Skadelidte Etternavn, fornavn
|
|
- Emma Holt
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Skademeldingsskjema - Personskade Skjemaet må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Bevisst uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjøret kan medføre tap av enhver rett etter forsikringsavtalen, jf. Forsikringsavtaleloven 8-1. Forsikringstaker Arbeidsgivers navn Forsikringsnummer Organisasjonsnummer Postnummer Sted Virksomhetens art Kontaktperson Skadelidte Etternavn, fornavn Telefon nummer / telefaks Fødselsnummer (11 siffer) Telefon nummer / Mobil Postnummer Sted Skattekommune Yrke / stilling Konto nummer Sivil status Ugift Gift Samboer Skilt/separert Forsørgelsesbyrde (oppgi antall barn og fødselsår) Andre personforsikringer skaden/sykdommen er meldt til (oppgi forsikringsselskap) Lønn året før skaden Lønn hittil i år Medlem av folketrygden JA Nei Arbeidsforhold Opplysningene gjelder stillingen skadelidte har/hadde da ulykken skjedde eller da skadelidte ble eksponert for sykdommen Ansettelsesforhold Fast Midlertidig Sesong Selvstendig Annet Erfaring i stilling Under ½ år Midlertidig ½ til 1 år 1-5 år Mer enn 5 år Arbeidstid Deltid Heltid Arbeidstidsordning Dagtid Vanlig skiftarbeid Overtidsarbeid Lønnsform Fast Midlertidig Sesong Selvstendig Annet Skadens omfang Sykefravær O dager 1-3 dager 4-14 dager 14 dager 6 mnd 6 mnd 1 år Over 1 år Konsekvens Ikke ufør Ikke varig ufør Varig ufør Død Ikke fastsatt Administrativt Behandlende lege Medisinsk invaliditet: Sykehus Er tilfellet meldt politiet Ja Nei Til hvilket politikammer/lensmannskontor Når/dato Telefon Meldt av hvem Er hendelsen meldt til Arbeidstilsynet JA Nei Er skaden/sykdommen meldt Rikstrygdeverket JA Nei Når/ dato Når/dato Meldt av hvem Meldt av hvem
2 Ulykkesskade ( denne siden fylles kun ut ved yrkesskade / fritidsskade) Husk å legge ved kopi av melding til Nav og Arbeidstilsynet Skadetidspunkt (dato og klokkeslett) Skadested På vanlig arbeidsplass/ Annet område på På vei mellom arbeidssteder Arbeid annet sted enn vanlig håndverker på oppdrag arbeidsplass arbeidssted / tjenestereise Privat ærend i arbeidstiden På vei til og fra arbeid Fritid Annet (beskriv) Skadestedets adresse Gjøremål på ulykkestidspunktet Kommune Beskrivelse av hendelsesforløpet (bruk eget ark om nødvendig) Vitner til hendelsen (oppgi navn, telefonnummer, eventuelt stilling) Er skaden skjedd ved et biluhell, oppgi bilens reg.nr. Er skaden skjedd ved utøvelse av yrke / næring Når oppsøkte du lege første gang Hvilken lege har behandlet deg, (navn lege/sykehus) Bruk av verneutstyr av betydning for ulykken Ble personlig verneutstyr brukt? Var maskinen / utstyret sikret på andre måter? Fungerte vernet / sikringen som forventet? Skadens art Sett et kryss for viktigste skade Hvis ja angi hva slags Hvis ja angi hva slags Hvis nei hvorfor ikke Hvilken kroppsdel er skadet Sett et kryss for viktigste skade Bløtdelsskade uten sår Akutt forgiftning Hode, hals Rygg Sår, rift, kutt Overbelastning av muskler Øye Hofte, bein, kne Tapt legemsdel Hjernerystelse Tenner Ankel, fot Forstuing, forvridning Nakkesleng (whiplash) Skulder, arm Omfattende legemsskade Brudd Stråleskade Hånd, håndledd Nervesystem Varmeskade Sjokk Fingre Udefinert, annen skade Kuldeskade Puls- og åndedrettsstans Bryst, mage Etsing Andre og uspesifiserte skader Indre organer Ved dødsfall vedlegges dødsattest. Nødvendig dokumentasjon som viser hvem som er berettiget erstatning (se veiledning) Dato Forsikringstakers underskrift Skadelidtes underskrift
3 Yrkessykdom ( denne siden fylles kun ut ved yrkessykdom) Husk å legge ved kopi av melding til Nav/Arbeidstilsynet Hva lider skadelidte av (diagnose) Når og hvor skjedde den skadelige påvirkningen Fra (måned, år) Til (måned, år) Bedriftens navn Type næring Type påvirkning (stoffer, faktorer med mer) Konstatering Når oppsøkte skadelidte lege første gang for lidelsen Legens navn Eventuelt sykehus Ved dødsfall vedlegges Dødsattest Nødvendig dokumentasjon som viser hvem som er berettiget erstatning (se veiledning) Dato Forsikringstakers underskrift Skadelidtes underskrift
