Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring"

Transkript

1 Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring Dette dokumentet er et bestillingsskjema for NOFA Livsforsikring. Dokumentet består av totalt 7 sider. Første side er person opplysninger samt informasjon om hvilke dekninger som ønskes samt eventuell begunstigelser. Det må fylles ut et dokument per forsikrede. Merk at dokumentet må signeres på siste side. Denne forsikringen betinger at man er medlem hos Norsk Familieøkonomi. Dødsfalldekning: Minimum alder på søknadstidspunkt er 18 år, maksimum alder er 59 år. Forsikringen opphører ved den forsikredes fylte 67 år. Forsikringssummen kan velges i henhold til nedstående tabell. Minimum forsikringssum er kr ,- maksimum er kr ,-. Det er et krav at egenerklæring om helse godkjennes av forsikringsgiver. Den forsikrede må være Norsk Statsborger eller ha vært sammenhengende bosatt i Norge siste 5 år. Se også informasjon vedrørende utfylling av helse på neste side. Forsikringsgiver: Vardia Insurance Group ASA, Postboks 1860 Vika, 0161 OSLO Agent: SAGA Forsikring AS, Postboks 524, 1327 LYSAKER Personopplysninger forsikrede Etternavn Fornavn Personnr.:(11 siffer) Adresse Telefon (dagtid ) Postnr Poststed Sivil Status Statsborgerskap Hvis utenlandsk statsborger; siste sammenhengende botid i Norge? Medlemsnummer Norsk Familieøkonomi: Ønsket forsikringssum dødsfallerstatning Forsikringssum Kryss av for valgt sum Kr Kr ,- Kr ,- Kr ,- Begunstigelser Dersom det ikke oppnevnes begunstigelse utbetales forsikringssummen i henhold til Forsikringsavtalelovens 15.1 (Ektefelle subsidiært arvinger etter lov eller testament) Navn på begunstiget Personnummer Andel(dersom flere) Navn på begunstiget Personnummer Andel(dersom flere) Side 1 av 8

2 EGENERKLÆRING OM HELSE Informasjon om utfylling av egenerklæring om helse. Må leses før utfylling Formålet med erklæringen God og riktig informasjon om din helsetilstand på søknadstidspunktet er av stor betydning for å fastsette riktige vilkår og riktig pris for din forsikring. Det er viktig at du svarer riktig og fullstendig på spørsmålene. På denne måten unngås mulig tvist mellom deg og forsikringsselskapet i tilefeller hvor forsikring ikke kan utbetales som følge av manglende eller feilaktige opplysninger om din helse på søknadstidspunktet. Er egenerklæringen ikke fullstendig utfylt vil skjemaet bli returnert til deg. Hvilke opplysninger skal du gi? Du skal opplyse om alle forhold det spørres om selv om disse ligger tilbake i tid og du nå er å anse som frisk. Du skal opplyse om både fysiske og psykiske forhold. Det er ikke nødvendig å opplyse om vanlige barnesykdommer eller mindre sykdommer som forkjølelse, influensa, sår hals og lignende. Trenger du mer plass, ber vi deg benytte rubrikken tilleggsopplysninger, eventuelt eget ark. Generell informasjon Forsikringsselskapets bruk av dine svar Helseopplysninger som blir gitt til Saga Forsikring AS, forsikringsselskapet eller andre som forsikringsselskapet gir fullmakt, blir behandlet konfidensielt. Ansatte i Saga Forsikring AS, i forsikringsselskapet eller i andre selskaper forsikringsselskapet har gitt fullmakt, har taushetsplikt. Opplysningene du gir danner grunnlag for forsikringsselskapets helsebedømmelse. Hvis resultatet av helsebedømmelsen medfører avslag, spesielle vilkår eller begrensinger, vil du få skriftlig melding om dette. Behandling av erstatningskrav Ved behandling av erstatningskrav, vil utbetaling av forsikring være avhengig av at du gir forsikringsselskapet/skadeoppgjørsselskapet de nødvendige fullmakter til å innhente opplysninger fra andre. Annen registrering av helseopplysninger Hvis forsikringen din gjenforsikres, vil helseopplysningene dine kunne bli overført til og behandlet av gjenforsikringsselskapet. Dette skjer fordi gjenforsikringsselskapet har behov for dine helseopplysninger ved sin prisfastsettelse. Side 2 av 8

3 EGENERKLÆRING OM HELSE Opplysningene behandles konfidensielt Denne erklæringen må fylles ut av forsikringssøkeren. God og riktig informasjon om din helsetilstand er av stor betydning for å kunne fastsette riktige vilkår og pris for din forsikring. Det er derfor viktig at svarene er fullstendige og korrekte. Kan du ikke svare ubetinget nei skal du svare og deretter gi utfyllende opplysninger. Merk at egenerklæringer består av totalt 6 sider. Etternavn Fornavn Personnr.:(11 siffer) Adresse Telefon (dagtid ) Postnr Poststed Sivil Status Statsborgerskap Hvis utenlandsk statsborger; siste sammenhengende botid i Norge? 1 Hva er din høyde og vekt? Høyde i cm Vekt i kg 2 Hvilket yrke har du? Kort beskrivelse av yrket dersom dette ikke er selvforklarende 3 Har du for tiden redusert arbeidsevne? Med dette mener vi at du er: Sykemeldt På aktiv sykemelding Under yrkesrettet attføring Midlertidig ufør Ufør Skadet Eller at du har redusert arbeidsevne av andre grunner Hvis ja, fra hvilket tidspunkt har du hatt redusert arbeids evne? Årsak/diagnose: Grad (%) 4 Har du i løpet av siste 5 år blitt undersøkt eller behandlet av lege, psykolog, fysioterapeut, kiropraktor eller lignende? Hvis ja, oppgi hvorfor: Når Oppgi legens/legesenterets navn og adresse Er du frisk og helt symptomfri nå? Side 3 av 8

