Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer
|
|
- Inga Nilssen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Adresse Postnummer/sted Telefon arbeid Telefon privat E-post adresse Vi gjør oppmerksom på at ALLE SIDER av skjemaet må følge med søknaden. Jeg / vi ønsker følgende frivillige tilleggsforsikringer: Medlem Ektefelle/Samboer/partner Samboere må enten ha bodd på samme adresse i folkeregistret i to år, ha felles barn - eller foreta en begunstigelse - for å ha rett til erstatning ved dødsfall. Dødsrisiko 12G 24G 36G Dødsrisiko 12G 24G 36G Uførekapital* 12G 24G 36G Uførekapital* 12G 24G 36G Kritisk sykdom 1G 2G 3G 4G 5G 6G 7G Kritisk sykdom 1G 2G 3G 4G 5G 6G 7G *For å kunne tegne uførekapital må man være 100% arbeidsdyktig på søketidspunktet. OBS! For å kunne tegne frivillige tilleggsforsikringer er det et krav at medlemmet er med i den obligatoriske grunnforsikringen Jeg har tidligere reservert meg mot den obligatoriske forsikringen, men ønsker nå denne. Obligatorisk grunnforsikring Pris pr. år for frivillig tilleggsforsikringer dødsrisiko og uførekapital. Alder Medlem Partner Medlem Partner 12 G død 12 G død 12 G ufør 12 G ufør tom 30 år For dekning 24G dobles prisene. For dekning 36G tredobles prisene Pris pr. år for frivillig kritisk sykdom. Alder Pris pr. G/år år år år år år år år år år 2402 Dekning Forsikringssummen regnes i forhold til folketrygdens grunnbeløp (G). Grunnbeløpet (G) fastsettes av Stortinget og er kr (1G) per Forsikringssummen reguleres årlig ut fra G pr 1. januar. 12G = kr G = G= Hvem er berettiget til forsikringssummen ved dødsfall Forsikringssummen tilfaller ved hovedforsikredes død, ektefelle, registrert partner eller samboer*. Hvis slike ikke finnes, følger utbetalingen bestemmelsene i arveloven. *Samboer/partner er person som medlemmet lever sammen med i ekteskapslignende forhold, hvis det i folkeregisteret fremgår at vedkommende har hatt samme bopel i de siste 2 år, eller har felles bopel og felles barn sammen med medlemmet. Dette gjelder likevel ikke dersom det foreligger forhold som er til hinder for at lovlig ekteskap/reg. partnerskap kan inngåes. Har du samboer som ikke tilfredsstiller ovennevnte samboerdefinisjon, og som du likevel ønsker skal få utbetalt eventuell dødsrisikoforsikring, må vedkommende begunstiges særskilt. Dette gjelder også dersom du på annen måte vil overstyre ovennevnte begunstigelsesrekkefølge. Henvendelser vedrørende begunstigelsesskjema rettes til Forskerforbundets forsikringskontor. Dør medforsikret ektefelle, (registrert partner) eller samboer, tilfaller forsikringssummen alltid hovedforsikrede (medlemmet). Påmeldingsskjema_Forsker_forbundet_ Medlem (til bruk ACE) Ektefelle (til bruk ACE) Type Sett kryss Avgjørelse Helseavd. Type Sett kryss Avgjørelse - Helseavd Gruppeliv Gruppeliv Gruppeliv m/uk Gruppeliv m/uk Kritisk sykdom Kritisk sykdom Annet Annet Dato: Sign. Dato: Sign Risikovurdering Helse Anmerking i Reg. i Risikovurdering Helse Dato: Sign. Dato: Sign. Anmerkning er Reg i
2 Orientering om helseerklæringen Egenerklæring om helse 1. Formålet med erklæringen ACE trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til de generelle statistikker som ligger til grunn for beregning av normale grunnpremier for en forsikring. God og riktig informasjon om din helsetilstand på søknadstidspunktet er derfor av stor betydning for å fastsette riktig pris og riktige vilkår for din forsikring. Det er viktig at du fyller ut søknadsskjemaet og fullmaktserklæringen fullstendig og sannferdig, slik at vi unngår mulige tvister mellom deg og ACE når erstatning skal utbetales, ved at det er oppgitt feilaktige opplysninger om din helse på søknadstidspunktet. 2. Forsikringsselskapets bruk av dine svar Dersom ACE innhenter helseopplysninger fra leger, behandlere, institusjoner, som du har oppført i fullmaktserklæringen, eller fra trygdekontor vil du bli informert. Hvis ACE trenger ytterligere opplysninger f.eks. fra annen lege, vil du bli tilskrevet for å gi din fullmakt til dette. Helseopplysninger som gis til ACE blir behandlet konfidensielt. Selskapets ansatte har lovbestemt taushetsplikt. Opplysningene du gir benyttes som grunnlag for selskapets helsebedømmelse. Helsevurdering innebærer en analyse av din helsesituasjon i forhold til gjeldende helsestatistikk. Dersom helseopplysningene fører til premieforhøyning, reservasjon, eller helt eller tidsbegrenset avslag vil mitt navn, fødselsnummer, navn på forsikringsselskap som foretar registreringen, registreringsdato og særrisiko bli registrert i ROFF*). 3. Hva skal du opplyse om Du skal opplyse om alle forhold det spørres om de 10 siste årene. Du skal opplyse om både fysiske og psykiske forhold. Vanlige barnesykdommer (i barndommen), forkjølelse, influensa, lett sesongbetont allergi o.l. er det ikke nødvendig å gi opplysninger om. Dersom du er i tvil om det skal opplyses om et forhold eller ikke, bør du likevel gi opplysningene. Dette fordi det er viktig med korrekte og fullstendige svar på spørsmålene. 4. Behandling av erstatningskrav Det trengs ikke ytterligere fullmakter for å innhente informasjon ved dødsfall. Ved krav om uføreerstatning kan det bli nødvendig å fylle ut nye fullmakter for videre behandling av erstatningskravet. 5. Unødvendig informasjon Dersom de dokumentene som sendes til selskapet inneholder informasjon som er unødvendig for saksbehandlingen, skal det etter retningslinjer gitt av Datatilsynet slettes. 