Egenerklæring for risikovurdering

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Egenerklæring for risikovurdering"

Transkript

1 Egenerklæring for risikovurdering Gjeldende fra 1. september 2009 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Selgers navn (fylles ut av selger) AC-nummer/Agentnummer: Selgers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet Nordea Liv Norge AS, Folke Bernadottesvei 38 Bergen, Postboks 7078, 5020 BERGEN, Org.nr. NO side 1(7)

2 MÅ LESES FØR EGENERKLÆRINGEN FYLLES UT! Orientering om egenerklæringen 1. Om forsikring Forsikring skal dekke risikoen for å bli rammet av skade eller sykdom som skjer uforutsett og fram i tid. Forsikring kan ikke sammenlignes med offentlig trygd, og Nordea Liv vil som hovedregel ikke ta ansvar for sykdom, skade eller plager som allerede har oppstått eller er i ferd med å oppstå på søknadstidspunktet. Selskapet kan i noen tilfeller påta seg slikt ansvar mot et tillegg i premien. 2. Formålet med egenerklæringen Riktig og fullstendig informasjon om helse, yrke og livsstil på søknadstidspunktet er avgjørende for å foreta en riktig vurdering av hvilken risiko du representerer. Risikovurderingen består i å vurdere om du har økt sannsynlighet for at det vil inntreffe omstendigheter som er dekket av den aktuelle forsikringen. Gjennom risikovurderingen fastsettes pris og vilkår for din forsikring. I egenerklæringen stiller derfor selskapet spørsmål om aktuelle eller tidligere levevaner, sykdommer, skader eller plager. Eksempler på levevaner som påvirker risikovurderingen er røyking og høyt alkoholforbruk. På samme måte vil markert overvekt medføre økt helserisiko. I egenerklæringen stilles det derfor også spørsmål om høyde, vekt, røyking og bruk av alkohol eller andre rusmidler. 3. Betydningen av dine svar i egenerklæringen Opplysingene du gir i egenerklæringen vil kunne få betydning for: om selskapet kan tilby deg forsikring og i så fall hvilke vilkår og hvilken pris som skal gjelde for din forsikring. om selskapet må innhente ytterligere opplysninger for å vurdere søknaden. Konsekvensen av å ikke gi riktige og fullstendige svar på spørsmålene i egenerklæringen vil være at forsikringssøkers opplysningsplikt er forsømt. Rettighetene iht. forsikringsavtalen vil da kunne bortfalle. 4. Bruk og behandling av opplysningene gitt i egenerklæringen Selskapet kan innhente nærmere opplysninger om din helsetilstand basert på den informasjonen du selv har gitt i egenerklæringen. Dersom selskapet på bakgrunn av ditt samtykke innhenter slike opplysninger, vil du bli informert. Hvis selskapet trenger opplysninger fra andre enn de leger m.m. som samtykket omfatter vil du bli tilskrevet for å avgi et nytt samtykke til dette. Helseopplysninger blir behandlet konfi densielt. Selskapets ansatte har lovpålagt taushetsplikt. Nemnda for helsevurdering (NHV) har utarbeidet retningslinjer for risikovurderingen basert på medisinsk forskning. Selskapet benytter også analyser av generell helsestatistikk som grunnlag for sin risikovurdering. Du har rett til skriftlig begrunnelse for avgjørelsen og den individuelle risikovurderingen som er foretatt. 5. Din opplysningsplikt Det er viktig at du fyller ut egenerklæringen riktig og fullstendig. Da unngår vi mulige tvister mellom deg og Nordea Liv om eventuell forsikringssum skal utbetales, som følge av at det er gitt uriktige og/eller ufullstendige opplysninger på søknadstidspunktet. Du skal opplyse om alle forhold det spørres om, selv om disse er tilbake i tid og du nå er å anse som frisk. Du skal opplyse om både fysiske og psykiske forhold. Du skal ikke opplyse om forhold knyttet til din helse som ligger mer enn 10 år tilbake i tid. Dersom du ikke har plass til alle opplysninger på et eller fl ere av spørsmålene i egenerklæringsskjemaet, kan du legge ved et datert og signert tilleggsark med utfyllende informasjon. 6. Overflødig informasjon Dersom de dokumentene som sendes til selskapet inneholder informasjon som ikke er relevant for formålet, såkalt overskuddsinformasjon, skal opplysningene returneres eller slettes på tilfredsstillende måte. 7. Endring i grunnlaget for risikovurderingen Dersom du i din forsikringsavtale har fått forhøyet premie eller et forbehold om dekning knyttet til din helse (reservasjon) og din helsetilstand i ettertid er blitt forbedret, kan du ta kontakt med Nordea Liv. Selskapet vil da vurdere om de nye opplysningene kan føre til en justering av betingelsene i din forsikringsavtale. 8. Selskapets behandling av dine personopplysninger Dine personopplysninger vil bli behandlet konfi densielt og registrert i Nordea Livs interne kunderegister som tilfredsstiller de krav som følger av personopplysningsloven. Formålet med behandling av personopplysninger er kundeadministrasjon, fakturering og gjennomføring av forsikringsavtaler, herunder fastsetting av pris og vilkår. Selskapet kan legge frem opplysninger om deg for Nemnda for helsevurdering og eventuelt samarbeidende gjenforsikringsselskap (reassurandør) for behandling. De opplysninger du gir kan bli kontrollert mot offentlige tilgjengelig registre. På bakgrunn av registrerte opplysninger kan du bli kontaktet om forhold ved ditt løpende kundeforhold, samt motta informasjon om selskapets øvrige produkter. Dersom du fremmer klage til Forsikringsklagekontoret eller Forsikringsklagenemnda, er dette å anse som et samtykke til å utlevere personopplysninger til bruk i klagebehandlingen. Personopplysninger kan bli overført til databehandler som utfører oppdrag for Nordea Liv og derfor behandler personopplysninger på vegne av selskapet, f.eks datasentral eller ekstern salgskanal m.v. Enkelte nøytrale personopplysninger, så som navn, adresse, kjønn, anropsnummer m.v. samt opplysninger om konserntilhørighet og produktkategori, kan bli overført til felles kunderegister i Nordeakonsernet med tanke på porteføljeovervåkning (effektiv administrasjon), samt markedsføring av nye produkter og tjenester fra de forskjellige selskaper i Nordea-konsernet. Nordea Liv har rapporteringsplikt til de offentlige myndigheter og personopplysninger kan bli utlevert til slike, samt til andre som har lovhjemmel til å kreve utlevert personopplysninger. Du kan reservere deg mot direkte markedsføring ved å henvende deg skriftlig til Nordea Liv slik at din reservasjon kan registreres i Nordea Livs interne reservasjonsregister. 9. Rett til innsyn, retting og sletting av opplysninger Du har full innsynsrett i de personopplysninger selskapet har registrert om deg etter personopplysningsloven 18, samt rett til å kreve at uriktige opplysninger blir rettet eller slettet. Skriftlig melding sendes Nordea Liv. 10. Annen registrering av helseopplysninger Register over forsikringssøkere og forsikrede (ROFF) Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) har et register over forsikringssøkere og forsikrede. Dersom selskapet registrerer opplysninger om deg, vil dette være begrenset til opplysninger om navn, fødselsnummer, registrerende selskap, registreringsdato, uførhet og særrisiko. Selskapet plikter ikke å informere om hvorvidt de faktisk foretar registrering i ROFF. Registeret benyttes av forsikringsselskap tilknyttet FNH for å sikre at opplysningsplikten overholdes. De registrerte opplysningene blir slettet etter 10 år. Du har full innsynsrett i registeret og kan kreve retting og sletting av opplysninger i samsvar med personopplysningslovens bestemmelser. Nemnda for helsevurdering (NHV) Nemnda for helsevurdering er Finansnæringens Hovedorganisasjons fellesorgan for helsevurdering og er sammensatt av leger og andre sakkyndige fra medlemsselskapene samt representanter for legeforeningen. Selskapene kan oversende saker til NHV som gir en anbefaling til selskapet. Anbefalingen er kun veiledende. Et kort anonymisert resymé av din sykehistorie vil bli registrert i NHVs register. 11. Krav på utbetaling av forsikringssum Den som vil fremme krav mot Nordea Liv, skal gi selskapet de opplysninger og dokumenter som er nødvendige for å ta stilling til kravet. Selskapet vil be om samtykke til å innhente nødvendige og relevante helseopplysninger for å kunne behandle kravet. Samtykket skal begrenses til det som trengs på hvert trinn i saken, og oppfylle kravene i personopplysningsloven. På forespørsel vil selskapet gi innsyn i opplysninger om saken og medisinske vurderinger det har utarbeidet eller innhentet i saken, med mindre det er påkrevd å hemmeligholde opplysningene eller vurderingene av hensyn til forebygging, etterforskning, avsløring, og rettslig forfølgning av straffbare handlinger. 12. Tvist Ved tvist mellom deg og Nordea Liv kan tvisten bringes inn for Forsikringsklagenemnda. Adresse: Forsikringsklagekontoret, Postboks 53 Skøyen Oslo. Så lenge en tvist er til behandling i Forsikringsklagenemnda, kan ikke selskapet bringe den inn for de alminnelige domstoler. En sak som nemnda har realitetsbehandlet kan bringes direkte inn for tingretten. side 2(7)

