Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer
|
|
- Karin Merete Sørensen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Adresse Postnummer/sted Telefon arbeid Telefon privat E-post adresse Vi gjør oppmerksom på at ALLE SIDER av skjemaet må følge med søknaden. Jeg / vi ønsker følgende frivillige tilleggsforsikringer: Medlem Ektefelle/Samboer/partner Dødsrisiko 12G 24G Dødsrisiko 12G 24G Uførekapital* 12G 24G Uførekapital* 12G 24G Kritisk sykdom 1G 2G 3G 4G 5G 6G 7G Kritisk sykdom 1G 2G 3G 4G 5G 6G 7G *For å kunne tegne uførekapital må man være 100% arbeidsdyktig på søketidspunktet. Dekning Forsikringssummen regnes i forhold til folketrygdens grunnbeløp (G). Forsikringsdekning død/uføre 12 G trappes ned med 0,5 G per år etter fylte 51 år. Forsikringsdekningen 24 G trappes ned med 1 G per år etter fylte 51 år. Grunnbeløpet (G) fastsettes av Stortinget og er kr (1G) per Forsikringssummen reguleres årlig ut fra G pr 1. januar. 12G = kr G = Hvem er berettiget til forsikringssummen ved dødsfall Forsikringssummen tilfaller ved hovedforsikredes død, ektefelle, registrert partner eller samboer*. Hvis slike ikke finnes, følger utbetalingen bestemmelsene i arveloven. *Samboer/partner er person som medlemmet lever sammen med i ekteskapslignende forhold, hvis det i folkeregisteret fremgår at vedkommende har hatt samme bopel i de siste 2 år, eller har felles bopel og felles barn sammen med medlemmet. Dette gjelder likevel ikke dersom det foreligger forhold som er til hinder for at lovlig ekteskap/reg. partnerskap kan inngåes. Har du samboer som ikke tilfredsstiller ovennevnte samboerdefinisjon, og som du likevel ønsker skal få utbetalt eventuell dødsrisikoforsikring, må vedkommende begunstiges særskilt. Dette gjelder også dersom du på annen måte vil overstyre ovennevnte begunstigelsesrekkefølge. Henvendelser vedrørende begunstigelsesskjema rettes til Forskerforbundets forsikringskontor. Dør medforsikret ektefelle, (registrert partner) eller samboer, tilfaller forsikringssummen alltid hovedforsikrede (medlemmet). Medlem (til bruk ACE) Ektefelle (til bruk ACE) Type Sett kryss Avgjørelse Helseavd. Type Sett kryss Avgjørelse - Helseavd Gruppeliv Gruppeliv Gruppeliv m/uk Gruppeliv m/uk Kritisk sykdom Kritisk sykdom Annet Annet Dato: Sign. Dato: Sign Risikovurdering Helse Anmerking i Reg. i Risikovurdering Helse Anmerkning er Reg i Dato: Sign. Dato: Sign. Påmeldingsskjema_NJ_forbundet_
2 Orientering om helseerklæringen Egenerklæring om helse 1. Formålet med erklæringen ACE trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til de generelle statistikker som ligger til grunn for beregning av normale grunnpremier for en forsikring. God og riktig informasjon om din helsetilstand på søknadstidspunktet er derfor av stor betydning for å fastsette riktig pris og riktige vilkår for din forsikring. Det er viktig at du fyller ut søknadsskjemaet og fullmaktserklæringen fullstendig og sannferdig, slik at vi unngår mulige tvister mellom deg og ACE når erstatning skal utbetales, ved at det er oppgitt feilaktige opplysninger om din helse på søknadstidspunktet. 2. Forsikringsselskapets bruk av dine svar Dersom ACE innhenter helseopplysninger fra leger, behandlere, institusjoner, som du har oppført i fullmaktserklæringen, eller fra trygdekontor vil du bli informert. Hvis ACE trenger ytterligere opplysninger f.eks. fra annen lege, vil du bli tilskrevet for å gi din fullmakt til dette. Helseopplysninger som gis til ACE blir behandlet konfidensielt. Selskapets ansatte har lovbestemt taushetsplikt. Opplysningene du gir benyttes som grunnlag for selskapets helsebedømmelse. Helsevurdering innebærer en analyse av din helsesituasjon i forhold til gjeldende helsestatistikk. Dersom helseopplysningene fører til premieforhøyning, reservasjon, eller helt eller tidsbegrenset avslag vil mitt navn, fødselsnummer, navn på forsikringsselskap som foretar registreringen, registreringsdato og særrisiko bli registrert i ROFF*). 3. Hva skal du opplyse om Du skal opplyse om alle forhold det spørres om de 10 siste årene. Du skal opplyse om både fysiske og psykiske forhold. Vanlige barnesykdommer (i barndommen), forkjølelse, influensa, lett sesongbetont allergi o.l. er det ikke nødvendig å gi opplysninger om. Dersom du er i tvil om det skal opplyses om et forhold eller ikke, bør du likevel gi opplysningene. Dette fordi det er viktig med korrekte og fullstendige svar på spørsmålene. 4. Behandling av erstatningskrav Det trengs ikke ytterligere fullmakter for å innhente informasjon ved dødsfall. Ved krav om uføreerstatning kan det bli nødvendig å fylle ut nye fullmakter for videre behandling av erstatningskravet. 5. Unødvendig informasjon Dersom de dokumentene som sendes til selskapet inneholder informasjon som er unødvendig for saksbehandlingen, skal det etter retningslinjer gitt av Datatilsynet slettes. 6. Endring av forbehold Dersom du i din forsikringsavtale har fått forhøyet premie eller forbehold/reservasjon, og din helse i ettertid blir forbedret, kan du ta ny kontakt med forsikringsselskapet og legge frem informasjon om dette. Forsikringsselskapet vil da vurdere om den nye informasjonen kan føre til en justering av betingelsene for din forsikrings-avtale. 