4 5 Har du i løpet av de siste 5 år blitt undersøkt eller behandlet ved sykehus, klinikk eller annen helseinstitusjon. Hvis ja, av hvilken årsak: Når? Hvor lenge? Oppgi hvor ( Sted og adresse) 6 Har du per i dag avtale om besøk hos lege eller innleggelse på sykehus eller annen institusjon? Hvis ja, når? Hvorfor? Hvor (oppgi navn og sted) 7 Røyker du eller har du røkt sigaretter, sigarer eller pipe daglig? Hvis ja, hvor mye røyker du/røykte du i snitt pr dag? Hvis du har sluttet, hvor lenge siden er det? (dato) 8 Drikker du alkohol? Hvis ja, sett kryss for samlet antall alkoholenheter pr. uke. (1 enhet = 50 cl øl, 20 cl vin eller 5 cl brennevin) 0-10 enheter enheter enheter Mer enn 30 enheter 9 Bruker du eller har du de siste 5 år brukt reseptbelagte medisiner regelmessig eller i perioder? Hvis ja, hvilke medisiner? I hvilket tidsrom? Oppgi årsak/diagnose 10 Bruker du eller har du brukt rusmidler (narkotika, eller beroligende/stimulerende midler/stoffer)? Hvis ja, hvilke midler/stoffer? I hvilket tidsrom? Årsak? 11 Lider du av noen medfødte sykdommer eller andre fysiske handikap? Hvis ja, fyll inn detaljer i tabellen etter spørsmål 14 Side 4 av 8

5 12 Ut over de sykdommene du allerede har oppgitt, har du noen gang lidd av hjerteproblemer, lett forhøyet blodtrykkeller kolesterol, lungesykdommer,nyre-, lever- eller fordøyelsessykdommer, hudsykdommer, kreftsykdommer, slag, eplepsi eller HIV/AIDS eller andre sykdommer? Hvis ja, fyll inn detaljer i tabellen etter spørsmål 14 Spørsmål nummer Aktuell sykdom eller skade Tidspunkt Antall fraværsdager Behandling Grad av restituering (% -sats) Navn og adresse på sykehus/lege 13 Har du søkt om, mottatt eller mottar du noen form for trygde eller forsikringsytelser? Ble søknaden innvilget? Når? Hvis ja, oppgi årsak/diagnose: Hvis ja, for hvilken periode? 14 Har du tidligere søkt om uføredekning? Hvis ja har din søknad om uføredekning noen gang blitt avslått eller godtatt med tilleggspremie eller unntaksvilkår? Når? Årsak? Forsikringsselskap 15 Har du i løpet av de siste 5 år, i mer enn 2 uker sammenhengende lidd av: - Angst - Depresjon - Stress du ikke har taklet/utbrenthet - Spiseforstyrrelser - Psykoser (f.eks schizofreni, paranoide psykoser eller depressive psykoser) - Andre maniske/psykiske problemer? Hvis ja, hvilke? (kryss av og beskriv nedenfor) Når? Angst Spiseforstyrrelser Depresjon Stress/utbrenthet Psykose Andre psykiske problemer Hvor lenge? Beskriv: Har søkt lege/psykolog for noen av disse plagene? Hvis ja oppgi legens/psykologens navn: 16 Skal du oppholde deg i krigsfarlige og/ eller urolige strøk i løpe av de kommende 24 måneder? Hvis ja, oppgi hvor: Side 5 av 8

6 17. Deltar du i noen form for risiko aktiviteter/sport så som dykking, fjellklatring, motorsport etc eller planlegger du å delta i slik aktivitet? Hvis ja, oppgi hva og hvor: 18. Har du eller søker du om livsforsikring død/uføre dekninger i andre forsikringsselskap? Hvis ja oppgi i hvilket selskap Forsikringssum på død Forsikringssum for uførhet 19 Er det andre forhold som er av betydning for selskapets vurdering av risikoen eller har du tilleggsopplysninger? (Dersom du har behov for mer plass vennligst beskriv på eget ark som vedlegges) Side 6 av 8

