OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer.

Transkript

1 Påmeldingsskjema Norsk Fysioterapeutforbunds gruppelivsforsikringer Skal alltid registreres Agent nr. BRUK BLOKKBOKSTAVER OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer Medlemsnummer Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Personnummer Adresse Postnummer/sted Er du kunde i TrygVesta i dag? n n Telefon arbeid Telefon privat E-postadresse Vi gjør oppmerksom på at ALLE 8 SIDER av skjemaet må følge med søknaden. n Jeg er studentmedlem n Jeg har tidligere reservert meg mot grunnforsikringen, men ønsker nå å være med. Vedlagte helseerklæring fylles ut og returneres TrygVesta. Jeg/vi ønsker følgende frivillige tilleggsforsikringer: Medlem Ektefelle/partner/samboer/Student Dødsrisiko n 12G n 24G Dødsrisiko n 12G n 24G Uførekapital* n 12G n 24G Uførekapital* n 12G n 24G *) For å kunne tegne uførekapital må man være 100% arbeidsdyktig på søketidspunktet. OBS! For å kunne tegne frivillige tilleggsforsikringer er det et krav at medlemmet er med i den obligatoriske gruppelivsforsikringen. Medlemspriser 2010 Alder Død medlem Død Ektefelle Ufør Medlem Ufør ektefelle 12G 12G 12G 12G > 30 år For dekning 24G dobles prisene Dekning Forsikringssummen regnes i forhold til folketrygdens grunnbeløp (G). Grunnbeløpet (G) fastsettes av Stortinget og er kr (1G) per Forsikringssummen reguleres årlig ut fra G per 1. januar. 12G = kr G = kr Hvem er berettiget til forsikringssummen ved dødsfall Forsikringssummen tilfaller ved hovedforsikredes død, ektefelle, registrert partner eller samboer*. Hvis slike ikke finnes, følger utbetalingen bestemmelsene i arveloven. *) Samboer/partner er person som medlemmet lever sammen med i ekte skaps lignende forhold, hvis det i folkeregisteret fremgår at vedkommende har hatt samme bopel som medlemmet i de siste 2 år, eller har felles bopel og felles barn sammen med medlemmet. Dette gjelder likevel ikke dersom det foreligger forhold som er til hinder for at lovlig ekteskap/reg. partnerskap kan inngåes. Har du samboer som ikke tilfredsstiller ovennevnte samboerdefinisjon, og som du likevel ønsker skal få utbetalt eventuell dødsrisikoforsikring, må vedkommende begunstiges særskilt. Dersom du ønsker å fravike den ovennevnte prioritering ved særskilt begunstigelse, kan du ved henvendelse til NFFs forsikringskontor få tilsendt en egen begunstigelseserklæring. Dør medforsikret ektefelle, registrert partner eller samboer, tilfaller forsikringssummen alltid hovedforsikrede /2010 Medlem (til bruk for TrygVesta) Ektefelle (til bruk for TrygVesta) Type Sett kryss Avgjørelse - Helseavd. Type Sett kryss Avgjørelse - Helseavd. Gruppeliv Gruppeliv Gruppeliv m/uk Gruppeliv m/uk Obligatorisk Obligatorisk Dato: Sign. Dato: Sign. Risikovurdering Helse Anmerkning er Reg. i Risikovurdering Helse Anmerkning er Reg. i NFF Påmeld gr.liv indd :10

2 HELSESPØRSMÅL/EGENERKLÆRING Spørsmålene må leses nøye og svares FOR samvittighetsfullt. MEDLEM: Sett kryss i riktig rute. Angi tidspunkt så godt du Spørsmålene kan, men du trenger må leses ikke nøye ta og hensyn svares til samvittighetsfullt. forhold som er eldre Sett enn kryss 10 år i riktig med mindre rute. Angi dette tidspunkt fortsatt så på godt virker du kan, helsetilstanden men du trenger din i ikke dag. ta hensyn til forhold som er eldre enn 10 år med mindre dette fortsatt på virker helsetilstanden Vanlige barnesykdommer din i dag. (i Vanlige barndommen), barnesykdommer forkjølelse, (i barndommen), influensa, lett forkjølelse, sesongbetont influensa, allergi o.l. lett er sesongbetont det ikke allergi nødvendig o.l. er å gi det opplysninger ikke nødvendig om. å gi opplysninger om. 1 