7. Gjenforsikring I noen tilfeller er det aktuelt for forsikringsselskapet å tegne forsikring i andre selskaper for å dekke seg ved utbetalinger til egne kunder. Dette er gjenforsikring. Ved slike avtaler reduserer selskapet sin egen risiko for store utbetalinger og ved høy risiko ved at det får noe av sitt tap/sin utbetaling tilbake fra gjenforsikringsselskapet. Hvis det er aktuelt for ACE å gjenforsikre din forsikring, vil helseopplysningene dine kunne bli overført og registrert anonymt hos gjenforsikringsselskapet. Dette skjer fordi gjenforsikringsselskapet også kan ha behov for dine helseopplysninger for å fastsette riktig pris for ACE for gjenforsikring av din forsikring. 8. ACE behandler personopplysninger i henhold til lov av 14. april 2000 nr. 14 om behandling av personopplysninger (Personopplysningsloven) og tilhørende forskrifter. De personopplysninger som oppgis til ACE, og andre personopplysninger som er relevante for forsikringsforholdet, vil bli registrert og behandlet av ACE for det formål å administrere og gjennomføre forsikringsavtalen, herunder behandle eventuelle krav under forsikringsavtalen, samt for å håndtere utbetalings- og faktureringsrutiner. 9. Forsikringstaker har i henhold til gjeldende lov om personopplysninger av 14. april 2000 nr rett til å få innsyn i hvilke opplysninger om en selv ACE behandler, og hvilke sikkerhetstiltak ACE har iverksatt, og man kan når som helst kontakte ACE for retting av mangelfulle opplysninger, jfr. Personopplysningsloven 27. Behandlingsansvarlig for opplysningene er ACE European Group med adresse Postboks 6926, St. Olavsplass, 0130 Oslo. Henvendelser vedrørende behandling av personopplysninger kan rettes til produktansvarlig. Forsikringssøkers erklæring og fullmakt ved søknad om forsikring Erklæring: Jeg erklærer med dette at de opplysningene som jeg har gitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulig, og erkjenner at de sammen med opplysninger som hentes fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen med ACE. Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig, at den ikke blir utbetalt, samt at forsikringsselskapet ved svik kan si opp de andre forsikringene jeg har i selskapet. Fullmakt: Jeg gir med dette ACE fullmakt til å innhente de opplysninger som for selskapet ansees nødvendige og relevante for å vurdere min forsikringssøknad. Fullmakten er imidlertid begrenset slik: 1. Informasjon kan kun hentes fra de leger, behandlere, institusjoner og forsikringsselskaper jeg har oppgitt i dette skjemaet, samt fra mitt trygdekontor og Norske Livsforsikrings-selskapers Registreringskontor (ROFF)*) og forsikringsselskap som har gitt anmerkninger i dette registeret. 2. Ønsker ACE informasjon fra andre kilder, plikter selskapet å innhente ny fullmakt. 3. Fullmakten omfatter ikke opplysninger som er mer enn 10 år regnet fra søknadsdato med mindre disse har sammenheng med helseopplysninger og helsesituasjon som er nyere enn 10 år. 4. Fullmakten gjelder ikke genetiske testbaserte opplysninger som forsikringsselskapet etter bioteknologiloven ikke har lov til å bruke. 5. Fullmakten gjelder ikke taushetsbelagte opplysninger om andre personer enn den som har skrevet under. 6. Denne fullmakten fritar de som har taushetsbelagte opplysninger om meg fra deres taushetsplikt. 7. Opplysninger om meg kan sendes til gjenforsikringsselskap dersom ACE vil gjenforsikre hele eller deler av min forsikring. 8. ACE kan i forbindelse med krav om utbetaling ved død innhente de opplysninger som selskapet finner nødvendig. 9. Jeg er også kjent med at utbetaling fra forsikringen vil kunne kreve at det innhentes ytterligere opplysninger. ACE må da forelegge meg en ny fullmakt som jeg må underskrive før slike opplysninger kan innhentes. *) ROFFer et register som benyttes av forsikringsselskap tilknyttet Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) for å sikre at helsebedømmelsen blir korrekt og at opplysningsplikten overholdes. De registreringer som er foretatt, vil bli slettet etter 10 år. Den registrerte har full innsynsrett i registeret etter personopplysningsloven, og kan få tilgang. Jeg bekrefter at jeg har lest Orientering om helseerklæringen og gir min erklæring og fullmakt. Gjennom min underskrift på denne helseerklæringen godkjenner jeg at de personopplysningene jeg har gitt får registreres og behandles av ACE European Group Limited og ACE Europe Life Limited, filial Norge. Personopplysningene kommer til å bli behandlet av ACE European Group Limited og ACE Europe Life Limited, filial Norge, ved risikovurdering, skaderegulering og admistrasjon av denne forsikringssøknaden. Medlem Ektefelle/samboer Underskriftsdato (dato/måned/år) Fødselsnummer (11 siffer) Underskriftdato (dato/måned/år) Fødselsnummer (11 siffer) Underskrift Forsikringssøker Underskrift Forsikringssøker
