Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks ÅL KJØPSSKJEMA

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA"

Transkript

1 KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen trer tidligst i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf eller BRUK BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer i NITO Telefon E-postadresse Adresse Postnummer Poststed Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer ALLE SIDER av skjemaet må følge med søknaden Jeg ønsker følgende forsikringsdekninger: MEDLEM Dødsfallsforsikring forsikringssum Uføreforsikring forsikringssum EKTEFELLE/PARTNER/SAMBOER Dødsfallsforsikring forsikringssum Uføreforsikring forsikringssum kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr Hvem er berettiget til forsikringssummen ved dødsfall: Ved medlemmets død: Dersom medlemmet ikke har oppnevnt begunstiget til forsikringssummen, skjer utbetaling av dødsfallserstatning i følgende rekkefølge: 1. Ektefelle/registrert partner/samboer* 2. Livsarvinger/arvinger etter loven *Som samboer regnes person som medlemmet lever sammen med i ekteskapslignende forhold, hvis det i Folkeregisteret fremgår at vedkommende har hatt samme bopel som medlemmet i de siste 2 år. Som samboer regnes også person som har felles bopel og felles barn med medlemmet, dersom det ikke foreligger forhold som er til hinder for at lovlig ekteskap kan inngås. Ved medforsikredes død: Utbetaling av dødsfallserstatning skjer til medlemmet, dersom det ikke er oppnevnt særskilt begunstiget. Er medlemmet død på et tidligere tidspunkt, utbetales forsikringssummen til medforsikredes livsarvinger, subsidiært øvrige arvinger etter loven. Medforsikrede har anledning til å fravike ovennevnte rekkefølge ved å oppnevne særskilt begunstiget. Henvendelser vedrørende begunstigelsesskjema rettes til Kundesenter for NITO Personforsikring. Medlemmet har anledning til å fravike ovennevnte rekkefølge ved å oppnevne særskilt begunstiget. Dette er viktig dersom samboer ikke oppfyller overnevnte Medlem (til bruk for ACE) Ektefelle (til bruk for ACE) Type Sett kryss Avgjørelse Helseavdeling Type Sett kryss Avgjørelse Helseavdeling Dødsfallsforsikring Dødsfallsforsikring Dødsfalls- og uføreforsikring Dødsfalls- og uføreforsikring Annet Annet Risikovurdering Helse: Anmerking er reg. i: Risikovurdering Helse: Anmerking er reg. i: norske Finanstilsynet. Filialen er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK. 1

