Skadelidte Etternavn, fornavn

Transkript

1 Skademeldingsskjema - Personskade Skjemaet må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Bevisst uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjøret kan medføre tap av enhver rett etter forsikringsavtalen, jf. Forsikringsavtaleloven 8-1. Forsikringstaker Arbeidsgivers navn Forsikringsnummer Organisasjonsnummer Postnummer Sted Virksomhetens art Kontaktperson Skadelidte Etternavn, fornavn Telefon nummer / telefaks Fødselsnummer (11 siffer) Telefon nummer / Mobil Postnummer Sted Skattekommune Yrke / stilling Konto nummer Sivil status Ugift Gift Samboer Skilt/separert Forsørgelsesbyrde (oppgi antall barn og fødselsår) Andre personforsikringer skaden/sykdommen er meldt til (oppgi forsikringsselskap) Lønn året før skaden Lønn hittil i år Medlem av folketrygden JA Nei Arbeidsforhold Opplysningene gjelder stillingen skadelidte har/hadde da ulykken skjedde eller da skadelidte ble eksponert for sykdommen Ansettelsesforhold Fast Midlertidig Sesong Selvstendig Annet Erfaring i stilling Under ½ år Midlertidig ½ til 1 år 1-5 år Mer enn 5 år Arbeidstid Deltid Heltid Arbeidstidsordning Dagtid Vanlig skiftarbeid Overtidsarbeid Lønnsform Fast Midlertidig Sesong Selvstendig Annet Skadens omfang Sykefravær O dager 1-3 dager 4-14 dager 14 dager 6 mnd 6 mnd 1 år Over 1 år Konsekvens Ikke ufør Ikke varig ufør Varig ufør Død Ikke fastsatt Administrativt Behandlende lege Medisinsk invaliditet: Sykehus Er tilfellet meldt politiet Ja Nei Til hvilket politikammer/lensmannskontor Når/dato Telefon Meldt av hvem Er hendelsen meldt til Arbeidstilsynet JA Nei Er skaden/sykdommen meldt Rikstrygdeverket JA Nei Når/ dato Når/dato Meldt av hvem Meldt av hvem

2 Ulykkesskade ( denne siden fylles kun ut ved yrkesskade / fritidsskade) Husk å legge ved kopi av melding til Nav og Arbeidstilsynet Skadetidspunkt (dato og klokkeslett) Skadested På vanlig arbeidsplass/ Annet område på På vei mellom arbeidssteder Arbeid annet sted enn vanlig håndverker på oppdrag arbeidsplass arbeidssted / tjenestereise Privat ærend i arbeidstiden På vei til og fra arbeid Fritid Annet (beskriv) Skadestedets adresse Gjøremål på ulykkestidspunktet Kommune Beskrivelse av hendelsesforløpet (bruk eget ark om nødvendig) Vitner til hendelsen (oppgi navn, telefonnummer, eventuelt stilling) Er skaden skjedd ved et biluhell, oppgi bilens reg.nr. Er skaden skjedd ved utøvelse av yrke / næring Når oppsøkte du lege første gang Hvilken lege har behandlet deg, (navn lege/sykehus) Bruk av verneutstyr av betydning for ulykken Ble personlig verneutstyr brukt? Var maskinen / utstyret sikret på andre måter? Fungerte vernet / sikringen som forventet? Skadens art Sett et kryss for viktigste skade Hvis ja angi hva slags Hvis ja angi hva slags Hvis nei hvorfor ikke Hvilken kroppsdel er skadet Sett et kryss for viktigste skade Bløtdelsskade uten sår Akutt forgiftning Hode, hals Rygg Sår, rift, kutt Overbelastning av muskler Øye Hofte, bein, kne Tapt legemsdel Hjernerystelse Tenner Ankel, fot Forstuing, forvridning Nakkesleng (whiplash) Skulder, arm Omfattende legemsskade Brudd Stråleskade Hånd, håndledd Nervesystem Varmeskade Sjokk Fingre Udefinert, annen skade Kuldeskade Puls- og åndedrettsstans Bryst, mage Etsing Andre og uspesifiserte skader Indre organer Ved dødsfall vedlegges dødsattest. Nødvendig dokumentasjon som viser hvem som er berettiget erstatning (se veiledning) Dato Forsikringstakers underskrift Skadelidtes underskrift