4 Uføredekning Årsak til arbeidsuførhet Sykdom (hvilken diagnose) Når ble sykdommen konstatert Ulykkesårsak Når inntraff ulykken Beskrivelse av skaden Legebehandling Hvem har behandlet deg (navn på lege/sykehus, adresse) Hvem er din primærlege (navn på lege, adresse) Når kontaktet du lege første gang Eventuelle sykehusopphold (hvor, fra dato til dato) Syke-/uføregrad uføregrad Fra dato Til dato uføregrad Fra dato Til dato uføregrad Fra dato Til dato uføregrad Fra dato Til dato uføregrad Fra dato Til dato uføregrad Fra dato Til dato Jeg forventer å være tilbake i Vanlig arbeid annet arbeid eventuelt dato: Krav om ytelser (kopi av svar bes vedlagt) Trygdekontor Forsikringsselskap Kravet gjelder Sykepenger Attføring Rehabilitering Uførepensjon Forsikringsselskap Pensjonsordning Andre opplysninger Dato Forsikringstakers underskrift Skadelidtes underskrift
5 Veiledning til utfylling av skademeldingskjemaet Når skal skjemaet brukes? Skademeldingsskjemaet skal bare brukes når det foreligger skade eller sykdom som gir rett til erstatning etter vilkårene. Erstatning kan ytes for sykdom/skade i tilknytning til arbeidet som medfører - Arbeidsuførhet - Varig medisinsk invaliditet - Dødsfall Hvem skal fylle ut skjemaet? Arbeidsgiver, eller en representant for denne, og arbeidstaker i felleskap bør fylle ut skjemaet. Hva skal fylles ut? Skjemaet består av 4 sider. Side 1 må alltid fylles ut Side 2 fylles kun ut ved ulykkesskader ved arbeidsulykker og ulykke fritid Side 3 fylles kun ut ved yrkessykdom Side 4 fylles kun ut ved krav om uføredekning Der det er avkrysningsmuligheter skal det kun settes ett kryss Ved behov, legg ved eget ark, men husk å påføre disse navn og personnummer på skadelidte Forklaring til enkelte punkter Med samboer menes: -Person som sikrede/skadelidte har levd sammen med i ekteskapslignende forhold, og som har hatt samme folkeregistrerte adresse de siste to årene eller, -Person som har felles bopel og felles barn med sikrede/skadelidte Dette gjelder likevel ikke dersom det på tidspunktet forsikringstilfellet inntrådte forelå forhold som var til hinder for at lovlig ekteskap kunne inngås. Med sykefravær menes helt eller delvis fravær. Har skadelidte vært 100 sykemeldt i 14 dager og deretter 50 sykemeldt i nye 14 dager, er fraværsperioden å regne som 28 dager. Yrkesskaden eller sykdommen skal meldes til Rikstrygdeverket og/eller Arbeidstilsynet etter gjeldene lover og forskrifter, og kopi av meldingen skal vedlegges. Slik kopi er å regne som en del av skademeldingen.
6 Dokumentasjon ved dødsfall Nødvendig dokumentasjon er kopi av: - dødsattest - vigselsattest - dåps- eller fødselsattest for erstatningsberettigede barn - skifteattest Avhengig av den enkelte sak vil også andre dokumenter kunne være nødvendig Spørsmål vedrørende utfylling av skjemaet kan rettes til: Codan Forsikring NUF Postboks 523, Skøyen 0214 Oslo Telefon Telefax: E-post: skadebedrift@codanforsikring.no
SKADEMELDING. Arbeidsgiver (forsikringstaker): Adresse: Telefon: Mobil: Faks: Arbeidsforhold: Skadelidte: Privat adresse: E-post: Yrke/stilling:
Skademeldingen sendes: Knif Trygghet Forsikring AS Møllergata 39 0179 Oslo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - SKADEMELDING Tlf: 23 68 39 00 skade@kniftrygghet.no
DetaljerSKADEMELDINGSSKJEMA. Yrkesskade- og ulykkesforsikring
SKADEMELDINGSSKJEMA Yrkesskade- og ulykkesforsikring 1 Opplysninger om arbeidsgiver (forsikringstaker) Bedriftens navn Adresse Postnr /-sted Kontaktperson Forsikringsbevisnummer Org. Nr Telefon Email Arbeidsgivers
DetaljerSKADEMELDING. YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte. Full stilling Deltid - angi i %:
Opplysninger om arbeidsgiver: Arbeidsgiver: Opplysninger om skadelidte: Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo SKADEMELDING YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte Arbeidssted: Navn: Privat adresse:
DetaljerMelding om skade Yrkesskade/-sykdom og ulykkesforsikring
Melding om skade Yrkesskade/-sykdom og ulykkesforsikring Avtalenr. 1. Opplysning om forsikringstaker Forsikringstakers navn Melding og nødvendige attester sendes til: Norsk Forsikring AS Postboks 1073,
DetaljerSKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned:
Skademeldingen gjelder: SKADEMELDING VED PERSONSKADE Juridisk seksjon - Forsikringsavdelingen Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo postmottak@spk.no, tlf. 22 24 15 53 Yrkesskade/yrkessykdom Dødsfall (avdøde
Detaljer1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke
Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Norges Gymnastikk- og Turnforbund 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker
DetaljerSkademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA.
Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til. Norges Gymnastikk- og Turnforbund Boks 5000 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker Forsikringstaker
DetaljerSØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON
STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: 04.04.2014 Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt
DetaljerORIENTERING OM MIDLERTIDIG UFØREPENSJON OG UFØREPENSJON FRA SANDEFJORD KOMMUNALE PENSJONSKASSE
ORIENTERING OM MIDLERTIDIG UFØREPENSJON OG UFØREPENSJON FRA Innledning Denne orienteringen gir en oversikt over de viktigste reglene knyttet til midlertidig uførepensjon og uførepensjon fra Sandefjord
DetaljerSkademelding ved personskade Del 1
Les dette før du fyller ut skjemaet Skademeldingsskjemaet er i to delar. Skadelidde skal fylle ut og signere del 1. Del 2 skal fyllast ut og signerast av arbeidsgjevar då skaden skjedde. Vi be om at du
DetaljerPersonalforsikringer for
Oslo kommune Personalforsikringer for ansatte i Oslo kommune av 01.10.2011 Gjelder fra 01.01.2014 Erstatter tidligere brosjyre av 01.10.2011 Det gjøres oppmerksom på at det er de til enhver tid gjeldende
DetaljerSKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER
SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av
DetaljerPersonalforsikringer. For ansatte i Eigersund kommune
Personalforsikringer For ansatte i Eigersund kommune Personalforsikringer For ansatte i Eigersund kommune Som ansatt i Eigersund kommune er du omfattet av disse personforsikringene: Gruppelivsforsikring
DetaljerVILKÅR YRKESSKADEFORSIKRING
VILKÅR YRKESSKADEFORSIKRING Gjeldende fra: 01.01.2014 Erstatter vilkår fra Oslo Forsikring AS av: 01.01.2013 INNHOLD 1 DEFINISJONER... 3 2 HVEM FORSIKRINGEN OMFATTER... 4 3 HVOR FORSIKRINGEN GJELDER...
DetaljerForsikringer. for elever
Forsikringer for elever 1 Innhold Ulykkesforsikring 3 Yrkesskadeforsikring 4 Reiseforsikring 4 Når skade inntreffer 6 SKJEMA: Skademelding Ulykkesforsikring for skole- og barnehagebarn 7 Innholdet i denne
DetaljerInternational Insurance Brokers & Consultants. Informasjonsbrosjyre for Offshore Staff II. Compass Holding Norway AS med datterselskaper
Informasjonsbrosjyre for Offshore Staff II Compass Holding Norway AS med datterselskaper Innledning Dette heftet er ment å være et oppslagsverk med oversikt over de personforsikringer Compass Holding Norge
DetaljerOrientering til melderen
FOLKETRYGDEN Melding om yrkesskade eller yrkessykdom som er påført under arbeid på norsk eller Orientering til melderen I Når skal skjemaet brukes? Skjemaet skal brukes ved alle meldepliktige person skader
DetaljerPersonforsikringer For ansatte i Norges Skiforbund
Personforsikringer For ansatte i Norges Skiforbund 2 Innholdsfortegnelse Innledning... 2 Definisjoner... 3 Engangsutbetalinger... 4 Tjenestereiseforsikring... 7 Innledning Personalforsikringer Dette heftet
DetaljerInformasjonsbrosjyre Personforsikringer for elever og ansatte. Halden. Kommune
Informasjonsbrosjyre Personforsikringer for elever og ansatte Halden Kommune 2012-2013 Innhold Side Ord og uttrykk i forsikring 3 Fritidsulykke 4 Gruppelivsforsikring 5 Lov om yrkesskadeforsikring 6 Tariffbestemt
DetaljerDitt forsikringsbevis
Ditt forsikringsbevis Engangsutbetalinger ved: død arbeidsuførhet medisinsk invaliditet Statoil ASA Forsikringsordning i Storebrand for ansatte i Statoil ASA Side 1 av 5 Avtaleinformasjon Forsikringsbeløpene
DetaljerForsikring for ansatte STEINKJER KOMMUNE
www.gjensidige.no Forsikring for ansatte STEINKJER KOMMUNE 1. Dødsfallsforsikring 2. Yrkesskadeforsikring 3. Melding av skader 4. Dine private forsikringer 5. Ord og uttrykk i forsikring 6. Oversikt over
DetaljerSKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk seinskade etter internasjonale operasjonar. Faste tillegg pr. månad:
Skademeldinga gjeld: SKADEMELDING VED PERSONSKADE Juridisk seksjon - Forsikringsavdelingen Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo postmottak@spk.no, tlf. 22 24 15 53 Yrkesskade/yrkessjukdom Dødsfall Opplysningar
DetaljerPersonal og yrkesskadeforsikringer BRAH-kommunene, 14.05.12
Personal og yrkesskadeforsikringer BRAH-kommunene, 14.05.12 Agenda! Kravene til YS- /personalforsikring i HTA og lovverket! Forsikringsproduktene som møter kravene! Roller og prosedyrer ved skaderegistrering
DetaljerHåndbok for oppgjørsprosesser
Livet er for kort til å tenke på pensjon og forsikring hver dag. Men noen ganger må du vite. På «Dine personlige sider» på storebrand.no får du oversikt. Pat Torgeirson Storebrand Håndbok for oppgjørsprosesser
DetaljerSØKNAD OM UFØREPENSJON
Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. SØKER For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. STILLING Stilling Er attføring/tilrettelegging
DetaljerInternational Insurance Brokers & Consultants. Informasjonsbrosjyre for Offshore Staff I. Compass Holding Norway AS med datterselskaper
Informasjonsbrosjyre for Offshore Staff I Compass Holding Norway AS med datterselskaper Innledning Dette heftet er ment å være et oppslagsverk med oversikt over de personforsikringer Compass Holding Norge
DetaljerINFORMASJON TIL ANSATTE
Lunner kommune FORSIKRINGER INFORMASJON TIL ANSATTE 2011 Denne orienteringen gir en forenklet beskrivelse av forsikringene som supplement til forsikringsavtalene, forsikringsbevis og vilkår. Ved eventuelle
DetaljerPersonalforsikring-- i-arbeidsforhold--
Personalforsikring-- i-arbeidsforhold-- INNHOLD FORSIKRINGER I ARBEIDSFORHOLD... 3 PERSONALFORSIKRING... 4 Yrkesskadeforsikring... 4 Erstatning ved ervervsuførhet... 4 Erstatning ved medisinsk invaliditet...
