKRINGSKONTOR Oda Reinfjord adv.fullmektig - 5 -