Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks ÅL KJØPSSKJEMA

Transkript

1 KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen trer tidligst i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf eller BRUK BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer i NITO Telefon E-postadresse Adresse Postnummer Poststed Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer ALLE SIDER av skjemaet må følge med søknaden Jeg ønsker følgende forsikringsdekninger: MEDLEM Dødsfallsforsikring forsikringssum Uføreforsikring forsikringssum EKTEFELLE/PARTNER/SAMBOER Dødsfallsforsikring forsikringssum Uføreforsikring forsikringssum kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr Hvem er berettiget til forsikringssummen ved dødsfall: Ved medlemmets død: Dersom medlemmet ikke har oppnevnt begunstiget til forsikringssummen, skjer utbetaling av dødsfallserstatning i følgende rekkefølge: 1. Ektefelle/registrert partner/samboer* 2. Livsarvinger/arvinger etter loven *Som samboer regnes person som medlemmet lever sammen med i ekteskapslignende forhold, hvis det i Folkeregisteret fremgår at vedkommende har hatt samme bopel som medlemmet i de siste 2 år. Som samboer regnes også person som har felles bopel og felles barn med medlemmet, dersom det ikke foreligger forhold som er til hinder for at lovlig ekteskap kan inngås. Ved medforsikredes død: Utbetaling av dødsfallserstatning skjer til medlemmet, dersom det ikke er oppnevnt særskilt begunstiget. Er medlemmet død på et tidligere tidspunkt, utbetales forsikringssummen til medforsikredes livsarvinger, subsidiært øvrige arvinger etter loven. Medforsikrede har anledning til å fravike ovennevnte rekkefølge ved å oppnevne særskilt begunstiget. Henvendelser vedrørende begunstigelsesskjema rettes til Kundesenter for NITO Personforsikring. Medlemmet har anledning til å fravike ovennevnte rekkefølge ved å oppnevne særskilt begunstiget. Dette er viktig dersom samboer ikke oppfyller overnevnte Medlem (til bruk for ACE) Ektefelle (til bruk for ACE) Type Sett kryss Avgjørelse Helseavdeling Type Sett kryss Avgjørelse Helseavdeling Dødsfallsforsikring Dødsfallsforsikring Dødsfalls- og uføreforsikring Dødsfalls- og uføreforsikring Annet Annet Risikovurdering Helse: Anmerking er reg. i: Risikovurdering Helse: Anmerking er reg. i: norske Finanstilsynet. Filialen er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK. 1

2 EGENERKLÆRING OM HELSE ERKLÆRING Jeg erklærer med dette at de opplysninger som jeg har avgitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulig. Jeg erkjenner at de sammen med de opplysninger som hentes fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen. Jeg bekrefter at jeg har lest Orientering om helseerklæringen nedenfor. Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig, og at forsikringserstatning ikke blir utbetalt. Ved svik kan selskapet si opp de andre forsikringene jeg har i selskapet. FULLMAKT NITO Personforsikring er et samarbeid mellom ACE Europe Life Limited og Norsk Forsikring AS. Norsk Forsikring AS er agent for ACE Europe Life Limited. Kundesenteret på Ål i Hallingdal betjener NITO Personforsikring. Jeg gir med dette Norsk Forsikring AS og ACE Europe Life Limited fullmakt til å kunne innhente ytterligere opplysninger om min helse, dersom selskapet anser det nødvendig og relevant for min forsikringssøknad. Informasjon kan kun hentes fra NAV, leger, behandlere og institusjoner jeg har oppgitt i dette skjemaet, samt Norske Livsforsikringsselskapers Registreringskontor (ROFF) og forsikringsselskap som har gitt anmerkninger i dette registeret. ROFF er et register som benyttes av forsikringsselskap tilknyttet Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) for å sikre at helsebedømmelsen blir korrekt og at opplysningsplikten overholdes. De registreringer som er foretatt, vil bli slettet etter 10 år. Den registrerte har full innsynsrett