6. Endring av forbehold Dersom du i din forsikringsavtale har fått forhøyet premie eller forbehold/reservasjon, og din helse i ettertid blir forbedret, kan du ta ny kontakt med forsikringsselskapet og legge frem informasjon om dette. Forsikringsselskapet vil da vurdere om den nye informasjonen kan føre til en justering av betingelsene for din forsikrings-avtale. 7. Gjenforsikring I noen tilfeller er det aktuelt for forsikringsselskapet å tegne forsikring i andre selskaper for å dekke seg ved utbetalinger til egne kunder. Dette er gjenforsikring. Ved slike avtaler reduserer selskapet sin egen risiko for store utbetalinger og ved høy risiko ved at det får noe av sitt tap/sin utbetaling tilbake fra gjenforsikringsselskapet. Hvis det er aktuelt for ACE å gjenforsikre din forsikring, vil helseopplysningene dine kunne bli overført og registrert anonymt hos gjenforsikringsselskapet. Dette skjer fordi gjenforsikringsselskapet også kan ha behov for dine helseopplysninger for å fastsette riktig pris for ACE for gjenforsikring av din forsikring. 8. ACE behandler personopplysninger i henhold til lov av 14. april 2000 nr. 14 om behandling av personopplysninger (Personopplysningsloven) og tilhørende forskrifter. De personopplysninger som oppgis til ACE, og andre personopplysninger som er relevante for forsikringsforholdet, vil bli registrert og behandlet av ACE for det formål å administrere og gjennomføre forsikringsavtalen, herunder behandle eventuelle krav under forsikringsavtalen, samt for å håndtere utbetalings- og faktureringsrutiner. 9. Forsikringstaker har i henhold til gjeldende lov om personopplysninger av 14. april 2000 nr rett til å få innsyn i hvilke opplysninger om en selv ACE behandler, og hvilke sikkerhetstiltak ACE har iverksatt, og man kan når som helst kontakte ACE for retting av mangelfulle opplysninger, jfr. Personopplysningsloven 27. Behandlingsansvarlig for opplysningene er ACE European Group med adresse Postboks 6926, St. Olavsplass, 0130 Oslo. Henvendelser vedrørende behandling av personopplysninger kan rettes til produktansvarlig. Forsikringssøkers erklæring og fullmakt ved søknad om forsikring Erklæring: Jeg erklærer med dette at de opplysningene som jeg har gitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulig, og erkjenner at de sammen med opplysninger som hentes fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen med ACE. Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig, at den ikke blir utbetalt, samt at forsikringsselskapet ved svik kan si opp de andre forsikringene jeg har i selskapet. Fullmakt: Jeg gir med dette ACE fullmakt til å innhente de opplysninger som for selskapet ansees nødvendige og relevante for å vurdere min forsikringssøknad. Fullmakten er imidlertid begrenset slik: 1. Informasjon kan kun hentes fra de leger, behandlere, institusjoner og forsikringsselskaper jeg har oppgitt i dette skjemaet, samt fra mitt trygdekontor og Norske Livsforsikrings-selskapers Registreringskontor (ROFF)*) og forsikringsselskap som har gitt anmerkninger i dette registeret. 2. Ønsker ACE informasjon fra andre kilder, plikter selskapet å innhente ny fullmakt. 3. Fullmakten omfatter ikke opplysninger som er mer enn 10 år regnet fra søknadsdato med mindre disse har sammenheng med helseopplysninger og helsesituasjon som er nyere enn 10 år. 4. Fullmakten gjelder ikke genetiske testbaserte opplysninger som forsikringsselskapet etter bioteknologiloven ikke har lov til å bruke. 5. Fullmakten gjelder ikke taushetsbelagte opplysninger om andre personer enn den som har skrevet under. 6. Denne fullmakten fritar de som har taushetsbelagte opplysninger om meg fra deres taushetsplikt. 7. Opplysninger om meg kan sendes til gjenforsikringsselskap dersom ACE vil gjenforsikre hele eller deler av min forsikring. 8. ACE kan i forbindelse med krav om utbetaling ved død innhente de opplysninger som selskapet finner nødvendig. 9. Jeg er også kjent med at utbetaling fra forsikringen vil kunne kreve at det innhentes ytterligere opplysninger. ACE må da forelegge meg en ny fullmakt som jeg må underskrive før slike opplysninger kan innhentes. *) ROFFer et register som benyttes av forsikringsselskap tilknyttet Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) for å sikre at helsebedømmelsen blir korrekt og at opplysningsplikten overholdes. De registreringer som er foretatt, vil bli slettet etter 10 år. Den registrerte har full innsynsrett i registeret etter personopplysningsloven, og kan få tilgang. Jeg bekrefter at jeg har lest Orientering om helseerklæringen og gir min erklæring og fullmakt. Gjennom min underskrift på denne helseerklæringen godkjenner jeg at de personopplysningene jeg har gitt får registreres og behandles av ACE European Group Limited og ACE Europe Life Limited, filial Norge. Personopplysningene kommer til å bli behandlet av ACE European Group Limited og ACE Europe Life Limited, filial Norge, ved riskbedømming, skaderegulering og admistrasjon av denne forsikringssøknaden. Medlem Ektefelle/samboer Underskriftsdato (dato/måned/år) Fødselsnummer (11 siffer) Underskriftdato (dato/måned/år) Fødselsnummer (11 siffer) Underskrift Forsikringssøker Underskrift Forsikringssøker