3 EGENERKLÆRING FOR RISIKOVURDERING Gjeldende fra 1. september 2009 Spørsmålene må besvares så nøyaktig som mulig av den forsikrede selv. Fullmakt og erklæring dateres og underskrives. Du skal ikke opplyse om forhold som ligger mer enn 10 år tilbake i tid. 1 Yrke: Hva gjør du i det daglige? Beskriv: Årlig arbeidsinntekt (omfatter ikke ytelser fra det offentlige): Har du bodd i Norden de siste 5 årene? Skal du tjenestegjøre utenfor Norden? Hvis nei hvor lenge har du vært bosatt og i hvilken periode: Hvor? Hvem vil være din arbeidseller oppdragsgiver? Periode (fra-til): 5 Høyde og vekt Høyde cm Vekt kg Hvis ja, hvilke(n): 6 Har du noen fysisk eller psykisk funksjonshemming, mén etter skade, sykdom, medfødt lidelse, eller andre årsaker til at du ikke er helt arbeidsfør? Beskriv nærmere: 7 Er du for tiden helt eller delvis: arbeidsufør/sykemeldt under attføring/rehabilitering eller mottar uførepensjon? Periode (fra-til): Hvor lenge:...uker 8 Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i en uke eller mer? (oppgi både siste og tidligere sykemeldinger) Årsak (ved sykemelding under svangerskap, oppgi årsak/lidelse): Hvem sykemeldte deg (navn/sted): Legens navn/sted: Har du i løpet av de siste 3 år vært hos lege? (oppgi både siste og tidligere konsultasjoner) 9 Resultat av undersøkelsen: Evt. utfyllende opplysninger: side 3(7)