7 Generelt Jeg er inneforstått med at opplysningene som er gitt danner grunnlaget for forsikringsavtalen med forsikringsselskapet, heretter kalt Selskapet, som Saga Forsikring AS til enhver tid har avtale med, og jeg samtykker i at helsevurderingen kan føre til premietillegg, reservasjoner eller avslag for hele eller deler av søknaden. Jeg er inneforstått med at arbeidsgiver, Selskapets agent eller megler ikke har fullmakt til å foreta bindende vurderinger på vegne av Selskapet og at jeg selv er ansvarlig for at alle opplysningene er korrekte og fullstendige, også i de tilfeller hvor arbeidsgiver, Selskapets agent eller megler har bistått med utfylling av erklæringen. Helseopplysninger opplysningsplikt m.v. Jeg erklærer at opplysningene er gitt så nøyaktig som mulig, og jeg er kjent med at uriktige og/eller ufullstendige opplysninger etter reglene i Forsikringsavtaleloven kan føre til at forsikringen blir ugyldig og at forsikringen ikke blir utbetalt. Dessuten kan forsikringsselskapet si opp denne og mine andre forsikringsavtaler og det kan bli iverksatt straffeforfølging overfor meg. Jeg bekrefter at jeg ikke har fått utført blodtest som viser at jeg er hiv-positiv. Jeg er kjent med at resultatet av helsevurderingen kan bli gjort kjent for forsikringstaker. Helseopplysninger - Samtykke Jeg samtykker i at Selskapet, eller den som selskapet gir fullmakt, for vurdering av søknaden og fastsettelse av korrekte priser og vilkår bruker de relevante helseopplysninger jeg avgir. Jeg samtykker i at Selskapet eller Saga Forsikring AS som Selskapets agent kan innhente de opplysninger som, anses nødvendige for å vurdere min søknad, fra leger, behandlere, institusjoner og forsikringsselskaper som er oppført i helseerklæringen, samt fra mitt trygdekontor og Norske Livsforsikringsselskapers Registreringskontor (ROFF)*). Jeg samtykker i at kopi av denne fullmakt danner grunnlaget for at de nevnte leger, behandlere, institusjoner, forsikringsselskaper og trygdekontor kan levere til Saga Forsikring AS, eller den som selskapet gir fullmakt, de eventuelle taushetsbelagte opplysninger de har om meg, for at selskapet skal få fullstendige opplysninger om min helse til forannevnte formål. Jeg samtykker i at dersom selskapet finner å ville forelegge saken for Nemnden for helsebedømmelse for helsevurdering, vil et kort resymè av min sykehistorie bli registrert i Nemnden. Nemnden for helsebedømmelse er Finansnæringens Hovedorganisasjons fellesorgan for helsevurdering og er sammensatt av leger og andre sakkyndige fra alle medlemsselskapene. Jeg samtykker i at mine helseopplysninger kan sendes til gjenforsikrer i utlandet dersom selskapet gjenforsikrer hele eller deler av min forsikring. Informasjon etter pålegg i personopplysningsloven: Jeg er kjent med at: - personopplysningene behandles av Saga Forsikring AS som agent og databehandler for Selskapet, eller den som Selskapet gir fullmakt, og at formålet med behandlingen er å fastsette korrekte priser og vilkår for min forsikring og tilrettelegge tjenestene overfor meg, - dersom helseopplysningene medfører premietillegg, reservasjon, eller avslag kan mitt navn, fødselsnummer, navn på forsikringsselskap som foretar registreringen, registreringsdato og særrisiko bli registrert i ROFF*). Likeså er jeg kjent med at søknad om uføreerstatning vil bli registrert i dette registeret, - jeg har innsynsrett i Selskapets forsikringsregister og sentrale kunderegister og at jeg har rett til å få uriktig informasjon korrigert, - personopplysningene er taushetsbelagte og vil bli slettet etter reglene om foreldelse, - fødselsnummer er nødvendig for sikker identifikasjon, og for å ivareta korrekt rapportering til offentlige myndigheter. *) ROFF er et register som benyttes av forsikringsselskap tilknyttet Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) for å sikre at helsebedømmelsen blir korrekt og at opplysningsplikten overholdes. De registreringer som er foretatt, vil bli slettet etter 10 år. Den registrerte har full innsynsrett i registeret etter personopplysningsloven, og kan få tilgang til de registrerte opplysninger ved å henvende seg til SAGA Forsikring AS eller til den aktuelle forsikringsgiveren som står opplyst på det enkelte forsikringsbevis. Sted Dagens dato Forsikredes underskrift Side 7 av 8

8 Formalia: SAGA Forsikring AS er et forsikringsagentur som er underlagt lov om forsikringsformidling med tilhørende forskrift. Selskapet er registrert som forsikringsagent i Finanstilsynets konsesjonsregister. Informasjon om dette finnes på finanstilsynets websider. Forskrift om forsikringsformidling gir krav til hvilke opplysninger et forsikringsagentur må gi om seg selv: SAGA Forsikring AS har ikke direkte eller indirekte eierandel som utgjør mer enn 10 % av stemmerettigheten eller kapitalen i et forsikringsselskap. Ingen forsikringsselskap eller morselskap til forsikringsselskap har en direkte eller indirekte eierandel som utgjør mer enn 10 % av SAGA Forsikring AS stemmerett eller kapital. SAGA Forsikring AS yter ikke rådgivning basert på objektiv analyse. Dersom du som kunde mener at selskapet har gjort en feil i forbindelse med behandling av en sak, og dette ikke blir avgjort gjennom den vanlige saksbehandlingen, kan du ta kontakt med Finansklagenemnda Postboks 53 Skøyen 0212 OSLO Forsikringsgivere SAGA Forsikring AS er representant for flere solide, og gode forsikringsselskap. SAGA Forsikring er godkjent Coverholder for Lloyds. Vi representerer følgende: Vardia Insurance Group ASA Jubilee Life, Syndicate 779, Lloyds of London Canopious Underwriting Limited, Lloyds of London Gjensidige Pensjonsforsikring AS Alle skadeoppgjør foretas av det norske skadeoppgjørsselskapet Crawford & Company. SAGA Forsikring AS mottar provisjoner fra forsikringsgiver for formidling av denne forsikringen, og denne utgjør 38 % av premien. Dette inkluder også provisjon som SAGA Forsikring AS betaler videre til Norsk Familieøkonomi AS. Hvem som er forsikringsgiver vil fremkomme eksplisitt i tilbudet/forsikringsbeviset for det enkelte produkt/kunde. Distributører Selskapet distribuere sine produkter utelukkende gjennom et nettverk av rådgivere, banker, meglere, regnskapskontorer og organisasjoner. På den måten ønsker SAGA Forsikring AS å fremme nærhet og trygghet til kunden. SAGA Forsikring AS stiller som krav at samtlige distributører skal tilfredsstille lov om forsikringsformidling og før distribusjonsavtale trer i kraft, skal nødvendig dokumentasjon være mottatt og i overensstemmelse med lov om forsikringsformidling. Side 8 av 8

