Forsikringsklagenemnda Person

Transkript

1 Forsikringsklagenemnda Person Uttalelse FKN Nordea Liv Sykeforsikring Mislighold av oppl.plikt agentens rolle/kunnskap - FAL 13-1, 13-2, 13-4 og Forsikrede (f. 1988) tegnet i 2004 en sykdomsforsikring i selskapet med rett til utbetaling ved alvorlig sykdom, herunder bl.a. kreft og lammelser. Forsikredes mor opptrådte som representant for selskapet i tegningsprosessen. I forbindelse med tegningen av forsikringen fylte forsikrede ut en egenerklæring om helse hvor hun på spørsmålene Har du i mer enn 2 uker hatt rygg-, nakke eller skulderplager?, Har du, eller har du hatt angst, depresjon eller andre psykiske lidelser? og Bruker du, eller har du brukt medisiner?, svarte nei. Forsikringen ble etter dette antatt uten reservasjoner og satt i kraft Den satte forsikrede frem søknad om utbetaling av forsikringssummen da hun ved MR/røntgen fikk påvist en godartet tumor i nakken. I forbindelse med utredningen av erstatningskravet innhentet selskapet journalopplysninger som viste at forsikrede forut for tegningstidspunktet hadde hatt anoreksi, vært til samtalebehandling hos psykolog, vært plaget med nakke og skuldersmerter samt fått utskrevet medikamentet Vioxx til behandling av leddplagene. Selskapet anførte at forsikrede uaktsomt hadde misligholdt sin opplysningsplikt ved tegning og avkortet erstatningen med 100 %. Det ble også anført at forsikrede uansett ikke hadde krav på forsikringssummen da hun ikke oppfylte vilkårene for utbetaling ved kreft. I klageomgangen fant selskapet grunnlag for å redusere avkortningen til 50 %, men hevdet da samtidig at forsikrede svikaktig hadde misligholdt sin opplysningsplikt. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr Forsikringsklagenemnda Person bemerker: Selskapet må få medhold i saken på det grunnlag at det ikke er dokumentert noe forsikringstilfelle. En godartet tumor omfattes ikke av dekningen for kreft. Forsikrede hevder at kravet er gjort gjeldende under dekningen for lammelse, uten at det er lagt frem nærmere opplysninger som viser slike omfattende lammelser som forsikringsvilkårene krever. Selskapet anfører at forsikrede har forsømt sin opplysningsplikt ved tegningen, og at forsømmelsen er svikaktig. Graden av skyld kan ha betydning for selskapets ansvar, herunder selskapets adgang til avkortning, når et forsikringstilfelle er inntruffet, jfr. FAL Siden et forsikringstilfelle ikke er inntruffet i denne saken, går nemnda ikke inn på skyldgraden. Heller ikke går nemnda inn på spørsmålet om sviksinnsigelsen er fremsatt for sent i forhold til FAL Også gyldigheten av selskapets oppsigelse av forsikringen er betinget av at forsikrede har forsømt sin opplysningsplikt. Det er ikke en betingelse for oppsigelse at forsikrede har utvist svik ved tegningen. Det er tilstrekkelig at hun er mer enn bare lite å legge til last, jfr. FAL 13-3 første ledd. Nemnda er kommet til at selskapet kan si opp forsikringen i medhold av denne bestemmelsen, idet forsikrede har unnlatt å opplyse om anoreksi og psykiske lidelser samt bruk av medikamenter. Nemnda legger særlig vekt på forsikredes sykehistorie knyttet til anoreksi og psykiske plager. Hun er i den forbindelse mer enn bare lite å legge til last. Nemnda kan ikke se at selskapet kan være avskåret fra å påberope forsømt opplysningsplikt i medhold av 13-4 første ledd, ut fra det synspunkt at forsikredes mor, som var selskapets representant ved tegningen, kjente til de forhold som forsikrede unnlot å opplyse om. Det er for det første ikke klart om mora hadde full kjennskap til alle forhold knyttet til forsikredes helse. I den utstrekning mora hadde relevant kunnskap, må man etter nemnda syn se det slik at mor og Side 1 av 5