Navn: Vekt... kg Høyde...cm Er du 100 % arbeidsdyktig? Med 100 % arbeidsdyktig menes at du ikke er sykemeldt, under aktiv sykemelding, attføring, rehabilitering eller er tilstått noen form for uføreytelse fra folketrygden. Hvis nei, årsak: Har du vært til kontroll eller blitt undersøkt/behandlet av kiropraktor, fysioterapeut eller lignende de siste 5 år? Hvilke lidelser/skader: Type behandling/undersøkelse: 4 Har du søkt uførepensjon i Folketrygden (eller andre uføreytelser)? Hvor mange behandlinger? : Resultat Årsak: Symptomfri? n Ja n Nei? 5 Har du vært sykemeldt (arbeidsudyktig) i mer enn 2 uker sammenhengende i løpet av de siste 5 år? Også ved sykemelding i svangerskap oppgi årsak. Oppgi alle sykemeldingsperioder. 12 Har du vært operert i løpet av de siste 10 år?? Hvilke sykdommer/skader? Hvilken lege/sykehus? Plager/mén i ettertid? n Ja n Nei Hvis ja, beskriv: 6 Bruker du eller har du brukt medikamenter regelmessig i løpet av de siste 10 år? Hvis ja, oppgi hvilke midler, når og hvorfor: 13 Har du avtalt besøk hos lege/poliklinikk (ikke rutinekontroll) eller innleggelse på sykehus eller annen helseinstitusjon? Årsak: Hvilken lege/sykehus 7 Har du feil ved syn som ikke skyldes nærsynthet eller langsynthet? 14 Bruker du eller har du brukt stimulerende/beroligende medikamenter, narkotiske midler, stort forbruk av alkohol i løpet av de siste 10 år? Hvis ja, oppgi type synsfeil og årsak: Alkohol? n Ja n Nei Hvis ja, beskriv nedenfor Medikamenter? n Ja n Nei Hvis ja, beskriv nedenfor 8 Har du nedsatt hørsel eller øresus? Hvis ja, hvilket: n nedsatt hørsel n øresus Årsak til nedsatt hørsel/øresus: Narkotiske midler? n Ja n Nei Hvis ja, beskriv nedenfor Beskriv her: 9 Har du vært til kontroll eller blitt undersøkt/behandlet ved sykehus eller andre helseinstitusjoner i løpet av de siste 10 år? 15 Røyker du daglig eller har du røykt? Hvis ja, hvor mange/mye pr. dag: n 1 14 n Over 14 Har du sluttet? n Ja n Nei : Hvilke sykdommer/skader 16 Vennligst oppgi navn/adresse til lege som har relevante opplysninger vedrørende din helse. Navn/adresse: Hvilken lege/sykehus Resultat 17 Er din sykehistorie eller noen av spørsmålene diskutert med representant for forsikringsselskapet? 10 Har du fått diagnosen HIV-infeksjon? Hvis ja, hva ble diskutert og hvorfor: NFF Påmeld gr.liv indd :10

3 Om noe av det etterfølgende besvares med, skal du opplyse om sykdommens art, forløp, behandling og når symptomene oppstod/ opphørte. (Skriv eventuelt på eget ark.) 18 I løpet av de siste 10 år, har eller har du hatt eller vært til kontroll for: 18l Rygglidelser, ryggfeil, skiveprolaps? a Hjertesykdom? Angina pectoris? Hvilken behandling ble gitt (f.eks. fysioterapi, medikamenter, kirurgi)? Når? b c Høyt kolesterol? Høyt blodtrykk? Kolesterolverdi: Blodtrykksverdi: Hjerneblødning/hjerneslag? Hvis ja, beskriv: Dato siste måling: Dato siste måling: m Plager i nakke, skulder, hofte, armer, bein? Hvilken behandling ble gitt (f.eks. fysioterapi, medikamenter, kirurgi)? d Astma eller annen lungesykdom? Hvis ja, hvilken sykdom: n Svulster/kreft? Bruker du medisin daglig for dette? n Ja n Nei e f Allergiske lidelser? Eksem eller andre hudsykdommer? Hvis ja, hvilke: o Dato behandlingen ble avsluttet (måned/år)? Epilepsi, krampeanfall, lammelser eller andre sykdommer i nervesystemet? g h Sykdom i mage, tarmer, bukspyttkjertel, lever eller andre bukorgan? Gulsott/hepatitt? Hvis ja, hvilken sykdom? Diabetes/sukkersyke? Komplikasjoner? n Ja n Nei p Depresjon, angst, spiseforstyrrelser, utbrenthet, nervøsitet, psykiske lidelser? Hvilket år oppstod dette? Når symptomfri? Behandling med tidsangivelser (f.eks. medikamenter, spesialistbehandling (psykiater/psykolog), sykhusinnleggelser)? Beskriv her: i j Sykdommer i nyre- eller urinveier? Prostatabesvær? Revmatisme, leddgikt eller plager i muskler og ledd? q r Hormonelle sykdommer? Stoffskiftelidelser? Sykdom i underlivsorganer? Hvis ja, hvilken? Når? Hvilken behandling ble gitt (medikamenter, kirurgi, osv.)? k Sykdom i lymfekjertlene? Blodsykdom? 19 Har du annen sykdom, lidelse, legemsfeil eller mén etter skade som ikke fremgår av de foregående spørsmål? Hvis ja, beskriv: Dato behandlingen ble avsluttet (måned/år)? NFF Påmeld gr.liv indd :10