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende betydning

Detaljer

ACE European Life Limited

ACE European Life Limited ACE European Life Limited Helseerklæring Forsikredes navn Fødselsnummer (11 siffer) Adresse Telefon Faks E-postadresse Referanse nr. Medlemmets navn Medlemmets fødselsnummer Død 500 000 Uføre 500 000 Død

Detaljer

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn

Detaljer

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS, VOK Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker KTA KRYSS AV FOR TYPE FORSIKRINGSDEKNING DET SØKES OM

Detaljer

Endring (spesifiser):

Endring (spesifiser): Kjøpsskjema - NITO Uføre- og dødsrisikoforsikring Kryss av for ønsket valg Ny søknad Økning av forsikringssum Endring (spesifiser): Eget ark for tilleggsopplysninger Personopplysninger medlem Fornavn:

Detaljer

Informasjon til foreldre/verge om erklæringen

Informasjon til foreldre/verge om erklæringen Informasjon til foreldre/verge om erklæringen 1. Formålet med erklæringen Riktig og fullstendig informasjon om forsikredes (barnets) helse på søknadstidspunktet er avgjørende for å foreta en riktig risikovurdering.

Detaljer

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen trer tidligst i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011 eller

Detaljer

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Barnets foresatte (Forsikringstaker) MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FOR- OG ETTERNAVN STATSBORGERSKAP ADRESSE POSTNR.

Detaljer

Egenerklæring om helse

Egenerklæring om helse Riv av her før utfylling! Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon Gjelder søknad: Personforsikring Unit Link Pensjon/Livrente Kollektiv/OTP Egenerklæring om helse Gjeldende fra januar 2008 Orientering

Detaljer

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold

Detaljer

Forsikret. Foreløpig pris per. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Betaler (hvis annen enn forsikringstaker)

Forsikret. Foreløpig pris per. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Betaler (hvis annen enn forsikringstaker) Storebrand Helseforsikring AS Postboks 1382 Vika, 0114 Oslo Søknad for helseforsikring KTA Etter Forsikret For- og mellom Telefon nr. Privat Telefon nr. arbeid Faks nummer Familie Avtale Søkes det samtidig

Detaljer

Forsikring Død og uføredekning

Forsikring Død og uføredekning Forsikring Død og uføredekning for Ektepar, samboere, bedrifter og andre som vil ha trygghet Forsikring Moore Solutions Personforsikring ved død og uførhet for. Bedrifter som ønsker død og uførhet dekning

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

Egenerklæringsskjema for risikovurdering Gjeldende fra september 2008 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæringsskjema for risikovurdering Gjeldende fra september 2008 Orientering om egenerklæringen Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon 1. Formålet med erklæringen Nordea Liv trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til generelle statistikker om helse, uførhet

Detaljer

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE Spørreskjema vedørende utbetaling av sykepenger Besvar nedenstående spørsmål og returner skjemaet til: Tannlegenes Gjensidige Sykeavbruddskasse Postboks 1818, Vika

Detaljer

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Avtalenr. : 10190 Gjelder fra og med : 01.09.2014 Utskriftsdato : 21.07.2014 Du er forsikret gjennom avtale mellom Sunndal Kjemiske Fagforening og SpareBank

Detaljer

OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer.

OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer. Påmeldingsskjema Norsk Fysioterapeutforbunds gruppelivsforsikringer Skal alltid registreres 312 50 600 Agent nr. BRUK BLOKKBOKSTAVER OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt

Detaljer

Egenerklæring for risikovurdering

Egenerklæring for risikovurdering Egenerklæring for risikovurdering Gjeldende fra 1. september 2009 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Selgers navn (fylles ut av selger) AC-nummer/Agentnummer: Selgers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.