2 EGENERKLÆRING OM HELSE ERKLÆRING Jeg erklærer med dette at de opplysninger som jeg har avgitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulig. Jeg erkjenner at de sammen med de opplysninger som hentes fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen. Jeg bekrefter at jeg har lest Orientering om helseerklæringen nedenfor. Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig, og at forsikringserstatning ikke blir utbetalt. Ved svik kan selskapet si opp de andre forsikringene jeg har i selskapet. FULLMAKT NITO Personforsikring er et samarbeid mellom ACE Europe Life Limited og Norsk Forsikring AS. Norsk Forsikring AS er agent for ACE Europe Life Limited. Kundesenteret på Ål i Hallingdal betjener NITO Personforsikring. Jeg gir med dette Norsk Forsikring AS og ACE Europe Life Limited fullmakt til å kunne innhente ytterligere opplysninger om min helse, dersom selskapet anser det nødvendig og relevant for min forsikringssøknad. Informasjon kan kun hentes fra NAV, leger, behandlere og institusjoner jeg har oppgitt i dette skjemaet, samt Norske Livsforsikringsselskapers Registreringskontor (ROFF) og forsikringsselskap som har gitt anmerkninger i dette registeret. ROFF er et register som benyttes av forsikringsselskap tilknyttet Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) for å sikre at helsebedømmelsen blir korrekt og at opplysningsplikten overholdes. De registreringer som er foretatt, vil bli slettet etter 10 år. Den registrerte har full innsynsrett i registeret etter personopplysningsloven, og kan få tilgang. Ønsker Norsk Forsikring AS og ACE Europe Life Limited informasjon fra andre kilder, plikter Norsk Forsikring AS og ACE Europe Life Limited å innhente ny fullmakt. Denne fullmakt fritar de som har taushetsbelagte opplysninger om meg fra deres taushetsplikt. Opplysninger om meg kan sendes videre til ACE Europe Life Limited, Norsk Forsikring AS eller reassurandør for videre risikovurdering dersom dette anses nødvendig for å avgjøre søknaden om forsikring. Hvis opplysningene medfører at forsikringen utstedes på spesielle vilkår (for eksempel unntak for visse sykdommer), vil opplysningene registreres av Norsk Forsikring AS og ACE Europe Life Limited og oppbevares i arkiv. Det er full innsynsrett i registrerte opplysninger etter Personregisterlovens 7, og forsikrede som ønsker de registrerte opplysninger kan henvende seg til Norsk Forsikring AS eller ACE Europe Life Limited. Norsk Forsikring AS, ACE Europe Life Limited og skadeoppgjørsselskap kan ved krav om utbetaling ved dødsfall innhente de opplysninger selskapet finner nødvendig. Jeg er også kjent med at utbetaling fra forsikringen kan medføre behov for innhenting av ytterligere opplysninger. Norsk Forsikring AS og ACE Europe Life Limited må da forelegge ny fullmakt som jeg må underskrive før slike opplysninger innhentes. ORIENTERING OM HELSEERKLÆRINGEN 1. Formålet med erklæringen God og riktig informasjon om din helsetilstand på søknadstidspunktet er av stor betydning for å fastsette riktig pris og riktige vilkår for din forsikring. Det er viktig at du fyller ut søknadsskjemaet og fullmaktserklæringen fullstendig og ærlig, slik at mulige tvister mellom deg og ACE Europe Life Limited (heretter benevnt ACE) unngås fordi det er gitt feilaktige opplysninger om din helse på søknadstidspunktet. 2. Forsikringsselskapets bruk av dine opplysninger Innhenter ACE helseopplysninger fra leger, behandlere eller institusjoner, som du har oppført i fullmaktserklæringen, eller fra NAV, vil du bli informert. Har ACE behov for ytterligere opplysninger f.eks. fra annen lege, vil du bli tilskrevet for å gi din fullmakt til dette. Helseopplysninger som gis til ACE blir behandlet konfidensielt. Opplysningene du gir benyttes som grunnlag for selskapets helsebedømmelse. Dersom helseopplysningene fører til økt premie, reservasjoner, eller helt eller tidsbegrenset avslag vil forsikringssøkers navn, fødselsnummer samt navn på forsikringsselskap som foretar registreringen, bli registrert i Registeret over forsikringssøkere og forsikrede ROFF. 3. Hva skal du opplyse om Du skal opplyse om alle forhold det spørres om for de 10 siste årene, både fysiske og psykiske forhold. Vanlige barnesykdommer (i barndommen), forkjølelse, influensa, lett sesongbetont allergi o.l. er det ikke nødvendig å gi opplysninger om. Er du i tvil om det skal opplyses om et forhold eller ikke, bør du likevel gi opplysningene. Dette fordi det er viktig med korrekte og fullstendige svar på spørsmålene. 4. Behandling av erstatningskrav Det er ikke nødvendig for ACE med ytterligere fullmakter for å innhente informasjon ved dødsfall. Ved krav om uføreerstatning kan det bli nødvendig å fylle ut nye fullmakter for videre behandling av erstatningskravet. 5. Bedring av helsetilstand Dersom du har fått økt premie eller reservasjon, og din helse i ettertid blir forbedret, kan du ta ny kontakt med ACE og legge frem informasjon om dette. ACE vil da vurdere om den nye informasjonen kan føre til en justering av betingelsene for din forsikringsavtale. 6. Behandling av personopplysninger ACE behandler personopplysninger i henhold til lov av 14. april 2000 nr. 14 om behandling av personopplysninger (Personopplysningsloven) og tilhørende forskrifter. De personopplysninger som gis til ACE, og andre personopplysninger som er relevante for forsikringsforholdet, vil bli registrert og behandlet av ACE for det formål å administrere og gjennomføre forsikringsavtalen, herunder behandle eventuelle krav under forsikringsavtalen, samt for å håndtere utbetalings- og faktureringsrutiner. 7. Innsyn i personopplysninger Forsikringstaker har i henhold til gjeldende lov om personopplysninger av 14. april 2000 nr rett til å få innsyn i hvilke opplysninger om en selv ACE behandler, og hvilke sikkerhetstiltak ACE har iverksatt, og man kan når som helst kontakte ACE for retting av mangelfulle opplysninger, jfr. Personopplysningsloven 27. Behandlings- ansvarlig for opplysningene er ACE Europe Life Limited med adresse Postboks 1734 Vika, 0121 Oslo. Henvendelser vedrørende behandling av personopplysninger kan rettes til ACE. 8. Gjenforsikring I noen tilfeller er det aktuelt for forsikringsselskapet å tegne forsikring i andre selskaper for å dekke seg ved utbetalinger til egne kunder. Dette er gjenforsikring. Ved slike avtaler reduserer selskapet sin egen risiko for store utbetalinger og ved høy risiko ved at det får noe av sitt tap/sin utbetaling tilbake fra gjenforsikringsselskapet. Hvis det er aktuelt for ACE å gjenforsikre din forsikring, vil helseopplysningene dine kunne bli overført og registrert anonymt hos gjenforsikringsselskapet. Dette skjer fordi gjenforsikringsselskapet også kan ha behov for dine helseopplysninger for å fastsette riktig pris for ACE for gjenforsikring av din forsikring. Jeg bekrefter at jeg har lest Orientering om helseerklæringen og gir min erklæring og fullmakt. Gjennom min underskrift på denne helseerklæringen erklærer jeg at de opplysninger som jeg har gitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulige. Jeg erkjenner at de sammen med de opplysninger som hentes fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen. Gjennom min underskrift bekrefter jeg også å ha lest Orientering om helseerklæringen samt at jeg gir ACE Europe Life Limited, filial Norge / Norsk Forsikring fullmakt til å kunne innhente ytterligere helseopplysninger dersom selskapet finner dette nødvendig. Medlem Ektefelle/samboer/registrert partner Underskriftsdato (dato/måned/år) Sted Underskriftsdato (dato/måned/år) Sted Underskrift medlem Underskrift ektefelle/samboer/registrert partner norske Finanstilsynet. Filialen er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK. 2

3 Helseerklæring uten legeundersøkelse for medlem Søker du om kun Dødsfallsforsikring, er det nok å fylle ut punkt 1 til 11. Etternavn, fornavn Fødselsnummer (11 siffer) Vekt Høyde i cm BRUK BLOKKBOKSTAVER 1. Hva er ditt yrke, hva består arbeidet ditt av? 2. Røyker du eller har du røykt sigaretter, sigar eller pipe daglig? 3. Har du noen fysisk eller psykisk funksjonshemning, mén etter skade, sykdom eller medfødt lidelse ved legeme, syn eller hørsel? 4. Har du i løpet av de siste 10 år blitt undersøkt, behandlet, kontrollert av lege, eller vært innlagt eller vært til dag - undersøkelse, -behandling, -kontroll på sykehus, sykestue, klinikk, kursted eller annen behandlingsinstitusion? 5. Har du i løpet av de siste 5 år brukt reseptbelagt medisin under en sammenhengende periode i minst 30 dager? Beskriv: Hvis ja, hvor mye per dag? Hvor mye røkte du før du sluttet? Hvis du har slutet, når? Hvis ja, hvilke(n)? Hvor? (navn/adresse) 6. Drikker du alkohol? 7. Har du fått utført blodtest/annen undersøkelse som viser at du er HIV-positiv? 8. Er du for tiden helt eller delvis sykemeldt, eller mottar du arbeidsavklaringspenger (AAP) eller uførepensjon? Hvis ja, oppgi gjennomsnittlig forbruk pr. uke i antall glass: Øl (ikke lettøl): glass (30 cl.) Vin: glass (15 cl.) Brennevin: glass (3,7 cl.) Hvis ja, når ble diagnosen stillt? Navn og adresse till legen som stillte diagnosen. Hvis ja, fra hvilken dato? Grad (%) Årsak/diagnose? Hvilken lege/legesenter/behandler har opplysninger om dette? 9. Har du nå eller tidligere hatt noen av følgende sykdommer? Hvis ja, når? Beskriv lidelsen: Kreft? Hjertesykdom? Høyt blodtrykk? Høyt kolesterol? Leversykdom, hepatitt? Hjernesykdom, hjerneslag? Nyresykdom? Diabetes, sukkersyke? Lungesykdom? Sykdom i nervesystemet? Annen sykdom av alvorlig karakter? Fordøyelsessykdom? Hudsykdom? 10. Har du avtale om time hos lege, på sykehus eller annen institusjon eller venter du på svar på prøver eller undersøkelser? 11. Hvem er din fastlege/ditt faste legesenter? Oppgi navn og adresse norske Finanstilsynet. Filialen er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK. 3