3 Helseerklæring uten legeundersøkelse for medlem Søknaden vil bli konfidensielt behandlet! Oppgi bare sykdommer du har hatt de seneste 10 årene. For søkere til bare Dødsrisiko, holder det å fylle ut pkt 1 til 11 Etternavn, fornavn Fødselsnummer (11 siffer) Vekt Høyde i cm 1. Hva er ditt yrke, hva består arbetdet ditt av? 2. Røyker du eller har du røykt sigaretter, sigar eller pipe daglig? 3. Har du noen fysisk eller psykisk funksjonshemning, mén etter skade, sykdom eller medfødt lidelse ved legeme, syn eller hørsel? 4. Har du i løpet av de siste 10 år blitt undersøkt, behandlet, kontrollert av lege, eller vært innlagt eller vært til dag -undersøkelse, -behandling, -kontroll på sykehus, sykestue, klinikk, kursted eller annen behandlingsinstitusjon? 5. Har du i løpet av de siste 5 år brukt reseptbelagt medisin under en sammenhengende periode i minst 30 dager? Beskriv: Hvis ja, hvor mye per dag? Hvor mye røkte du før du sluttet? Hvis du har slutet, når? Hvis ja, hvilke(n)? Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Resultat/diagnose? Hvor? (navn/adresse) Hvis ja, hvilke midler? Hvilket tidsrom? Av hvilken grunn? Av hvilken lege ble midlene foreskrevet? (navn/adresse) 6. Drikker du alkohol? 7. Har du fått utført blodtest/annen undersøkelse som viser at du er HIV-positiv? 8. Har du for tiden redusert arbeidsevne? Med dette mener vi at du er: sykemeldt, på aktiv sykmelding, på arbeidsavklaring, under yrkesrettet attføring, under rehabilitering, midlertidig ufør, uføretrygdet eller at du har redusert arbeidsevne av annen grunn? 9. Har du nå eller tidligere hatt noen av følgende sykdommer? Hvis ja, oppgi gjennomsnittlig forbruk pr. uke i antall glass: Øl (ikke lettøl): glass (30 cl.) Vin: glass (15 cl.) Brennevin: glass (3,7 cl.) Hvis ja, når ble diagnosen stillt? Navn og adresse till legen som stillte diagnosen. Hvis ja, fra hvilken dato? Grad (%) Årsak/diagnose? Hvilken lege/legesenter/behandler har opplysninger om dette? Hvis ja, når? Beskriv lidelsen: Kreft? Hjertesykdom? Høyt blodtrykk? Høyt kolesterol? Leversykdom, hepatitt? Hjernesykdom, hjerneslag? Nyresykdom? Diabetes, sukkersyke? Lungesykdom? Sykdom i nervesystemet? Annen sykdom av alvorlig karakter? Fordøyelsessykdom? Hudsykdom? 10 Har du avtale om time hos lege, på sykehus eller annen institusjon eller venter du på svar på prøver eller undersøkelser? 11. Hvem er din fastlege/ditt faste legesenter? Oppgi navn og adresse 12. Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller behandlet av: kiropraktor, lege, fysioterapeut eller andre behandlere? Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Resultat/diagnose? Av hvem? (navn/adresse)
4 Fødselsnummer (11 siffer) 13. Har du, eller har du hatt angst, depresjon, utbrenthet, spiseforstyrrelser eller andre nervøse lidelser eller har du gått til samtaler eller behandling hos psykolog eller psykiater? 14. Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? 15. Har du i løpet av de siste 5 år hatt vondt i eller problemer med muskler, skjelett, sener og ledd i en periode på mer enn 2 uker? Navn og adresse til behandlende lege: Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Når hadde du lidelsen(e)? Fra-til: Har du fortsatt lidelsen(e)? Hvis nei når ble du friskmeldt? Hvor lenge? uker Hvis ja, kryss av ogbeskriv nedenfor rygg nakke skulder arm kne hoft bekken ben diffuse smertetillstander utmattethet øvrige plager i ledd, muskler, sener? Når? (hvis flereganger oppgi alle) Varighet fra-til Har du fått en diagnose? Hvis ja oppgi denne. Beskriv plagene (hva slags plager og om plagene skyldes sykdom eller skade): 16. Bruker du eller har du brukt beroligende eller stimulerende midler (f.eks. sovemidler, nervemedisin, narkotika, anabole steroider)? Er du frisk og helt symptomfri nå? Dersom du er frisk og symptomfri, hvor lenge har du vært det (siden når)? Hvis ja, hvilke midler? Hvilket tidsrom? Av hvilken grunn? Av hvilken lege ble midlene foreskrevet? (navn/adresse) 17. Har du søkt om, mottar du eller har du mottatt noen form for trygdeytelser? Med dette mener vi: - Arbeidsavklaringspenger - Grunnstønad - Hjelpestønad - Uførepensjon Har du søkt om utbetaling av uføreytelser fra forsikringsselskap eller pensjonskasse? Med dette mener vi: - Premiefritatak - Uførerente - Uførekapital - Yrkesskadeerstatning Hvis ja, oppgi hvilke ytelser: Oppgi årsak/diagnose(r): Ble søknaden innvilget? Hvilken lege har opplysninger om dette? Hvis annen lege enn den du oppgitt i spøsmål 11 Angi navn og adresse til lege/legesentret. Ble søknad innvilget? Hvis nei, når søkte du? Hvis ja, for hvilken periode? 18. Har du andre sykdommer, fysiske eller psykiske funksjonshemninger eller plager utover det som er oppgitt på spørsmålene ovenfor? Hvis ja, oppgi årsak/diagnose(r) og evt. tidspunkt: Hvilken lege har opplysninger om dette? (navn og adresse) 19. Vet du om du skal foreta deg noe som utsetter deg for særlig risiko de nærmeste 2 år? Som særlig risiko regnes eksempelvis opphold i krigsfarlige strøk, vitenskapelige ekspedisjoner o.l. 20. Har dine foreldre eller søsken hatt: Kreft? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Hjerte- og karsykdommer? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Parkinsons sykdom? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Multippel skierose (MS)? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Nyresykdom? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Hjernesvulst? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Hjerneslag? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Diabetes? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Vi gjør deg oppmerksom på at behandlingstiden blir lengre dersom helseopplysningene er mangelfullt utfylt. Vennligst undertegn fullmakt/samtykkeerklæring på side 2.