Detaljer

SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON

SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. For- og mellomnavn 1. MEDLEMMET Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. FORTSATT UFØR Er medlemmet

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. SØKER For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. STILLING Stilling Er attføring/tilrettelegging

Detaljer

1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2

1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2 Dødsfallsforsikring INNHOLD 1. Hvem forsikringen gjelder for... 2 2. Når forsikringen gjelder... 2 3. Opplysningsplikt ved tegning og konsekvenser av å gi uriktige opplysninger... 2 4. Forbehold om tilpasning

Detaljer

Ditt forsikringsbevis

Ditt forsikringsbevis Ditt forsikringsbevis Engangsutbetalinger ved: død arbeidsuførhet medisinsk invaliditet Statoil ASA Forsikringsordning i Storebrand for ansatte i Statoil ASA Side 1 av 5 Avtaleinformasjon Forsikringsbeløpene

Detaljer

Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring

Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring Gjeldende fra 29. august 2011 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Rådgivers navn (fylles ut av rådgiver) AC-nummer Rådgivers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet

Detaljer

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. Søker For- og mellomnavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) Etternavn 2. Stilling Stilling Er medlemmet

Detaljer

Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for. Livsforsikring

Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for. Livsforsikring Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for Livsforsikring 1 Definisjoner... 2 2 Hvem forsikringen gjelder for... 2 3 Når forsikringen gjelder... 2 4 Hvor forsikringen gjelder... 3 5 Hva forsikringen omfatter...

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: 04.04.2014 Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring på personer i alderen 18 til og med 66 år. En forsikringsavtale kan bare

Detaljer

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Norges Gymnastikk- og Turnforbund 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker

Detaljer

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Pluss

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Pluss Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Pluss Selskap: Frende Livsforsikring AS Forsikringsvilkår gjeldende fra 1.1.2014 Avløser vilkår av 1.1.2013 Innholdsfortegnelse 1. Tilslutning...

Detaljer

VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM

VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.

Detaljer

HELSEERKLÆRING. Forsikrede STILLING / YRKE STILLING / YRKE

HELSEERKLÆRING. Forsikrede STILLING / YRKE STILLING / YRKE RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker CRM Forsikrede MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING / YRKE FORSIKREDE EKTEFELLE/SAMBOERS

Detaljer

Forsikringsvilkår for Norsk Familieøkonomi RISIKOFORSIKRING. (Heretter kalt NFØ) (kollektiv gruppelivsforsikring) Gjelder fra 01.01.

Forsikringsvilkår for Norsk Familieøkonomi RISIKOFORSIKRING. (Heretter kalt NFØ) (kollektiv gruppelivsforsikring) Gjelder fra 01.01. Forsikringsvilkår for Norsk Familieøkonomi (Heretter kalt NFØ) RISIKOFORSIKRING (kollektiv gruppelivsforsikring) Gjelder fra 01.01.2013 Forsikringsvilkårene inneholder: Kapittel 1: Definisjoner Kapittel

Detaljer

VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRING. Gjelder fra 01.01.2014

VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRING. Gjelder fra 01.01.2014 VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2014 VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRINGER Gjelder fra 01.01.2014 For gruppelivsforsikringen

Detaljer

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Vilkår nr. V2023 Gjelder fra 01.01.2014 Innhold: 1. Hvem forsikringen gjelder for helseopplysninger ved innmelding...

Detaljer

HELSEERKLÆRING. Forsikrede FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FØDSELSNUMMER (11 SIFFER)

HELSEERKLÆRING. Forsikrede FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker CRM Forsikrede MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FORSIKREDES EKTEFELLE/SAMBOERS

Detaljer

SKADEMELDINGSSKJEMA. Yrkesskade- og ulykkesforsikring

SKADEMELDINGSSKJEMA. Yrkesskade- og ulykkesforsikring SKADEMELDINGSSKJEMA Yrkesskade- og ulykkesforsikring 1 Opplysninger om arbeidsgiver (forsikringstaker) Bedriftens navn Adresse Postnr /-sted Kontaktperson Forsikringsbevisnummer Org. Nr Telefon Email Arbeidsgivers

Detaljer

1. Nordnet tar kontakt med din bank/forsikringsselskap 2. 4 5 uker senere er pengene på plass i din nye IPA hos Nordnet

1. Nordnet tar kontakt med din bank/forsikringsselskap 2. 4 5 uker senere er pengene på plass i din nye IPA hos Nordnet Snart vil du sitte igjen med mer av din pensjon! For å flytte din avtale må vi vite hos hvilket selskap du har din avtale og ditt avtalenummer. Dette kan du finne på www.norskpensjon.no, eller ved å ringe

Detaljer

Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade:

Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: 1 Juridisk avdeling 06.11.12 Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: Vedlagte opplysningsskjema må fylles ut i alle yrkesskadesaker. Det er viktig at alle spørsmål besvares så

Detaljer

Ved å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør.

Ved å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør. Vilkår Liv (Liv01) Engangsutbetaling ved dødsfall. Forsikringsvilkår I dette dokumentet finner du alle forsikringsvilkår for gjeldene forsikring. Hvilken forsikring og dekning du har valgt fremkommer av

Detaljer

Forsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring. Gjelder fra 01.01 2010. For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen

Forsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring. Gjelder fra 01.01 2010. For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen Forsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring Gjelder fra 01.01 2010 For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen Innhold 1 Definisjoner 4 2 Hva forsikringsavtalen består av 4 3 Hva forsikringen

Detaljer

Storebrand IPA Link (Individuell Pensjonsavtale etter skatteloven m/fondsvalg)

Storebrand IPA Link (Individuell Pensjonsavtale etter skatteloven m/fondsvalg) Storebrand Livsforsikring AS Postboks 1380 Vika 0114 Oslo Bankkonto: 6003.06.19547 Telefaks: 23 31 71 16 Org. nr. NO 958 995 369 FLYTTEBLANKETT Storebrand IPA Link (Individuell Pensjonsavtale etter skatteloven