3 Yrkessykdom ( denne siden fylles kun ut ved yrkessykdom) Husk å legge ved kopi av melding til Nav/Arbeidstilsynet Hva lider skadelidte av (diagnose) Når og hvor skjedde den skadelige påvirkningen Fra (måned, år) Til (måned, år) Bedriftens navn Type næring Type påvirkning (stoffer, faktorer med mer) Konstatering Når oppsøkte skadelidte lege første gang for lidelsen Legens navn Eventuelt sykehus Ved dødsfall vedlegges Dødsattest Nødvendig dokumentasjon som viser hvem som er berettiget erstatning (se veiledning) Dato Forsikringstakers underskrift Skadelidtes underskrift

4 Uføredekning Årsak til arbeidsuførhet Sykdom (hvilken diagnose) Når ble sykdommen konstatert Ulykkesårsak Når inntraff ulykken Beskrivelse av skaden Legebehandling Hvem har behandlet deg (navn på lege/sykehus, adresse) Hvem er din primærlege (navn på lege, adresse) Når kontaktet du lege første gang Eventuelle sykehusopphold (hvor, fra dato til dato) Syke-/uføregrad uføregrad Fra dato Til dato uføregrad Fra dato Til dato uføregrad Fra dato Til dato uføregrad Fra dato Til dato uføregrad Fra dato Til dato uføregrad Fra dato Til dato Jeg forventer å være tilbake i Vanlig arbeid annet arbeid eventuelt dato: Krav om ytelser (kopi av svar bes vedlagt) Trygdekontor Forsikringsselskap Kravet gjelder Sykepenger Attføring Rehabilitering Uførepensjon Forsikringsselskap Pensjonsordning Andre opplysninger Dato Forsikringstakers underskrift Skadelidtes underskrift

5 Veiledning til utfylling av skademeldingskjemaet Når skal skjemaet brukes? Skademeldingsskjemaet skal bare brukes når det foreligger skade eller sykdom som gir rett til erstatning etter vilkårene. Erstatning kan ytes for sykdom/skade i tilknytning til arbeidet som medfører - Arbeidsuførhet - Varig medisinsk invaliditet - Dødsfall Hvem skal fylle ut skjemaet? Arbeidsgiver, eller en representant for denne, og arbeidstaker i felleskap bør fylle ut skjemaet. Hva skal fylles ut? Skjemaet består av 4 sider. Side 1 må alltid fylles ut Side 2 fylles kun ut ved ulykkesskader ved arbeidsulykker og ulykke fritid Side 3 fylles kun ut ved yrkessykdom Side 4 fylles kun ut ved krav om uføredekning Der det er avkrysningsmuligheter skal det kun settes ett kryss Ved behov, legg ved eget ark, men husk å påføre disse navn og personnummer på skadelidte Forklaring til enkelte punkter Med samboer menes: -Person som sikrede/skadelidte har levd sammen med i ekteskapslignende forhold, og som har hatt samme folkeregistrerte adresse de siste to årene eller, -Person som har felles bopel og felles barn med sikrede/skadelidte Dette gjelder likevel ikke dersom det på tidspunktet forsikringstilfellet inntrådte forelå forhold som var til hinder for at lovlig ekteskap kunne inngås. Med sykefravær menes helt eller delvis fravær. Har skadelidte vært 100 sykemeldt i 14 dager og deretter 50 sykemeldt i nye 14 dager, er fraværsperioden å regne som 28 dager. Yrkesskaden eller sykdommen skal meldes til Rikstrygdeverket og/eller Arbeidstilsynet etter gjeldene lover og forskrifter, og kopi av meldingen skal vedlegges. Slik kopi er å regne som en del av skademeldingen.

6 Dokumentasjon ved dødsfall Nødvendig dokumentasjon er kopi av: - dødsattest - vigselsattest - dåps- eller fødselsattest for erstatningsberettigede barn - skifteattest Avhengig av den enkelte sak vil også andre dokumenter kunne være nødvendig Spørsmål vedrørende utfylling av skjemaet kan rettes til: Codan Forsikring NUF Postboks 523, Skøyen 0214 Oslo Telefon Telefax: E-post: skadebedrift@codanforsikring.no