5 Helseerklæring uten legeundersøkelse for ektefelle/samboer Søknaden vil bli konfidensielt behandlet! Oppgi bare sykdommer du har hatt de seneste 10 årene. For søkere til bare Dødsrisiko, holder det å fylle ut pkt 1 til 11 Etternavn, fornavn Fødselsnummer (11 siffer) Vekt Høyde i cm 1. Hva er ditt yrke, hva består arbetdet ditt av? 2. Røyker du eller har du røykt sigaretter, sigar eller pipe daglig? 3. Har du noen fysisk eller psykisk funksjonshemning, mén etter skade, sykdom eller medfødt lidelse ved legeme, syn eller hørsel? 4. Har du i løpet av de siste 10 år blitt undersøkt, behandlet, kontrollert av lege, eller vært innlagt eller vært til dag -undersøkelse, -behandling, -kontroll på sykehus, sykestue, klinikk, kursted eller annen behandlingsinstitusjon? 5. Har du i løpet av de siste 5 år brukt reseptbelagt medisin under en sammenhengende periode i minst 30 dager? Beskriv: Hvis ja, hvor mye per dag? Hvor mye røkte du før du sluttet? Hvis du har slutet, når? Hvis ja, hvilke(n)? Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Resultat/diagnose? Hvor? (navn/adresse) Hvis ja, hvilke midler? Hvilket tidsrom? Av hvilken grunn? Av hvilken lege ble midlene foreskrevet? (navn/adresse) 6. Drikker du alkohol? 7. Har du fått utført blodtest/annen undersøkelse som viser at du er HIV-positiv? 8. Har du for tiden redusert arbeidsevne? Med dette mener vi at du er: sykemeldt, på aktiv sykmelding, på arbeidsavklaring, under yrkesrettet attføring, under rehabilitering, midlertidig ufør, uføretrygdet eller at du har redusert arbeidsevne av annen grunn? 9. Har du nå eller tidligere hatt noen av følgende sykdommer? Hvis ja, oppgi gjennomsnittlig forbruk pr. uke i antall glass: Øl (ikke lettøl): glass (30 cl.) Vin: glass (15 cl.) Brennevin: glass (3,7 cl.) Hvis ja, når ble diagnosen stillt? Navn og adresse till legen som stillte diagnosen. Hvis ja, fra hvilken dato? Grad (%) Årsak/diagnose? Hvilken lege/legesenter/behandler har opplysninger om dette? Hvis ja, når? Beskriv lidelsen: Kreft? Hjertesykdom? Høyt blodtrykk? Høyt kolesterol? Leversykdom, hepatitt? Hjernesykdom, hjerneslag? Nyresykdom? Diabetes, sukkersyke? Lungesykdom? Sykdom i nervesystemet? Annen sykdom av alvorlig karakter? Fordøyelsessykdom? Hudsykdom? 10 Har du avtale om time hos lege, på sykehus eller annen institusjon eller venter du på svar på prøver eller undersøkelser? 11. Hvem er din fastlege/ditt faste legesenter? Oppgi navn og adresse 12. Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller behandlet av: kiropraktor, lege, fysioterapeut eller andre behandlere? Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Resultat/diagnose? Av hvem? (navn/adresse)
6 Fødselsnummer (11 siffer) 13. Har du, eller har du hatt angst, depresjon, utbrenthet, spiseforstyrrelser eller andre nervøse lidelser eller har du gått til samtaler eller behandling hos psykolog eller psykiater? 14. Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? 15. Har du i løpet av de siste 5 år hatt vondt i eller problemer med muskler, skjelett, sener og ledd i en periode på mer enn 2 uker? Navn og adresse til behandlende lege: Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Når hadde du lidelsen(e)? Fra-til: Har du fortsatt lidelsen(e)? Hvis nei når ble du friskmeldt? Hvor lenge? uker Hvis ja, kryss av ogbeskriv nedenfor rygg nakke skulder arm kne hoft bekken ben diffuse smertetillstander utmattethet øvrige plager i ledd, muskler, sener? Når? (hvis flereganger oppgi alle) Varighet fra-til Har du fått en diagnose? Hvis ja oppgi denne. Beskriv plagene (hva slags plager og om plagene skyldes sykdom eller skade): 16. Bruker du eller har du brukt beroligende eller stimulerende midler (f.eks. sovemidler, nervemedisin, narkotika, anabole steroider)? Er du frisk og helt symptomfri nå? Dersom du er frisk og symptomfri, hvor lenge har du vært det (siden når)? Hvis ja, hvilke midler? Hvilket tidsrom? Av hvilken grunn? Av hvilken lege ble midlene foreskrevet? (navn/adresse) 17. Har du søkt om, mottar du eller har du mottatt noen form for trygdeytelser? Med dette mener vi: - Arbeidsavklaringspenger - Grunnstønad - Hjelpestønad - Uførepensjon Har du søkt om utbetaling av uføreytelser fra forsikringsselskap eller pensjonskasse? Med dette mener vi: - Premiefritatak - Uførerente - Uførekapital - Yrkesskadeerstatning Hvis ja, oppgi hvilke ytelser: Oppgi årsak/diagnose(r): Ble søknaden innvilget? Hvilken lege har opplysninger om dette? Hvis annen lege enn den du oppgitt i spøsmål 11 Angi navn og adresse til lege/legesentret. Ble søknad innvilget? Hvis nei, når søkte du? Hvis ja, for hvilken periode? 18. Har du andre sykdommer, fysiske eller psykiske funksjonshemninger eller plager utover det som er oppgitt på spørsmålene ovenfor? Hvis ja, oppgi årsak/diagnose(r) og evt. tidspunkt: Hvilken lege har opplysninger om dette? (navn og adresse) 19. Vet du om du skal foreta deg noe som utsetter deg for særlig risiko de nærmeste 2 år? Som særlig risiko regnes eksempelvis opphold i krigsfarlige strøk, vitenskapelige ekspedisjoner o.l. 20. Har dine foreldre eller søsken hatt: Kreft? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Hjerte- og karsykdommer? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Parkinsons sykdom? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Multippel skierose (MS)? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Nyresykdom? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Hjernesvulst? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Hjerneslag? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Diabetes? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Vi gjør deg oppmerksom på at behandlingstiden blir lengre dersom helseopplysningene er mangelfullt utfylt. Vennligst undertegn fullmakt/samtykkeerklæring på side 2.
7 Tilleggsopplysninger. Evnt. andre opplysninger som kan ha betydning for søknaden:
8 ACE European Group Postboks 6926, St. Olavs plass, NO-0130 OSLO Telefon: , Telefaks: ACE European Group Limited (Norsk Filial), Organisasjonsnummer og ACE Europe Life Limited (Norsk Filial), Organisasjonsnummer med adresse postboks 1734 Vika, 0121 Oslo, Besøksadresse; Fridtjof Nansens plass 3. Hovedkontor ACE European Group Limited, registry number og ACE Europe Life Limited, registry number , begge registrert i England og Wales, 100 Leadenhall Street, London, EC3A 3BP, UK. Filialenes virksomhet er lisensiert i Norge og underlagt kontroll av det norske Finanstilsynet. Filialene er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK.
Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer
Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer
DetaljerKundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA
KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen trer tidligst i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011 eller
DetaljerMedlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer
Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer
DetaljerHELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING
HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn
DetaljerACE European Life Limited
ACE European Life Limited Helseerklæring Forsikredes navn Fødselsnummer (11 siffer) Adresse Telefon Faks E-postadresse Referanse nr. Medlemmets navn Medlemmets fødselsnummer Død 500 000 Uføre 500 000 Død
DetaljerEr du helt frisk og arbeidsdyktig og ikke av noen grad sykemeldt eller mottager av sykepenger, uførepensjon, arbeidsavklaringspenger e.l.?
HELSEERKLÆRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn til forhold som ligger
DetaljerEndring (spesifiser):
Kjøpsskjema - NITO Uføre- og dødsrisikoforsikring Kryss av for ønsket valg Ny søknad Økning av forsikringssum Endring (spesifiser): Eget ark for tilleggsopplysninger Personopplysninger medlem Fornavn:
DetaljerEgenerklæring om helse
Riv av her før utfylling! Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon Gjelder søknad: Personforsikring Unit Link Pensjon/Livrente Kollektiv/OTP Egenerklæring om helse Gjeldende fra januar 2008 Orientering
DetaljerInformasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring
Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende betydning
DetaljerOBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer.
Påmeldingsskjema Norsk Fysioterapeutforbunds gruppelivsforsikringer Skal alltid registreres 312 50 600 Agent nr. BRUK BLOKKBOKSTAVER OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt
DetaljerKTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede
RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS, VOK Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker KTA KRYSS AV FOR TYPE FORSIKRINGSDEKNING DET SØKES OM
DetaljerEgenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen
Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold
DetaljerInformasjon til foreldre/verge om erklæringen
Informasjon til foreldre/verge om erklæringen 1. Formålet med erklæringen Riktig og fullstendig informasjon om forsikredes (barnets) helse på søknadstidspunktet er avgjørende for å foreta en riktig risikovurdering.
DetaljerInformasjon til foreldre/verge om barne- og ungdomsforsikring og om utfylling av helseerklæring
Informasjon til foreldre/verge om barne- og ungdomsforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende
DetaljerEgenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen
Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold
DetaljerHelseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension
Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger
DetaljerKundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA
KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011
DetaljerEgenerklæringsskjema for risikovurdering Gjeldende fra september 2008 Orientering om egenerklæringen
Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon 1. Formålet med erklæringen Nordea Liv trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til generelle statistikker om helse, uførhet
DetaljerForsikring Død og uføredekning
Forsikring Død og uføredekning for Ektepar, samboere, bedrifter og andre som vil ha trygghet Forsikring Moore Solutions Personforsikring ved død og uførhet for. Bedrifter som ønsker død og uførhet dekning
DetaljerBestillingsskjema NOFA Livsforsikring
Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring Dette dokumentet er et bestillingsskjema for NOFA Livsforsikring. Dokumentet består av totalt 7 sider. Første side er person opplysninger samt informasjon om hvilke
DetaljerEgenerklæring for risikovurdering
Egenerklæring for risikovurdering Gjeldende fra 1. september 2009 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Selgers navn (fylles ut av selger) AC-nummer/Agentnummer: Selgers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet
DetaljerBARNEFORSIKRING - EGENERKLÆRING VED KRAV OM ERSTATNING
RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS PB 500 Lysaker 1327 Lysaker VELG ÅRSAK.: BARNEFORSIKRING - EGENERKLÆRING VED KRAV OM ERSTATNING AVTALENR./POLISENR.: Behandling av personopplysninger Storebrand
DetaljerTANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE
TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE Spørreskjema vedørende utbetaling av sykepenger Besvar nedenstående spørsmål og returner skjemaet til: Tannlegenes Gjensidige Sykeavbruddskasse Postboks 1818, Vika
DetaljerForsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4
Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Avtalenr. : 10190 Gjelder fra og med : 01.09.2014 Utskriftsdato : 21.07.2014 Du er forsikret gjennom avtale mellom Sunndal Kjemiske Fagforening og SpareBank
DetaljerHELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN
RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Barnets foresatte (Forsikringstaker) MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FOR- OG ETTERNAVN STATSBORGERSKAP ADRESSE POSTNR.
DetaljerSØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON
STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: 04.04.2014 Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt
DetaljerSnakk med Forsikringskontoret
Forsikringer 2010 3 Snakk med Forsikringskontoret Når vi forhandler på vegne av 17 000 medlemmer oppnår vi priser og vilkår som er langt bedre enn du kan oppnå som privatperson. Det finnes neppe andre
DetaljerEgenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring
Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring Gjeldende fra 29. august 2011 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Rådgivers navn (fylles ut av rådgiver) AC-nummer Rådgivers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet
DetaljerVILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING
VILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2015 Vilkår N72-121 Norsk Studentorganisasjon i samarbeid med ACE Europe Life Limited VILKÅR STUDENTFORSIKRINGENs LIVS- OG UFØREFORSIKRING
DetaljerEgenerklæring om helse
Egenerklæring om helse Navn: Adresse: Telefon nr.: E-post: Forsikrings nr.: Hvis firmaavtale Firmanavn: Org. Nr.: Dekning(er) det søkes om og forsikringssummer Livsforsikring/Gruppeliv Uføreforsikring/Uførekapital/Annen
DetaljerForsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring. Gjelder fra 01.01 2010. For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen
Forsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring Gjelder fra 01.01 2010 For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen Innhold 1 Definisjoner 4 2 Hva forsikringsavtalen består av 4 3 Hva forsikringen
DetaljerVilkår for Forskerforbundets frivillige gruppelivsforsikring med uførekapital N72-115
Vilkår for Forskerforbundets frivillige gruppelivsforsikring med uførekapital N72-115 Forsikringsvilkår av 01.01.2013 Erstatter vilkår av 01.01.2011 Presisering av hvilke vilkår som skal benyttes Ved
DetaljerVEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO
Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.
DetaljerForsikringsbevis LOfavør Grunnforsikring Dødsfalls-, ektefelle- og barneforsikring kode <<G>> på ditt medlemskort
Avtalenr.: GRP. Utskriftdato: ddmmåå Forsikringsbevis LOfavør Grunnforsikring Dødsfalls-, ektefelle- og barneforsikring kode på ditt medlemskort Du er forsikret gjennom avtale mellom Landsorganisasjonen
DetaljerForsikret. Foreløpig pris per. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Betaler (hvis annen enn forsikringstaker)
Storebrand Helseforsikring AS Postboks 1382 Vika, 0114 Oslo Søknad for helseforsikring KTA Etter Forsikret For- og mellom Telefon nr. Privat Telefon nr. arbeid Faks nummer Familie Avtale Søkes det samtidig
DetaljerForsikringsvilkår. Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring
Forsikringsvilkår Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Vilkår nr. V2023 Gjelder fra 01.01.2014 Innhold: 1. Hvem forsikringen gjelder for helseopplysninger ved innmelding...