i registeret etter personopplysningsloven, og kan få tilgang. Ønsker Norsk Forsikring AS og ACE Europe Life Limited informasjon fra andre kilder, plikter Norsk Forsikring AS og ACE Europe Life Limited å innhente ny fullmakt. Denne fullmakt fritar de som har taushetsbelagte opplysninger om meg fra deres taushetsplikt. Opplysninger om meg kan sendes videre til ACE Europe Life Limited, Norsk Forsikring AS eller reassurandør for videre risikovurdering dersom dette anses nødvendig for å avgjøre søknaden om forsikring. Hvis opplysningene medfører at forsikringen utstedes på spesielle vilkår (for eksempel unntak for visse sykdommer), vil opplysningene registreres av Norsk Forsikring AS og ACE Europe Life Limited og oppbevares i arkiv. Det er full innsynsrett i registrerte opplysninger etter Personregisterlovens 7, og forsikrede som ønsker de registrerte opplysninger kan henvende seg til Norsk Forsikring AS eller ACE Europe Life Limited. Norsk Forsikring AS, ACE Europe Life Limited og skadeoppgjørsselskap kan ved krav om utbetaling ved dødsfall innhente de opplysninger selskapet finner nødvendig. Jeg er også kjent med at utbetaling fra forsikringen kan medføre behov for innhenting av ytterligere opplysninger. Norsk Forsikring AS og ACE Europe Life Limited må da forelegge ny fullmakt som jeg må underskrive før slike opplysninger innhentes. ORIENTERING OM HELSEERKLÆRINGEN 1. Formålet med erklæringen God og riktig informasjon om din helsetilstand på søknadstidspunktet er av stor betydning for å fastsette riktig pris og riktige vilkår for din forsikring. Det er viktig at du fyller ut søknadsskjemaet og fullmaktserklæringen fullstendig og ærlig, slik at mulige tvister mellom deg og ACE Europe Life Limited (heretter benevnt ACE) unngås fordi det er gitt feilaktige opplysninger om din helse på søknadstidspunktet. 2. Forsikringsselskapets bruk av dine opplysninger Innhenter ACE helseopplysninger fra leger, behandlere eller institusjoner, som du har oppført i fullmaktserklæringen, eller fra NAV, vil du bli informert. Har ACE behov for ytterligere opplysninger f.eks. fra annen lege, vil du bli tilskrevet for å gi din fullmakt til dette. Helseopplysninger som gis til ACE blir behandlet konfidensielt. Opplysningene du gir benyttes som grunnlag for selskapets helsebedømmelse. Dersom helseopplysningene fører til økt premie, reservasjoner, eller helt eller tidsbegrenset avslag vil forsikringssøkers navn, fødselsnummer samt navn på forsikringsselskap som foretar registreringen, bli registrert i Registeret over forsikringssøkere og forsikrede ROFF. 3. Hva skal du opplyse om Du skal opplyse om alle forhold det spørres om for de 10 siste årene, både fysiske og psykiske forhold. Vanlige barnesykdommer (i barndommen), forkjølelse, influensa, lett sesongbetont allergi o.l. er det ikke nødvendig å gi opplysninger om. Er du i tvil om det skal opplyses om et forhold eller ikke, bør du likevel gi opplysningene. Dette fordi det er viktig med korrekte og fullstendige svar på spørsmålene. 4. Behandling av erstatningskrav Det er ikke nødvendig for ACE med ytterligere fullmakter for å innhente informasjon ved dødsfall. Ved krav om uføreerstatning kan det bli nødvendig å fylle ut nye fullmakter for videre behandling av erstatningskravet. 5. Bedring av helsetilstand Dersom du har fått økt premie eller reservasjon, og din helse i ettertid blir forbedret, kan du ta ny kontakt med ACE og legge frem informasjon om dette. ACE vil da vurdere om den nye informasjonen kan føre til en justering av betingelsene for din forsikringsavtale. 6. Behandling av personopplysninger ACE behandler personopplysninger i henhold til lov av 14. april 2000 nr. 14 om behandling av personopplysninger (Personopplysningsloven) og tilhørende forskrifter. De personopplysninger som gis til ACE, og andre personopplysninger som er relevante for forsikringsforholdet, vil bli registrert og behandlet av ACE for det formål å administrere og gjennomføre forsikringsavtalen, herunder behandle eventuelle krav under forsikringsavtalen, samt for å håndtere utbetalings- og faktureringsrutiner. 