SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER

Transkript

1 SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av denne nærmere i vedlegg. Vi ber deg om å skrive kort og presist. Du må signere det ferdig utfylte skademeldingsskjemaet enten elektronisk eller for hånd før skjemaet sendes inn til NPE. Årsaken til dette er at skjemaet brukes som fullmakt for at NPE skal kunne innhente den dokumentasjon vi trenger i saken. Videre gir du samtykke til at NPE kan behandle saken. NPE vil innhente uttalelse fra legemiddelprodusent og journal fra behandlingssted, samt eventuelt andre relevante opplysninger. Saksbehandlingen i NPE følger forvaltningsloven og personopplysningsloven. Dette innebærer at du vil bli informert om sakens gang og gitt mulighet til å kommentere underveis. De aller fleste sakene vurderes av en medisinsk sakkyndig. Får du medhold i dit krav om erstatning, vil NPE i samarbeid med deg kommer frem til en erstatning for den legemiddelskaden du er påført. I denne fasen trenger NPE innspill og informasjon fra deg om hvilke økonomiske konsekvenser legemiddelskaden har ført til. En legemiddelskade må meldes senest tre år etter at du fikk eller burde fått kunnskap om skaden og den ansvarlige. En legemiddelskade som er eldre enn 20 år er normalt foreldet. E-post er åpen og usikret tjeneste. Vi ber derfor om at sensitiv informasjon ikke sendes via e-post. Wergelandsveien 1, Postboks 3 St. Olavs plass, 0130 Oslo. Telefon: , e-post:

2 1. ERSTATNINGSSØKER (BRUK BLOKKBOKSTAVER) Etternavn pasient Fornavn pasient Mellomnavn pasient Fødselsnummer 11 siffer Adresse Postnummer Poststed E-post Telefon/mobil Stilling Navn på fastlege og legekontor Arbeidsgiver Adresse Har pasienten søkt om erstatning i NPE tidligere? Oppgisaksnummer: Har pasienten tilsynssak hos fylkesmannen eller Helsetilsynet? Oppgi hvilket fylke: Skattekommune NAV-kontor *Ofte er det pårørende, advokat, pasientombud eller andre som sender inn saken til NPE. I slike tilfeller skal feltet Erstatningssøkers/fullmektiges navn (hvis ikke pasient), adresse, e-post og telefonnummer fylles ut. Om du fører opp et navn i denne ruten, er det denne personen som vil bli NPEs kontakt under saksgangen Navn, adresse, e-post og tlf. nummer dersom det er en annen enn pasienten som søker 2. LEGEMIDDEL Navn på legemiddel du mener har forårsaket skaden Når startet du å bruke legemiddelet? Når avsluttet du bruken? Har andre legemidler eller naturmidler vært brukt samtidig? Hvis ja, hvilke?

3 3. LEGEMIDDELSKADEN Dag, måned og år da legemiddelskaden skjedde Hvilken sykdom var du under behandling for? Hvem har behandlet deg i den forbindelse? Navn og adresse til legen og/eller sykehuset Hvem har skrevet ut legemidlet? Navn og adresse til legen og/eller sykehuset Når merket du bivirkningene første gang? Ga legen deg instrukser om bruk av legemidlet? Når oppsøkte du lege første gang på grunn av bivirkningene? Fulgte du legens instrukser? Gi en nærmere beskrivelse av bivirkningene/legemiddelskaden. Redegjør for hva skaden består i og hva som skjedde.

4 4. BEHANDLINGSSTEDER Hvem har behandlet deg i tilknytning til legemiddelskaden? Navn og adresse til legen og/eller sykehuset. Dersom det er flere behandlingssteder fyller du inn alle stedene. 5. YTELSER En eventuell erstatning skal dekke økonomiske tap knyttet til legemiddelskaden. Vi må derfor vite hvilke ytelser som er mottatt som følge av legemiddelskaden. Vi gjør oppmerksom på at du kan ha krav på ytelser etter Folketrygdens bestemmelser. Ta kontakt med ditt lokale NAV-kontor for å få informasjon om hvilke ytelser du har krav på. Er du ulykkesforsikret? Forsikringsselskapets navn Polisenr. Har du mottatt ytelser fra NAV som følge av legemiddelskaden? Har du mottatt andre trygdeytelser som følge av legemiddelskaden? Har du mottatt ytelser fra pensjonsordning pga legemiddelskaden? Har du mottatt forsikringsutbetaling/ andre ytelser pga legemiddelskaden? Ja? Fra hvem? Fra hvem?

5 6. ØKONOMISK TAP Det kreves at legemiddelskaden har medført utgifter eller økonomisk tap for at du skal kunne kreve erstatning. Det kan også ytes erstatning dersom du har fått en varig medisinsk invaliditet av et visst omfang. Det er viktig at du krysser av i en av rutene i dette feltet. Dersom vi kommer til at du har krav på erstatning, vil vi be om kvitteringer og/eller annen dokumentasjon for utgifter og inntektstap. Ta derfor vare på kvitteringer. Tror du at skaden vil medføre økonomisk tap eller utgifter? Vet ikke Tror du at skaden vil bli varig? Vet ikke 7. SKRIV UNDER VI TRENGER DITT SAMTYKKE For at NPE skal kunne innhente nødvendige og relevante opplysninger i saken, trenger vi en fullmakt. En måte vi får denne fullmakten på, er at pasienten selv skriver under skademeldingen. Dersom en pasient ønsker at en annen skal representere han/henne, trenger vi en fullmakt som bekrefter dette. Eksempel på fullmakt finnes på Kopi av gyldig legitimasjon fra pasienten må da alltid vedlegges. Den som har fått fullmakt kan da skrive under skademeldingen. En advokat har fullmakt i kraft av sin tittel, og trenger derfor ikke egen fullmakt. Dersom pasienten er død, og en annen enn nærmeste pårørende er erstatningssøker, må det legges ved fullmakt fra nærmeste pårørende. Vi ber samtidig om skifteattest så snart denne er mottatt. Jeg samtykker i at Norsk pasientskadeerstatning kan innhente journaler og opplysninger fra sykehus, leger, annet helsepersonell, tilsynsmyndigheter, kommune, NAV, likningskontor og forsikringsselskap. Videre samtykker jeg i at Norsk pasientskadeerstatning kan oversende alle sakens dokumenter inkludert sykejournaler til aktuelle legemiddelprodusenter, og eventuelt til Finansklagenemnda i forbindelse med eventuell klage. Jeg samtykker også i at forsikringsgiver kan gis innsyn i saken når det er behov for det av hensyn til erstatningsutbetaling og kontroll. Ved å undertegne samtykker du i innhenting og bruk av dine personopplysninger i hht personopplysningsloven. Dato Erstatningssøkers/fullmektiges underskrift. Fullmektig må legge ved fullmakt Vedlegg Antall vedlegg