2 datter var sammen om å føre selskapet bak lyset. Det følger av nemndas tidligere praksis at 13-4 ikke kommer til anvendelse i tilfeller hvor det må legges til grunn at forsikrede og selskapets representant går sammen om å føre selskapet bak lyset, jfr. FSN KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Trygve Bergsåker (leder), Truls Nygård, Rolf Thorsby, Terje Sørensen og Hans Marius Graasvold. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak TV(KK) av Saken gjelder prinsipalt Nordea Liv sin anvendelse av FAL 13-2 første og annet ledd, herunder 13-4 og Subsidiært reiser saken spørsmål om forsikrede oppfyller vilkårene for rett til utbetaling etter forsikringsavtalen. Fra vilkår for Personforsikring 12.3 og 12.5 hitsettes: Kreft Tilstedeværelsen av ondartet kreft. Dekningen omfatter også blodkreft, ondartet svulst i lymfatisk vev (maligne lymfomer), og ondartet føflekkkreft (maligne melanomer). Diagnosen må underbygges med vevsprøve. Vanlig hudkreft, svulster som er histologisk beskrevet som premaligne (forstadier til kreft) eller som bare viser tidlige maligne forandringer og cancer in situ (som ikke sprer seg fra den opprinnelige svulsten), er ikke omfattet. Lammelse Vedvarende og fullstendig avbrudd i ryggmargens ledningsevne med fullstendig lammelse av begge ben og/eller begge armer. Diagnose skal være stilt av spesialist i nevrologi. Kravet kan tidligst gjøres gjeldende 3 måneder etter at lammelsene har oppstått. Forsikrede (f. 1983) tegnet i 2004 en sykdomsforsikring i selskapet med rett til utbetaling ved alvorlig sykdom, herunder bl.a. kreft og lammelser. Forsikredes mor opptrådte som representant for forsikringsselskapet i tegningsprosessen. I forbindelse med tegningen av forsikringen ble det fylt ut en helseerklæring hvor forsikrede på spørsmålene Har du i mer enn 2 uker hatt rygg-, nakke eller skulderplager?, Har du, eller har du hatt angst, depresjon eller andre psykiske lidelser? og Bruker du, eller har du brukt medisiner?, svarte nei. Forsikringen ble etter dette antatt uten reservasjoner og satt i kraft Den satte forsikrede frem søknad om utbetaling av forsikringssummen da hun ved MR/røntgen fikk påvist en godartet tumor i nakken. Selskapet innhentet journalopplysninger fra bl.a. fastlege og sykehus. Fra fastlegejournalen siteres: ANAMNESE: Tlf frå mora. (Forsikrede) har fått lærlingeplass i ( ), men ho mistrivst sterkt og nå kastar ho opp og er elendig. Ho har mista mor og far, og ho greier ikkje vera der DIAGNOSE: D: ANOREXIA NEVROSA Side 2 av 5

3 ANAMNESE: K: Ho har vore plaga med hovudverk i eit års tid til og frå. Byrjar occipitalt og spreier seg mot panne. Frå 19/1 har ho hatt kraftige hovudsmerter, stiv og smertefull nakke, følelse forsvunne utover i ve arm MEDIKASJON: Rp Vioxx ANAMNESE: går K: Vore forkjøla i 2 veker. Smerter i kinnbein/hovud. Stiv nakke frå i går. Feber frå i ANAMNESE: PSYKIATRISK SJUKEHISTORIE: Har vore i kontakt med PPT sidan ho gjekk i barneskulen på grunn av dysleksiproblem. Fleire dødsfall i familien, besteforeldre og tante. For om lag 3 år sidan spontanabort. Vart nedtrykt/deprimert og fekk problem med å ta til seg mat. Dette forverra seg og ho mista kontroll. Vart innlagt S sjukehus til