7. Innsyn i personopplysninger Forsikringstaker har i henhold til gjeldende lov om personopplysninger av 14. april 2000 nr rett til å få innsyn i hvilke opplysninger om en selv ACE behandler, og hvilke sikkerhetstiltak ACE har iverksatt, og man kan når som helst kontakte ACE for retting av mangelfulle opplysninger, jfr. Personopplysningsloven 27. Behandlings- ansvarlig for opplysningene er ACE Europe Life Limited med adresse Postboks 1734 Vika, 0121 Oslo. Henvendelser vedrørende behandling av personopplysninger kan rettes til ACE. 8. Gjenforsikring I noen tilfeller er det aktuelt for forsikringsselskapet å tegne forsikring i andre selskaper for å dekke seg ved utbetalinger til egne kunder. Dette er gjenforsikring. Ved slike avtaler reduserer selskapet sin egen risiko for store utbetalinger og ved høy risiko ved at det får noe av sitt tap/sin utbetaling tilbake fra gjenforsikringsselskapet. Hvis det er aktuelt for ACE å gjenforsikre din forsikring, vil helseopplysningene dine kunne bli overført og registrert anonymt hos gjenforsikringsselskapet. Dette skjer fordi gjenforsikringsselskapet også kan ha behov for dine helseopplysninger for å fastsette riktig pris for ACE for gjenforsikring av din forsikring. Jeg bekrefter at jeg har lest Orientering om helseerklæringen og gir min erklæring og fullmakt. Gjennom min underskrift på denne helseerklæringen erklærer jeg at de opplysninger som jeg har gitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulige. Jeg erkjenner at de sammen med de opplysninger som hentes fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen. Gjennom min underskrift bekrefter jeg også å ha lest Orientering om helseerklæringen samt at jeg gir ACE Europe Life Limited, filial Norge / Norsk Forsikring fullmakt til å kunne innhente ytterligere helseopplysninger dersom selskapet finner dette nødvendig. Medlem Ektefelle/samboer/registrert partner Underskriftsdato (dato/måned/år) Sted Underskriftsdato (dato/måned/år) Sted Underskrift medlem Underskrift ektefelle/samboer/registrert partner norske Finanstilsynet. Filialen er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK. 2

3 Helseerklæring uten legeundersøkelse for medlem Søker du om kun Dødsfallsforsikring, er det nok å fylle ut punkt 1 til 11. Etternavn, fornavn Fødselsnummer (11 siffer) Vekt Høyde i cm BRUK BLOKKBOKSTAVER 1. Hva er ditt yrke, hva består arbeidet ditt av? 2. Røyker du eller har du røykt sigaretter, sigar eller pipe daglig? 3. Har du noen fysisk eller psykisk funksjonshemning, mén etter skade, sykdom eller medfødt lidelse ved legeme, syn eller hørsel? 4. Har du i løpet av de siste 10 år blitt undersøkt, behandlet, kontrollert av lege, eller vært innlagt eller vært til dag - undersøkelse, -behandling, -kontroll på sykehus, sykestue, klinikk, kursted eller annen behandlingsinstitusion? 5. Har du i løpet av de siste 5 år brukt reseptbelagt medisin under en sammenhengende periode i minst 30 dager? Beskriv: Hvis ja, hvor mye per dag? Hvor mye røkte du før du sluttet? Hvis du har slutet, når? Hvis ja, hvilke(n)? Hvor? (navn/adresse) 6. Drikker du alkohol? 7. Har du fått utført blodtest/annen undersøkelse som viser at du er HIV-positiv? 8. Er du for tiden helt eller delvis sykemeldt, eller mottar du arbeidsavklaringspenger (AAP) eller uførepensjon? Hvis ja, oppgi gjennomsnittlig forbruk pr. uke i antall glass: Øl (ikke lettøl): glass (30 cl.) Vin: glass (15 cl.) Brennevin: glass (3,7 cl.) Hvis ja, når ble diagnosen stillt? Navn og adresse till legen som stillte diagnosen. Hvis ja, fra hvilken dato? Grad (%) Årsak/diagnose? Hvilken lege/legesenter/behandler har opplysninger om dette? 9. Har du nå eller tidligere hatt noen av følgende sykdommer? Hvis ja, når? Beskriv lidelsen: Kreft? Hjertesykdom? Høyt blodtrykk? Høyt kolesterol? Leversykdom, hepatitt? Hjernesykdom, hjerneslag? Nyresykdom? Diabetes, sukkersyke? Lungesykdom? Sykdom i nervesystemet? Annen sykdom av alvorlig karakter? Fordøyelsessykdom? Hudsykdom? 10. Har du avtale om time hos lege, på sykehus eller annen institusjon eller venter du på svar på prøver eller undersøkelser? 11. Hvem er din fastlege/ditt faste legesenter? Oppgi navn og adresse norske Finanstilsynet. Filialen er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK. 3