DetaljerSØKNAD OM UFØREPENSJON
Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. SØKER For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. STILLING Stilling Er attføring/tilrettelegging
DetaljerHELSEERKLÆRING. Forsikrede FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FØDSELSNUMMER (11 SIFFER)
RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker CRM Forsikrede MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FORSIKREDES EKTEFELLE/SAMBOERS
DetaljerORIENTERING OM MIDLERTIDIG UFØREPENSJON OG UFØREPENSJON FRA SANDEFJORD KOMMUNALE PENSJONSKASSE
ORIENTERING OM MIDLERTIDIG UFØREPENSJON OG UFØREPENSJON FRA Innledning Denne orienteringen gir en oversikt over de viktigste reglene knyttet til midlertidig uførepensjon og uførepensjon fra Sandefjord
Detaljer1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2
Dødsfallsforsikring INNHOLD 1. Hvem forsikringen gjelder for... 2 2. Når forsikringen gjelder... 2 3. Opplysningsplikt ved tegning og konsekvenser av å gi uriktige opplysninger... 2 4. Forbehold om tilpasning
DetaljerYrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade:
1 Juridisk avdeling 06.11.12 Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: Vedlagte opplysningsskjema må fylles ut i alle yrkesskadesaker. Det er viktig at alle spørsmål besvares så
Detaljerfor fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring)
Forsikringsvilkår for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring) Innhold: 1. Definisjoner 2 2. Hvilke ytelser forsikringen
DetaljerDitt forsikringsbevis
Ditt forsikringsbevis Engangsutbetalinger ved: død arbeidsuførhet medisinsk invaliditet Statoil ASA Forsikringsordning i Storebrand for ansatte i Statoil ASA Side 1 av 5 Avtaleinformasjon Forsikringsbeløpene
DetaljerLegeerklæring for adoptivsøker
Legeerklæring for adoptivsøker Ved søknad om adopsjon, skal legeerklæring følge som vedlegg til søknaden. Legeerklæringen skal dokumentere søkers fysiske og psykiske helsetilstand. 1 Søkers fysiske og
DetaljerBACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009
SØKNAD OM OPPTAK 2009 BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009 1. PERSONLIGE OPPLYSNINGER Fullt navn Fest passbilde her
DetaljerStatens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f
Statens jernbanetilsyn 1 Skjema til bruk ved helseundersøkelse etter forskrift 18. desember 2002 nr. 1678 om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane,
Detaljer1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke
Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Norges Gymnastikk- og Turnforbund 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker
DetaljerForsikringsvilkår av 1. januar 2011
VILKÅR N72-1119 OBLIGATORISK GRUPPELIV FOR NORSK JOURNALISTLAG Gjelder fra 01.01.2011 VILKÅR N72-1119 OBLIGATORISK GRUPPELIV FOR NORSK JOURNALISTLAG Forsikringsvilkår av 1. januar 2011 Forsikringen består
DetaljerHELSEERKLÆRING. Forsikrede STILLING / YRKE STILLING / YRKE
RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker CRM Forsikrede MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING / YRKE FORSIKREDE EKTEFELLE/SAMBOERS
DetaljerFør du kommer i gang
Før du kommer i gang NB! Dette gjelder kun deg som ikke får uføretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV. Hvis du har fått vedtak om føretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV vil du automatisk få fornyet
DetaljerVEILEDNING VED KRITISK SYKDOM
Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.
DetaljerSkademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA.
Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til. Norges Gymnastikk- og Turnforbund Boks 5000 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker Forsikringstaker
DetaljerBA I KLASSISK BALLETT
BA I KLASSISK BALLETT SØKNAD OM OPPTAK TIL STUDIEÅRET 2012/2013 Søknadsfrist: 10. desember 2011 FEST/LIM INN BILDE HER For å søke på studiet må du gjøre følgende innen søknadsfristen: 1. Du må registrere
DetaljerSØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS
SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS Akershus fylkeskommune har vedtatt en oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn fra Akershus som har vært utsatt for omsorgssvikt
DetaljerPersonalforsikringer. For ansatte i Eigersund kommune
Personalforsikringer For ansatte i Eigersund kommune Personalforsikringer For ansatte i Eigersund kommune Som ansatt i Eigersund kommune er du omfattet av disse personforsikringene: Gruppelivsforsikring
DetaljerSØKNAD OM UFØREPENSJON
Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. Søker For- og mellomnavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) Etternavn 2. Stilling Stilling Er medlemmet
DetaljerSkadelidte Etternavn, fornavn
Skademeldingsskjema - Personskade Skjemaet må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Bevisst uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjøret kan medføre tap av enhver
DetaljerTRONDHEIM KOMMUNALE PENSJONSKASSE
TRONDHEIM KOMMUNALE PENSJONSKASSE 1 GENERELLE OPPLYSNINGER Etternavn, fornavn SØKNAD OM AVTALEFESTET PENSJON (AFP) Fødselsnr (11 siffer) Postadresse Postnr Poststed Bokommune Telefon privat Mobiltelefon
DetaljerSØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.)
Journalstempel: Postadresse: Stjørdal kommune, PB 133, 7501 Stjørdal Besøksadresse: Kjøpmannsgata 9, STJØRDAL Tlf: 74 83 35 00 SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.) Er du førstegangssøker,
DetaljerOverenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering
Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering Vedtatt av Bransjestyre liv og pensjon i FNH / FNH Servicekontor Vedtagelsestidspunkt 26.06.2007 Ikrafttredelse og 26.06.2007
DetaljerVed å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør.
