Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer"

Transkript

1 Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Adresse Postnummer/sted Telefon arbeid Telefon privat E-post adresse Vi gjør oppmerksom på at ALLE SIDER av skjemaet må følge med søknaden. Jeg / vi ønsker følgende frivillige tilleggsforsikringer: Medlem Ektefelle/Samboer/partner Samboere må enten ha bodd på samme adresse i folkeregistret i to år, ha felles barn - eller foreta en begunstigelse - for å ha rett til erstatning ved dødsfall. Dødsrisiko 12G 24G 36G Dødsrisiko 12G 24G 36G Uførekapital* 12G 24G 36G Uførekapital* 12G 24G 36G Kritisk sykdom 1G 2G 3G 4G 5G 6G 7G Kritisk sykdom 1G 2G 3G 4G 5G 6G 7G *For å kunne tegne uførekapital må man være 100% arbeidsdyktig på søketidspunktet. OBS! For å kunne tegne frivillige tilleggsforsikringer er det et krav at medlemmet er med i den obligatoriske grunnforsikringen Jeg har tidligere reservert meg mot den obligatoriske forsikringen, men ønsker nå denne. Obligatorisk grunnforsikring Pris pr. år for frivillig tilleggsforsikringer dødsrisiko og uførekapital. Alder Medlem Partner Medlem Partner 12 G død 12 G død 12 G ufør 12 G ufør tom 30 år For dekning 24G dobles prisene. For dekning 36G tredobles prisene Pris pr. år for frivillig kritisk sykdom. Alder Pris pr. G/år år år år år år år år år år 2402 Dekning Forsikringssummen regnes i forhold til folketrygdens grunnbeløp (G). Grunnbeløpet (G) fastsettes av Stortinget og er kr (1G) per Forsikringssummen reguleres årlig ut fra G pr 1. januar. 12G = kr G = G= Hvem er berettiget til forsikringssummen ved dødsfall Forsikringssummen tilfaller ved hovedforsikredes død, ektefelle, registrert partner eller samboer*. Hvis slike ikke finnes, følger utbetalingen bestemmelsene i arveloven. *Samboer/partner er person som medlemmet lever sammen med i ekteskapslignende forhold, hvis det i folkeregisteret fremgår at vedkommende har hatt samme bopel i de siste 2 år, eller har felles bopel og felles barn sammen med medlemmet. Dette gjelder likevel ikke dersom det foreligger forhold som er til hinder for at lovlig ekteskap/reg. partnerskap kan inngåes. Har du samboer som ikke tilfredsstiller ovennevnte samboerdefinisjon, og som du likevel ønsker skal få utbetalt eventuell dødsrisikoforsikring, må vedkommende begunstiges særskilt. Dette gjelder også dersom du på annen måte vil overstyre ovennevnte begunstigelsesrekkefølge. Henvendelser vedrørende begunstigelsesskjema rettes til Forskerforbundets forsikringskontor. Dør medforsikret ektefelle, (registrert partner) eller samboer, tilfaller forsikringssummen alltid hovedforsikrede (medlemmet). Påmeldingsskjema_Forsker_forbundet_ Medlem (til bruk ACE) Ektefelle (til bruk ACE) Type Sett kryss Avgjørelse Helseavd. Type Sett kryss Avgjørelse - Helseavd Gruppeliv Gruppeliv Gruppeliv m/uk Gruppeliv m/uk Kritisk sykdom Kritisk sykdom Annet Annet Dato: Sign. Dato: Sign Risikovurdering Helse Anmerking i Reg. i Risikovurdering Helse Dato: Sign. Dato: Sign. Anmerkning er Reg i