4 HELSESPØRSMÅL/EGENERKLÆRING Spørsmålene må leses nøye og svares FOR samvittighetsfullt. EKTEFELLE/PARTNER/SAMBOER: Sett kryss i riktig rute. Angi tidspunkt så godt du Spørsmålene kan, men du trenger må leses ikke nøye ta og hensyn svares til samvittighetsfullt. forhold som er eldre Sett enn kryss 10 år i riktig med mindre rute. Angi dette tidspunkt fortsatt så på godt virker du kan, helsetilstanden men du trenger din i ikke dag. ta hensyn til forhold som er eldre enn 10 år med mindre dette fortsatt på virker helsetilstanden Vanlige barnesykdommer din i dag. (i Vanlige barndommen), barnesykdommer forkjølelse, (i barndommen), influensa, lett forkjølelse, sesongbetont influensa, allergi o.l. lett er sesongbetont det ikke allergi nødvendig o.l. er å gi det opplysninger ikke nødvendig om. å gi opplysninger om. 1 Navn: Vekt... kg Høyde...cm Er du 100 % arbeidsdyktig? Med 100 % arbeidsdyktig menes at du ikke er sykemeldt, under aktiv sykemelding, attføring, rehabilitering eller er tilstått noen form for uføreytelse fra folketrygden. Hvis nei, årsak: Har du vært til kontroll eller blitt undersøkt/behandlet av kiropraktor, fysioterapeut eller lignende de siste 5 år? Hvilke lidelser/skader: Type behandling/undersøkelse: 4 Har du søkt uførepensjon i Folketrygden (eller andre uføreytelser)? Hvor mange behandlinger? : Resultat Årsak: Symptomfri? n Ja n Nei? 5 Har du vært sykemeldt (arbeidsudyktig) i mer enn 2 uker sammenhengende i løpet av de siste 5 år? Også ved sykemelding i svangerskap oppgi årsak. Oppgi alle sykemeldingsperioder. 12 Har du vært operert i løpet av de siste 10 år?? Hvilke sykdommer/skader? Hvilken lege/sykehus? Plager/mén i ettertid? n Ja n Nei Hvis ja, beskriv: 6 Bruker du eller har du brukt medikamenter regelmessig i løpet av de siste 10 år? Hvis ja, oppgi hvilke midler, når og hvorfor: 13 Har du avtalt besøk hos lege/poliklinikk (ikke rutinekontroll) eller innleggelse på sykehus eller annen helseinstitusjon? Årsak: Hvilken lege/sykehus 7 Har du feil ved syn som ikke skyldes nærsynthet eller langsynthet? 14 Bruker du eller har du brukt stimulerende/beroligende medikamenter, narkotiske midler, stort forbruk av alkohol i løpet av de siste 10 år? Hvis ja, oppgi type synsfeil og årsak: Alkohol? n Ja n Nei Hvis ja, beskriv nedenfor Medikamenter? n Ja n Nei Hvis ja, beskriv nedenfor 8 Har du nedsatt hørsel eller øresus? Hvis ja, hvilket: n nedsatt hørsel n øresus Årsak til nedsatt hørsel/øresus: Narkotiske midler? n Ja n Nei Hvis ja, beskriv nedenfor Beskriv her: 9 Har du vært til kontroll eller blitt undersøkt/behandlet ved sykehus eller andre helseinstitusjoner i løpet av de siste 10 år? 15 Røyker du daglig eller har du røykt? Hvis ja, hvor mange/mye pr. dag: n 1 14 n Over 14 Har du sluttet? n Ja n Nei : Hvilke sykdommer/skader 16 Vennligst oppgi navn/adresse til lege som har relevante opplysninger vedrørende din helse. Navn/adresse: Hvilken lege/sykehus Resultat 17 Er din sykehistorie eller noen av spørsmålene diskutert med representant for forsikringsselskapet? 10 Har du fått diagnosen HIV-infeksjon? Hvis ja, hva ble diskutert og hvorfor: NFF Påmeld gr.liv indd :10