Vilkår Liv (Liv01) Engangsutbetaling ved dødsfall. Forsikringsvilkår I dette dokumentet finner du alle forsikringsvilkår for gjeldene forsikring. Hvilken forsikring og dekning du har valgt fremkommer av
DetaljerForsikringsvilkår Uførekapital
Forsikringsvilkår Uførekapital 01.05.2016 Eika Forsikring Forsikringsvilkår Uførekapital Gjeldende fra 01.05.2016 Innhold 1 Hvilke vilkår som gjelder 3 2 Hvem forsikringen gjelder for 3 3 Hvor gjelder
DetaljerVilkår Uførekapital med forskuttering
Forsikringsvilkår Uførekapital med forskuttering 01.05.2016 Eika Forsikring Vilkår Uførekapital med forskuttering Gjeldende fra 01.05.2016 Innhold 1 Hvilke vilkår som gjelder 3 2 Hvem forsikringen gjelder
DetaljerVilkår - 2015 Utdanningsforbundets livsforsikring
Utdanningsforbundets livsforsikring Forsikringsavtalen består av forsikringsbevis og forsikringsvilkår. Beviset gjelder foran vilkårene. I beviset ser du hvilke sier hva forsikringen dekker, hvilke unntak
DetaljerVILKÅR N FRIVILLIG LIVS- OG UFØREFORSIKRING FOR NORSK JOURNALISTLAG Gjelder fra
VILKÅR N72-118 FRIVILLIG LIVS- OG UFØREFORSIKRING FOR NORSK JOURNALISTLAG Forsikringsvilkår av 01.01.2015 Erstatter vilkår av 01.01.2011 VILKÅR N72-118 FRIVILLIG LIVS- OG UFØREFORSIKRING FOR NORSK JOURNALISTLAG
Detaljer1. Nordnet tar kontakt med din bank/forsikringsselskap 2. 4 5 uker senere er pengene på plass i din nye IPA hos Nordnet
Snart vil du sitte igjen med mer av din pensjon! For å flytte din avtale må vi vite hos hvilket selskap du har din avtale og ditt avtalenummer. Dette kan du finne på www.norskpensjon.no, eller ved å ringe
DetaljerSKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned:
Skademeldingen gjelder: SKADEMELDING VED PERSONSKADE Juridisk seksjon - Forsikringsavdelingen Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo postmottak@spk.no, tlf. 22 24 15 53 Yrkesskade/yrkessykdom Dødsfall (avdøde
DetaljerEgensøknad Tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Bardu kommune
Bardu kommune Pleie- og omsorgstjenesten Parkveien 24, 9360 Bardu Tlf. 77 18 55 50 SØKER Navn: Egensøknad Tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Bardu kommune Generelt: Kommunen er ansvarlig for å yte
Detaljeransatte i Gruppeliv Kollektiv ulykke For medlemmer tilhørende Bergen Brannvesen Fagforening
ansatte i Gruppeliv Lars Holm Uførekapital Shipping AS Kollektiv ulykke For medlemmer tilhørende Bergen Brannvesen Fagforening Kollektiv Ulykke Ikke forsørgere Ulykke invaliditet Forsikringssum 20 G =1.767.400
DetaljerSKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER
SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av
DetaljerVilkår for NITO Personforsikring
Vilkår for NITO Personforsikring Gjelder fra 1.1.2015 Vilkårsnr. N76-003 Disse vilkår erstatter vilkår for NITO Personforsikring av 1.1.2014. Den enkeltes forsikringssum og ytelse framgår av forsikringsbeviset
DetaljerSKADEMELDING. YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte. Full stilling Deltid - angi i %:
Opplysninger om arbeidsgiver: Arbeidsgiver: Opplysninger om skadelidte: Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo SKADEMELDING YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte Arbeidssted: Navn: Privat adresse:
DetaljerForsikringsbevis Fagforbundets stønadskasse Dødsfallsforsikring kode <<O>> på ditt medlemskort
Avtalenr.: GRP0043794 Forsikringsbevis Fagforbundets stønadskasse Dødsfallsforsikring kode på ditt medlemskort Du er forsikret gjennom avtale mellom Fagforbundet og SpareBank 1 Forsikring AS (heretter
DetaljerLedernes forsikringstilbud 2011
Ledernes forsikringstilbud 2011 Forsikringstilbudet 2011 Nye forsikringsleverandører Obligatoriske personforsikringer Frivillige personforsikringer Øvrige kollektive medlemsforsikringer Private skadeforsikringer
DetaljerForsikringsvilkår. Uføreforsikring Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring
Forsikringsvilkår Uføreforsikring Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Vilkår nr. V2021 Gjelder fra 01.01.2013 Innhold: 1. Hvem forsikringen gjelder for helseopplysninger ved innmelding... 3 2. Hva
DetaljerVILKÅR GRUPPELIV- FORTSETTELSESFORSIKRING
VILKÅR GRUPPELIV- FORTSETTELSESFORSIKRING Gjeldende fra: 01.01.2014 INNHOLD 1 DEFINISJONER... 3 2 HVA FORSIKRINGEN OMFATTER... 3 3 FORNYELSE OG VARIGHET... 3 4 IKRAFTTREDELSE, PREMIEFASTSETTELSE OG PREMIEBETALING...
DetaljerVed å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør.
Vilkår Liv (Liv01) Engangsutbetaling ved dødsfall. Forsikringsvilkår I dette dokumentet finner du alle forsikringsvilkår for gjeldene forsikring. Hvilken forsikring og dekning du har valgt fremkommer av
DetaljerVilkår for NITO Personforsikring
Vilkår for NITO Personforsikring Gjelder fra 1.1.2016 Vilkårsnr. N76-003 Disse vilkår erstatter vilkår for NITO Personforsikring av 1.1.2015 Den enkeltes forsikringssum og ytelse framgår av forsikringsbeviset
DetaljerForsikring for ansatte STEINKJER KOMMUNE
www.gjensidige.no Forsikring for ansatte STEINKJER KOMMUNE 1. Dødsfallsforsikring 2. Yrkesskadeforsikring 3. Melding av skader 4. Dine private forsikringer 5. Ord og uttrykk i forsikring 6. Oversikt over
DetaljerSØKNAD OM BRUTTO UFØREPENSJON (når det ikke er søkt om arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd fra NAV/eller ved avslag fra NAV)
SØKNAD OM BRUTTO UFØREPENSJON (når det ikke er søkt om arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd fra NAV/eller ved avslag fra NAV) Sandnes kommunale pensjonskasse Postboks 284 4302 SANDNES Tlf. 51 33 54
DetaljerJeg søker om tjenester til en person jeg er foresatt eller verge for
SØKNAD OM HELSE- OG OMSORGSTJENESTER OM SØKNADEN Søker Jeg søker om tjenester til meg selv Har du fått hjelp til å fylle ut søknaden? Ja Nei Hvis ja av hvem: Jeg søker om tjenester til en person jeg er
DetaljerFOLKETRYGDEN Søknad om ytelse ved fødsel og adopsjon
NAV 14-05.05 FOLKETRYGDEN Søknad om ytelse ved fødsel og adopsjon Den som får barn ved fødsel eller adopsjon, og er medlem av folketrygden, har rett på foreldrepenger eller engangsstønad. Du finner mer
DetaljerGruppelivsforsikring for foreninger
Gruppelivsforsikring for foreninger Innhold: 1. Definisjoner 3 2. Hvem forsikringen omfatter 3 3. Når gruppelivsforsikringen trer i kraft 4 4. Innmelding i forsikringen 4 5. Utvidelse av forsikringen............................................................