4 Fødselsnummer (11 siffer) 12. Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller behandlet av: kiropraktor, lege, fysioterapeut eller andre behandlere? Av hvem? (navn/adresse) 13. Har du, eller har du hatt angst, depresjon, utbrenthet, spiseforstyrrelser eller andre nervøse lidelser eller har du gått til samtaler eller behandling hos psykolog eller psykiater? 14. Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? Navn og adresse til behandlende lege: Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Hvor lenge? Når hadde du lidelsen(e)? Fra-til: Har du fortsatt lidelsen(e)? Hvis nei når ble du friskmeldt? (måned/år) uker 15. Har du i løpet av de siste 5 år hatt vondt i eller problemer med muskler, skjelett, sener og ledd i en periode på mer enn 2 uker? Hvis ja, kryss av ogbeskriv nedenfor rygg nakke skulder arm kne hoft bekken ben diffuse smertetilstander utmattethet øvrige plager i ledd, muskler, sener? Varighet fra-til Har du fått en diagnose? Hvis ja oppgi denne. Beskriv plagene (hva slags plager og om plagene skyldes sykdom eller skade): 16. Bruker du eller har du brukt beroligende eller stimulerende midler (f.eks. sovemidler, nervemedisin, narkotika, anabole steroider)? Er du frisk og helt symptomfri nå? Dersom du er frisk og symptomfri, hvor lenge har du vært det (siden når)? 17. Har du søkt om, mottar du eller har du mottatt noen form for trygdeytelser? - Arbeidsavklaringspenger - Grunnstønad - Hjelpestønad - Uførepensjon Har du søkt om utbetaling av uføreytelser fra forsikringsselskap eller pensjonskasse? - Premiefritatak - Uførerente - Uførekapital - Yrkesskadeerstatning Hvis ja, oppgi hvilke ytelser: Ble søknaden innvilget? Oppgi årsak/diagnose(r): Hvilken lege har opplysninger om dette? Hvis annen lege enn den du oppgitt i spøsmål 11 Angi navn og adresse til lege/legesentret. Ble søknad innvilget? Hvis nei, når søkte du? Hvis ja, for hvilken periode? 18. Har du andre sykdommer, fysiske eller psykiske funksjonshemninger eller plager utover det som er oppgitt på spørsmålene ovenfor? 19. Vet du om du skal foreta deg noe som utsetter deg for særlig risiko de nærmeste 2 år? Som særlig risiko regnes eksempelvis opphold i krigsfarlige strøk, vitenskapelige ekspedisjoner o.l. Vennligst undertegn fullmakt/samtykkeerklæring på side 2. Hvis ja, oppgi årsak/diagnose(r) og evt. tidspunkt: Hvilken lege har opplysninger om dette? (navn og adresse) norske Finanstilsynet. Filialen er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK. 4

5 Helseerklæring uten legeundersøkelse for ektefelle/samboer Søker du om kun Dødsfallsforsikring, er det nok å fylle ut punkt 1 til 11. Etternavn, fornavn Fødselsnummer (11 siffer) Vekt Høyde i cm BRUK BLOKKBOKSTAVER 1. Hva er ditt yrke, hva består arbetdet ditt av? 2. Røyker du eller har du røykt sigaretter, sigar eller pipe daglig? 3. Har du noen fysisk eller psykisk funksjonshemning, mén etter skade, sykdom eller medfødt lidelse ved legeme, syn eller hørsel? 4. Har du i løpet av de siste 10 år blitt undersøkt, behandlet, kontrollert av lege, eller vært innlagt eller vært til dag - undersøkelse, -behandling, -kontroll på sykehus, sykestue, klinikk, kursted eller annen behandlingsinstitusion? 5. Har du i løpet av de siste 5 år brukt reseptbelagt medisin under en sammenhengende periode i minst 30 dager? Beskriv: Hvis ja, hvor mye per dag? Hvor mye røkte du før du sluttet? Hvis du har slutet, når? Hvis ja, hvilke(n)? Hvor? (navn/adresse) 6. Drikker du alkohol? 7. Har du fått utført blodtest/annen undersøkelse som viser at du er HIV-positiv? 8. Er du for tiden helt eller delvis sykemeldt, eller mottar du arbeidsavklaringspenger (AAP) eller uførepensjon? Hvis ja, oppgi gjennomsnittlig forbruk pr. uke i antall glass: Øl (ikke lettøl): glass (30 cl.) Vin: glass (15 cl.) Brennevin: glass (3,7 cl.) Hvis ja, når ble diagnosen stillt? Navn og adresse till legen som stillte diagnosen. Hvis ja, fra hvilken dato? Grad (%) Årsak/diagnose? Hvilken lege/legesenter/behandler har opplysninger om dette? 9. Har du nå eller tidligere hatt noen av følgende sykdommer? Hvis ja, når? Beskriv lidelsen: Kreft? Hjertesykdom? Høyt blodtrykk? Høyt kolesterol? Leversykdom, hepatitt? Hjernesykdom, hjerneslag? Nyresykdom? Diabetes, sukkersyke? Lungesykdom? Sykdom i nervesystemet? Annen sykdom av alvorlig karakter? Fordøyelsessykdom? Hudsykdom? 10. Har du avtale om time hos lege, på sykehus eller annen institusjon eller venter du på svar på prøver eller undersøkelser? 11. Hvem er din fastlege/ditt faste legesenter? Oppgi navn og adresse norske Finanstilsynet. Filialen er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK. 5