4 Når (tidspunkt/perioder): 10 Har du avtalt, eller blitt anbefalt, besøk hos: lege spesialist innleggelse på sykehus annen helseinstitusjon Beskriv nærmere/årsak: Behandler (navn/sted): 11 Har du i løpet av de siste 10 år vært innlagt eller vært til dagbehandling på: sykehus/poliklinikk/daghospital klinikk kursted annen behandlingsinstitusjon Beskriv nærmere plagene/diagnosen: Hva slags prøver/undersøkelser: Årsak til undersøkelsen: 12 Har du i løpet av de siste 12 måneder tatt, eller blitt henvist for å ta medisinske prøver eller undersøkelser? (blodprøver, røntgen, CT, MR, ultralyd, endoskopi, gastroskopi, spesialistundersøkelse og lignende) Resultat/diagnose: Er du ferdig utredet: Hvis nei, hva er planlagt videre: Hvis ja, hvilke(n): Tidsrom for bruk: Bruker du, eller har du i løpet av de siste 5 år, brukt medisiner/legemidler foreskrevet av lege? 13 Hvilken lege foreskrev medisinene (navn/sted): Hvis ja, hvor mange gjennomsnittlig pr. dag: Røyker du, eller har du røykt sigaretter, sigarer eller pipe daglig? 14 Hvis du har sluttet, hvor lenge siden er det: 15 Drikker du alkohol? Hvis ja, oppgi gjennomsnittlig forbruk pr. uke i antall glass: Øl... glass (33 cl) Vin... glass (15 cl) Brennevin... glass (4 cl) side 4(7)

5 Har du, eller har du de siste 10 årene hatt et høyt forbruk/problemer med alkohol, eller har du blitt anbefalt behandling for dette? 16 Har du fortsatt høyt forbruk/problemer: Hvis du har blitt behandlet, oppgi navn/sted: Hvilke stoffer/midler: Årsak til bruk: 17 Bruker du, eller har du brukt, narkotika, rusmidler eller andre stimulerende midler? (eks. hasj, marihuana, kat, amfetamin, heroin, extacy, LSD, kokain, GHB, organiske løsemidler, o.l anabole steroider, rohypnol, valium)? Har du blitt behandlet for dette: Hvis ja, oppgi behandlingssted/lege og dato: Bruker du fortsatt narkotika/rusmidler: Har du, eller har du hatt, noen av følgende sykdommer i løpet av de siste 10 år? 18 kreft høyt blodtrykk høyt kolesterol hjerte-/karsykdom diabetes lungesykdommer (astma, emfysem, o.l) sykdommer i fordøyelsesorganene (Crohns, ulcerøs kolitt, leversykdom, o.l) nyresykdom hjernesykdom/hjerneslag sykdommer i nervesystemet (MS, CP, Parkinsons o.l) lammelser HIV/AIDS hudsykdom/psoriasis leddsykdommer annen sykdom av alvorlig karakter Beskriv sykdommen/sykdomsforløpet med egne ord: Beskriv sykdommen med egne ord: 19 Har du, eller har du hatt, noen av følgende lidelser/plager i løpet av de siste 10 år? angst depresjon utbrenthet/utmattethet spiseforstyrrelser andre psykiske lidelser diffuse smertetilstander Har du vært undersøkt eller behandlet av: Psykolog Psykiater Navn/sted: Har du søkt, eller blitt anbefalt å søke, innleggelse eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon: 20 Har du nedsatt syn og/eller øyensykdom? Hvis ja, når: Beskriv: Angi brillestyrke: Hvor behandlet: side 5(7)

6 Beskriv: 21 Har du nedsatt hørsel, øresus og/ eller øresykdom? Bruk av hjelpemidler: 22 Vet du om andre særlige forhold som er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av din helse, eller har du nå eller tidligere hatt andre sykdommer, skade(r) eller plage(r) utover det som er spurt om eller oppgitt i denne erklæringen? Beskriv sykdommen/sykdomsforløpet med egne ord: 23 Har dine foreldre eller søsken hatt? kreft hjerte/karsykdommer multippel sklerose nyresykdom lammelse ondartet hjernesvulst hjerneslag Hvor mange har hatt sykdommen? Alder ved sykdomsinntredelsen? SPØRSMÅLENE NEDENFOR BESVARES KUN I FORBINDELSE MED UFØRERENTE, UFØREPENSJON OG/ELLER UFØREKAPITAL 24 Har du fått behandling eller vært i kontakt med hjelpeapparat i forbindelse med lese-/skrivevansker, lære- og/eller konsentrasjonsvansker? Når? Årsak/diagnose: Har du i løpet av de siste 10 år: vært sykemeldt utover 8 uker? søkt attføring/omskolering/rehabiliteringspenger eller uførepensjon fra folketrygden eller andre trygdeytelser? søkt utbetaling av uføreytelse (betalingsfritak, uførerente, uførekapital, yrkesskadeforsikring osv) fra forsikringsselskap eller pensjonskasse? Har du i løpet av de siste 5 år hatt plager utover en uke og/eller hatt gjentatte plager med: rygg nakke skulder armer ben kne hofter bekken muskler sener ledd migrene/hodesmerter allergi Hvorfor: Resultat av søknaden: Beskriv sykdommen/sykdomsforløpet med egne ord: Har du fortsatt plager: Har du vært undersøkt eller behandlet av: lege fysioterapeut ergoterapeut kiropraktor andre Oppgi navn/sted: 27 Har du vært utsatt for noen ulykke eller blitt påført skade som har medført legebehandling eller arbeidsuførhet? Hva slags skade/ulykke: Mén/plager: Tilstand i dag: side 6(7)