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.10.2010 Uførerente

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.10.2010 Uførerente Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.10.2010 Uførerente 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring for personer i alderen 18 til og med 65 år. En forsikringsavtale kan

Detaljer

VILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING

VILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING VILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2015 Vilkår N72-121 Norsk Studentorganisasjon i samarbeid med ACE Europe Life Limited VILKÅR STUDENTFORSIKRINGENs LIVS- OG UFØREFORSIKRING

Detaljer

for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring)

for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring) Forsikringsvilkår for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring) Innhold: 1. Definisjoner 2 2. Hvilke ytelser forsikringen

Detaljer

Forsikringsvilkår av 1. januar 2011

Forsikringsvilkår av 1. januar 2011 VILKÅR N72-1119 OBLIGATORISK GRUPPELIV FOR NORSK JOURNALISTLAG Gjelder fra 01.01.2011 VILKÅR N72-1119 OBLIGATORISK GRUPPELIV FOR NORSK JOURNALISTLAG Forsikringsvilkår av 1. januar 2011 Forsikringen består

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførerente

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførerente Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførerente 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring for personer i alderen 18 til og med 65 år. En forsikringsavtale kan

Detaljer

VILKÅR NORSK JOURNALISTLAGS LIVSFORSIKRING 1G

VILKÅR NORSK JOURNALISTLAGS LIVSFORSIKRING 1G VILKÅR NORSK JOURNALISTLAGS LIVSFORSIKRING 1G Gjelder fra 01.01.2008 Handelsbanken Liv VILKÅR LIVSFORSIKRING 1G NORSK JOURNALISTLAG Gjelder fra 01.01.2008 For gruppelivsforsikringen gjelder disse forsikringsvilkår,

Detaljer

Generelle forsikringsvilkår

Generelle forsikringsvilkår Generelle forsikringsvilkår INNHOLD 1. Særlige begrensninger i selskapets erstatningsplikt... 2 2. Skjønn... 2 3. Renter av erstatningsbeløp... 3 4. Følgene av å gi feil opplysninger / svik... 3 5. Frist

Detaljer

VILKÅR FOR GRUPPELIVSFORSIKRING

VILKÅR FOR GRUPPELIVSFORSIKRING VILKÅR FOR GRUPPELIVSFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2006 INNHOLD 1. FORHOLDET TIL FORSIKRINGSBEVIS OG FRAVIKELIG LOV... 2. DEFINISJONER... 3. HVEM FORSIKRINGEN OMFATTER... 4. HVA FORSIKRINGEN OMFATTER...

Detaljer

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Selskap: Frende Livsforsikring AS Forsikringsvilkår gjeldende fra 1.1.2015 Avløser vilkår av 1.1.2014 Innholdsfortegnelse 1. Tilslutning...

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførhet Total

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførhet Total Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførhet Total 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring for personer i alderen 18 til og med 51 år. En forsikringsavtale

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994.

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994. FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994. LIV/UFØREPENSJON - Spørsmål om uriktige helseopplysninger - FAL 13-2. Forsikringen ble tegnet i desember 90 og forsikrede fylte (delvis) ut "ren" egenerklæring.

Detaljer

Finansklagenemnda Person

Finansklagenemnda Person Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN-2012-413 1.10.2012 DNB Livsforsikring ASA Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Svik medisinske undersøkelser/behandling oppsigelse av avtaler fal 13-1a(2), 13-2(1),

Detaljer

Skadelidte Etternavn, fornavn

Skadelidte Etternavn, fornavn Skademeldingsskjema - Personskade Skjemaet må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Bevisst uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjøret kan medføre tap av enhver

Detaljer

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Avtalenr. : 10190 Gjelder fra og med : 01.09.2010 Utskriftsdato : 20.07.2010 Du er forsikret gjennom avtale mellom Sunndal Kjemiske Fagforening og SpareBank

Detaljer

Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering

Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering Vedtatt av Bransjestyre liv og pensjon i FNH / FNH Servicekontor Vedtagelsestidspunkt 26.06.2007 Ikrafttredelse og 26.06.2007

Detaljer

VILKÅR GRUPPELIV- FORTSETTELSESFORSIKRING

VILKÅR GRUPPELIV- FORTSETTELSESFORSIKRING VILKÅR GRUPPELIV- FORTSETTELSESFORSIKRING Gjeldende fra: 01.01.2014 INNHOLD 1 DEFINISJONER... 3 2 HVA FORSIKRINGEN OMFATTER... 3 3 FORNYELSE OG VARIGHET... 3 4 IKRAFTTREDELSE, PREMIEFASTSETTELSE OG PREMIEBETALING...

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994.