3 Helseerklæring uten legeundersøkelse for medlem Søknaden vil bli konfidensielt behandlet! Oppgi bare sykdommer du har hatt de seneste 10 årene. For søkere til bare Dødsrisiko, holder det å fylle ut pkt 1 til 11 Etternavn, fornavn Fødselsnummer (11 siffer) Vekt Høyde i cm 1. Hva er ditt yrke, hva består arbeidet ditt av? 2. Røyker du eller har du røykt sigaretter, sigar eller pipe daglig? 3. Har du noen fysisk eller psykisk funksjonshemning, mén etter skade, sykdom eller medfødt lidelse ved legeme, syn eller hørsel? 4. Har du i løpet av de siste 10 år blitt undersøkt, behandlet, kontrollert av lege, eller vært innlagt eller vært til dag -undersøkelse, -behandling, -kontroll på sykehus, sykestue, klinikk, kursted eller annen behandlingsinstitusjon? 5. Har du i løpet av de siste 5 år brukt reseptbelagt medisin under en sammenhengende periode i minst 30 dager? Beskriv: Hvis ja, hvor mye per dag? Hvor mye røkte du før du sluttet? Hvis du har sluttet, når? Hvis ja, hvilke(n)? Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Resultat/diagnose? Hvor? (navn/adresse) Hvis ja, hvilke midler? Hvilket tidsrom? Av hvilken grunn? Av hvilken lege ble midlene foreskrevet? (navn/adresse) 6. Drikker du alkohol? 7. Har du fått utført blodtest/annen undersøkelse som viser at du er HIV-positiv? 8. Er du for tiden helt eller delvis sykemeldt, eller mottar du arbeidsavklaringspenger (AAP) eller uførepensjon? Hvis ja, oppgi gjennomsnittlig forbruk pr. uke i antall glass: Øl (ikke lettøl): glass (30 cl.) Vin: glass (15 cl.) Brennevin: glass (3,7 cl.) Hvis ja, når ble diagnosen stillt? Navn og adresse till legen som stilte diagnosen. Hvis ja, fra hvilken dato? Grad (%) Årsak/diagnose? Hvilken lege/legesenter/behandler har opplysninger om dette? 9. Har du nå eller tidligere hatt noen av følgende sykdommer? Hvis ja, når? Beskriv lidelsen: Kreft? Hjertesykdom? Høyt blodtrykk? Høyt kolesterol? Leversykdom, hepatitt? Hjernesykdom, hjerneslag? Nyresykdom? Diabetes, sukkersyke? Lungesykdom? Sykdom i nervesystemet? Annen sykdom av alvorlig karakter? Fordøyelsessykdom? Hudsykdom? 10 Har du avtale om time hos lege, på sykehus eller annen institusjon eller venter du på svar på prøver eller undersøkelser? 11. Hvem er din fastlege/ditt faste legesenter? Oppgi navn og adresse 12. Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller behandlet av: kiropraktor, lege, fysioterapeut eller andre behandlere? Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Resultat/diagnose? Av hvem? (navn/adresse)
4 Fødselsnummer (11 siffer) 13. Har du, eller har du hatt angst, depresjon, utbrenthet, spiseforstyrrelser eller andre nervøse lidelser eller har du gått til samtaler eller behandling hos psykolog eller psykiater? Navn og adresse til behandlende lege: Når hadde du lidelsen(e)? fra-til: Har du fortsatt lidelsen(e)? Hvis nei når ble du friskmeldt? Måned/år? 14. Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? Hvis ja, når? Hvor lenge? Av hvilken grunn? uker 15. Har du i løpet av de siste 5 år hatt vondt i eller problemer med muskler, skjelett, sener og ledd i en periode på mer enn 2 uker? Hvis ja, kryss av ogbeskriv nedenfor rygg nakke skulder arm kne hoft bekken ben diffuse smertetilstander utmattethet øvrige plager i ledd, muskler, sener? Når? (hvis flere ganger oppgi alle) Varighet fra-til Har du fått en diagnose? Hvis ja oppgi denne. Beskriv plagene (hva slags plager og om plagene skyldes sykdom eller skade): 16. Bruker du eller har du brukt beroligende eller stimulerende midler (f.eks. sovemidler, nervemedisin, narkotika, anabole steroider)? Er du frisk og helt symptomfri nå? Dersom du er frisk og symptomfri, hvor lenge har du vært det (siden når)? Hvis ja, hvilke midler? Hvilket tidsrom? Av hvilken grunn? Av hvilken lege ble midlene foreskrevet? (navn/adresse) 17. Har du søkt om, mottar du eller har du mottatt noen form for trygdeytelser? Med dette mener vi: - Arbeidsavklaringspenger - Grunnstønad - Hjelpestønad - Uførepensjon Har du søkt om utbetaling av uføreytelser fra forsikringsselskap eller pensjonskasse? Med dette mener vi: - Premiefritatak - Uførerente - Uførekapital - Yrkesskadeerstatning Hvis ja, oppgi hvilke ytelser: Oppgi årsak/diagnose(r): Hvilken lege har opplysninger om dette? Hvis annen lege enn den du oppgitt i spørsmål 11 Angi navn og adresse til lege/legesentret. Ble søknad innvilget? Hvis nei, når søkte du? Hvis ja, for hvilken periode? 18. Har du andre sykdommer, fysiske eller psykiske funksjonshemninger eller plager utover det som er oppgitt på spørsmålene ovenfor? Hvis ja, oppgi årsak/diagnose(r) og evt. tidspunkt: Hvilken lege har opplysninger om dette? (navn og adresse) 19. Vet du om du skal foreta deg noe som utsetter deg for særlig risiko de nærmeste 2 år? Som særlig risiko regnes eksempelvis opphold i krigsfarlige strøk, vitenskapelige ekspedisjoner o.l. 20. Har dine foreldre eller søsken hatt: Besvar spørsmålet hvis det er søkt om Kritisk Sykdom. Kreft? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Hjerte- og karsykdommer? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Parkinsons sykdom? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Multippel sklerose (MS)? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Nyresykdom? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Hjernesvulst? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Hjerneslag? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Diabetes? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Vi gjør deg oppmerksom på at behandlingstiden blir lengre dersom helseopplysningene er mangelfullt utfylt. Vennligst undertegn fullmakt/samtykkeerklæring på side 2.