6 Fødselsnummer (11 siffer) 12. Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller behandlet av: kiropraktor, lege, fysioterapeut eller andre behandlere? Av hvem? (navn/adresse) 13. Har du, eller har du hatt angst, depresjon, utbrenthet, spiseforstyrrelser eller andre nervøse lidelser eller har du gått til samtaler eller behandling hos psykolog eller psykiater? 14. Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? Navn og adresse til behandlende lege: Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Hvor lenge? Når hadde du lidelsen(e)? Fra-til: Har du fortsatt lidelsen(e)? Hvis nei når ble du friskmeldt? (måned/år) uker 15. Har du i løpet av de siste 5 år hatt vondt i eller problemer med muskler, skjelett, sener og ledd i en periode på mer enn 2 uker? Hvis ja, kryss av ogbeskriv nedenfor rygg nakke skulder arm kne hoft bekken ben diffuse smertetilstander utmattethet øvrige plager i ledd, muskler, sener? Varighet fra-til Har du fått en diagnose? Hvis ja oppgi denne. Beskriv plagene (hva slags plager og om plagene skyldes sykdom eller skade): 16. Bruker du eller har du brukt beroligende eller stimulerende midler (f.eks. sovemidler, nervemedisin, narkotika, anabole steroider)? Er du frisk og helt symptomfri nå? Dersom du er frisk og symptomfri, hvor lenge har du vært det (siden når)? 17. Har du søkt om, mottar du eller har du mottatt noen form for trygdeytelser? - Arbeidsavklaringspenger - Grunnstønad - Hjelpestønad - Uførepensjon Har du søkt om utbetaling av uføreytelser fra forsikringsselskap eller pensjonskasse? - Premiefritatak - Uførerente - Uførekapital - Yrkesskadeerstatning Hvis ja, oppgi hvilke ytelser: Ble søknaden innvilget? Oppgi årsak/diagnose(r): Hvilken lege har opplysninger om dette? Hvis annen lege enn den du oppgitt i spøsmål 11 Angi navn og adresse til lege/legesentret. Ble søknad innvilget? Hvis nei, når søkte du? Hvis ja, for hvilken periode? 18. Har du andre sykdommer, fysiske eller psykiske funksjonshemninger eller plager utover det som er oppgitt på spørsmålene ovenfor? 19. Vet du om du skal foreta deg noe som utsetter deg for særlig risiko de nærmeste 2 år? Som særlig risiko regnes eksempelvis opphold i krigsfarlige strøk, vitenskapelige ekspedisjoner o.l. Vennligst undertegn fullmakt/samtykkeerklæring på side 2. Hvis ja, oppgi årsak/diagnose(r) og evt. tidspunkt: Hvilken lege har opplysninger om dette? (navn og adresse) norske Finanstilsynet. Filialen er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK. 6

7 NOTATER TIL BRUK FOR SØKER OG ACE norske Finanstilsynet. Filialen er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK. 7

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

ACE European Life Limited

ACE European Life Limited ACE European Life Limited Helseerklæring Forsikredes navn Fødselsnummer (11 siffer) Adresse Telefon Faks E-postadresse Referanse nr. Medlemmets navn Medlemmets fødselsnummer Død 500 000 Uføre 500 000 Død

Detaljer

Er du helt frisk og arbeidsdyktig og ikke av noen grad sykemeldt eller mottager av sykepenger, uførepensjon, arbeidsavklaringspenger e.l.?

Er du helt frisk og arbeidsdyktig og ikke av noen grad sykemeldt eller mottager av sykepenger, uførepensjon, arbeidsavklaringspenger e.l.? HELSEERKLÆRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn til forhold som ligger

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS, VOK Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker KTA KRYSS AV FOR TYPE FORSIKRINGSDEKNING DET SØKES OM

Detaljer

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011

Detaljer

Endring (spesifiser):

Endring (spesifiser): Kjøpsskjema - NITO Uføre- og dødsrisikoforsikring Kryss av for ønsket valg Ny søknad Økning av forsikringssum Endring (spesifiser): Eget ark for tilleggsopplysninger Personopplysninger medlem Fornavn:

Detaljer

Egenerklæring om helse

Egenerklæring om helse Riv av her før utfylling! Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon Gjelder søknad: Personforsikring Unit Link Pensjon/Livrente Kollektiv/OTP Egenerklæring om helse Gjeldende fra januar 2008 Orientering

Detaljer

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende betydning

Detaljer

Informasjon til foreldre/verge om erklæringen

Informasjon til foreldre/verge om erklæringen Informasjon til foreldre/verge om erklæringen 1. Formålet med erklæringen Riktig og fullstendig informasjon om forsikredes (barnets) helse på søknadstidspunktet er avgjørende for å foreta en riktig risikovurdering.

Detaljer

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger

Detaljer

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold

Detaljer

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold

Detaljer

Informasjon til foreldre/verge om barne- og ungdomsforsikring og om utfylling av helseerklæring

Informasjon til foreldre/verge om barne- og ungdomsforsikring og om utfylling av helseerklæring Informasjon til foreldre/verge om barne- og ungdomsforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende

Detaljer

Forsikring Død og uføredekning

Forsikring Død og uføredekning Forsikring Død og uføredekning for Ektepar, samboere, bedrifter og andre som vil ha trygghet Forsikring Moore Solutions Personforsikring ved død og uførhet for. Bedrifter som ønsker død og uførhet dekning

Detaljer

OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer.

OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer. Påmeldingsskjema Norsk Fysioterapeutforbunds gruppelivsforsikringer Skal alltid registreres 312 50 600 Agent nr. BRUK BLOKKBOKSTAVER OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt

Detaljer

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE Spørreskjema vedørende utbetaling av sykepenger Besvar nedenstående spørsmål og returner skjemaet til: Tannlegenes Gjensidige Sykeavbruddskasse Postboks 1818, Vika

Detaljer

Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring

Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring Dette dokumentet er et bestillingsskjema for NOFA Livsforsikring. Dokumentet består av totalt 7 sider. Første side er person opplysninger samt informasjon om hvilke

Detaljer

for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring)

for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring) Forsikringsvilkår for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring) Innhold: 1. Definisjoner 2 2. Hvilke ytelser forsikringen

Detaljer

Egenerklæringsskjema for risikovurdering Gjeldende fra september 2008 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæringsskjema for risikovurdering Gjeldende fra september 2008 Orientering om egenerklæringen Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon 1. Formålet med erklæringen Nordea Liv trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til generelle statistikker om helse, uførhet

Detaljer

Egenerklæring for risikovurdering

Egenerklæring for risikovurdering Egenerklæring for risikovurdering Gjeldende fra 1. september 2009 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Selgers navn (fylles ut av selger) AC-nummer/Agentnummer: Selgers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet

Detaljer

Forsikringsbevis LOfavør Grunnforsikring Dødsfalls-, ektefelle- og barneforsikring kode <<G>> på ditt medlemskort

Forsikringsbevis LOfavør Grunnforsikring Dødsfalls-, ektefelle- og barneforsikring kode <<G>> på ditt medlemskort Avtalenr.: GRP. Utskriftdato: ddmmåå Forsikringsbevis LOfavør Grunnforsikring Dødsfalls-, ektefelle- og barneforsikring kode på ditt medlemskort Du er forsikret gjennom avtale mellom Landsorganisasjonen

Detaljer

Forsikringsvilkår av 1. januar 2011

Forsikringsvilkår av 1. januar 2011 VILKÅR N72-1119 OBLIGATORISK GRUPPELIV FOR NORSK JOURNALISTLAG Gjelder fra 01.01.2011 VILKÅR N72-1119 OBLIGATORISK GRUPPELIV FOR NORSK JOURNALISTLAG Forsikringsvilkår av 1. januar 2011 Forsikringen består

Detaljer

VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRING. Gjelder fra 01.01.2014

VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRING. Gjelder fra 01.01.2014 VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2014 VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRINGER Gjelder fra 01.01.2014 For gruppelivsforsikringen

Detaljer

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Barnets foresatte (Forsikringstaker) MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FOR- OG ETTERNAVN STATSBORGERSKAP ADRESSE POSTNR.

Detaljer

Gruppelivsforsikring for foreninger

Gruppelivsforsikring for foreninger Gruppelivsforsikring for foreninger Innhold: 1. Definisjoner 3 2. Hvem forsikringen omfatter 3 3. Når gruppelivsforsikringen trer i kraft 4 4. Innmelding i forsikringen 4 5. Utvidelse av forsikringen............................................................

Detaljer

Søknad om HELSE- OG OMSORGSTJENESTER

Søknad om HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Søknad om HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Opplysninger til søkeren HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE er kommunens ansvarsområde. Den yter ulike former for hjelp når behov melder seg. Med dette skjemaet kan du på

Detaljer

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Avtalenr. : 10190 Gjelder fra og med : 01.09.2014 Utskriftsdato : 21.07.2014 Du er forsikret gjennom avtale mellom Sunndal Kjemiske Fagforening og SpareBank

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. Søker For- og mellomnavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) Etternavn 2. Stilling Stilling Er medlemmet

Detaljer

Legeerklæring for adoptivsøker

Legeerklæring for adoptivsøker Legeerklæring for adoptivsøker Ved søknad om adopsjon, skal legeerklæring følge som vedlegg til søknaden. Legeerklæringen skal dokumentere søkers fysiske og psykiske helsetilstand. 1 Adoptivsøkere må ha

Detaljer

Gruppelivsforsikring for foreninger

Gruppelivsforsikring for foreninger Gruppelivsforsikring for foreninger Gjelder fra 1. januar 2008 Innholdsfortegnelse 1. Definisjoner 2 2. Når gruppelivsforsikringen trer i kraft 2 3. Innmelding i forsikringen 3 4. Utvidelse av forsikringen

Detaljer

Ved å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør.

Ved å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør. Vilkår Liv (Liv01) Engangsutbetaling ved dødsfall. Forsikringsvilkår I dette dokumentet finner du alle forsikringsvilkår for gjeldene forsikring. Hvilken forsikring og dekning du har valgt fremkommer av

Detaljer

Gjemnes kommune. Opplysninger om søker Etternavn Fornavn Fødselsnr.(11 siffer) Adresse Telefon Telefon jobb Mobil

Gjemnes kommune. Opplysninger om søker Etternavn Fornavn Fødselsnr.(11 siffer) Adresse Telefon Telefon jobb Mobil Søknad om HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Opplysninger til søkeren HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE er kommunens ansvarsområde. Den yter ulike former for hjelp når behov melder seg. Med dette skjemaet kan du på

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: 04.04.2014 Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt

Detaljer

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Norges Gymnastikk- og Turnforbund 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker

Detaljer

Finansklagenemnda Person

Finansklagenemnda Person Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN-2012-413 1.10.2012 DNB Livsforsikring ASA Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Svik medisinske undersøkelser/behandling oppsigelse av avtaler fal 13-1a(2), 13-2(1),

Detaljer

SKADEMELDINGSSKJEMA. Yrkesskade- og ulykkesforsikring

SKADEMELDINGSSKJEMA. Yrkesskade- og ulykkesforsikring SKADEMELDINGSSKJEMA Yrkesskade- og ulykkesforsikring 1 Opplysninger om arbeidsgiver (forsikringstaker) Bedriftens navn Adresse Postnr /-sted Kontaktperson Forsikringsbevisnummer Org. Nr Telefon Email Arbeidsgivers

Detaljer

Forsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring. Gjelder fra 01.01 2010. For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen

Forsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring. Gjelder fra 01.01 2010. For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen Forsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring Gjelder fra 01.01 2010 For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen Innhold 1 Definisjoner 4 2 Hva forsikringsavtalen består av 4 3 Hva forsikringen

Detaljer

Ditt forsikringsbevis

Ditt forsikringsbevis Ditt forsikringsbevis Engangsutbetalinger ved: død arbeidsuførhet medisinsk invaliditet Statoil ASA Forsikringsordning i Storebrand for ansatte i Statoil ASA Side 1 av 5 Avtaleinformasjon Forsikringsbeløpene

Detaljer

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av

Detaljer

Vilkår - 2015 Utdanningsforbundets livsforsikring

Vilkår - 2015 Utdanningsforbundets livsforsikring Utdanningsforbundets livsforsikring Forsikringsavtalen består av forsikringsbevis og forsikringsvilkår. Beviset gjelder foran vilkårene. I beviset ser du hvilke sier hva forsikringen dekker, hvilke unntak

Detaljer

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.

Detaljer

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår Uføreforsikring Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Vilkår nr. V2021 Gjelder fra 01.01.2013 Innhold: 1. Hvem forsikringen gjelder for helseopplysninger ved innmelding... 3 2. Hva

Detaljer

Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA.

Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til. Norges Gymnastikk- og Turnforbund Boks 5000 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker Forsikringstaker

Detaljer

1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2

1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2 Dødsfallsforsikring INNHOLD 1. Hvem forsikringen gjelder for... 2 2. Når forsikringen gjelder... 2 3. Opplysningsplikt ved tegning og konsekvenser av å gi uriktige opplysninger... 2 4. Forbehold om tilpasning

Detaljer

Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring

Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring Gjeldende fra 29. august 2011 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Rådgivers navn (fylles ut av rådgiver) AC-nummer Rådgivers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet

Detaljer

VILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING

VILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING VILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2015 Vilkår N72-121 Norsk Studentorganisasjon i samarbeid med ACE Europe Life Limited VILKÅR STUDENTFORSIKRINGENs LIVS- OG UFØREFORSIKRING

Detaljer

Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for. Livsforsikring

Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for. Livsforsikring Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for Livsforsikring 1 Definisjoner... 2 2 Hvem forsikringen gjelder for... 2 3 Når forsikringen gjelder... 2 4 Hvor forsikringen gjelder... 3 5 Hva forsikringen omfatter...

Detaljer

TRONDHEIM KOMMUNALE PENSJONSKASSE

TRONDHEIM KOMMUNALE PENSJONSKASSE TRONDHEIM KOMMUNALE PENSJONSKASSE 1 GENERELLE OPPLYSNINGER Etternavn, fornavn SØKNAD OM AVTALEFESTET PENSJON (AFP) Fødselsnr (11 siffer) Postadresse Postnr Poststed Bokommune Telefon privat Mobiltelefon

Detaljer

Forsikret. Foreløpig pris per. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Betaler (hvis annen enn forsikringstaker)

Forsikret. Foreløpig pris per. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Betaler (hvis annen enn forsikringstaker) Storebrand Helseforsikring AS Postboks 1382 Vika, 0114 Oslo Søknad for helseforsikring KTA Etter Forsikret For- og mellom Telefon nr. Privat Telefon nr. arbeid Faks nummer Familie Avtale Søkes det samtidig

Detaljer

SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON

SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. For- og mellomnavn 1. MEDLEMMET Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. FORTSATT UFØR Er medlemmet

Detaljer

Statens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f

Statens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f Statens jernbanetilsyn 1 Skjema til bruk ved helseundersøkelse etter forskrift 18. desember 2002 nr. 1678 om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane,

Detaljer

Vilkår for Forskerforbundets frivillige gruppelivsforsikring med uførekapital N72-115

Vilkår for Forskerforbundets frivillige gruppelivsforsikring med uførekapital N72-115 Vilkår for Forskerforbundets frivillige gruppelivsforsikring med uførekapital N72-115 Forsikringsvilkår av 01.01.2013 Erstatter vilkår av 01.01.2011 Presisering av hvilke vilkår som skal benyttes Ved

Detaljer

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Selskap: Frende Livsforsikring AS Forsikringsvilkår gjeldende fra 1.1.2015 Avløser vilkår av 1.1.2014 Innholdsfortegnelse 1. Tilslutning...

Detaljer

Forsikringsbevis gruppeforsikring Norsk Post- og Kommunikasjonsforbund Uføreforsikring kode <<U>> på ditt medlemskort

Forsikringsbevis gruppeforsikring Norsk Post- og Kommunikasjonsforbund Uføreforsikring kode <<U>> på ditt medlemskort Avtalenr.: GRP0072938 Utskriftdato: ddmmåå Forsikringsbevis gruppeforsikring Norsk Post- og Kommunikasjonsforbund Uføreforsikring kode på ditt medlemskort Du er forsikret gjennom avtale om gruppeforsikring

Detaljer

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Vilkår nr. V2023 Gjelder fra 01.01.2014 Innhold: 1. Hvem forsikringen gjelder for helseopplysninger ved innmelding...

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6304 25.9.2006 VITAL FORSIKRING PENSJON/UFØREKAPITAL

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6304 25.9.2006 VITAL FORSIKRING PENSJON/UFØREKAPITAL FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6304 25.9.2006 VITAL FORSIKRING PENSJON/UFØREKAPITAL Uriktige helseopplysninger forsikringskonsulentens rolle FAL 13-2 og 13-4. Forsikrede (f. 1976) søkte i nov. 1999

Detaljer

Egenerklæring om helse

Egenerklæring om helse Egenerklæring om helse Navn: Adresse: Telefon nr.: E-post: Forsikrings nr.: Hvis firmaavtale Firmanavn: Org. Nr.: Dekning(er) det søkes om og forsikringssummer Livsforsikring/Gruppeliv Uføreforsikring/Uførekapital/Annen

Detaljer

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Dødsfallsdekning

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Dødsfallsdekning Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Dødsfallsdekning Selskap: Frende Livsforsikring AS Forsikringsvilkår gjeldende fra 1.1.2013 Innholdsfortegnelse 1. Tilslutning... 2 1.1. Krav om helse

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. SØKER For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. STILLING Stilling Er attføring/tilrettelegging

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring på personer i alderen 18 til og med 66 år. En forsikringsavtale kan bare

Detaljer

SKADEMELDING. Arbeidsgiver (forsikringstaker): Adresse: Telefon: Mobil: Faks: Arbeidsforhold: Skadelidte: Privat adresse: E-post: Yrke/stilling:

SKADEMELDING. Arbeidsgiver (forsikringstaker): Adresse: Telefon: Mobil: Faks: Arbeidsforhold: Skadelidte: Privat adresse: E-post: Yrke/stilling: Skademeldingen sendes: Knif Trygghet Forsikring AS Møllergata 39 0179 Oslo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - SKADEMELDING Tlf: 23 68 39 00 skade@kniftrygghet.no

Detaljer

forsikringsvilkår som gjaldt for den kollektive forsikringen den forsikrede var medlem av, og har beholdt disse vilkårs punktnummer.

forsikringsvilkår som gjaldt for den kollektive forsikringen den forsikrede var medlem av, og har beholdt disse vilkårs punktnummer. Forsikringsvilkår for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring) Gjelder fra 1. desember 2004 Innhold side 1. Definisjoner

Detaljer

Vilkår for NITO Personforsikring

Vilkår for NITO Personforsikring Vilkår for NITO Personforsikring Gjelder fra 1.1.2016 Vilkårsnr. N76-003 Disse vilkår erstatter vilkår for NITO Personforsikring av 1.1.2015 Den enkeltes forsikringssum og ytelse framgår av forsikringsbeviset