7 Fornavn, etternavn: Forsikredes erklæring og fullmakt ved søknad om forsikring Fødselsnr: Forsikringsnr. (fylles ut av selskapet) 1. Erklæring Jeg erklærer med dette at de opplysningene jeg har gitt i egenerklæringen er så fullstendige og nøyaktige som mulig. Jeg er kjent med at mine opplysninger sammen med opplysninger som hentes inn fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen med Nordea Liv. Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir sagt opp, at den ikke blir utbetalt og at forsikringsselskapet ved svik kan si opp de andre forsikringene jeg har i selskapet. Jeg er selv ansvarlig for at alle opplysningene er korrekte og fullstendige, også hvis selskapets representant har bistått med utfylling av erklæringen. Jeg er kjent med og aksepterer at selskapets representant ikke har fullmakt til å gi bindende vurderinger for selskapet. 2. Fullmakt Jeg gir med dette Nordea Liv fullmakt til å innhente de opplysninger om meg som for selskapet anses nødvendige og relevante for å vurdere min forsikringssøknad. Denne fullmakt fritar de som har taushetsbelagte opplysninger om meg fra deres taushetsplikt. Jeg er kjent med at min opplysningsplikt gjelder selv om jeg har avgitt fullmakt til selskapet til å innhente opplysninger. 2.1 Fullmakten er begrenset slik: Informasjon om f.eks sykdommer, helseplager og skader kan kun hentes inn hos de leger, behandlere og institusjoner jeg har oppgitt i egenerklæringen, samt fra NAV og andre forsikringsselskap. Ønsker Nordea Liv informasjon fra andre kilder, plikter selskapet å innhente ny fullmakt. Fullmakten gjelder kun innhenting av opplysninger som er nødvendige for å vurdere forsikringssøknaden. Fullmakten gir ikke rett til å innhente opplysninger som ligger mer enn ti år tilbake i tid regnet fra søknadsdato. Fullmakten gjelder heller ikke rett til å innhente eller bruke informasjon fra genetiske tester som er tatt for å avdekke risiko for fremtidig sykdom, og som forsikringsselskapene etter Bioteknologiloven ikke har lov til å bruke. 2.2 Jeg er kjent med og samtykker i følgende: Nødvendige og relevante helse og skadeopplysninger kan innhentes fra andre forsikringsselskap. Opplysninger om meg kan sendes til selskapets samarbeidende gjenforsikringsselskap i inn- og utland dersom selskapet vil gjenforsikre hele eller deler av min forsikring. Selskapet kan legge frem opplysninger om meg for Nemnda for helsevurdering og eventuelt samarbeidende gjenforsikringsselskap for behandling. 2.3 Jeg er kjent med at: Dersom helseopplysningene eller særrisiko medfører premietillegg, reservasjon (for eksempel unntak for visse sykdommer eller plager) eller avslag på forsikring, vil mitt navn, fødselsnummer, navn på forsikringsselskap som foretar registreringen og registreringsdato bli registrert i Register for forsikringssøkere og forsikrede (ROFF). Det samme gjelder ved søknad om uføreerstatning. Forsikringsselskapet kan videre innhente opplysninger fra registeret. Ubetaling fra forsikringen vil kunne kreve at det innhentes ytterligere opplysninger. Selskapet må da forelegge meg en ny fullmakt som jeg må underskrive før slike opplysninger kan innhentes. Det trengs ikke ytterligere fullmakter for å innhente informasjon ved dødsfall. Det står mer om gjenforsikring, Nemnda for helsevurdering og ROFF i orientering om helseerklæringen. Med denne signaturen erklærer jeg at jeg har lest og aksepterer innholdet i punktene 1-2. Jeg bekrefter samtidig at jeg har lest Orientering om egenerklæringen. Sted Dagens dato Forsikredes underskift Sted Dagens dato Verges underskrift (dersom forsikrede er under 18 år) side 7(7)

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold

Detaljer

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold

Detaljer

Egenerklæringsskjema for risikovurdering Gjeldende fra september 2008 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæringsskjema for risikovurdering Gjeldende fra september 2008 Orientering om egenerklæringen Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon 1. Formålet med erklæringen Nordea Liv trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til generelle statistikker om helse, uførhet

Detaljer

Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring

Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring Gjeldende fra 29. august 2011 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Rådgivers navn (fylles ut av rådgiver) AC-nummer Rådgivers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet

Detaljer

Informasjon til foreldre/verge om erklæringen

Informasjon til foreldre/verge om erklæringen Informasjon til foreldre/verge om erklæringen 1. Formålet med erklæringen Riktig og fullstendig informasjon om forsikredes (barnets) helse på søknadstidspunktet er avgjørende for å foreta en riktig risikovurdering.