5 Helseerklæring uten legeundersøkelse for ektefelle/samboer Søknaden vil bli konfidensielt behandlet! Oppgi bare sykdommer du har hatt de seneste 10 årene. For søkere til bare Dødsrisiko, holder det å fylle ut pkt 1 til 11 Etternavn, fornavn Fødselsnummer (11 siffer) Vekt Høyde i cm 1. Hva er ditt yrke, hva består arbeidet ditt av? 2. Røyker du eller har du røykt sigaretter, sigar eller pipe daglig? 3. Har du noen fysisk eller psykisk funksjonshemning, mén etter skade, sykdom eller medfødt lidelse ved legeme, syn eller hørsel? 4. Har du i løpet av de siste 10 år blitt undersøkt, behandlet, kontrollert av lege, eller vært innlagt eller vært til dag -undersøkelse, -behandling, -kontroll på sykehus, sykestue, klinikk, kursted eller annen behandlingsinstitusjon? 5. Har du i løpet av de siste 5 år brukt reseptbelagt medisin under en sammenhengende periode i minst 30 dager? Beskriv: Hvis ja, hvor mye per dag? Hvor mye røkte du før du sluttet? Hvis du har sluttet, når? Hvis ja, hvilke(n)? Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Resultat/diagnose? Hvor? (navn/adresse) Hvis ja, hvilke midler? Hvilket tidsrom? Av hvilken grunn? Av hvilken lege ble midlene foreskrevet? (navn/adresse) 6. Drikker du alkohol? 7. Har du fått utført blodtest/annen undersøkelse som viser at du er HIV-positiv? 8. Er du for tiden helt eller delvis sykemeldt, eller mottar du arbeidsavklaringspenger (AAP) eller uførepensjon? Hvis ja, oppgi gjennomsnittlig forbruk pr. uke i antall glass: Øl (ikke lettøl): glass (30 cl.) Vin: glass (15 cl.) Brennevin: glass (3,7 cl.) Hvis ja, når ble diagnosen stillt? Navn og adresse till legen som stilte diagnosen. Hvis ja, fra hvilken dato? Grad (%) Årsak/diagnose? Hvilken lege/legesenter/behandler har opplysninger om dette? 9. Har du nå eller tidligere hatt noen av følgende sykdommer? Hvis ja, når? Beskriv lidelsen: Kreft? Hjertesykdom? Høyt blodtrykk? Høyt kolesterol? Leversykdom, hepatitt? Hjernesykdom, hjerneslag? Nyresykdom? Diabetes, sukkersyke? Lungesykdom? Sykdom i nervesystemet? Annen sykdom av alvorlig karakter? Fordøyelsessykdom? Hudsykdom? 10 Har du avtale om time hos lege, på sykehus eller annen institusjon eller venter du på svar på prøver eller undersøkelser? 11. Hvem er din fastlege/ditt faste legesenter? Oppgi navn og adresse 12. Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller behandlet av: kiropraktor, lege, fysioterapeut eller andre behandlere? Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Resultat/diagnose? Av hvem? (navn/adresse)
6 Fødselsnummer (11 siffer) 13. Har du, eller har du hatt angst, depresjon, utbrenthet, spiseforstyrrelser eller andre nervøse lidelser eller har du gått til samtaler eller behandling hos psykolog eller psykiater? Navn og adresse til behandlende lege: Når hadde du lidelsen(e)? fra-til: Har du fortsatt lidelsen(e)? Hvis nei når ble du friskmeldt? Måned/år? 14. Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? Hvis ja, når? Hvor lenge? Av hvilken grunn? uker 15. Har du i løpet av de siste 5 år hatt vondt i eller problemer med muskler, skjelett, sener og ledd i en periode på mer enn 2 uker? Hvis ja, kryss av ogbeskriv nedenfor rygg nakke skulder arm kne hoft bekken ben diffuse smertetilstander utmattethet øvrige plager i ledd, muskler, sener? Når? (hvis flere ganger oppgi alle) Varighet fra-til Har du fått en diagnose? Hvis ja oppgi denne. Beskriv plagene (hva slags plager og om plagene skyldes sykdom eller skade): 16. Bruker du eller har du brukt beroligende eller stimulerende midler (f.eks. sovemidler, nervemedisin, narkotika, anabole steroider)? Er du frisk og helt symptomfri nå? Dersom du er frisk og symptomfri, hvor lenge har du vært det (siden når)? Hvis ja, hvilke midler? Hvilket tidsrom? Av hvilken grunn? Av hvilken lege ble midlene foreskrevet? (navn/adresse) 17. Har du søkt om, mottar du eller har du mottatt noen form for trygdeytelser? Med dette mener vi: - Arbeidsavklaringspenger - Grunnstønad - Hjelpestønad - Uførepensjon Har du søkt om utbetaling av uføreytelser fra forsikringsselskap eller pensjonskasse? Med dette mener vi: - Premiefritatak - Uførerente - Uførekapital - Yrkesskadeerstatning Hvis ja, oppgi hvilke ytelser: Oppgi årsak/diagnose(r): Hvilken lege har opplysninger om dette? Hvis annen lege enn den du oppgitt i spørsmål 11 Angi navn og adresse til lege/legesentret. Ble søknad innvilget? Hvis nei, når søkte du? Hvis ja, for hvilken periode? 18. Har du andre sykdommer, fysiske eller psykiske funksjonshemninger eller plager utover det som er oppgitt på spørsmålene ovenfor? Hvis ja, oppgi årsak/diagnose(r) og evt. tidspunkt: Hvilken lege har opplysninger om dette? (navn og adresse) 19. Vet du om du skal foreta deg noe som utsetter deg for særlig risiko de nærmeste 2 år? Som særlig risiko regnes eksempelvis opphold i krigsfarlige strøk, vitenskapelige ekspedisjoner o.l. 20. Har dine foreldre eller søsken hatt: Besvar spørsmålet hvis det er søkt om Kritisk Sykdom. Kreft? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Hjerte- og karsykdommer? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Parkinsons sykdom? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Multippel sklerose (MS)? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Nyresykdom? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Hjernesvulst? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Hjerneslag? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Diabetes? Hvor mange har hatt sykdommen? stk. Alder ved første sykdomstegn? År Vi gjør deg oppmerksom på at behandlingstiden blir lengre dersom helseopplysningene er mangelfullt utfylt. Vennligst undertegn fullmakt/samtykkeerklæring på side 2.
7 Tilleggsopplysninger. Evnt. andre opplysninger som kan ha betydning for søknaden:
8 ACE European Group Postboks 6926, St. Olavs plass, NO-0130 OSLO Telefon: , Telefaks: ACE European Group Limited (Norsk Filial), Organisasjonsnummer og ACE Europe Life Limited (Norsk Filial), Organisasjonsnummer med adresse postboks 1734 Vika, 0121 Oslo, Besøksadresse; Fridtjof Nansens plass 3. Hovedkontor ACE European Group Limited, registry number og ACE Europe Life Limited, registry number , begge registrert i England og Wales, 100 Leadenhall Street, London, EC3A 3BP, UK. Filialenes virksomhet er lisensiert i Norge og underlagt kontroll av det norske Finanstilsynet. Filialene er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK.
Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA
KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen trer tidligst i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011 eller
DetaljerHELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING
HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn
DetaljerMedlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer
Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer
DetaljerMedlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer
Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer
DetaljerACE European Life Limited
ACE European Life Limited Helseerklæring Forsikredes navn Fødselsnummer (11 siffer) Adresse Telefon Faks E-postadresse Referanse nr. Medlemmets navn Medlemmets fødselsnummer Død 500 000 Uføre 500 000 Død
DetaljerEr du helt frisk og arbeidsdyktig og ikke av noen grad sykemeldt eller mottager av sykepenger, uførepensjon, arbeidsavklaringspenger e.l.?
HELSEERKLÆRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn til forhold som ligger
DetaljerKTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede
RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS, VOK Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker KTA KRYSS AV FOR TYPE FORSIKRINGSDEKNING DET SØKES OM
DetaljerEndring (spesifiser):
Kjøpsskjema - NITO Uføre- og dødsrisikoforsikring Kryss av for ønsket valg Ny søknad Økning av forsikringssum Endring (spesifiser): Eget ark for tilleggsopplysninger Personopplysninger medlem Fornavn:
DetaljerInformasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring
Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende betydning
DetaljerEgenerklæring om helse
Riv av her før utfylling! Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon Gjelder søknad: Personforsikring Unit Link Pensjon/Livrente Kollektiv/OTP Egenerklæring om helse Gjeldende fra januar 2008 Orientering
DetaljerKundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA
KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011
DetaljerInformasjon til foreldre/verge om erklæringen
Informasjon til foreldre/verge om erklæringen 1. Formålet med erklæringen Riktig og fullstendig informasjon om forsikredes (barnets) helse på søknadstidspunktet er avgjørende for å foreta en riktig risikovurdering.
DetaljerOBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer.
Påmeldingsskjema Norsk Fysioterapeutforbunds gruppelivsforsikringer Skal alltid registreres 312 50 600 Agent nr. BRUK BLOKKBOKSTAVER OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt
DetaljerInformasjon til foreldre/verge om barne- og ungdomsforsikring og om utfylling av helseerklæring
Informasjon til foreldre/verge om barne- og ungdomsforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende
DetaljerEgenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen
Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold
DetaljerHelseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension
Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger
DetaljerEgenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen
Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold
DetaljerBARNEFORSIKRING - EGENERKLÆRING VED KRAV OM ERSTATNING
RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS PB 500 Lysaker 1327 Lysaker VELG ÅRSAK.: BARNEFORSIKRING - EGENERKLÆRING VED KRAV OM ERSTATNING AVTALENR./POLISENR.: Behandling av personopplysninger Storebrand
DetaljerTANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE
TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE Spørreskjema vedørende utbetaling av sykepenger Besvar nedenstående spørsmål og returner skjemaet til: Tannlegenes Gjensidige Sykeavbruddskasse Postboks 1818, Vika
DetaljerForsikring Død og uføredekning
Forsikring Død og uføredekning for Ektepar, samboere, bedrifter og andre som vil ha trygghet Forsikring Moore Solutions Personforsikring ved død og uførhet for. Bedrifter som ønsker død og uførhet dekning
DetaljerEgenerklæringsskjema for risikovurdering Gjeldende fra september 2008 Orientering om egenerklæringen
Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon 1. Formålet med erklæringen Nordea Liv trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til generelle statistikker om helse, uførhet
DetaljerEgenerklæring for risikovurdering
Egenerklæring for risikovurdering Gjeldende fra 1. september 2009 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Selgers navn (fylles ut av selger) AC-nummer/Agentnummer: Selgers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet
DetaljerBestillingsskjema NOFA Livsforsikring
Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring Dette dokumentet er et bestillingsskjema for NOFA Livsforsikring. Dokumentet består av totalt 7 sider. Første side er person opplysninger samt informasjon om hvilke
DetaljerForsikringsbevis LOfavør Grunnforsikring Dødsfalls-, ektefelle- og barneforsikring kode <<G>> på ditt medlemskort
Avtalenr.: GRP. Utskriftdato: ddmmåå Forsikringsbevis LOfavør Grunnforsikring Dødsfalls-, ektefelle- og barneforsikring kode på ditt medlemskort Du er forsikret gjennom avtale mellom Landsorganisasjonen
Detaljerfor fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring)
Forsikringsvilkår for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring) Innhold: 1. Definisjoner 2 2. Hvilke ytelser forsikringen
DetaljerForsikringsvilkår av 1. januar 2011
VILKÅR N72-1119 OBLIGATORISK GRUPPELIV FOR NORSK JOURNALISTLAG Gjelder fra 01.01.2011 VILKÅR N72-1119 OBLIGATORISK GRUPPELIV FOR NORSK JOURNALISTLAG Forsikringsvilkår av 1. januar 2011 Forsikringen består
DetaljerHELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN
RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Barnets foresatte (Forsikringstaker) MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FOR- OG ETTERNAVN STATSBORGERSKAP ADRESSE POSTNR.
DetaljerSØKNAD OM UFØREPENSJON
Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. Søker For- og mellomnavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) Etternavn 2. Stilling Stilling Er medlemmet
DetaljerVEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO
Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.
DetaljerTRONDHEIM KOMMUNALE PENSJONSKASSE
TRONDHEIM KOMMUNALE PENSJONSKASSE 1 GENERELLE OPPLYSNINGER Etternavn, fornavn SØKNAD OM AVTALEFESTET PENSJON (AFP) Fødselsnr (11 siffer) Postadresse Postnr Poststed Bokommune Telefon privat Mobiltelefon
DetaljerSKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER
SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av
DetaljerVilkår for Forskerforbundets frivillige gruppelivsforsikring med uførekapital N72-115
Vilkår for Forskerforbundets frivillige gruppelivsforsikring med uførekapital N72-115 Forsikringsvilkår av 01.01.2013 Erstatter vilkår av 01.01.2011 Presisering av hvilke vilkår som skal benyttes Ved
DetaljerSØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON
STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: 04.04.2014 Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt
DetaljerForsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4
Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Avtalenr. : 10190 Gjelder fra og med : 01.09.2014 Utskriftsdato : 21.07.2014 Du er forsikret gjennom avtale mellom Sunndal Kjemiske Fagforening og SpareBank
DetaljerVed å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør.