DetaljerRutinehåndbok og skademanual
& Consultants Rutinehåndbok og skademanual Personforsikringer i Lørenskog kommune 2010/2011 Aon Grieg Innhold 1. Generelle spørsmål om personforsikringene side 3 2. Tariffbestemt gruppeliv side 4 3. Yrkesskade-
DetaljerYrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade:
1 Juridisk avdeling 06.11.12 Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: Vedlagte opplysningsskjema må fylles ut i alle yrkesskadesaker. Det er viktig at alle spørsmål besvares så
DetaljerFør du kommer i gang
Før du kommer i gang NB! Dette gjelder kun deg som ikke får uføretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV. Hvis du har fått vedtak om føretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV vil du automatisk få fornyet
DetaljerBARNEFORSIKRING - EGENERKLÆRING VED KRAV OM ERSTATNING
RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS PB 500 Lysaker 1327 Lysaker VELG ÅRSAK.: BARNEFORSIKRING - EGENERKLÆRING VED KRAV OM ERSTATNING AVTALENR./POLISENR.: Behandling av personopplysninger Storebrand
DetaljerPersonforsikringer. for ansatte i Holtålen kommune
Personforsikringer for ansatte i Holtålen kommune August 2013 Innholdsfortegnelse Navn og adresser (kontaktinfo) 2 Ord og uttrykk i forsikring 4 Personforsikring - Engangsutbetalinger 5 Gruppelivsforsikring
DetaljerYrkesskade. 10. februar 2014. Lene Stegarud Ryland, advokatfullmektig
Yrkesskade 10. februar 2014 Lene Stegarud Ryland, advokatfullmektig Yrkesskade Disposisjon: Hvorfor viktig å konstatere yrkesskade? Hva er en yrkesskade? Årsakssammenheng Hvilke ytelser kan skadelidte
DetaljerVEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO
Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.
DetaljerPersonforsikringer. for Vestfold fylkeskommune
Personforsikringer for Vestfold fylkeskommune Fylkeskommunen har alle sine personforsikringer i KLP. I denne brosjyren kan du lese mer om hva forsikringene dekker, og hvordan du skal forholde deg hvis
DetaljerPersonforsikring i arbeidsforhold for ansatte i Gran kommune
Personforsikring i arbeidsforhold for ansatte i Gran kommune Teksten bygger på brosjyren Personalforsikring i kommunen utarbeidet av Skadeforsikring AS 1. INNHOLDSFORTEGNELSE 1.0 Forsikringer i arbeidsforhold
DetaljerInternational Insurance Brokers & Consultants. Informasjonsbrosjyre for Offshore Staff III. Compass Holding Norway AS med datterselskaper
Informasjonsbrosjyre for Offshore Staff III Compass Holding Norway AS med datterselskaper Innledning Dette heftet er ment å være et oppslagsverk med oversikt over de personforsikringer Compass Holding
DetaljerSKADESTATISTIKK 6/11 DAYSY-rapport 2011
SKADESTATISTIKK 6/11 DAYSY-rapport 2011 Årsaksstatistikk i yrkesskadeforsikring INNHOLD 1.1 Innledning... 3 1.2 Noen prinsipper... 3 1.3 Oppsummering... 3 Tabell 1.1. Antall yrkesulykker fordelt på skadeår
DetaljerSKADESTATISTIKK 5/12 DAYSY-rapport 2012
SKADESTATISTIKK 5/12 DAYSY-rapport 2012 Årsaksstatistikk i yrkesskadeforsikring 3. august 2012 INNHOLD 1.1 Innledning... 3 1.2 Noen prinsipper... 3 1.3 Oppsummering... 3 Tabell 1.1. Antall yrkesulykker
DetaljerHALDEN KOMMUNE. Rutinehåndbok og skademanual - Personforsikringer
HALDEN KOMMUNE Rutinehåndbok og skademanual - Personforsikringer 2012-2013 Innhold 1. Generelle spørsmål om personforsikringene 3 2. Tariffbestemt gruppeliv 4 3. Yrkesskade- og ulykke 5 4. Fritidsulykke
DetaljerTANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE
TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE Spørreskjema vedørende utbetaling av sykepenger Besvar nedenstående spørsmål og returner skjemaet til: Tannlegenes Gjensidige Sykeavbruddskasse Postboks 1818, Vika
DetaljerSøknaden behandles konfidensielt. Les vedlagte orienteringsbrev nøye før du fyller ut skjemaet. Ektefelle/registrert partners navn: Fødselsnummer:
SØKNAD OM MIDLERTIDIG/FAST UFØREPENSJON Haugesund kommunale pensjonskasse Skåregaten 103, 5528 Haugesund Postboks 2160, 5504 Haugesund Tlf: 52743191 / 52743194 / 52743197 E-post: pensjonskassen@h-k-p.no
Detaljeransatte i Gruppeliv Kollektiv ulykke For medlemmer tilhørende Bergen Brannvesen Fagforening
ansatte i Gruppeliv Lars Holm Uførekapital Shipping AS Kollektiv ulykke For medlemmer tilhørende Bergen Brannvesen Fagforening Kollektiv Ulykke Ikke forsørgere Ulykke invaliditet Forsikringssum 20 G =1.767.400
DetaljerSkadet på jobb? Syk av jobben?