5 Om noe av det etterfølgende besvares med, skal du opplyse om sykdommens art, forløp, behandling og når symptomene oppstod/ opphørte. (Skriv eventuelt på eget ark.) 18 I løpet av de siste 10 år, har eller har du hatt eller vært til kontroll for: 18l Rygglidelser, ryggfeil, skiveprolaps? a Hjertesykdom? Angina pectoris? Hvilken behandling ble gitt (f.eks. fysioterapi, medikamenter, kirurgi)? Når? b c Høyt kolesterol? Høyt blodtrykk? Kolesterolverdi: Blodtrykksverdi: Hjerneblødning/hjerneslag? Hvis ja, beskriv: Dato siste måling: Dato siste måling: m Plager i nakke, skulder, hofte, armer, bein? Hvilken behandling ble gitt (f.eks. fysioterapi, medikamenter, kirurgi)? d Astma eller annen lungesykdom? Hvis ja, hvilken sykdom: n Svulster/kreft? Bruker du medisin daglig for dette? n Ja n Nei e f Allergiske lidelser? Eksem eller andre hudsykdommer? Hvis ja, hvilke: o Dato behandlingen ble avsluttet (måned/år)? Epilepsi, krampeanfall, lammelser eller andre sykdommer i nervesystemet? g h Sykdom i mage, tarmer, bukspyttkjertel, lever eller andre bukorgan? Gulsott/hepatitt? Hvis ja, hvilken sykdom? Diabetes/sukkersyke? Komplikasjoner? n Ja n Nei p Depresjon, angst, spiseforstyrrelser, utbrenthet, nervøsitet, psykiske lidelser? Hvilket år oppstod dette? Når symptomfri? Behandling med tidsangivelser (f.eks. medikamenter, spesialistbehandling (psykiater/psykolog), sykhusinnleggelser)? Beskriv her: i j Sykdommer i nyre- eller urinveier? Prostatabesvær? Revmatisme, leddgikt eller plager i muskler og ledd? q r Hormonelle sykdommer? Stoffskiftelidelser? Sykdom i underlivsorganer? Hvis ja, hvilken? Når? Hvilken behandling ble gitt (medikamenter, kirurgi, osv.)? k Sykdom i lymfekjertlene? Blodsykdom? 19 Har du annen sykdom, lidelse, legemsfeil eller mén etter skade som ikke fremgår av de foregående spørsmål? Hvis ja, beskriv: Dato behandlingen ble avsluttet (måned/år)? NFF Påmeld gr.liv indd :10

6 Tilføyelser til spørsmål for Navn: Vi gjør oppmerksom på at ALLE 8 SIDER av skjemaet må følge med søknaden. Ikke glem å signere på baksiden! NFF Påmeld gr.liv indd :10

7 Tilføyelser til spørsmål for Navn: Vi gjør oppmerksom på at ALLE 8 SIDER av skjemaet må følge med søknaden. Ikke glem å signere på baksiden! NFF Påmeld gr.liv indd :10

8 Orientering om helseerklæringen Informasjon om helsetilstanden din danner grunnlaget for helsevurderingen som er nødvendig for å bestemme riktig pris og vilkår for forsikringen. Sammen med statistikker om helse, uførhet og død viser helsetilstanden hvilken risiko du som forsikret vil representere. God og riktig informasjon på søknadstidspunktet er derfor av stor betydning. Det er viktig at søknadsskjemaet og fullmaktserklæringen fylles ut fullstendig og sannferdig. Slik unngår vi at det oppstår konflikter om erstatning fordi det er gitt uriktige helseopplysninger på søknadstidspunktet. NB! Vi gjør oppmerksom på at behandlingstiden blir lengre, dersom helseopplysningene er mangelfullt utfylt. Skjema sendes TrygVesta Forsikring, Risikovurdering Helse, internpost 225 Postboks 7070, 5020 Bergen 1. Hvem skal fylle ut skjemaet? Du som skal forsikres (forsikringssøker) må selv fylle ut skjemaet. Spørsmål og svar skal ikke diskuteres med TrygVestas representant. Hvis barn under 16 år skal forsikres, må barnets foresatte fylle ut helseerklæringen på vegne av barnet. 