Vilkår Liv (Liv01) Engangsutbetaling ved dødsfall. Forsikringsvilkår I dette dokumentet finner du alle forsikringsvilkår for gjeldene forsikring. Hvilken forsikring og dekning du har valgt fremkommer av
DetaljerLegeerklæring for adoptivsøker
Legeerklæring for adoptivsøker Ved søknad om adopsjon, skal legeerklæring følge som vedlegg til søknaden. Legeerklæringen skal dokumentere søkers fysiske og psykiske helsetilstand. 1 Adoptivsøkere må ha
DetaljerForsikringsvilkår. Uføreforsikring Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring
Forsikringsvilkår Uføreforsikring Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Vilkår nr. V2021 Gjelder fra 01.01.2013 Innhold: 1. Hvem forsikringen gjelder for helseopplysninger ved innmelding... 3 2. Hva
DetaljerEgenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring
Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring Gjeldende fra 29. august 2011 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Rådgivers navn (fylles ut av rådgiver) AC-nummer Rådgivers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet
DetaljerForsikret. Foreløpig pris per. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Betaler (hvis annen enn forsikringstaker)
Storebrand Helseforsikring AS Postboks 1382 Vika, 0114 Oslo Søknad for helseforsikring KTA Etter Forsikret For- og mellom Telefon nr. Privat Telefon nr. arbeid Faks nummer Familie Avtale Søkes det samtidig
DetaljerEgenerklæring om helse
Egenerklæring om helse Navn: Adresse: Telefon nr.: E-post: Forsikrings nr.: Hvis firmaavtale Firmanavn: Org. Nr.: Dekning(er) det søkes om og forsikringssummer Livsforsikring/Gruppeliv Uføreforsikring/Uførekapital/Annen
DetaljerVILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRING. Gjelder fra 01.01.2014
VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2014 VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRINGER Gjelder fra 01.01.2014 For gruppelivsforsikringen
DetaljerFinansklagenemnda Person
Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN-2012-413 1.10.2012 DNB Livsforsikring ASA Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Svik medisinske undersøkelser/behandling oppsigelse av avtaler fal 13-1a(2), 13-2(1),
DetaljerGruppelivsforsikring for foreninger
Gruppelivsforsikring for foreninger Gjelder fra 1. januar 2008 Innholdsfortegnelse 1. Definisjoner 2 2. Når gruppelivsforsikringen trer i kraft 2 3. Innmelding i forsikringen 3 4. Utvidelse av forsikringen
Detaljer1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke
Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Norges Gymnastikk- og Turnforbund 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker
DetaljerVILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING
VILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2015 Vilkår N72-121 Norsk Studentorganisasjon i samarbeid med ACE Europe Life Limited VILKÅR STUDENTFORSIKRINGENs LIVS- OG UFØREFORSIKRING
DetaljerGruppelivsforsikring for foreninger
Gruppelivsforsikring for foreninger Innhold: 1. Definisjoner 3 2. Hvem forsikringen omfatter 3 3. Når gruppelivsforsikringen trer i kraft 4 4. Innmelding i forsikringen 4 5. Utvidelse av forsikringen............................................................
DetaljerForsikringsvilkår. Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring
Forsikringsvilkår Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Vilkår nr. V2023 Gjelder fra 01.01.2014 Innhold: 1. Hvem forsikringen gjelder for helseopplysninger ved innmelding...
DetaljerSøknad om HELSE- OG OMSORGSTJENESTER
Søknad om HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Opplysninger til søkeren HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE er kommunens ansvarsområde. Den yter ulike former for hjelp når behov melder seg. Med dette skjemaet kan du på
DetaljerForsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring. Gjelder fra 01.01 2010. For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen
Forsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring Gjelder fra 01.01 2010 For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen Innhold 1 Definisjoner 4 2 Hva forsikringsavtalen består av 4 3 Hva forsikringen
DetaljerForsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring
Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Selskap: Frende Livsforsikring AS Forsikringsvilkår gjeldende fra 1.1.2015 Avløser vilkår av 1.1.2014 Innholdsfortegnelse 1. Tilslutning...
DetaljerGjemnes kommune. Opplysninger om søker Etternavn Fornavn Fødselsnr.(11 siffer) Adresse Telefon Telefon jobb Mobil
Søknad om HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Opplysninger til søkeren HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE er kommunens ansvarsområde. Den yter ulike former for hjelp når behov melder seg. Med dette skjemaet kan du på
DetaljerFORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996
Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 22 43 08 87 - Telefax: 22 43 06 25 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 GJELD - Uriktige helseopplysninger - Ervervsufør - FAL 13-2
DetaljerSkademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA.
Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til. Norges Gymnastikk- og Turnforbund Boks 5000 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker Forsikringstaker
DetaljerSKADEMELDINGSSKJEMA. Yrkesskade- og ulykkesforsikring
SKADEMELDINGSSKJEMA Yrkesskade- og ulykkesforsikring 1 Opplysninger om arbeidsgiver (forsikringstaker) Bedriftens navn Adresse Postnr /-sted Kontaktperson Forsikringsbevisnummer Org. Nr Telefon Email Arbeidsgivers
DetaljerVil du være med i en undersøkelse?
Helse, ernæring og bomiljø 06.01.2012 Lettlest versjon Vil du være med i en undersøkelse? Helse, ernæring og bomiljø for personer med Prader-Willis syndrom, Williams syndrom og Downs syndrom fra 16 til
DetaljerVEILEDNING VED KRITISK SYKDOM
Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.
DetaljerFORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994.
FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994. LIV/UFØREPENSJON - Spørsmål om uriktige helseopplysninger - FAL 13-2. Forsikringen ble tegnet i desember 90 og forsikrede fylte (delvis) ut "ren" egenerklæring.
DetaljerHELSEERKLÆRING. Forsikrede FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FØDSELSNUMMER (11 SIFFER)
RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker CRM Forsikrede MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FORSIKREDES EKTEFELLE/SAMBOERS
DetaljerSnakk med Forsikringskontoret
Forsikringer 2010 3 Snakk med Forsikringskontoret Når vi forhandler på vegne av 17 000 medlemmer oppnår vi priser og vilkår som er langt bedre enn du kan oppnå som privatperson. Det finnes neppe andre
DetaljerForsikringsvilkår av 9.1.2014 for. Livsforsikring
Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for Livsforsikring 1 Definisjoner... 2 2 Hvem forsikringen gjelder for... 2 3 Når forsikringen gjelder... 2 4 Hvor forsikringen gjelder... 3 5 Hva forsikringen omfatter...
DetaljerSØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON
Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. For- og mellomnavn 1. MEDLEMMET Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. FORTSATT UFØR Er medlemmet
DetaljerForsikringsbevis gruppeforsikring Norsk Post- og Kommunikasjonsforbund Uføreforsikring kode <<U>> på ditt medlemskort
Avtalenr.: GRP0072938 Utskriftdato: ddmmåå Forsikringsbevis gruppeforsikring Norsk Post- og Kommunikasjonsforbund Uføreforsikring kode på ditt medlemskort Du er forsikret gjennom avtale om gruppeforsikring
DetaljerStatens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f
Statens jernbanetilsyn 1 Skjema til bruk ved helseundersøkelse etter forskrift 18. desember 2002 nr. 1678 om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane,
DetaljerForsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Dødsfallsdekning
Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Dødsfallsdekning Selskap: Frende Livsforsikring AS Forsikringsvilkår gjeldende fra 1.1.2013 Innholdsfortegnelse 1. Tilslutning... 2 1.1. Krav om helse
DetaljerFORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6304 25.9.2006 VITAL FORSIKRING PENSJON/UFØREKAPITAL
FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6304 25.9.2006 VITAL FORSIKRING PENSJON/UFØREKAPITAL Uriktige helseopplysninger forsikringskonsulentens rolle FAL 13-2 og 13-4. Forsikrede (f. 1976) søkte i nov. 1999
DetaljerSØKNAD OM UFØREPENSJON
Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. SØKER For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. STILLING Stilling Er attføring/tilrettelegging
DetaljerDitt forsikringsbevis
Ditt forsikringsbevis Engangsutbetalinger ved: død arbeidsuførhet medisinsk invaliditet Statoil ASA Forsikringsordning i Storebrand for ansatte i Statoil ASA Side 1 av 5 Avtaleinformasjon Forsikringsbeløpene
DetaljerVilkår Barne- og ungdomsforsikring III
Vilkår Barne- og ungdomsforsikring III Av 01.11.2007 1. Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen gjelder barnet som er ført opp som forsikrede i forsikringsbeviset (se definisjon i generelle vilkår pkt.
DetaljerSØKNAD OM REDUSERT FORELDREBETALING I BARNEHAGE 2016/17
Eide kommune Støttefunksjoner SØKNAD OM REDUSERT FORELDREBETALING I BARNEHAGE 2016/17 Fra 1.mai 2015 skal ingen husholdninger betale mer enn 6 prosent av inntekta si for en barnehageplass. Inntektsgrensen
DetaljerBACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009
SØKNAD OM OPPTAK 2009 BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009 1. PERSONLIGE OPPLYSNINGER Fullt navn Fest passbilde her
DetaljerLegeerklæring for adoptivsøker
Legeerklæring for adoptivsøker Ved søknad om adopsjon, skal legeerklæring følge som vedlegg til søknaden. Legeerklæringen skal dokumentere søkers fysiske og psykiske helsetilstand. 1 Søkers fysiske og
DetaljerFORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994.
FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994. LIV - Premiefritak - spørsmål om uriktige helseopplysninger - FAL 13-4. Ved tegning av kapitalforsikring undertegnet forsikrede helseerklæring 28.11.86
DetaljerBA I KLASSISK BALLETT
BA I KLASSISK BALLETT SØKNAD OM OPPTAK TIL STUDIEÅRET 2012/2013 Søknadsfrist: 10. desember 2011 FEST/LIM INN BILDE HER For å søke på studiet må du gjøre følgende innen søknadsfristen: 1. Du må registrere
DetaljerVILKÅR GJELDENDE FOR YRKESSKADEFORSIKRING Vilkårene gjelder fra 01.05.2015
VILKÅR GJELDENDE FOR YRKESSKADEFORSIKRING Vilkårene gjelder fra 01.05.2015 Forsikringsgiver er KNIF TRYGGHET FORSIKRING AS FORSIKRINGSAVTALEN BESTÅR AV - forsikringsbeviset, - forsikringsvilkårene, - forsikringsavtaleloven
DetaljerSkadelidte Etternavn, fornavn
Skademeldingsskjema - Personskade Skjemaet må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Bevisst uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjøret kan medføre tap av enhver
DetaljerSILVER PENSJONSKONTO. Forsikringsvilkår gjeldende fra 1. februar 2009
SILVER PENSJONSKONTO Forsikringsvilkår gjeldende fra 1. februar 2009 INNHOLD: Side: 1 Innledning 3 1.1 Om vilkårene 3 1.2 Forsikringens ikrafttredelse 3 1.3 Defi nisjoner 3 2 Forsikringsytelsene 4 2.1
DetaljerStorebrand IPA Link (Individuell Pensjonsavtale etter skatteloven m/fondsvalg)
Storebrand Livsforsikring AS Postboks 1380 Vika 0114 Oslo Bankkonto: 6003.06.19547 Telefaks: 23 31 71 16 Org. nr. NO 958 995 369 FLYTTEBLANKETT Storebrand IPA Link (Individuell Pensjonsavtale etter skatteloven
DetaljerFORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2605* - 2.9.1996.
Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 22 43 08 87 - Telefax: 22 43 06 25 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2605* - 2.9.1996. UFØREKAPITAL/PREMIEFRITAK - Mangelfulle helseopplysninger -
DetaljerVed å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør.
Vilkår Liv (Liv01) Engangsutbetaling ved dødsfall. Forsikringsvilkår I dette dokumentet finner du alle forsikringsvilkår for gjeldene forsikring. Hvilken forsikring og dekning du har valgt fremkommer av
DetaljerFORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70
Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3164* - 30.11.1998 LIV - Kritisk sykdom - hjerneslag - FAL 13-2 1. ledd Forsikrede
DetaljerBILDER OPPLYSNINGER OM KVINNEN. For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge.