Skadet på jobb? Syk av jobben? SKADET PÅ JOBB? SYK AV JOBBEN? FOTO: ERIK M. SUNDT Denne brosjyren gir en kort innføring i hvilke rettigheter du har og hvordan du skal forholde deg hvis du blir skadet i
DetaljerMedlemsforsikringer. www.personellforbundet.no
Medlemsforsikringer www.personellforbundet.no Innholdsfortegnelse Side 3 Obligatorisk Dødsfallforsikring forsikringfor medlem Uføreforsikring for medlem Side 5 Dødsfallforsikring for ektefelle/samboer
DetaljerDe opplysningene vi henter inn skal være tilstrekkelige og relevante for å behandle saken din. Opplysningene skal være av så god kvalitet som mulig.
Les dette før du fyller ut skjemaet Vi ber deg fylle ut alle feltene i skjemaet nøye. Felt merket med stjerne * må fylles ut. Noen felt har en forklarende tekst. Denne bør du lese før du fyller ut feltet.
DetaljerForsikringsdagene i Drammen, 04.06.14. Personforsikringer
Forsikringsdagene i Drammen, 04.06.14 Personforsikringer Agenda Gjennomgang av forsikringene Melde skader - hvilke skader skal meldes - hvordan melde skader 2 Hvilke forsikringer? Gruppelivsforsikring.
DetaljerSØKNAD OM UFØREPENSJON
Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. Søker For- og mellomnavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) Etternavn 2. Stilling Stilling Er medlemmet
DetaljerVilkår for NHO Forsikring. Yrkesskadeforsikring
Vilkår for NHO Forsikring Yrkesskadeforsikring Yrkesskadeforsikring 1 NHO FORSIKRING YRKESSKADEFORSIKRING 1. Avtale, forsikringsvilkår og lovgivning For forsikringsavtalen gjelder lov av 16. juni 1989
DetaljerSKADESTATISTIKK DAYSY-rapport 2013
SKADESTATISTIKK DAYSY-rapport 2013 Årsaksstatistikk i yrkesskadeforsikring 2. september 2013 INNHOLD 1.1 Innledning... 3 1.2 Noen prinsipper... 3 1.3 Oppsummering... 3 Tabell 1.1. Antall yrkesulykker fordelt
DetaljerAVTALEVILKÅR YRKESSKADEFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2014
AVTALEVILKÅR YRKESSKADEFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2014 Forsikringsavtalen består av forsikringsbeviset, disse forsikringsvilkårene, forsikringsavtaleloven av 16. juni 1989, det øvrige lovverk. Teksten
Detaljervirke forsikring as Personalforsikringer NKS Grefsenlia as
virke forsikring as Personalforsikringer NKS Grefsenlia as INNHOLDSFOrtEGNELSE Ord og uttrykk Yrkesskadeforsikring Gruppeliv Ulykke fritid Fortsettelsesforsikring Hva gjør jeg når skaden har skjedd? innhold
DetaljerPersonal forsikringer for Vikna kommune
Personal forsikringer for Vikna kommune Innhold Om denne brosjyren 3 Gruppelivsforsikring 6 Ulykkes-/Yrkesskadeforsikring 8 Ulykkesforsikring fritid 11 De nisjoner 13 Når skade inntre er 14 Innholdet i
DetaljerFOLKETRYGDEN Søknad om ytelse ved fødsel og adopsjon
NAV 14-05.05 FOLKETRYGDEN Søknad om ytelse ved fødsel og adopsjon Den som får barn ved fødsel eller adopsjon, og er medlem av folketrygden, har rett på foreldrepenger eller engangsstønad. Du finner mer
DetaljerPersonalforsikring i arbeidsforhold
Personalforsikring i arbeidsforhold INNHOLD FORSIKRINGER I ARBEIDSFORHOLD... 3 PERSONALFORSIKRING... 4 Yrkesskadeforsikring... 4 Erstatning ved ervervsuførhet... 4 Erstatning ved medisinsk invaliditet...
