Forsikring Død og uføredekning

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Forsikring Død og uføredekning"

Toralf Dahlen
8 år siden
Visninger:

1 Forsikring Død og uføredekning for Ektepar, samboere, bedrifter og andre som vil ha trygghet

2 Forsikring Moore Solutions Personforsikring ved død og uførhet for. Bedrifter som ønsker død og uførhet dekning til ansatte Ektefeller som ønsker en dekning ved død og uførhet Samboere som ønsker at forsikringssum skal gå uavkortet til samboer Enslige Bedrifter som ønsker å dekke inn nøkkelpersoner Hvor mye trenger jeg i dekning? Du velger selv beløp du vil være forsikret for. Se eksempel på tap i inntekt under. Hva er skatt på utbetaling? På vår personforsikring er hele forsikrings-beløpet skattefritt. Hvem får pengene ved død? Pengene går til arvinger, eller den du har begunstiget. Benytt eget skjema for begunstigelse. Samtykke til behandling av personopplysninger. Behandlingsansvarlig for opplysningene er administrasjonssjef i Moore Solutions as. Opplysninger gitt av kunde lagres i vår database og benyttes til å finne leverandør og produkter etter ønske fra kunde. Opplysningene kan benyttes av Moore Financial Group as, eller andre selskap i konsernet. Det er frivillig å gi fra seg opplysninger. Den enkelte kunde har rett til å kreve innsyn eller rettelser og eventuelt sletting. Opplysningene kan oppbevares i inntil 10 år. For flere opplysninger se vilkår på våre hjemmesider Inntekt Tap Røde søyler viser tap pr mnd I dag Død Ufør Pensjon Priser pr mnd. fra fra 1. Januar G- verdi: kr G, kr G, kr G, kr Alder Død Uførhet Død Uførhet Død <- 30 kr 72 kr 116 kr 128 kr 218 kr kr 72 kr 162 kr 128 kr 312 kr kr 91 kr 255 kr 160 kr 502 kr kr 120 kr 434 kr 223 kr 856 kr kr 179 kr 768 kr 338 kr kr kr 238 kr kr 452 kr kr kr 288 kr kr 550 kr kr kr 300 kr 567 kr 829 Avtrapping på dekning med 5% fra fylte 50 år. I tillegg kommer medlemskap på kr. 30,- pr. måned.

ønsker å dekke inn nøkkelpersoner Hvor mye trenger jeg i dekning? Du velger selv beløp du vil være forsikret for. Se eksempel på tap i inntekt under. Hva er skatt på utbetaling?

3 Forsikring Forsikret 1 Forsikret 2 Adr Postnr Poststed Mobil Epost Adr Postnr Poststed Mobil Epost Dekning Pris forsikret 1 Pris forsikret 2 Død Kr Kr Ufør Kr Kr Medlem Kr 30 Kr 0 Sum Kr Kr Sum Forsikret1 Død Ufør Forsikret2 Død Ufør Begunstiget, dersom ikke arveregler skal følges, skrives på eget ark med navn og personnr på den som skal begunstiges og sendes inn sammen med dette. Valg av personforsikring, dekning, begunstigelse og betaler. Betaling 1/1 årlig 1/2 årlig 1/4 årlig månedlig Tillegg kr. 50 pr termin på 1/2 årlig og 1/4 årlig. Kr. 30 ved månedlig betaling. Medlemskap kr. 30,- pr mnd. Ektefeller, samboere betaler kun et medlemskap. Samtykker i behandling av Samtykker til behandling av personopplysninger personopplysninger Dato: Dato: Signatur forsikret 1 Signatur forsikret 2

sammen med dette. Valg av personforsikring, dekning, begunstigelse og betaler. Betaling 1/1 årlig 1/2 årlig 1/4 årlig månedlig Tillegg kr. 50 pr termin på 1/2 årlig og 1/4 årlig. Kr.