4 Fødselsnummer (11 siffer) 12. Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller behandlet av: kiropraktor, lege, fysioterapeut eller andre behandlere? Av hvem? (navn/adresse) 13. Har du, eller har du hatt angst, depresjon, utbrenthet, spiseforstyrrelser eller andre nervøse lidelser eller har du gått til samtaler eller behandling hos psykolog eller psykiater? 14. Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? Navn og adresse til behandlende lege: Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Hvor lenge? Når hadde du lidelsen(e)? Fra-til: Har du fortsatt lidelsen(e)? Hvis nei når ble du friskmeldt? (måned/år) uker 15. Har du i løpet av de siste 5 år hatt vondt i eller problemer med muskler, skjelett, sener og ledd i en periode på mer enn 2 uker? Hvis ja, kryss av ogbeskriv nedenfor rygg nakke skulder arm kne hoft bekken ben diffuse smertetilstander utmattethet øvrige plager i ledd, muskler, sener? Varighet fra-til Har du fått en diagnose? Hvis ja oppgi denne. Beskriv plagene (hva slags plager og om plagene skyldes sykdom eller skade): 16. Bruker du eller har du brukt beroligende eller stimulerende midler (f.eks. sovemidler, nervemedisin, narkotika, anabole steroider)? Er du frisk og helt symptomfri nå? Dersom du er frisk og symptomfri, hvor lenge har du vært det (siden når)? 17. Har du søkt om, mottar du eller har du mottatt noen form for trygdeytelser? - Arbeidsavklaringspenger - Grunnstønad - Hjelpestønad - Uførepensjon Har du søkt om utbetaling av uføreytelser fra forsikringsselskap eller pensjonskasse? - Premiefritatak - Uførerente - Uførekapital - Yrkesskadeerstatning Hvis ja, oppgi hvilke ytelser: Ble søknaden innvilget? Oppgi årsak/diagnose(r): Hvilken lege har opplysninger om dette? Hvis annen lege enn den du oppgitt i spøsmål 11 Angi navn og adresse til lege/legesentret. Ble søknad innvilget? Hvis nei, når søkte du? Hvis ja, for hvilken periode? 18. Har du andre sykdommer, fysiske eller psykiske funksjonshemninger eller plager utover det som er oppgitt på spørsmålene ovenfor? 19. Vet du om du skal foreta deg noe som utsetter deg for særlig risiko de nærmeste 2 år? Som særlig risiko regnes eksempelvis opphold i krigsfarlige strøk, vitenskapelige ekspedisjoner o.l. Vennligst undertegn fullmakt/samtykkeerklæring på side 2. Hvis ja, oppgi årsak/diagnose(r) og evt. tidspunkt: Hvilken lege har opplysninger om dette? (navn og adresse) norske Finanstilsynet. Filialen er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK. 4

5 Helseerklæring uten legeundersøkelse for ektefelle/samboer Søker du om kun Dødsfallsforsikring, er det nok å fylle ut punkt 1 til 11. Etternavn, fornavn Fødselsnummer (11 siffer) Vekt Høyde i cm BRUK BLOKKBOKSTAVER 1. Hva er ditt yrke, hva består arbetdet ditt av? 2. Røyker du eller har du røykt sigaretter, sigar eller pipe daglig? 3. Har du noen fysisk eller psykisk funksjonshemning, mén etter skade, sykdom eller medfødt lidelse ved legeme, syn eller hørsel? 4. Har du i løpet av de siste 10 år blitt undersøkt, behandlet, kontrollert av lege, eller vært innlagt eller vært til dag - undersøkelse, -behandling, -kontroll på sykehus, sykestue, klinikk, kursted eller annen behandlingsinstitusion? 5. Har du i løpet av de siste 5 år brukt reseptbelagt medisin under en sammenhengende periode i minst 30 dager? Beskriv: Hvis ja, hvor mye per dag? Hvor mye røkte du før du sluttet? Hvis du har slutet, når? Hvis ja, hvilke(n)? Hvor? (navn/adresse) 6. Drikker du alkohol? 