2. Hvor detaljert skal du svare? Er du i tvil om hva du skal svare, er det bedre å ta med for mye enn for lite. 3. Hva skal du opplyse om? Som forsikringssøker skal du opplyse om alle de forholdene du blir spurt om selv om disse er tilbake i tid og du nå er å anse som frisk. Du skal opplyse om både fysiske og psykiske forhold. I tillegg må du av eget tiltak opplyse om de forholdene ved helsetilstanden din som er av vesentlig betydning for helsevurderingen. Du trenger ikke å ta hensyn til forhold som er eldre enn 10 år med mindre dette fortsatt påvirker helsetilstanden din i dag. Vanlige barnesykdommer (i barndommen), forkjølelse, influensa, lett sesongbetont allergi og lignende er det ikke nødvendig å gi opplysninger om. 4. Hva brukes helseopplysningene til? Opplysningene om helsen din brukes som grunnlag for selskapets helsevurdering. Helsevurderingen består i å vurdere helsesituasjonen din i forhold til generelle helsestatistikker og statistikker over personer med spesiell helserisiko. Hvis resultatet av helsevurderingen fører til at forsikringen ikke kan tegnes eller det blir tatt reservasjon for spesielle helseforhold, vil du få skriftlig begrunnelse for dette. 5. Utfyllende helseopplysninger TrygVesta vurderer ut fra helseserklæringen om det er nødvendig å hente inn flere helseopplysninger om deg. Fullmaktserklæringen danner grunnlaget for at slik informasjon kan innhentes fra leger, behandlere, NAV, andre forsikringsselskap og institusjoner som du har vært i kontakt med. Hvis slik informasjon blir hentet inn om deg vil vi informere deg om det. 6. Taushetsplikt TrygVesta behandler helseopplysninger konfidensielt. Selskapets ansatte har lovbestemt taushetsplikt. 7. Innsynsrett Du har full innsynsrett i de opplysningene som er innhentet om deg. Se personopplysningsloven paragrafene 18 og Unødvendig informasjon Hvis dokumentene som sendes til TrygVesta inneholder informasjon som er unødvendig for saksbehandlingen vil disse blir slettet eller sendt tilbake i tråd med konsesjon som er gitt av Datatilsynet. Se personopplysningsloven paragraf Hva skjer hvis helsetilstanden din bedres? Hvis du som forsikret har fått reservasjon, og helsen din i ettertid blir bedret, kan du ta kontakt med TrygVesta og legge frem informasjon om dette. Vi vil da vurdere om reservasjonen skal falle bort. 10. Annen registrering av helseopplysninger Register over forsikringssøkere og forsikrede (ROFF) Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) har et register over forsikringssøkere og forsikrede. Registeret brukes av forsikringsselskapene som er tilknyttet FNH for å sikre at helsevurderingen blir riktig og at opplysningsplikten blir overholdt. Opplysningene blir slettet etter 10 år. Den som er registrert har full innsynsrett i registeret og kan derfor henvende seg til TrygVesta eller FNH for å få se opplysningene som er registert. Se personopplysningsloven paragrafene 18 og 23. Nemnda for helsevurdering Nemnda for helsevurdering er FNHs fellesorgan for helsevurdering. Den er satt sammen av leger og andre sakkyndige fra forsikringsselskapene og fra legeforeningen. Nemnda får saker fra selskapene når disse ikke selv klarer å fastsette eventuell reservasjon eller avslag ut fra de helseopplysningene som er innhentet. Nemnda gir en veiledende anbefaling av søknaden. Et kort anonymisert resyme av forsikredes sykehistorie vil bli registrert i Nemnda med det formål å lage en erfaringsbase og oppslagsverk på tidligere behandlede saker sortert etter sykdomsdiagnoser. 