4 Annen begunstiget Forsikret 1 Forsikret 2 Spesiell betaler Postnr og sted Betaler for flere (ja/nei)

5 EGENERKLÆRINGSSKJEMA : Postnr./sted: Fødselsnummer (11 siffer): Nasjonalitet: Mobil: Medlemsnummer: Epost Helseopplysninger: Høyde: cm. Vekt: kg. 1.Røyker du daglig, eller har du røkt daglig i løpet av de siste 2 år? Ja Nei hvor mye: Hvis du har sluttet, når sluttet du: 2. Oppgi navn og adresse på fastlege eller legesenter: 3. Har du noen form for sykdom eller funksjonssvikt (fysisk eller psykisk)? Ja Nei oppgi hvilken sykdom eller funksjonssvikt: Situasjonen i dag: 4. Har du i løpet av de siste 5 år blitt undersøkt eller behandlet av lege, psykolog, fysioterapeut, kiropraktor eller lignende: Ja Nei Dersom du har hatt flere undersøkelser eller behandlinger, bes alle oppgitt. Hvor: Diagnose: Resultat: 5. Har du i løpet av de siste 10 år blitt undersøkt eller behandlet ved sykehus, klinikk, kursted, eller annen helseinstitusjon, eller har du vært anbefalt en slik undersøkelse eller behandling? Ja Nei Dersom du har hatt flere undersøkelser eller behandlinger, bes alle oppgitt. når: Hvor: Diagnose: Resultat: 6. Bruker du, eller har du de siste 5 år brukt reseptbelagte medisiner regelmessig eller i perioder? Ja Nei Hvis du bruker blodtrykksmedisin eller kolesterolmedisin eller lignende, oppgi verdier ved siste kontroll: Hvilke medisiner: Hvorfor: 7. Har du i løpet av de siste 5 år vært sykmeldt i mer enn to uker sammenhengende? Ja Nei Dersom du har hatt flere sykdomsperioder, bes alle oppgitt. Gi en nøyaktig beskrivelse av årsak: Hvor lenge: Årsak 8. Er du henvist for å ta, eller har du i løpet av de siste 12 måneder tatt noen medisinske prøver (blodprøver, røntgenbilder, ultralyd eller andre undersøkelser)? Hvem henviste deg? Ja Nei på lege: Hvorfor Resultat: 9. Har du i løpet av de siste 10 år søkt forsikring som har medført særvilkår (dvs.tilleggspremie, unntak eller avslag) på grunn av din helse? Ja Nei Forsikringsselskap Årsak til særvilkår: 10. Har du i løpet av de siste 5 år hatt angst, depresjon, utmatthet/utbrenthet av mer enn 2 ukers varighet? Ja Nei Beskriv problemet

Har du noen form for sykdom eller funksjonssvikt (fysisk eller psykisk)? Ja Nei oppgi hvilken sykdom eller funksjonssvikt: Situasjonen i dag: 4.

6 11. Bruker du, eller har du de siste 5 år brukt beroligende eller stimulerende midler (feks. sovemidler, nervemidler, narkotika, alkohol) regelmessig eller i perioder: Ja Nei Tidsrom fra/til: Eller antall dager: Årstall: Hvilke midler: Hvorfor: 12. Har du noen gang søkt om, eller fått attføring, medisink rehabilitering, uførepensjon, tidsbegrenset uførestønad, arbeidsavklaringspenger, premiefritak, uførekapital eller yrkesskadeerstatning fra Folketrygden, A-etat, NAV, forsikringsselskap eller pensjonskasse? Ja Nei Hvis ja Utfall av søknad: Hvor søkt: Hvorfor: 13. Har du for tiden redusert arbeidsevne av helsemessige årsaker: Ja Nei Hvorfor: 14.Har du i løpet av de siste 5 år hatt vondt i/problemer med: a) Rygg, nakke og/eller skuldre? Ja Nei Når Beskrivcproblemet b) Muskler, sener og/eller ledd? Ja Nei Når Beskrivcproblemet 15. Sett kryss ved høyeste fullførte utdanning: Grunnskole Videregående skole Universitet/høyskole Hvis universitet/høyskole, angi tittel/grad og antall studieår: 16. Yrke/stilling: 17. Det er av avgjørende betydning for gyldigheten av forsikringen, at selskapets risikovurdering bygger på korrekte og fullstendige opplysninger. Er det andre forhold som er av betydning for selskapets vurdering av risikoen, eller har du andre tilleggsopplysninger: Opplysninger: 1. Jeg samtykker herved at all informasjon som jeg har opplyst i dette søknadskjema er del av forsikringsavtalen. 2. Jeg samtykker herved at forsikringsselskapets norske representant for skadebehandling og medisinsk risikovurdering, kan få all informasjon de trenger for å vurdere min søknad forsikring med hensyn til min helse de siste 10 år. Informasjonen kan innhentes fra min lege, sykehus, institusjoner, Folketrygden, og andre forsikringsselskap. 3. Jeg bekrefter herved at all informasjon jeg har opplyst er korrekt, og jeg er klar over loven FAL (Forsikringsavtaleloven) som sier at usann informasjon kan føre til at forsikringen er ugyldig. Underskrift Dato Et helseskjema pr. forsiket person. Skjema retur: Norwegian Underwriter Agency AS, Rådhusgaten 28, N-0151 OSLO, NORWAY Telefax No: Mail: post@norua.no eller, Moore Solutions as, Trollhaugmyra 15, 5353 Straume. Mail: post@moorepartners.no