Detaljer

Egenerklæring om helse

Egenerklæring om helse Riv av her før utfylling! Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon Gjelder søknad: Personforsikring Unit Link Pensjon/Livrente Kollektiv/OTP Egenerklæring om helse Gjeldende fra januar 2008 Orientering

Detaljer

ACE European Life Limited

ACE European Life Limited ACE European Life Limited Helseerklæring Forsikredes navn Fødselsnummer (11 siffer) Adresse Telefon Faks E-postadresse Referanse nr. Medlemmets navn Medlemmets fødselsnummer Død 500 000 Uføre 500 000 Død

Detaljer

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn

Detaljer

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende betydning

Detaljer

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS, VOK Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker KTA KRYSS AV FOR TYPE FORSIKRINGSDEKNING DET SØKES OM

Detaljer

Endring (spesifiser):

Endring (spesifiser): Kjøpsskjema - NITO Uføre- og dødsrisikoforsikring Kryss av for ønsket valg Ny søknad Økning av forsikringssum Endring (spesifiser): Eget ark for tilleggsopplysninger Personopplysninger medlem Fornavn:

Detaljer

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen trer tidligst i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011 eller

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Barnets foresatte (Forsikringstaker) MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FOR- OG ETTERNAVN STATSBORGERSKAP ADRESSE POSTNR.

Detaljer

Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring

Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring Dette dokumentet er et bestillingsskjema for NOFA Livsforsikring. Dokumentet består av totalt 7 sider. Første side er person opplysninger samt informasjon om hvilke

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger

Detaljer

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE Spørreskjema vedørende utbetaling av sykepenger Besvar nedenstående spørsmål og returner skjemaet til: Tannlegenes Gjensidige Sykeavbruddskasse Postboks 1818, Vika

Detaljer

OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer.

OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer. Påmeldingsskjema Norsk Fysioterapeutforbunds gruppelivsforsikringer Skal alltid registreres 312 50 600 Agent nr. BRUK BLOKKBOKSTAVER OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt

Detaljer

Forsikret. Foreløpig pris per. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Betaler (hvis annen enn forsikringstaker)

Forsikret. Foreløpig pris per. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Betaler (hvis annen enn forsikringstaker) Storebrand Helseforsikring AS Postboks 1382 Vika, 0114 Oslo Søknad for helseforsikring KTA Etter Forsikret For- og mellom Telefon nr. Privat Telefon nr. arbeid Faks nummer Familie Avtale Søkes det samtidig

Detaljer

Forsikring Død og uføredekning

Forsikring Død og uføredekning Forsikring Død og uføredekning for Ektepar, samboere, bedrifter og andre som vil ha trygghet Forsikring Moore Solutions Personforsikring ved død og uførhet for. Bedrifter som ønsker død og uførhet dekning

Detaljer

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Avtalenr. : 10190 Gjelder fra og med : 01.09.2014 Utskriftsdato : 21.07.2014 Du er forsikret gjennom avtale mellom Sunndal Kjemiske Fagforening og SpareBank

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. SØKER For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. STILLING Stilling Er attføring/tilrettelegging

Detaljer

HELSEERKLÆRING. Forsikrede STILLING / YRKE STILLING / YRKE

HELSEERKLÆRING. Forsikrede STILLING / YRKE STILLING / YRKE RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker CRM Forsikrede MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING / YRKE FORSIKREDE EKTEFELLE/SAMBOERS

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: 04.04.2014 Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt

Detaljer

HELSEERKLÆRING. Forsikrede FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FØDSELSNUMMER (11 SIFFER)

HELSEERKLÆRING. Forsikrede FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker CRM Forsikrede MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FORSIKREDES EKTEFELLE/SAMBOERS

Detaljer

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.

Detaljer

Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering

Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering Vedtatt av Bransjestyre liv og pensjon i FNH / FNH Servicekontor Vedtagelsestidspunkt 26.06.2007 Ikrafttredelse og 26.06.2007

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. Søker For- og mellomnavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) Etternavn 2. Stilling Stilling Er medlemmet

Detaljer

Finansklagenemnda Person

Finansklagenemnda Person Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN-2012-413 1.10.2012 DNB Livsforsikring ASA Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Svik medisinske undersøkelser/behandling oppsigelse av avtaler fal 13-1a(2), 13-2(1),

Detaljer

Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade:

Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: 1 Juridisk avdeling 06.11.12 Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: Vedlagte opplysningsskjema må fylles ut i alle yrkesskadesaker. Det er viktig at alle spørsmål besvares så

Detaljer

SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON

SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. For- og mellomnavn 1. MEDLEMMET Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. FORTSATT UFØR Er medlemmet

Detaljer

VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM

VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.

Detaljer

Det vises til søknad av xx.xx.xxxx om konsesjon til å behandle personopplysninger.