DetaljerPersonforsikringer. for Samarbeidende kommuner og foretak
Personforsikringer for Samarbeidende kommuner og foretak 1 Innhold Om denne brosjyren 3 Definisjoner 5 Gruppelivsforsikring 6 Yrkesskadeforsikring 7 Fritidsulykkesforsikring 9 Tjenestereiseforsikring 10
DetaljerHamar, 7. mai 2015. Rutiner ved skadetilfeller på personskadeforsikringer
Hamar, 7. mai 2015 Rutiner ved skadetilfeller på personskadeforsikringer I 2014 mottok personskadeavdelingen 1475 skademeldinger hvorav en stor andel viste seg å være meldt bare «for sikkerhets skyld»
DetaljerInnholdsfortegnelse. Personellforbundet Postboks 9296, Grønland 0134 Oslo Tlf. 23 00 20 70 E-post: post@pefo.no www.personellforbundet.
Medlemsforsikringer Innholdsfortegnelse Side 2 Medlemsforsikringer Side 3 Pefo-forsikringen Dødsfalldekningen Uføredekningen Side 4 Ulykkesforsikringen Side 5 ID-tyveriforsikringen Side 6 Ektefelleforsikringenn
DetaljerSKADESTATISTIKK. DAYSY-rapport 2015 Årsakssstatistikk i yrkesskadeforsikring
SKADESTATISTIKK DAYSY-rapport 2015 Årsakssstatistikk i yrkesskadeforsikring 18. juni 2015 INNHOLD 1.1 Innledning... 3 1.2 Noen prinsipper... 3 1.3 Oppsummering... 3 Tabell 1.1. Antall yrkesulykker fordelt
DetaljerSØKNAD OM BRUTTO UFØREPENSJON (når det ikke er søkt om arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd fra NAV/eller ved avslag fra NAV)
SØKNAD OM BRUTTO UFØREPENSJON (når det ikke er søkt om arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd fra NAV/eller ved avslag fra NAV) Sandnes kommunale pensjonskasse Postboks 284 4302 SANDNES Tlf. 51 33 54
DetaljerINFORMASJONSBROSJYRE
INFORMASJONSBROSJYRE kkkkkkkkkkk Til ansatte i Helse Midt-Norge Yrkesskadeforsikring etter Lov om yrkesskadeforsikring Yrkesskadeforsikring etter overenskomsten med Spekter Gruppelivsforsikring Fritidsulykkesforsikring
DetaljerPersonforsikringer. for Samarbeidende kommuner og foretak
Personforsikringer for Samarbeidende kommuner og foretak 1 Innhold Om denne brosjyren 3 Når meldes du inn og ut av forsikringsordningene? 4 Definisjoner 5 Gruppelivsforsikring 6 Yrkesskadeforsikring 7
DetaljerInformasjonsbrosjyre personalforsikringer
Informasjonsbrosjyre personalforsikringer Til medarbeidere i Helse Vest som omfatter Helse Fonna HF, Helse Bergen HF, Helse Førde HF, Helse Stavanger HF, Helse Vest IKT og Sjukehusapoteka Vest HF (Illustrasjonsfoto:
Detaljer1. Hvem forsikringen omfatter Forsikringen omfatter samtlige arbeidstakere ansatt hos forsikringstakeren.
VILK TL405 0 Eff:20100101 Ver:002 Rev:007 Yrkesskadeforsikring VILKÅR TL405 Vilkår av 01.01.2010 Avløser vilkår av 01.08.2007 1. Hvem forsikringen omfatter Forsikringen omfatter samtlige arbeidstakere
DetaljerPersonforsikringer for ansatte i Førde kommune
Personforsikringer for ansatte i Førde kommune Innholdsfortegnelse INNLEDNING... 2 DEFINISJONER... 3 PERSONALFORSIKRING... 4 YRKESSKADEFORSIKRING... 4 FRITIDSULYKKE... 6 GRUPPELIV... 7 SAMORDNING... 8
DetaljerGjeldende forsikringsordninger ved internasjonale operasjoner.