11. Gjenforsikring I noen tilfeller er det aktuelt for TrygVesta å tegne forsikring i andre selskaper for å forsikre seg mot store og mange utbetalinger til egne kunder (gjenforsikring). Gjenforsikringsselskapet overtar da risiko og ansvar for tap. Hvis det er aktuelt med gjenforsikring av din forsikringsavtale, kan helseopplysningene dine bli overført og registrert i gjenforsikringsselskapet. Dette for å beregne riktig pris. 12. Hvor skal skjemaet sendes? Ferdig utfylt og undertegnet skjema sendes til: TrygVesta Forsikring Risikovurdering Helse, internpost 225 Postboks Bergen Forsikringssøkers/forsikredes erklæring og fullmakt ved søknad om forsikring FULLMAKT Jeg bekrefter å ha lest orienteringen og gir med dette TrygVesta Forsikring (TrygVesta) fullmakt til å hente inn de opplysningene som selskapet anser nødvendige og relevante for å vurdere forsikringssøknaden. Denne fullmakten fritar de som har taushetsbelagte opplysninger fra deres taushetsplikt. Fullmakten er begrenset slik: Informasjon om sykdommer, helseplager og skader kan kun hentes inn hos de leger, behandlere, NAV, forsikringsselskap og andre institusjoner som jeg har oppgitt i dette skjemaet. Fullmakten gjelder kun ved innhenting av opplysninger som er nødvendige for å vurdere forsikringssøknaden. Hvis TrygVesta ønsker informasjon fra andre kilder, plikter selskapet å hente inn ny fullmakt. Fullmakten gjelder kun ved innhenting av opplysninger som er nødvendige for å vurdere forsikringssøknaden. Fullmakten gir ikke rett til å hente inn opplysninger som ligger mer enn ti år tilbake i tid regnet fra søknadsdato. Fullmakten gjelder ikke rett til å hente inn eller bruke informasjon fra genetiske tester som er tatt for å avdekke risiko for fremtidig sykdom og som forsikringsselskapene etter Bioteknologiloven ikke har lov til å bruke. Jeg er kjent med at jeg plikter å gi riktige og fullstendige svar på TrygVesta sine spørsmål, selv om jeg har gitt selskapet fullmakt til å hente inn opplysninger fra andre. Jeg er kjent med og samtykker i følgende: Nødvendige og relevante helse og skadeopplysninger kan hentes inn fra andre forsikringsselskap. Opplysningene som er hentet inn og som er relevante for forsikringssøknaden blir oppbevart/ lagret av TrygVesta. Personopplysninger som ikke er sensitive, som navn, adresse og fødselsnummer blir registrert i TrygVesta sitt interne kunderegister. Opplysninger kan sendes til selskapets samarbeidende gjenforsikringsselskap i inn og utland hvis TrygVesta vil gjenforsikre hele eller deler av forsikringen. (Se forklaring i orienteringen.) Relevante opplysninger kan om nødvendig utleveres til nytt forsikringsselskap i forbindelse med at forsikringene flyttes. TrygVesta kan legge frem opplysninger for Nemnda for helsevurdering for behandling. (Se forklaring i orienteringen.) Jeg er kjent med at: Hvis helseopplysningene medfører reservasjon eller avslag på forsikring, vil navn, fødselsnummer, navn på forsikringsselskap som foretar registreringen, og registreringsdato bli registrert i Register for forsikrings søkere og forsikrede (ROFF). Det samme gjelder ved søknad om uføreerstatning. TrygVesta kan videre innhente opplysninger fra registeret. (Se forklaring i orienteringen.) For å få utbetaling fra forsikringen vil det i noen tilfeller kreves at det innhentes ytterligere opplysninger. I slike tilfeller må TrygVesta få ny fullmakt. Det trengs ikke ytterligere fullmakter for å hente inn informasjon ved dødsfall. Det står mer om gjenforsikring, Nemnda for helsevurdering og ROFF i orientering om helseerklæring. ERKLÆRING: Jeg erklærer med dette at de opplysningene jeg har gitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulig. Jeg er kjent med at mine opplysninger sammen med opplysninger som hentes inn fra andre danner grunnlaget for forsikringsavtalen med TrygVesta. Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at søknaden om forsikring blir avslått, at forsikringen blir sagt opp, at den ikke blir utbetalt og at TrygVesta ved svik kan si opp de andre forsikringene som jeg har i selskapet. Sted/dato Underskrift forsikringssøker/forsikrede Sted/dato Underskrift forsikringssøker/forsikrede NFF Påmeld gr.liv indd :10