Det vises til søknad av xx.xx.xxxx om konsesjon til å behandle personopplysninger. Virksomhet XY Postboks 1234 9999 STED Deres referanse Vår referanse (bes oppgitt ved svar) Dato 11/00431-15/XXX 8. juli 2011 Konsesjon forsikring XY Det vises til søknad av xx.xx.xxxx om konsesjon til

Detaljer

SKADEMELDING. YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte. Full stilling Deltid - angi i %:

SKADEMELDING. YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte. Full stilling Deltid - angi i %: Opplysninger om arbeidsgiver: Arbeidsgiver: Opplysninger om skadelidte: Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo SKADEMELDING YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte Arbeidssted: Navn: Privat adresse:

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførhet Total

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførhet Total Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførhet Total 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring for personer i alderen 18 til og med 51 år. En forsikringsavtale

Detaljer

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Vilkår nr. V2023 Gjelder fra 01.01.2014 Innhold: 1. Hvem forsikringen gjelder for helseopplysninger ved innmelding...

Detaljer

SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned:

SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned: Skademeldingen gjelder: SKADEMELDING VED PERSONSKADE Juridisk seksjon - Forsikringsavdelingen Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo postmottak@spk.no, tlf. 22 24 15 53 Yrkesskade/yrkessykdom Dødsfall (avdøde

Detaljer

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Pluss

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Pluss Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Pluss Selskap: Frende Livsforsikring AS Forsikringsvilkår gjeldende fra 1.1.2014 Avløser vilkår av 1.1.2013 Innholdsfortegnelse 1. Tilslutning...

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførerente

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførerente Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførerente 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring for personer i alderen 18 til og med 65 år. En forsikringsavtale kan

Detaljer

1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2

1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2 Dødsfallsforsikring INNHOLD 1. Hvem forsikringen gjelder for... 2 2. Når forsikringen gjelder... 2 3. Opplysningsplikt ved tegning og konsekvenser av å gi uriktige opplysninger... 2 4. Forbehold om tilpasning

Detaljer

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Norges Gymnastikk- og Turnforbund 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.10.2010 Uførerente

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.10.2010 Uførerente Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.10.2010 Uførerente 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring for personer i alderen 18 til og med 65 år. En forsikringsavtale kan

Detaljer

Statens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f

Statens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f Statens jernbanetilsyn 1 Skjema til bruk ved helseundersøkelse etter forskrift 18. desember 2002 nr. 1678 om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane,

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring på personer i alderen 18 til og med 66 år. En forsikringsavtale kan bare

Detaljer

Vilkår Barne- og ungdomsforsikring III

Vilkår Barne- og ungdomsforsikring III Vilkår Barne- og ungdomsforsikring III Av 01.11.2007 1. Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen gjelder barnet som er ført opp som forsikrede i forsikringsbeviset (se definisjon i generelle vilkår pkt.

Detaljer

for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring)

for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring) Forsikringsvilkår for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring) Innhold: 1. Definisjoner 2 2. Hvilke ytelser forsikringen

Detaljer

Ditt forsikringsbevis

Ditt forsikringsbevis Ditt forsikringsbevis Engangsutbetalinger ved: død arbeidsuførhet medisinsk invaliditet Statoil ASA Forsikringsordning i Storebrand for ansatte i Statoil ASA Side 1 av 5 Avtaleinformasjon Forsikringsbeløpene

Detaljer

Legeerklæring for adoptivsøker

Legeerklæring for adoptivsøker Legeerklæring for adoptivsøker Ved søknad om adopsjon, skal legeerklæring følge som vedlegg til søknaden. Legeerklæringen skal dokumentere søkers fysiske og psykiske helsetilstand. 1 Adoptivsøkere må ha

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3166* - 7.12.1998 PENSJON - Uriktige opplysninger - Depresjoner/angst - informasjon

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6238 13.6.2006 VESTA UFØREKAPITAL

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6238 13.6.2006 VESTA UFØREKAPITAL FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6238 13.6.2006 VESTA UFØREKAPITAL Ikke opplyst om utredning for Parkinson - FAL 13-2, annet ledd. Ved søknad om uføreforsikring av 20.11.02 krysset forsikrede (f. 1946,

Detaljer

Folketrygd og forsikring for frilansere 2014

Folketrygd og forsikring for frilansere 2014 Folketrygd og forsikring for frilansere 2014 1 Folketrygd og forsikring for frilansere Denne brosjyren gir deg en kortfattet innføring i dine trygderettigheter. Når du kjenner disse rettighetene kan du

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994.

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994. FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994. LIV - Premiefritak - spørsmål om uriktige helseopplysninger - FAL 13-4. Ved tegning av kapitalforsikring undertegnet forsikrede helseerklæring 28.11.86

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994.

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994. FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994. LIV/UFØREPENSJON - Spørsmål om uriktige helseopplysninger - FAL 13-2. Forsikringen ble tegnet i desember 90 og forsikrede fylte (delvis) ut "ren" egenerklæring.

Detaljer

Ved å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør.