sondenæring. Vart skremd då ho fekk beskjed om at ho kom til å døy om ho gjekk ned 5 kg til. Fekk instruksjonar om matrutinar. Var henvist psykolog i PPT via skule og hadde regelmessige konsultasjonar der. Fekk rimeleg kontroll over matinntak i laupet av 1 år. Har hatt rimeleg kontroll siste år ho har vore heime. Har arbeidd som alt mogleg menneske på ( ) Byrja på BI i ( ) i haust. Mistrivnad, klarde ikkje takle skulen. Vart nedfor og spiseforstyrringane har blomstra opp att. Har problem med å ta til seg mat. Kaster opp når ho et. Avslutter no studiane VURDERING: Epikrise, SS, Psyk. pol.: Konklusjon/tentativ diagnose: Anoreksa nevrosa, generalisert angst. Arbeidshypotese/tiltaksvurdering: Hun vil starte opp med ukentlig samtalebehandling hos undertegnede VURDERING: EPIKRISE: Anoreksia nevrosa. Generalisert angst. Behandling: Fokuset i samtalene har vært rundt to tema; hennes spiseforstyrrelse, - da hvilke følelser hun er redd for å kjenne og hva som utløser hennes manglende inntak av mat. Det andre fokuset har vært rundt hennes redsel for å knytte seg til andre personer ANAMNESE: K: Siste månaden har ho vorte plaga med hovudverk. Hovudverken sit i panna. Verken er heile tida tilstandes, men vert meir intens innimellom. Ho kastar då opp. Lyssky. Dei intense episodane kan vara i 3-4 timar og kjem 1-2 ggr i veka. Slika anfall har ho kun hatt i samband med menstruasjon tidlegare Fra journalen ved S sykehus hitsettes: (Forsikrede) vart tilvist Psykiatrisk poliklinikk grunna: Anoreksiproblem. Symptomane har vart: For knappe tre år siden fikk hun anoreksi. Hun har vært bedre i mellomtiden, men i høst har symptomene blomstret opp igjen Hun har latt seg henvise til psykiatrisk poliklinikk fordi hun ønsker å få hjelp. For ca. tre år siden hadde hun en spontanabort. Dette førte til at hun ble deprimert. Etter hvert fikk hun problemer med å ta til seg mat. Hun gikk da ned 17 kg. Hun klarte ikke holde på noe mat. Hun spydde blod. Hun ble innlagt sykehuset og fikk sondenæring. Hun fikk etter hvert kontroll over matinntaket sitt. Forut for spontanaborten ble hun utsatt for en voldtekt en kveld hun var alene hjemme. Hun har aldri fortalt noen om dette før. Nå synes hun at det er så lenge siden at det er for sent å ta det opp. Hun ville ikke nevnt det her heller viss ikke det var for at jeg har taushetsplikt. Hun husker lite fra selve voldtekten. Hun vet ikke om hun ble slått i svime, eller om hun har fortrengt det, men nå ser hun mer og mer for seg hva som skjedde. En grunn til at hun aldri har sagt noe er at hun lurer på hva hun selv gjorde som førte til voldtekt. Hun tror også at ingen ville ha trodd henne. Hun forteller at hennes mor aldri har hatt tiltro til henne. Hun regner med at mor ville sagt hun har livlig fantasi Når hun ser seg i speilet ser hun at hun begynner å vokse. Hun ble så skremt at dette at hun ønsker å gjøre noe med det før det er for sent. Hennes dager varierer mye fra dag til dag. Noen dager har hun en dårlig dag. Hun kjenner seg da deprimert. Hun har tenkt mye på at hun vil dø etter voldtekten hun opplevde, men hun kan ikke gjøre noe fordi andre trenger henne. Hun forteller at hun alltid har tenkt på andre før seg selv Hun beskriver også at hun har mye angst. Hun er veldig mørkredd, redd for å være alene, redd for å treffe fremmede, redd for at alt skal gå gale. Hun sliter med dette Side 3 av 5