Gjeldende forsikringsordninger ved internasjonale operasjoner. Definisjoner Yrkesskade: Med yrkesskade menes personskade, sykdom eller dødsfall som er en følge av arbeidsulykke. En sykdom kan også godkjennes
DetaljerVILKÅR YRKESSKADEFORSIKRING GAIA INSURANCE A/S Vilkår av 01.01.2007
VILKÅR YRKESSKADEFORSIKRING GAIA INSURANCE A/S Uten hensyn til om noen har skyld i skaden, svarer selskapet i.h.t. Lov om yrkesskadeforsikring av 16.juni 1989 nr. 65, for det tap arbeidstaker er påført
DetaljerOversikt over personalforsikringer for ansatte ved Modum Bad
Oversikt over personalforsikringer for ansatte ved Modum Bad Til deg som er ansatt ved Modum Bad Denne brosjyren gir en oversikt over de forsikringene Modum Bad har tegnet for deg som ansatt. Flere av
DetaljerVILKÅR GJELDENDE FOR YRKESSKADEFORSIKRING Vilkårene gjelder fra 01.05.2015
VILKÅR GJELDENDE FOR YRKESSKADEFORSIKRING Vilkårene gjelder fra 01.05.2015 Forsikringsgiver er KNIF TRYGGHET FORSIKRING AS FORSIKRINGSAVTALEN BESTÅR AV - forsikringsbeviset, - forsikringsvilkårene, - forsikringsavtaleloven
DetaljerINFORMASJON OM FORSIKRINGSORDNINGENE FOR ANSATTE GRUPPELIVSFORSIKRING
GIll FORSIKRING INFORMASJON OM FORSIKRINGSORDNINGENE FOR ANSATTE 2016 GRUPPELIVSFORSIKRING Det gis her en oversikt over de viktigste bestemmelsene i gruppelivsavtalen mellom Virke (Apotekene) og ACE Europe
DetaljerHelseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension
Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger
DetaljerPersonforsikring for selvstendig næringsdrivende
Personforsikring for selvstendig næringsdrivende Gode forsikringer tilpasset reiselivsnæringen Personforsikring for selvstendig næringsdrivende Selvstendig næringsdrivende og enkeltpersonforetak kan benytte
DetaljerVilkår - 2015 Utdanningsforbundets livsforsikring
Utdanningsforbundets livsforsikring Forsikringsavtalen består av forsikringsbevis og forsikringsvilkår. Beviset gjelder foran vilkårene. I beviset ser du hvilke sier hva forsikringen dekker, hvilke unntak
DetaljerPersonforsikringer. for Rogaland fylkeskommune
Personforsikringer for Rogaland fylkeskommune Innhold Om denne brosjyren 3 Definisjoner 6 Gruppelivsforsikring 7 Yrkesskadeforsikring 9 Ulykkesforsikring fritid 12 Tjenestereiseforsikring 14 Når skade
DetaljerTRUSLER OG VOLD MOT ANSATTE
Åsveien skole og ressurssenter TRONDHEIM KOMMUNE des 2009 Lokal handlingsplan TRUSLER OG VOLD MOT ANSATTE Åsveien skole glad og nysgjerrig Trusler og vold mot ansatte Justert i henhold til Handlingsplan
DetaljerINFORMASJONSBROSJYRE PERSONALFORSIKRING 2014 HARSTAD KOMMUNE
INFORMASJONSBROSJYRE PERSONALFORSIKRING 2014 HARSTAD KOMMUNE INNHOLDSFORTEGNELSE Generell informasjon side 3 Definisjoner side 4 Gruppelivsforsikring side 5 Yrkesskadeforsikring side 6 Tjenestereise side
DetaljerForsikring Død og uføredekning
Forsikring Død og uføredekning for Ektepar, samboere, bedrifter og andre som vil ha trygghet Forsikring Moore Solutions Personforsikring ved død og uførhet for. Bedrifter som ønsker død og uførhet dekning
DetaljerSkademelding: Husdyr - Tap
Skademelding: Husdyr - Tap 1 Side 1 Avtalenummer Fødselsnummer/Organisasjonsnummer Kontonummer PÅKJØRSEL SYMPTOMER SKADEBESKRIVELSE OM DYRET FORSIKRINGSTAKER Dyrets navn Rase Type husdyr Katt Er dyret
DetaljerPERSONALFORSIKRINGER BODØ VID SKOLE - WACO BODØ VID SKOLE
PERSONALFORSIKRINGER BODØ VID BODØ VID SKOLE ID UTD.Boø.F.5 Versjon 1.00 Gyldig fra 31.10.2015 Forfatter WACO Verifisert HR-avdelingen /NFK Godkjent Side 1 av5 1 Personalforsikringer For ansatte
DetaljerPersonalforsikring. Gjelder fra: 1. desember 2014 ###Bedrift~PV04315~~962392687~28.11.2014~~Avtaler~Etablering~FB Fast ansatte~~vf0000~~1~427501###
NORCONSULT AS Trondheim, 28. november 2014 Forsikringsbevis for ansatte i NORCONSULT AS Avtalenummer: Gruppe: PV04315 Fast ansatte Gjelder fra: 1. desember 2014 ###Bedrift~PV04315~~962392687~28.11.2014~~Avtaler~Etablering~FB
DetaljerInformasjon om personforsikringer for ansatte i Midtre Gauldal kommune
Informasjon om personforsikringer for ansatte i Midtre Gauldal kommune September 2015 Risk. Reinsurance. Human Resources. Innholdsfortegnelse Forord 3 Kontaktinfo 4 Melding av skade 4 Ord og uttrykk 5
DetaljerVær vennlig å lese spørsmålene nøye før du svarer, og marker det svaret som passer best. Ugift Gift Samboer Partnerskap Enke/enkemann Skilt Separert
Vær vennlig å lese spørsmålene nøye før du svarer, og marker det svaret som passer best. Kjønn: Mann Kvinne Fødselsår: Sivilstand; (sett bare et kryss) Ugift Gift Samboer Partnerskap Enke/enkemann Skilt
DetaljerINFORMASJONSBROSJYRE PERSONALFORSIKRING 2010 TROMSØ KOMMUNE
INFORMASJONSBROSJYRE PERSONALFORSIKRING 2010 TROMSØ KOMMUNE INNHOLDSFORTEGNELSE o Generell informasjon o Definisjoner o Gruppelivsforsikring o Yrkesskadeforsikring o Ulykkesforsikring fritid o Tjenestereise
DetaljerKollektiv ulykkesforsikring barn i barnehager, SFO og elever i grunnskolen
Kollektiv ulykkesforsikring barn i barnehager, SFO og elever i grunnskolen 1 Innhold Når og hvor gjelder forsikringen? 3 Hvem gjelder forsikringen for? 4 Hva omfatter forsikringen? 5 Eksempler på hva som
DetaljerSKADESTATISTIKK 10/10 DAYSY-rapport 2010
SKADESTATISTIKK 10/10 DAYSY-rapport 2010 Yrkesskader meldt 1991-2008 INNHOLD 1. KOMMENTARER... 4 1.1 Innledning... 4 1.2 Noen prinsipper... 4 1.3 Oppsummering... 4 Tabell 1.1. Antall yrkesulykker fordelt
DetaljerYrkesskadeforsikring Standard Forsikringsvilkår av 01.09.2012
Yrkesskadeforsikring Standard Forsikringsvilkår av 01.09.2012 Yrkesskadeforsikring Standard Forsikringsvilkår av 01.09.2012 Forsikringsgiver er Vardia Insurance Group ASA, organisasjonsnummer 994 288 962.