DetaljerVILKÅR NORSK JOURNALISTLAGS LIVSFORSIKRING 1G
VILKÅR NORSK JOURNALISTLAGS LIVSFORSIKRING 1G Gjelder fra 01.01.2008 Handelsbanken Liv VILKÅR LIVSFORSIKRING 1G NORSK JOURNALISTLAG Gjelder fra 01.01.2008 For gruppelivsforsikringen gjelder disse forsikringsvilkår,
DetaljerLegeerklæring for adoptivsøker
Legeerklæring for adoptivsøker Ved søknad om adopsjon, skal legeerklæring følge som vedlegg til søknaden. Legeerklæringen skal dokumentere søkers fysiske og psykiske helsetilstand. 1 Adoptivsøkere må ha
DetaljerSøknaden behandles konfidensielt. Les vedlagte orienteringsbrev nøye før du fyller ut skjemaet. Ektefelle/registrert partners navn: Fødselsnummer:
SØKNAD OM MIDLERTIDIG/FAST UFØREPENSJON Haugesund kommunale pensjonskasse Skåregaten 103, 5528 Haugesund Postboks 2160, 5504 Haugesund Tlf: 52743191 / 52743194 / 52743197 E-post: pensjonskassen@h-k-p.no
DetaljerFinansklagenemnda Person
Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN-2012-413 1.10.2012 DNB Livsforsikring ASA Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Svik medisinske undersøkelser/behandling oppsigelse av avtaler fal 13-1a(2), 13-2(1),
DetaljerHjelpebehov/Begrunnelse for søknaden Gi en kort begrunnelse for at du søker hjelp. Beskriv omfanget av tjenesten og evt. målet med tjenesten.
Personalia Etternavn: Fornavn: Gateadresse: Postnummer/Sted: E-post: Fødselsnummer (11 siffer): Tlf.: Hva søkes det om? (Sett kryss) Sykehjem, korttidsplass Hjemmesykepleie Hjelpemidler Sykehjem, langtidsplass
DetaljerSØKNAD OM PLEIE- OG OMSORGSTJENESTER
Personalia Etternavn: Fornavn: Gateadresse: Postnummer/Sted: E-post: Fødselsnummer (11 siffer): Tlf.: Hva søkes det om? (Sett kryss) Sykehjem, korttidsplass Hjemmesykepleie Hjelpemidler, vurdering Sykehjem,
DetaljerVILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRING. Gjelder fra 01.01.2014
VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2014 VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRINGER Gjelder fra 01.01.2014 For gruppelivsforsikringen
DetaljerVILKÅR FOR GRUPPELIVSFORSIKRING
VILKÅR FOR GRUPPELIVSFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2006 INNHOLD 1. FORHOLDET TIL FORSIKRINGSBEVIS OG FRAVIKELIG LOV... 2. DEFINISJONER... 3. HVEM FORSIKRINGEN OMFATTER... 4. HVA FORSIKRINGEN OMFATTER...
DetaljerINFORMASJON TIL ANSATTE
Lunner kommune FORSIKRINGER INFORMASJON TIL ANSATTE 2011 Denne orienteringen gir en forenklet beskrivelse av forsikringene som supplement til forsikringsavtalene, forsikringsbevis og vilkår. Ved eventuelle
DetaljerGruppelivsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2013
Gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2013 Gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2013 Forsikringsgiver er Vardia Insurance Group ASA, organisasjonsnummer 994 288 962. Forsikringene
DetaljerPersonforsikringer For ansatte i Norges Skiforbund
Personforsikringer For ansatte i Norges Skiforbund 2 Innholdsfortegnelse Innledning... 2 Definisjoner... 3 Engangsutbetalinger... 4 Tjenestereiseforsikring... 7 Innledning Personalforsikringer Dette heftet
DetaljerHvis nei, når kom du til Norge? Vil du oppholde deg her sammenhengende i mer enn 12 md.? Redegjør i felt 8. Postnummer og poststed
BARNETRYGDEN Nullstill skjemaet før du lukker det SØKNAD OM BARNETRYGD Vennligst les orienteringen på side 3 og 4 før utfyllingen 1 Hva slags stønad søker du om? Ordinær barnetrygd 2 Opplysninger om deg
DetaljerGruppelivsforsikring for foreninger
Gruppelivsforsikring for foreninger Gjelder fra 1. oktober 2014 3 Innholdsfortegnelse Side 1. Definisjoner 4 2. Når gruppelivsforsikringen trer i kraft 4 3. Innmelding i forsikringen 5 4. Utvidelse av
DetaljerForsikringsvilkår P 980 Sykelønnsforsikring
Side 2 av 7 Innholdsfortegnelse Kapittel Side 1. Definisjoner 2 2. Hvem forsikringen gjelder for forsikrede 3 3. Hvor forsikringen gjelder 3 4. Hva forsikringen omfatter 3 5. Hvilke begrensninger som gjelder
DetaljerBILDER OPPLYSNINGER OM KVINNEN. For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge.
BILDER For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. Kvinnen Partner OPPLYSNINGER OM KVINNEN Personnummer: Adresse: Postnummer: Tlf. priv: Tlf. jobb: Mobil: E-post:
DetaljerGjelder støttetjeneste(r) for bruker: Fødsels-/personnr.: (11 siffer) Ønsket behov. FmB er hjelp til deltakelse i organisert / vanlig fritidsaktivitet
For Tjenestekontoret for barn og unge: Søknad om støttetjenester fra Virksomhet Oppvekst Tjenester for barn og unge med nedsatt funksjonsevne (Aldersgruppe 0-23 år) Unntatt offentlighet Gjelder støttetjeneste(r)
Detaljer