4 Selskapet avslo forsikredes krav under henvisning til at legeopplysningene talte for at hun hadde fått en godartet svulst som ikke var omfattet av forsikringsvilkårene. Det ble videre anført at forsikrede hadde svart uriktig/ufullstendig på spørsmålene 11, 13 og 17 i helseerklæringsskjemaet og at hun var mer enn lite å legge til last for de uriktige/ufullstendige opplysningene, jfr. FAL 13-1 og 13-2 annet ledd. Forsikringen ble av den grunn sagt opp med virkning fra Forsikrede klaget avgjørelsen inn til Forsikringsklagekontoret, og anførte bl.a. at nakke og skulderplagene kun hadde vart i 2 dager, at hun ikke anså anoreksi som en psykisk sykdom og at samtalebehandlingen hun hadde gjennomført var situasjonsbetinget. Når det gjaldt bruk av medikamentet Vioxx, så opplyste forsikrede at hun hadde glemt dette da hun fylte ut egenerklæringsskjemaet. Forsikrede anførte også i sin klage til kontoret at hun hadde rett på utbetaling etter vilkårenes punkt 12.5 om lammelser. FKKs saksbehandler fant grunnlag for å ta saken opp til diskusjon med selskapet da det kunne stilles spørsmålstegn ved om bevisbyrden for uaktsom overtredelse av opplysningsplikten var oppfylt og om et eventuelt mislighold av plikten berettiget full avkortning. Selskapet fastholdt sitt opprinnelige standpunkt, men var villig til å redusere avkortningen til 50 % i det tilfelle forsikrede for øvrig oppfylte vilkårene for rett til utbetaling. Det ble imidlertid samtidig hevdet at forsikrede svikaktig hadde forsømt sin opplysingsplikt, jfr. FAL 13-2 første ledd. FKKs saksbehandler tok saken opp på nytt med selskapet, og stilte denne gangen spørsmålstegn ved selskapets sviksinnsigelse i lys av FAL 13-13, jfr. FSN Det ble også reist spørsmål om 13-4 kom til anvendelse da forsikringsagenten var forsikredes mor. Det ble avholdt et møte mellom selskapet, forsikrede og forsikringsagenten/forsikredes mor, og fra møteprotokollen hitsettes: Bakgrunn for salg (Forsikredes mor) ansettes i X august Ingen opplæring. (Forsikrede) tegner forsikring i oktober (Forsikredes mor) oppfordret av arbeidsgiver til å tegne på familie. (Forsikredes mor) skulle på kurs ca. 6 mnd etter ansettelse, dette ble ytterligere utsatt grunnet sykdom. Kursstart utsatt grunnet gode salgsresultater. Tegningsøyeblikket (Forsikrede) fylte selv ut egenerklæring hjemme med (forsikredes mor) til stede. (Forsikredes mor) ble spurt om følgende forhold skulle oppgis; 1. Om episoden da (forsikrede) var ca 15 år og bevisst kastet opp. Dette gjaldt en periode på sommeren hvor (forsikrede) og 4 andre venninner spiste spaghetti og kastet opp. En dag (forsikrede) hadde spydd blod fortalte hun dette til (forsikredes mor). Dette medførte innleggelse i 1-2 dager og sonde ble lagt ned for å sjekke magesekk. Fikk deretter ukentlige samtaler hos (skole)psykolog for å forebygge spiseforstyrrelse 2. Senebetennelse som varte i 2-3 dager. Utskrevet medisin ble ikke inntatt. (Forsikredes mor) var arbeidsgiver for (forsikrede) på dette tidspunkt. (Forsikredes mor) besvarte at dette synes hun ikke var nødvendig å opplyse om. Passet heller ikke inn i skjemaet. Selskapet hadde følgende kommentar til anvendelsen av og 13-4: I brev av meddelte Nordea Liv (forsikrede) at hun var mer enn lite å legge til last for å ikke ha oppfylt sin opplysningsplikt og at forsikringen ville bli sagt opp med 14 dagers varsel. Saken ble klaget inn for FKK. På bakgrunn av Deres brev av innhentet selskapet opplysninger fra fylkessjukehuset på S og S PPT-kontor. Selskapet mottok opplysningene i begynnelsen av august I de nye opplysningene fremkom det at hennes psykiske problemer vedrørende anoreksia, depresjoner og angst var av en mer alvorlig karakter enn det som fremkommer av de opplysningene selskapet hadde da man påberopte seg mer enn lite å legge til last. Det fremkommer blant annet at (forsikrede) var redd for at hennes problemer med anoreksia skulle bli like store som tidligere, at hun var deprimert og at hun tenker å ta livet sitt når hun har det vanskelig. Side 4 av 5