DetaljerVEILEDNING VED KRITISK SYKDOM
Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.
DetaljerINFORMASJONSBROSJYRE PERSONALFORSIKRING 2015 SALANGEN KOMMUNE
INFORMASJONSBROSJYRE PERSONALFORSIKRING 2015 SALANGEN KOMMUNE INNHOLDSFORTEGNELSE o Generell informasjon o Definisjoner o Gruppelivsforsikring o Yrkesskadeforsikring o Tjenestereise o Rutiner ved skade
DetaljerA VURDERING AV ARBEIDSMULIGHET / SYKMELDING 0.2 Påfølgende. 2.1 Diagnose(r) (Hoveddiagnose først) 2.2 Kode(r) 2.3 Kodesystem
FOLKETRYGDEN 1 Om personen og arbeidsforholdet 0.1 Første 1.1 Etternavn, fornavn 1.3 Telefonnummer A VURDERING AV ARBEIDSMULIGHET / SYKMELDING 0.2 Påfølgende 1.6 Arbeidsgivers navn i det arbeidsforholdet
DetaljerForsikringsvilkår Personalforsikring Vilkår Yrkesskade
Forsikringsvilkår Personalforsikring Vilkår Yrkesskade Forsikringsvilkår gjeldende fra 1. januar 2009. Avløser forsikringsvilkår fra 1. oktober 2006. Innholdsfortegnelse 1 Hvem forsikringen gjelder for
DetaljerINFORMASJONSBROSJYRE
INFORMASJONSBROSJYRE for deg som er ansatt i Helse Sør-Øst (tidl. Helse Sør) Gruppelivsforsikring Yrkesskadeforsikring Forsikring på vei til og fra jobb Fritidsulykkesforsikring Tjenestereiseforsikring
Detaljer- informasjon til ansatte i Fundamentering AS
Personalforsikring - informasjon til ansatte i Fundamentering AS Dette er et sammendrag av det Personalforsikringen omfatter. En skade vil erstattes i henhold til forsikringsavtalen. Ring oss på telefon
Detaljer1. Hvem forsikringen omfatter...2 2. Hvor forsikringen gjelder...2 3. Når forsikringen gjelder...2 4. Hva forsikringen kan omfatte...
Vilkår av 1 desember 2008 Innhold Side 1. Hvem forsikringen omfatter...2 2. Hvor forsikringen gjelder...2 3. Når forsikringen gjelder...2 4. Hva forsikringen kan omfatte...2 A. Dekninger skade påført i
DetaljerLEDERNES MEDLEMSFORSIKRINGER 2015
LEDERNES MEDLEMSFORSIKRINGER 2015 Obligatoriske personforsikringer Frivillige personforsikringer Øvrige kollektive medlemsforsikringer Private skadeforsikringer Ledernes forsikringskontor OBLIGATORISK
DetaljerSØKNAD OM BARNEHAGEPLASS I NES KOMMUNE 2014/2015
SØKNAD OM BARNEHAGEPLASS I NES KOMMUNE 2014/2015 for søkere uten 11-sifret personnummer Konfidensielt Etternavn, fornavn Fødselsdato og personnummer Kjønn Nasjonalitet Morsmål Opplysninger Jente Gutt om
DetaljerFolketrygd og forsikring for frilansere 2014
Folketrygd og forsikring for frilansere 2014 1 Folketrygd og forsikring for frilansere Denne brosjyren gir deg en kortfattet innføring i dine trygderettigheter. Når du kjenner disse rettighetene kan du
DetaljerVilkår Sykelønn Gjeldende fra 20 november 2008
Innhold 1 HVEM FORSIKRINGEN GJELDER FOR... 1 2 NÅR FORSIKRINGEN GJELDER... 1 3 HVOR FORSIKRINGEN GJELDER... 1 4 HVA ER FORSIKRET... 1 5 FORSIKRINGSDEKNINGEN... 1 5.1 FORSIKRINGEN / ERSTATNINGEN OPPHØRER
DetaljerInformasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring
Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende betydning
DetaljerVilkår 2016 Utdanningsforbundets ulykkesforsikring år
Vilkår 2016 Utdanningsforbundets ulykkesforsikring 70-75 år Forsikringsavtalen består av forsikringsbevis og forskringsvilkår. Beviset gjelder foran vilkårene. I beviset ser du hvilke dekninger som er
Detaljer