Detaljer

Forsikringsbevis Fotballforsikring 2011

Forsikringsbevis Fotballforsikring 2011 Asker, 8 februar 2011 Forsikringsbevis Fotballforsikring 2011 Følgende forsikring er avtalt på de betingelser som er fastsatt i dette forsikringsbevis: Forsikringstaker: Forsikrede: Polisenummer: Norges

Detaljer

Storebrand IPA Link (Individuell Pensjonsavtale etter skatteloven m/fondsvalg)

Storebrand IPA Link (Individuell Pensjonsavtale etter skatteloven m/fondsvalg) Storebrand Livsforsikring AS Postboks 1380 Vika 0114 Oslo Bankkonto: 6003.06.19547 Telefaks: 23 31 71 16 Org. nr. NO 958 995 369 FLYTTEBLANKETT Storebrand IPA Link (Individuell Pensjonsavtale etter skatteloven

Detaljer

Vilkår for Norsk Radiografforbunds frivillige gruppelivsforsikring

Vilkår for Norsk Radiografforbunds frivillige gruppelivsforsikring Vilkår for Norsk Radiografforbunds frivillige gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2013 Forsikringen er dekket i FRIVILLIG GRUPPELIV MED UFØREKAPITAL for medlem av og ansatt i Norsk Radiografforbund

Detaljer

Vilkår for Norsk Radiografforbunds helobligatoriske graferdsstøtte

Vilkår for Norsk Radiografforbunds helobligatoriske graferdsstøtte Vilkår for Norsk Radiografforbunds helobligatoriske graferdsstøtte Forsikringsvilkår av 01.01.2016 Forsikringen er dekket i HELOBLIGATORISK GRAVFERDSSTØTTE for medlem av Norsk Radiografforbund VILKÅR NUMMER

Detaljer

Vilkår for NITO Personforsikring

Vilkår for NITO Personforsikring Vilkår for NITO Personforsikring Gjelder fra 1.1.2015 Vilkårsnr. N76-003 Disse vilkår erstatter vilkår for NITO Personforsikring av 1.1.2014. Den enkeltes forsikringssum og ytelse framgår av forsikringsbeviset

Detaljer

Vilkår for Norsk Radiografforbunds frivillige gruppelivsforsikring

Vilkår for Norsk Radiografforbunds frivillige gruppelivsforsikring Vilkår for Norsk Radiografforbunds frivillige gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2016 Forsikringen er dekket i FRIVILLIG GRUPPELIV MED UFØREFORSIKRING for medlem av og ansatt i Norsk Radiografforbund

Detaljer

Forsikringsbevis Fagforbundets stønadskasse Dødsfallsforsikring kode <<O>> på ditt medlemskort

Forsikringsbevis Fagforbundets stønadskasse Dødsfallsforsikring kode <<O>> på ditt medlemskort Publisert 1.januar, 2012. Avtalenr.: GRP0043794 Utskriftdato: ddmmåå Forsikringsbevis Fagforbundets stønadskasse Dødsfallsforsikring kode på ditt medlemskort Du er forsikret gjennom avtale mellom

Detaljer

Skadelidte Etternavn, fornavn

Skadelidte Etternavn, fornavn Skademeldingsskjema - Personskade Skjemaet må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Bevisst uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjøret kan medføre tap av enhver

Detaljer

VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM

VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994.

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994. FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994. LIV/UFØREPENSJON - Spørsmål om uriktige helseopplysninger - FAL 13-2. Forsikringen ble tegnet i desember 90 og forsikrede fylte (delvis) ut "ren" egenerklæring.

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3166* - 7.12.1998 PENSJON - Uriktige opplysninger - Depresjoner/angst - informasjon

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 22 43 08 87 - Telefax: 22 43 06 25 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 GJELD - Uriktige helseopplysninger - Ervervsufør - FAL 13-2

Detaljer

VILKÅR FOR GRUPPELIVSFORSIKRING

VILKÅR FOR GRUPPELIVSFORSIKRING VILKÅR FOR GRUPPELIVSFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2006 INNHOLD 1. FORHOLDET TIL FORSIKRINGSBEVIS OG FRAVIKELIG LOV... 2. DEFINISJONER... 3. HVEM FORSIKRINGEN OMFATTER... 4. HVA FORSIKRINGEN OMFATTER...

Detaljer

ansatte i Gruppeliv Kollektiv ulykke For medlemmer tilhørende Bergen Brannvesen Fagforening

ansatte i Gruppeliv Kollektiv ulykke For medlemmer tilhørende Bergen Brannvesen Fagforening ansatte i Gruppeliv Lars Holm Uførekapital Shipping AS Kollektiv ulykke For medlemmer tilhørende Bergen Brannvesen Fagforening Kollektiv Ulykke Ikke forsørgere Ulykke invaliditet Forsikringssum 20 G =1.767.400

Detaljer

VILKÅR GJELDENDE FOR YRKESSKADEFORSIKRING Vilkårene gjelder fra 01.05.2015

VILKÅR GJELDENDE FOR YRKESSKADEFORSIKRING Vilkårene gjelder fra 01.05.2015 VILKÅR GJELDENDE FOR YRKESSKADEFORSIKRING Vilkårene gjelder fra 01.05.2015 Forsikringsgiver er KNIF TRYGGHET FORSIKRING AS FORSIKRINGSAVTALEN BESTÅR AV - forsikringsbeviset, - forsikringsvilkårene, - forsikringsavtaleloven

Detaljer

Vilkår Utdanningsforbundets grunnforsikring. Livsforsikring. 1 Hvem forsikringen gjelder for. 2 Hva forsikringen omfatter

Vilkår Utdanningsforbundets grunnforsikring. Livsforsikring. 1 Hvem forsikringen gjelder for. 2 Hva forsikringen omfatter Vilkår 2017 Utdanningsforbundets grunnforsikring Forsikringsavtalen består av forsikringsbevis og forsikringsvilkår. Beviset gjelder foran vilkårene. I beviset ser du hvilke dekninger som er valgt og hva

Detaljer

1. Nordnet tar kontakt med din bank/forsikringsselskap 2. 4 5 uker senere er pengene på plass i din nye IPA hos Nordnet

1. Nordnet tar kontakt med din bank/forsikringsselskap 2. 4 5 uker senere er pengene på plass i din nye IPA hos Nordnet Snart vil du sitte igjen med mer av din pensjon! For å flytte din avtale må vi vite hos hvilket selskap du har din avtale og ditt avtalenummer. Dette kan du finne på www.norskpensjon.no, eller ved å ringe

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994.