Har du noen gang søkt om, eller fått attføring, medisink rehabilitering, uførepensjon, tidsbegrenset uførestønad, arbeidsavklaringspenger, premiefritak, uførekapital eller yrkesskadeerstatning fra

7 Mottar du fremdeles papirfakturaer velg heller automatisk betaling med AvtaleGiro AvtaleGiro er tilpasset de forbrukerne som ønsker automatisk betaling av regningene sine. Med denne løsningen besørger banken at de faste regningene betales direkte fra konto på forfallsdato. Du får god oversikt ved at du får varsel minst 7 dager før forfall, og kvittering med forklarende tekst på kontoutskriften. Med vennlig hilsen Moore Solutions AS Tilbud i nettbanken - Når du betaler en regning til en bedrift som tilbyr betaling med AvtaleGiro, vil du i de fleste nettbanker bli spurt om du ønsker å opprette en AvtaleGiro-avtale. Ved å akseptere tilbudet opprettes avtalen. Du får beskjed når avtalen trer i kraft og må betale regninger tilsendt i posten som normalt inntil avtalen er aktivisert. Automatisk betaling av faste regninger Ja Takk! Jeg ønsker å betale med AvtaleGiro. Beløpsgrense per trekkmåned: Hvis maksimum beløp ikke fylles inn, vil beløpsgrensen bli satt til kr ,- per trekkmåned. OBS! Da det kan ta noe tid før fast betalingsoppdrag er registrert i banken din kan det hende vi må belaste deg for 2 måneder første gang du beatler med AvtaleGiro. Husk å sette beløpsgrense høyt nok for dette. Mottaker Mottakers konto Beløpsgrense per trekkmåned Moore Solutions as Kr.. Belast mitt konto nr. KID-nr. (KID-Nummeret fylles ut av Moore Solutions) :... :... Jeg ønsker ikke å motta varsel i forkant av betalingen Post nr/sted:... Sted/dato:... Underskrift:... Send eller lever svarkupongen til oss: Moore Solutions as, Trollhaugmyra 15, 5353 Straume

Du får god oversikt ved at du får varsel minst 7 dager før forfall, og kvittering med forklarende tekst på kontoutskriften.

8 Forsikring Forsikringen skal dekke deler av inntektstap ved død og uførhet. I slike situasjoner vil inntekten ofte halveres eller falle bort. Moore Solutions as, Trollhaugmyra 15, 5353 Straume Tlf Epost: post@moorepartners.no

Like dokumenter

Produkt: Personforsikring ved død og uførhet Leverandør: Moore Solutions. Kostnader

Produkt: Personforsikring ved død og uførhet Leverandør: Moore Solutions Produkt passer for Ektepar, samboere, enslige, bedrifter og andre som vil ha trygghet Egenskaper Forsikring gir erstatning ved død