7. Har du fått utført blodtest/annen undersøkelse som viser at du er HIV-positiv? 8. Er du for tiden helt eller delvis sykemeldt, eller mottar du arbeidsavklaringspenger (AAP) eller uførepensjon? Hvis ja, oppgi gjennomsnittlig forbruk pr. uke i antall glass: Øl (ikke lettøl): glass (30 cl.) Vin: glass (15 cl.) Brennevin: glass (3,7 cl.) Hvis ja, når ble diagnosen stillt? Navn og adresse till legen som stillte diagnosen. Hvis ja, fra hvilken dato? Grad (%) Årsak/diagnose? Hvilken lege/legesenter/behandler har opplysninger om dette? 9. Har du nå eller tidligere hatt noen av følgende sykdommer? Hvis ja, når? Beskriv lidelsen: Kreft? Hjertesykdom? Høyt blodtrykk? Høyt kolesterol? Leversykdom, hepatitt? Hjernesykdom, hjerneslag? Nyresykdom? Diabetes, sukkersyke? Lungesykdom? Sykdom i nervesystemet? Annen sykdom av alvorlig karakter? Fordøyelsessykdom? Hudsykdom? 10. Har du avtale om time hos lege, på sykehus eller annen institusjon eller venter du på svar på prøver eller undersøkelser? 11. Hvem er din fastlege/ditt faste legesenter? Oppgi navn og adresse norske Finanstilsynet. Filialen er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK. 5

6 Fødselsnummer (11 siffer) 12. Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller behandlet av: kiropraktor, lege, fysioterapeut eller andre behandlere? Av hvem? (navn/adresse) 13. Har du, eller har du hatt angst, depresjon, utbrenthet, spiseforstyrrelser eller andre nervøse lidelser eller har du gått til samtaler eller behandling hos psykolog eller psykiater? 14. Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? Navn og adresse til behandlende lege: Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Hvor lenge? Når hadde du lidelsen(e)? Fra-til: Har du fortsatt lidelsen(e)? Hvis nei når ble du friskmeldt? (måned/år) uker 15. Har du i løpet av de siste 5 år hatt vondt i eller problemer med muskler, skjelett, sener og ledd i en periode på mer enn 2 uker? Hvis ja, kryss av ogbeskriv nedenfor rygg nakke skulder arm kne hoft bekken ben diffuse smertetilstander utmattethet øvrige plager i ledd, muskler, sener? Varighet fra-til Har du fått en diagnose? Hvis ja oppgi denne. Beskriv plagene (hva slags plager og om plagene skyldes sykdom eller skade): 16. Bruker du eller har du brukt beroligende eller stimulerende midler (f.eks. sovemidler, nervemedisin, narkotika, anabole steroider)? Er du frisk og helt symptomfri nå? Dersom du er frisk og symptomfri, hvor lenge har du vært det (siden når)? 17. Har du søkt om, mottar du eller har du mottatt noen form for trygdeytelser? - Arbeidsavklaringspenger - Grunnstønad - Hjelpestønad - Uførepensjon Har du søkt om utbetaling av uføreytelser fra forsikringsselskap eller pensjonskasse? - Premiefritatak - Uførerente - Uførekapital - Yrkesskadeerstatning Hvis ja, oppgi hvilke ytelser: Ble søknaden innvilget? Oppgi årsak/diagnose(r): Hvilken lege har opplysninger om dette? Hvis annen lege enn den du oppgitt i spøsmål 11 Angi navn og adresse til lege/legesentret. Ble søknad innvilget? Hvis nei, når søkte du? Hvis ja, for hvilken periode? 18. Har du andre sykdommer, fysiske eller psykiske funksjonshemninger eller plager utover det som er oppgitt på spørsmålene ovenfor? 19. Vet du om du skal foreta deg noe som utsetter deg for særlig risiko de nærmeste 2 år? Som særlig risiko regnes eksempelvis opphold i krigsfarlige strøk, vitenskapelige ekspedisjoner o.l. Vennligst undertegn fullmakt/samtykkeerklæring på side 2. Hvis ja, oppgi årsak/diagnose(r) og evt. tidspunkt: Hvilken lege har opplysninger om dette? (navn og adresse) norske Finanstilsynet. Filialen er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK. 6

7 NOTATER TIL BRUK FOR SØKER OG ACE norske Finanstilsynet. Filialen er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK. 7