5 På bakgrunn av de opplysninger selskapet da mottok var man av den oppfatning at (forsikredes) plager, i motsetning til tidligere, var av en slik karakter at det var grunnlag for å påberope svik. Selskapet påberopte seg dette i brev av Det fremkommer av juridisk teori og praksis at vurderingen av uten ugrunnet opphold ikke må være for streng. Dette fremkommer også av Oslo Tingrettsdom hvor følgende hitsettes: Det følger av teori og rettspraksis at i de tilfeller der selskapet vurderer å påberope svik, bør ikke vurderingen av uten ugrunnet opphold være for streng. En sviksinnsigelse innebærer en sterk bebreidelse mot den berettigede. Selskapet har også en sterk bevisbyrde for at svik foreligger (Forsikredes mor) solgte ovennevnte forsikring til (forsikrede). Hun er også mor til (forsikrede). I brev fra (forsikredes mor) til Nordea Liv skriver hun blant annet følgende: Jeg som er mor, ble av (forsikrede) spurt om det var noen sted hun burde nevne den episoden med innleggelse med sonde. Dette mente jeg var uvesentlig fordi det var et ungdoms opprør og ikke kom under sp 13. Det var flere jenter i hennes vennekrets som drev med dette. Vi gikk ut fra rapporten fra lege og Psykiater og psykolog som fastslår at (forsikrede) ikke har eller har hatt angst, depresjon eller annen psykiatrisk lidelse slik vi oppfatter hennes helse. (Forsikrede) skulle svare etter beste evne og hun mente at det ikke var stilt noen psykiatrisk diagnose. Jeg rådet henne den gang til å ikke bry seg om den episoden siden den ikke hadde noe med hennes daværende eller nåværende helse. På bakgrunn av selgers kunnskap til forsikrede forstår Nordea Liv det slik at det hevdes at selskapet kjente til at opplysningene som ble avgitt i helseerklæringen var uriktige og at misligholdt opplysningsplikt dermed ikke kan påberopes jf FAL Nordea Liv forstår det dit hen at det kun er sondeepisoden som har vært diskutert mellom mor og datter. (Forsikrede) hadde andre plager som ikke var diskutert med moren og som det ikke kan legges til grunn at hun var kjent med. (Forsikrede) hadde plager med anoreksia som gikk utover den enkelt episode. I vårt brev av og journalen fremkommer det at (forsikrede) hadde et tilbakevendende problem med sin vekt. I tillegg hadde hun angst og depresjoner med tanker som selvmord. Dette gir i seg selv en bekreftelse på at moren ikke kjente til alle sine datters plager. Dette blir ytterligere bekreftet/forsterket gjennom opplysninger i journalen hvor det fremkommer at det er et anstrengt forhold mellom mor og datter. FKN Person bes prinsipalt ta stilling til selskapets anvendelse av FAL 13-2 første og annet ledd, jfr og Subsidiært bes nemnda ta stilling til hvorvidt forsikrede oppfyller vilkårene for rett til utbetaling etter avtalen. Tidligere uttalelser: agenten kjenner forsikrede agentens rolle leddplager andre situasjonsbetinget (oppsigelse/familie) diagnoser som dekkes * etter Riksfjorddommen tidl. sykdom (også) psykiske lidelser etter Riksfjord dommen Side 5 av 5