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994. FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994. LIV - Premiefritak - spørsmål om uriktige helseopplysninger - FAL 13-4. Ved tegning av kapitalforsikring undertegnet forsikrede helseerklæring 28.11.86

Detaljer

Vilkår for NITO Personforsikring

Vilkår for NITO Personforsikring Vilkår for NITO Personforsikring Gjelder fra 1.1.2015 Vilkårsnr. N76-003 Disse vilkår erstatter vilkår for NITO Personforsikring av 1.1.2014. Den enkeltes forsikringssum og ytelse framgår av forsikringsbeviset

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 22 43 08 87 - Telefax: 22 43 06 25 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 GJELD - Uriktige helseopplysninger - Ervervsufør - FAL 13-2

Detaljer

SILVER PENSJONSKONTO. Forsikringsvilkår gjeldende fra 1. februar 2009

SILVER PENSJONSKONTO. Forsikringsvilkår gjeldende fra 1. februar 2009 SILVER PENSJONSKONTO Forsikringsvilkår gjeldende fra 1. februar 2009 INNHOLD: Side: 1 Innledning 3 1.1 Om vilkårene 3 1.2 Forsikringens ikrafttredelse 3 1.3 Defi nisjoner 3 2 Forsikringsytelsene 4 2.1

Detaljer

Bedrifts Gruppelivsforsikring

Bedrifts Gruppelivsforsikring Bedrifts Gruppelivsforsikring Vilkår B Medisinsk invaliditet og ervervsuførhet annen årsak samt uførekapital Forsikringsgiver Jubilee Life Insurance Representant i Norge SAGA Forsikring AS Vilkår av 01.

Detaljer

Forsikringsbevis Fotballforsikring 2011

Forsikringsbevis Fotballforsikring 2011 Asker, 8 februar 2011 Forsikringsbevis Fotballforsikring 2011 Følgende forsikring er avtalt på de betingelser som er fastsatt i dette forsikringsbevis: Forsikringstaker: Forsikrede: Polisenummer: Norges

Detaljer

Gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2013

Gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2013 Gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2013 Gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2013 Forsikringsgiver er Vardia Insurance Group ASA, organisasjonsnummer 994 288 962. Forsikringene

Detaljer

Fastsatt av Finan sdepartementet dag.måned.2005 med hjemmel i lov 10. juni 2005 nr. 41 om forsikringsformidling 4-4, 5-4, 7-7, 7-1, 9-1 og 10-2.

Fastsatt av Finan sdepartementet dag.måned.2005 med hjemmel i lov 10. juni 2005 nr. 41 om forsikringsformidling 4-4, 5-4, 7-7, 7-1, 9-1 og 10-2. Forskrift dag.måned.2005 nr. x om forsikringsformid ling Fastsatt av Finan sdepartementet dag.måned.2005 med hjemmel i lov 10. juni 2005 nr. 41 om forsikringsformidling 4-4, 5-4, 7-7, 7-1, 9-1 og 10-2.

Detaljer

FRIPOLISER UTGÅTT FRA KOLLEKTIVE PENSJONS- ORDNINGER YTELSESBASERT PENSJONSFORSIKRING. Forsikringsvilkår gjeldende fra 20.

FRIPOLISER UTGÅTT FRA KOLLEKTIVE PENSJONS- ORDNINGER YTELSESBASERT PENSJONSFORSIKRING. Forsikringsvilkår gjeldende fra 20. FRIPOLISER UTGÅTT FRA KOLLEKTIVE PENSJONS- ORDNINGER YTELSESBASERT PENSJONSFORSIKRING Forsikringsvilkår gjeldende fra 20. juni 2010 INNHOLD: Side: 1 Innledning 3 1.1 Om vilkårene 3 1.2 Forsikringens ikrafttredelse

Detaljer

Vilkår for Norsk Radiografforbunds helobligatoriske graferdsstøtte

Vilkår for Norsk Radiografforbunds helobligatoriske graferdsstøtte Vilkår for Norsk Radiografforbunds helobligatoriske graferdsstøtte Forsikringsvilkår av 01.01.2016 Forsikringen er dekket i HELOBLIGATORISK GRAVFERDSSTØTTE for medlem av Norsk Radiografforbund VILKÅR NUMMER

Detaljer

Gruppelivsforsikring for foreninger

Gruppelivsforsikring for foreninger Gruppelivsforsikring for foreninger Gjelder fra 1. januar 2008 Innholdsfortegnelse 1. Definisjoner 2 2. Når gruppelivsforsikringen trer i kraft 2 3. Innmelding i forsikringen 3 4. Utvidelse av forsikringen

Detaljer

Det vises til søknad av xx.xx.xxxx om konsesjon til å behandle personopplysninger.

Det vises til søknad av xx.xx.xxxx om konsesjon til å behandle personopplysninger. Virksomhet XY Postboks 1234 9999 STED Deres referanse Vår referanse (bes oppgitt ved svar) Dato 11/00431-15/XXX 8. juli 2011 Konsesjon forsikring XY Det vises til søknad av xx.xx.xxxx om konsesjon til

Detaljer

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av

Detaljer

Søknadsskjema - betalingsforetak med begrenset tillatelse til å yte betalingstjenester i Norge

Søknadsskjema - betalingsforetak med begrenset tillatelse til å yte betalingstjenester i Norge Søknadsskjema - betalingsforetak med begrenset tillatelse til å yte betalingstjenester i Norge Søkers foretaksnavn Viktig informasjon til søker Foretak som vil søke om begrenset tillatelse til å drive

Detaljer

Gruppelivsforsikring for foreninger

Gruppelivsforsikring for foreninger Gruppelivsforsikring for foreninger Gjelder fra 1. oktober 2014 3 Innholdsfortegnelse Side 1. Definisjoner 4 2. Når gruppelivsforsikringen trer i kraft 4 3. Innmelding i forsikringen 5 4. Utvidelse av