Ved å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør. Vilkår Liv (Liv01) Engangsutbetaling ved dødsfall. Forsikringsvilkår I dette dokumentet finner du alle forsikringsvilkår for gjeldene forsikring. Hvilken forsikring og dekning du har valgt fremkommer av

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 22 43 08 87 - Telefax: 22 43 06 25 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 GJELD - Uriktige helseopplysninger - Ervervsufør - FAL 13-2

Detaljer

Generelle forsikringsvilkår

Generelle forsikringsvilkår Generelle forsikringsvilkår INNHOLD 1. Særlige begrensninger i selskapets erstatningsplikt... 2 2. Skjønn... 2 3. Renter av erstatningsbeløp... 3 4. Følgene av å gi feil opplysninger / svik... 3 5. Frist

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3164* - 30.11.1998 LIV - Kritisk sykdom - hjerneslag - FAL 13-2 1. ledd Forsikrede

Detaljer

BILDER OPPLYSNINGER OM KVINNEN. For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge.

BILDER OPPLYSNINGER OM KVINNEN. For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. BILDER For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. Kvinnen Partner OPPLYSNINGER OM KVINNEN Personnummer: Adresse: Postnummer: Tlf. priv: Tlf. jobb: Mobil: E-post:

Detaljer

Skadelidte Etternavn, fornavn

Skadelidte Etternavn, fornavn Skademeldingsskjema - Personskade Skjemaet må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Bevisst uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjøret kan medføre tap av enhver

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2012 Trippelforsikring

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2012 Trippelforsikring Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2012 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring på personer i alderen 18 til og med 59 år. En forsikringsavtale kan bare inngås

Detaljer

Generelle forsikringsbestemmelser per 01.01.2008 Gjelder for alle forsikringer

Generelle forsikringsbestemmelser per 01.01.2008 Gjelder for alle forsikringer A) For forsikringsavtalen gjelder: - Forsikringsbeviset - Disse forsikringsbestemmelser - Forsikringsavtaleloven av 16. juni 1989 (FAL) nr. 69 - Forsikringsvirksomhetsloven av 10. juni 1988 med forskrift

Detaljer

Pasientopplysningsskjema. Bilder: Opplysninger om kvinnen: For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge.

Pasientopplysningsskjema. Bilder: Opplysninger om kvinnen: For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. Pasientopplysningsskjema Bilder: For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. Kvinnen Partner Opplysninger om kvinnen: Navn: Personnummer: Adresse:_Postnummer:

Detaljer

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av

Detaljer

Vilkår for Norsk Radiografforbunds helobligatoriske graferdsstøtte

Vilkår for Norsk Radiografforbunds helobligatoriske graferdsstøtte Vilkår for Norsk Radiografforbunds helobligatoriske graferdsstøtte Forsikringsvilkår av 01.01.2016 Forsikringen er dekket i HELOBLIGATORISK GRAVFERDSSTØTTE for medlem av Norsk Radiografforbund VILKÅR NUMMER

Detaljer

FOLKETRYGDEN Søknad om ytelse ved fødsel og adopsjon

FOLKETRYGDEN Søknad om ytelse ved fødsel og adopsjon NAV 14-05.05 FOLKETRYGDEN Søknad om ytelse ved fødsel og adopsjon Den som får barn ved fødsel eller adopsjon, og er medlem av folketrygden, har rett på foreldrepenger eller engangsstønad. Du finner mer

Detaljer

VILKÅR GJELDENDE FOR SYKELØNNSFORSIKRING (SF-100)

VILKÅR GJELDENDE FOR SYKELØNNSFORSIKRING (SF-100) VILKÅR GJELDENDE FOR SYKELØNNSFORSIKRING (SF-100) Vilkårene gjelder fra 01.01.2009 Forsikringsgiver er KNIF TRYGGHET FORSIKRING AS FORSIKRINGSAVTALEN BESTÅR AV - forsikringsbeviset, - forsikringsvilkårene,

Detaljer

St.prp. nr. 72 (1998-1999), Innst. S. nr. 4 (1999-2000), St.prp. nr. 65 (2006-2007)

St.prp. nr. 72 (1998-1999), Innst. S. nr. 4 (1999-2000), St.prp. nr. 65 (2006-2007) Søknad om rettferdsvederlag fra staten etter alminnelig rettferdsvederlagsordning. St.prp. nr. 72 (1998-1999), Innst. S. nr. 4 (1999-2000), St.prp. nr. 65 (2006-2007) Søknaden sendes til: Statens sivilrettsforvaltning

Detaljer

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Selskap: Frende Livsforsikring AS Forsikringsvilkår gjeldende fra 1.1.2015 Avløser vilkår av 1.1.2014 Innholdsfortegnelse 1. Tilslutning...

Detaljer

Gruppelivsforsikring for foreninger

Gruppelivsforsikring for foreninger Gruppelivsforsikring for foreninger Gjelder fra 1. januar 2008 Innholdsfortegnelse 1. Definisjoner 2 2. Når gruppelivsforsikringen trer i kraft 2 3. Innmelding i forsikringen 3 4. Utvidelse av forsikringen

Detaljer

Forsikringsbevis Fotballforsikring 2011

Forsikringsbevis Fotballforsikring 2011 Asker, 8 februar 2011 Forsikringsbevis Fotballforsikring 2011 Følgende forsikring er avtalt på de betingelser som er fastsatt i dette forsikringsbevis: Forsikringstaker: Forsikrede: Polisenummer: Norges

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2605* - 2.9.1996.