BILDER For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. Kvinnen Partner OPPLYSNINGER OM KVINNEN Personnummer: Adresse: Postnummer: Tlf. priv: Tlf. jobb: Mobil: E-post:
Detaljer1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2
Dødsfallsforsikring INNHOLD 1. Hvem forsikringen gjelder for... 2 2. Når forsikringen gjelder... 2 3. Opplysningsplikt ved tegning og konsekvenser av å gi uriktige opplysninger... 2 4. Forbehold om tilpasning
DetaljerHELSEERKLÆRING. Forsikrede STILLING / YRKE STILLING / YRKE
RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker CRM Forsikrede MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING / YRKE FORSIKREDE EKTEFELLE/SAMBOERS
DetaljerFORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2400* - 27.11.1995
Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 22 43 08 87 - Telefax: 22 43 06 25 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2400* - 27.11.1995 KOLLEKTIV PENSJON: Uenighet om pensjonens størrelse - Spørsmål
DetaljerFORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70
Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3166* - 7.12.1998 PENSJON - Uriktige opplysninger - Depresjoner/angst - informasjon
DetaljerVILKÅR FOR GRUPPELIVSFORSIKRING
VILKÅR FOR GRUPPELIVSFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2006 INNHOLD 1. FORHOLDET TIL FORSIKRINGSBEVIS OG FRAVIKELIG LOV... 2. DEFINISJONER... 3. HVEM FORSIKRINGEN OMFATTER... 4. HVA FORSIKRINGEN OMFATTER...
DetaljerPasientopplysningsskjema. Bilder: Opplysninger om kvinnen: For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge.
Pasientopplysningsskjema Bilder: For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. Kvinnen Partner Opplysninger om kvinnen: Navn: Personnummer: Adresse:_Postnummer:
DetaljerSØKNADSSKJEMA - BILLIGHETSERSTATNING
RINGERIKE KOMMUNE KOMMUNEADVOKATEN Unntatt offentlighet Jf. offl. 13 SØKNADSSKJEMA - BILLIGHETSERSTATNING Søknad om billighetserstatning for personer som har opplevd overgrep eller omsorgssvikt i institusjon
DetaljerFORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4456* - 3.12.2002
FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4456* - 3.12.2002 KRITISK SYKDOM Syk innen tre mnd. etter tegning uklar informasjon - symptomklausul FAL 13-5. Forsikrede (f. 67) tegnet i okt. 96 forsikring mot kritisk
DetaljerVilkår for Norsk Radiografforbunds frivillige gruppelivsforsikring
Vilkår for Norsk Radiografforbunds frivillige gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2013 Forsikringen er dekket i FRIVILLIG GRUPPELIV MED UFØREKAPITAL for medlem av og ansatt i Norsk Radiografforbund
DetaljerSKADEMELDING. Arbeidsgiver (forsikringstaker): Adresse: Telefon: Mobil: Faks: Arbeidsforhold: Skadelidte: Privat adresse: E-post: Yrke/stilling:
Skademeldingen sendes: Knif Trygghet Forsikring AS Møllergata 39 0179 Oslo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - SKADEMELDING Tlf: 23 68 39 00 skade@kniftrygghet.no
DetaljerForsikringen gjelder frem til barnet fyller 20 år.
Vilkår - Barne- og ungdomsforsikring Av 22.09.2012 (Erstatter tidligere vilkår av 1.12.2005 (barne-og ungdomsforsikring II) og 28.11.2012 (barne-og ungdomsforsikring III) 1. Hvem forsikringen gjelder for
DetaljerForsikringsbevis Fotballforsikring 2011
Asker, 8 februar 2011 Forsikringsbevis Fotballforsikring 2011 Følgende forsikring er avtalt på de betingelser som er fastsatt i dette forsikringsbevis: Forsikringstaker: Forsikrede: Polisenummer: Norges
DetaljerORIENTERING OM MIDLERTIDIG UFØREPENSJON OG UFØREPENSJON FRA SANDEFJORD KOMMUNALE PENSJONSKASSE
ORIENTERING OM MIDLERTIDIG UFØREPENSJON OG UFØREPENSJON FRA Innledning Denne orienteringen gir en oversikt over de viktigste reglene knyttet til midlertidig uførepensjon og uførepensjon fra Sandefjord
DetaljerHjelpebehov/Begrunnelse for søknaden Gi en kort begrunnelse for at du søker hjelp. Beskriv omfanget av tjenesten og evt. målet med tjenesten.
Personalia Etternavn: Fornavn: Gateadresse: Postnummer/Sted: E-post: Fødselsnummer (11 siffer): Tlf.: Hva søkes det om? (Sett kryss) Sykehjem, korttidsplass Hjemmesykepleie Hjelpemidler Sykehjem, langtidsplass
DetaljerSØKNAD OM PLEIE- OG OMSORGSTJENESTER
Personalia Etternavn: Fornavn: Gateadresse: Postnummer/Sted: E-post: Fødselsnummer (11 siffer): Tlf.: Hva søkes det om? (Sett kryss) Sykehjem, korttidsplass Hjemmesykepleie Hjelpemidler, vurdering Sykehjem,
Detaljeransatte i Gruppeliv Kollektiv ulykke For medlemmer tilhørende Bergen Brannvesen Fagforening
ansatte i Gruppeliv Lars Holm Uførekapital Shipping AS Kollektiv ulykke For medlemmer tilhørende Bergen Brannvesen Fagforening Kollektiv Ulykke Ikke forsørgere Ulykke invaliditet Forsikringssum 20 G =1.767.400
DetaljerForsikringsvilkår. Gruppelivsforsikring - Frittstående uføreforsikring
Forsikringsvilkår Gruppelivsforsikring - Frittstående uføreforsikring Vilkår nr. V2022 Gjelder fra 01.01.2013 Innhold: 1. Definisjoner... 3 2. Forsikringsavtalen... 3 3. Opplysningsplikt... 3 4. Ikrafttredelse
DetaljerYrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade:
1 Juridisk avdeling 06.11.12 Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: Vedlagte opplysningsskjema må fylles ut i alle yrkesskadesaker. Det er viktig at alle spørsmål besvares så
Detaljer