Detaljer

Gruppelivsforsikring

Gruppelivsforsikring Gruppelivsforsikring Forsikringsgiver Landbruksforsikring AS Representant SAGA Forsikring AS Vilkår av 01. januar 2013 TKL 12/2011 Side 1 av 12 1 DEFINISJONER I disse forsikringsvilkår og i de relevante

Detaljer

SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned:

SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned: Skademeldingen gjelder: SKADEMELDING VED PERSONSKADE Juridisk seksjon - Forsikringsavdelingen Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo postmottak@spk.no, tlf. 22 24 15 53 Yrkesskade/yrkessykdom Dødsfall (avdøde

Detaljer

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6304 25.9.2006 VITAL FORSIKRING PENSJON/UFØREKAPITAL

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6304 25.9.2006 VITAL FORSIKRING PENSJON/UFØREKAPITAL FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6304 25.9.2006 VITAL FORSIKRING PENSJON/UFØREKAPITAL Uriktige helseopplysninger forsikringskonsulentens rolle FAL 13-2 og 13-4. Forsikrede (f. 1976) søkte i nov. 1999

Detaljer

d ID-Forsikring Forsikringsbevis og forsikringsvilkår

d ID-Forsikring Forsikringsbevis og forsikringsvilkår Forsikringsbevis og forsikringsvilkår d ID-Forsikring Til våre forsikringstakere Her finner du vilkår for din forsikring. Hvilken forsikring og dekning du har valgt fremkommer av ditt forsikringsbevis.

Detaljer

Vilkår for NITO Personforsikring

Vilkår for NITO Personforsikring Vilkår for NITO Personforsikring Gjelder fra 1.1.2016 Vilkårsnr. N76-003 Disse vilkår erstatter vilkår for NITO Personforsikring av 1.1.2015 Den enkeltes forsikringssum og ytelse framgår av forsikringsbeviset

Detaljer

Snakk med Forsikringskontoret

Snakk med Forsikringskontoret Forsikringer 2010 3 Snakk med Forsikringskontoret Når vi forhandler på vegne av 17 000 medlemmer oppnår vi priser og vilkår som er langt bedre enn du kan oppnå som privatperson. Det finnes neppe andre

Detaljer

Gjemnes kommune. Opplysninger om søker Etternavn Fornavn Fødselsnr.(11 siffer) Adresse Telefon Telefon jobb Mobil

Gjemnes kommune. Opplysninger om søker Etternavn Fornavn Fødselsnr.(11 siffer) Adresse Telefon Telefon jobb Mobil Søknad om HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Opplysninger til søkeren HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE er kommunens ansvarsområde. Den yter ulike former for hjelp når behov melder seg. Med dette skjemaet kan du på

Detaljer

Forsikringsbevis gruppeforsikring Norsk Post- og Kommunikasjonsforbund Uføreforsikring kode <> på ditt medlemskort

Forsikringsbevis gruppeforsikring Norsk Post- og Kommunikasjonsforbund Uføreforsikring kode <<U>> på ditt medlemskort Avtalenr.: GRP0072938 Utskriftdato: ddmmåå Forsikringsbevis gruppeforsikring Norsk Post- og Kommunikasjonsforbund Uføreforsikring kode på ditt medlemskort Du er forsikret gjennom avtale om gruppeforsikring

Detaljer

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 3

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 3 Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 3 Avtalenr. : 54075 Gjelder fra og med : 01.07.2014 Utskriftsdato : 23.05.2014 Du er forsikret gjennom avtale mellom Oljearbeiderforeningen Avd 10 og SpareBank

Detaljer

Gruppelivsforsikring

Gruppelivsforsikring Gruppelivsforsikring Forsikringsgiver Vardia Insurance Group AS Representant SAGA Forsikring AS Vilkår av 01. januar 2014 TKL 12/2013 Side 1 av 13 1. DEFINISJONER I disse forsikringsvilkår og i de relevante

Detaljer

Vilkår - 2015 Utdanningsforbundets livsforsikring

Vilkår - 2015 Utdanningsforbundets livsforsikring Utdanningsforbundets livsforsikring Forsikringsavtalen består av forsikringsbevis og forsikringsvilkår. Beviset gjelder foran vilkårene. I beviset ser du hvilke sier hva forsikringen dekker, hvilke unntak

Detaljer

Forsikringsbevis LOfavør Grunnforsikring Dødsfalls-, ektefelle- og barneforsikring kode <> på ditt medlemskort

Forsikringsbevis LOfavør Grunnforsikring Dødsfalls-, ektefelle- og barneforsikring kode <<G>> på ditt medlemskort Avtalenr.: GRP. Utskriftdato: ddmmåå Forsikringsbevis LOfavør Grunnforsikring Dødsfalls-, ektefelle- og barneforsikring kode på ditt medlemskort Du er forsikret gjennom avtale mellom Landsorganisasjonen

Detaljer

Gruppelivsforsikring for foreninger

Gruppelivsforsikring for foreninger Gruppelivsforsikring for foreninger Gjelder fra 1. oktober 2014 3 Innholdsfortegnelse Side 1. Definisjoner 4 2. Når gruppelivsforsikringen trer i kraft 4 3. Innmelding i forsikringen 5 4. Utvidelse av

Detaljer