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994. FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994. LIV - Premiefritak - spørsmål om uriktige helseopplysninger - FAL 13-4. Ved tegning av kapitalforsikring undertegnet forsikrede helseerklæring 28.11.86

Detaljer

VILKÅR N FRIVILLIG LIVS- OG UFØREFORSIKRING FOR NORSK JOURNALISTLAG Gjelder fra

VILKÅR N FRIVILLIG LIVS- OG UFØREFORSIKRING FOR NORSK JOURNALISTLAG Gjelder fra VILKÅR N72-118 FRIVILLIG LIVS- OG UFØREFORSIKRING FOR NORSK JOURNALISTLAG Forsikringsvilkår av 01.01.2015 Erstatter vilkår av 01.01.2011 VILKÅR N72-118 FRIVILLIG LIVS- OG UFØREFORSIKRING FOR NORSK JOURNALISTLAG

Detaljer

Personalforsikring-- i-arbeidsforhold--

Personalforsikring-- i-arbeidsforhold-- Personalforsikring-- i-arbeidsforhold-- INNHOLD FORSIKRINGER I ARBEIDSFORHOLD... 3 PERSONALFORSIKRING... 4 Yrkesskadeforsikring... 4 Erstatning ved ervervsuførhet... 4 Erstatning ved medisinsk invaliditet...

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3164* - 30.11.1998 LIV - Kritisk sykdom - hjerneslag - FAL 13-2 1. ledd Forsikrede

Detaljer

HELSEERKLÆRING. Forsikrede FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FØDSELSNUMMER (11 SIFFER)

HELSEERKLÆRING. Forsikrede FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker CRM Forsikrede MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FORSIKREDES EKTEFELLE/SAMBOERS

Detaljer

Før du kommer i gang

Før du kommer i gang Før du kommer i gang NB! Dette gjelder kun deg som ikke får uføretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV. Hvis du har fått vedtak om føretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV vil du automatisk få fornyet

Detaljer

VILKÅR GRUPPELIV- FORTSETTELSESFORSIKRING

VILKÅR GRUPPELIV- FORTSETTELSESFORSIKRING VILKÅR GRUPPELIV- FORTSETTELSESFORSIKRING Gjeldende fra: 01.01.2014 INNHOLD 1 DEFINISJONER... 3 2 HVA FORSIKRINGEN OMFATTER... 3 3 FORNYELSE OG VARIGHET... 3 4 IKRAFTTREDELSE, PREMIEFASTSETTELSE OG PREMIEBETALING...

Detaljer

Forsikringer. for elever

Forsikringer. for elever Forsikringer for elever 1 Innhold Ulykkesforsikring 3 Yrkesskadeforsikring 4 Reiseforsikring 4 Når skade inntreffer 6 SKJEMA: Skademelding Ulykkesforsikring for skole- og barnehagebarn 7 Innholdet i denne

Detaljer

Vilkår Uførekapital med forskuttering

Vilkår Uførekapital med forskuttering Forsikringsvilkår Uførekapital med forskuttering 01.05.2016 Eika Forsikring Vilkår Uførekapital med forskuttering Gjeldende fra 01.05.2016 Innhold 1 Hvilke vilkår som gjelder 3 2 Hvem forsikringen gjelder

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2605* - 2.9.1996.

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2605* - 2.9.1996. Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 22 43 08 87 - Telefax: 22 43 06 25 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2605* - 2.9.1996. UFØREKAPITAL/PREMIEFRITAK - Mangelfulle helseopplysninger -

Detaljer

Generelle forsikringsbestemmelser per 01.01.2008 Gjelder for alle forsikringer

Generelle forsikringsbestemmelser per 01.01.2008 Gjelder for alle forsikringer A) For forsikringsavtalen gjelder: - Forsikringsbeviset - Disse forsikringsbestemmelser - Forsikringsavtaleloven av 16. juni 1989 (FAL) nr. 69 - Forsikringsvirksomhetsloven av 10. juni 1988 med forskrift

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførerente

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførerente Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførerente 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring for personer i alderen 18 til og med 65 år. En forsikringsavtale kan

Detaljer

SILVER PENSJONSKONTO. Forsikringsvilkår gjeldende fra 1. februar 2009

SILVER PENSJONSKONTO. Forsikringsvilkår gjeldende fra 1. februar 2009 SILVER PENSJONSKONTO Forsikringsvilkår gjeldende fra 1. februar 2009 INNHOLD: Side: 1 Innledning 3 1.1 Om vilkårene 3 1.2 Forsikringens ikrafttredelse 3 1.3 Defi nisjoner 3 2 Forsikringsytelsene 4 2.1

Detaljer

BILDER OPPLYSNINGER OM KVINNEN. For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge.

BILDER OPPLYSNINGER OM KVINNEN. For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. BILDER For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. Kvinnen Partner OPPLYSNINGER OM KVINNEN Personnummer: Adresse: Postnummer: Tlf. priv: Tlf. jobb: Mobil: E-post:

Detaljer

Forsikringsvilkår. Gruppelivsforsikring - Frittstående uføreforsikring

Forsikringsvilkår. Gruppelivsforsikring - Frittstående uføreforsikring Forsikringsvilkår Gruppelivsforsikring - Frittstående uføreforsikring Vilkår nr. V2022 Gjelder fra 01.01.2013 Innhold: 1. Definisjoner... 3 2. Forsikringsavtalen... 3 3. Opplysningsplikt... 3 4. Ikrafttredelse

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6238 13.6.2006 VESTA UFØREKAPITAL

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6238 13.6.2006 VESTA UFØREKAPITAL FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6238 13.6.2006 VESTA UFØREKAPITAL Ikke opplyst om utredning for Parkinson - FAL 13-2, annet ledd. Ved søknad om uføreforsikring av 20.11.02 krysset forsikrede (f. 1946,

Detaljer

SØKNAD OM REDUSERT FORELDREBETALING I BARNEHAGE 2016/17

SØKNAD OM REDUSERT FORELDREBETALING I BARNEHAGE 2016/17 Eide kommune Støttefunksjoner SØKNAD OM REDUSERT FORELDREBETALING I BARNEHAGE 2016/17 Fra 1.mai 2015 skal ingen husholdninger betale mer enn 6 prosent av inntekta si for en barnehageplass. Inntektsgrensen

Detaljer