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2605* - 2.9.1996. Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 22 43 08 87 - Telefax: 22 43 06 25 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2605* - 2.9.1996. UFØREKAPITAL/PREMIEFRITAK - Mangelfulle helseopplysninger -

Detaljer

Forsikringsvilkår for Frivillig Sykeavbruddsforsikring for medlemmer i

Forsikringsvilkår for Frivillig Sykeavbruddsforsikring for medlemmer i Forsikringsvilkår for Frivillig Sykeavbruddsforsikring for medlemmer i Forsikringsvilkår av 01.05.2014 1. Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen omfatter sykeavbruddsforsikring for lege som er medlem

Detaljer

SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.)

SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.) Journalstempel: Postadresse: Stjørdal kommune, PB 133, 7501 Stjørdal Besøksadresse: Kjøpmannsgata 9, STJØRDAL Tlf: 74 83 35 00 SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.) Er du førstegangssøker,

Detaljer

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 3

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 3 Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 3 Avtalenr. : 54075 Gjelder fra og med : 01.07.2014 Utskriftsdato : 23.05.2014 Du er forsikret gjennom avtale mellom Oljearbeiderforeningen Avd 10 og SpareBank

Detaljer

Forsikringsvilkår for sykelønnsforsikring i Storebrand (Sykløn1)

Forsikringsvilkår for sykelønnsforsikring i Storebrand (Sykløn1) Forsikringsvilkår for sykelønnsforsikring i Storebrand (Sykløn1) Innhold: 1 Definisjoner 2 2 Hvem sykelønnsforsikringen omfatter.................................................... 2 3 Hvor sykelønnsforsikringen

Detaljer

Forsikringsvilkår Personalforsikring Vilkår Annen sykdom

Forsikringsvilkår Personalforsikring Vilkår Annen sykdom Forsikringsvilkår Personalforsikring Vilkår Annen sykdom Forsikringsvilkår gjeldende fra 1. januar 2010 Avløser forsikringsvilkår av 1. januar 2009 Innholdsfortegnelse 1 Hvem forsikringen gjelder for side

Detaljer

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår Uføreforsikring Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Vilkår nr. V2021 Gjelder fra 01.01.2013 Innhold: 1. Hvem forsikringen gjelder for helseopplysninger ved innmelding... 3 2. Hva

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6304 25.9.2006 VITAL FORSIKRING PENSJON/UFØREKAPITAL

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6304 25.9.2006 VITAL FORSIKRING PENSJON/UFØREKAPITAL FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6304 25.9.2006 VITAL FORSIKRING PENSJON/UFØREKAPITAL Uriktige helseopplysninger forsikringskonsulentens rolle FAL 13-2 og 13-4. Forsikrede (f. 1976) søkte i nov. 1999

Detaljer

Yrkesskadeforsikring Standard Forsikringsvilkår av 01.09.2012

Yrkesskadeforsikring Standard Forsikringsvilkår av 01.09.2012 Yrkesskadeforsikring Standard Forsikringsvilkår av 01.09.2012 Yrkesskadeforsikring Standard Forsikringsvilkår av 01.09.2012 Forsikringsgiver er Vardia Insurance Group ASA, organisasjonsnummer 994 288 962.

Detaljer

Forsikringsklagenemnda Person

Forsikringsklagenemnda Person Forsikringsklagenemnda Person Uttalelse FinKN-2011-628 20.12.2011 SpareBank 1 Livsforsikring AS Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Gruppelivsavtale minst 50 % varig arbeidsufør gyldig avtale om fortsettelsesforsikring?-

Detaljer

d ID-Forsikring Forsikringsbevis og forsikringsvilkår

d ID-Forsikring Forsikringsbevis og forsikringsvilkår Forsikringsbevis og forsikringsvilkår d ID-Forsikring Til våre forsikringstakere Her finner du vilkår for din forsikring. Hvilken forsikring og dekning du har valgt fremkommer av ditt forsikringsbevis.

Detaljer

Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for. Livsforsikring

Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for. Livsforsikring Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for Livsforsikring 1 Definisjoner... 2 2 Hvem forsikringen gjelder for... 2 3 Når forsikringen gjelder... 2 4 Hvor forsikringen gjelder... 3 5 Hva forsikringen omfatter...

Detaljer

Søknad om bruk av elektronisk grensesnitt for trekkhåndtering

Søknad om bruk av elektronisk grensesnitt for trekkhåndtering II Søknad om bruk av elektronisk grensesnitt for trekkhåndtering 1. 0 I snin er om søkeren etat, or an Søkeren: Postadresse: Kontaktperson: Telefonnummer: E-postadresse kontaktperson: Informasjon om bruk

Detaljer

Finansklagenemnda Person

Finansklagenemnda Person Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN-2016-156 20.4.2016 Storebrand Livsforsikring AS Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Avslag på søknad om uføreforsikring - fal. 12-12. Nemndas flertall uttalte

Detaljer

Generelle regler om behandling av personopplysninger (kundeopplysninger) i SEBs norske virksomheter 1

Generelle regler om behandling av personopplysninger (kundeopplysninger) i SEBs norske virksomheter 1 Generelle regler om behandling av personopplysninger (kundeopplysninger) i SEBs norske virksomheter 1 1. Generelt De enkelte enheter som utgjør SEBs norske virksomheter (SEB) er blant annet gjennom lov

Detaljer