2 Orientering om helseerklæringen Egenerklæring om helse 1. Formålet med erklæringen ACE trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til de generelle statistikker som ligger til grunn for beregning av normale grunnpremier for en forsikring. God og riktig informasjon om din helsetilstand på søknadstidspunktet er derfor av stor betydning for å fastsette riktig pris og riktige vilkår for din forsikring. Det er viktig at du fyller ut søknadsskjemaet og fullmaktserklæringen fullstendig og sannferdig, slik at vi unngår mulige tvister mellom deg og ACE når erstatning skal utbetales, ved at det er oppgitt feilaktige opplysninger om din helse på søknadstidspunktet. 2. Forsikringsselskapets bruk av dine svar Dersom ACE innhenter helseopplysninger fra leger, behandlere, institusjoner, som du har oppført i fullmaktserklæringen, eller fra trygdekontor vil du bli informert. Hvis ACE trenger ytterligere opplysninger f.eks. fra annen lege, vil du bli tilskrevet for å gi din fullmakt til dette. Helseopplysninger som gis til ACE blir behandlet konfidensielt. Selskapets ansatte har lovbestemt taushetsplikt. Opplysningene du gir benyttes som grunnlag for selskapets helsebedømmelse. Helsevurdering innebærer en analyse av din helsesituasjon i forhold til gjeldende helsestatistikk. Dersom helseopplysningene fører til premieforhøyning, reservasjon, eller helt eller tidsbegrenset avslag vil mitt navn, fødselsnummer, navn på forsikringsselskap som foretar registreringen, registreringsdato og særrisiko bli registrert i ROFF*). 3. Hva skal du opplyse om Du skal opplyse om alle forhold det spørres om de 10 siste årene. Du skal opplyse om både fysiske og psykiske forhold. Vanlige barnesykdommer (i barndommen), forkjølelse, influensa, lett sesongbetont allergi o.l. er det ikke nødvendig å gi opplysninger om. Dersom du er i tvil om det skal opplyses om et forhold eller ikke, bør du likevel gi opplysningene. Dette fordi det er viktig med korrekte og fullstendige svar på spørsmålene. 4. Behandling av erstatningskrav Det trengs ikke ytterligere fullmakter for å innhente informasjon ved dødsfall. Ved krav om uføreerstatning kan det bli nødvendig å fylle ut nye fullmakter for videre behandling av erstatningskravet. 5. Unødvendig informasjon Dersom de dokumentene som sendes til selskapet inneholder informasjon som er unødvendig for saksbehandlingen, skal det etter retningslinjer gitt av Datatilsynet slettes. 6. Endring av forbehold Dersom du i din forsikringsavtale har fått forhøyet premie eller forbehold/reservasjon, og din helse i ettertid blir forbedret, kan du ta ny kontakt med forsikringsselskapet og legge frem informasjon om dette. Forsikringsselskapet vil da vurdere om den nye informasjonen kan føre til en justering av betingelsene for din forsikrings-avtale. 7. Gjenforsikring I noen tilfeller er det aktuelt for forsikringsselskapet å tegne forsikring i andre selskaper for å dekke seg ved utbetalinger til egne kunder. Dette er gjenforsikring. Ved slike avtaler reduserer selskapet sin egen risiko for store utbetalinger og ved høy risiko ved at det får noe av sitt tap/sin utbetaling tilbake fra gjenforsikringsselskapet. Hvis det er aktuelt for ACE å gjenforsikre din forsikring, vil helseopplysningene dine kunne bli overført og registrert anonymt hos gjenforsikringsselskapet. Dette skjer fordi gjenforsikringsselskapet også kan ha behov for dine helseopplysninger for å fastsette riktig pris for ACE for gjenforsikring av din forsikring. 8. ACE behandler personopplysninger i henhold til lov av 14. april 2000 nr. 14 om behandling av personopplysninger (Personopplysningsloven) og tilhørende forskrifter. De personopplysninger som oppgis til ACE, og andre personopplysninger som er relevante for forsikringsforholdet, vil bli registrert og behandlet av ACE for det formål å administrere og gjennomføre forsikringsavtalen, herunder behandle eventuelle krav under forsikringsavtalen, samt for å håndtere utbetalings- og faktureringsrutiner. 9. Forsikringstaker har i henhold til gjeldende lov om personopplysninger av 14. april 2000 nr rett til å få innsyn i hvilke opplysninger om en selv ACE behandler, og hvilke sikkerhetstiltak ACE har iverksatt, og man kan når som helst kontakte ACE for retting av mangelfulle opplysninger, jfr. Personopplysningsloven 27. Behandlingsansvarlig for opplysningene er ACE European Group med adresse Postboks 6926, St. Olavsplass, 0130 Oslo. Henvendelser vedrørende behandling av personopplysninger kan rettes til produktansvarlig. Forsikringssøkers erklæring og fullmakt ved søknad om forsikring Erklæring: Jeg erklærer med dette at de opplysningene som jeg har gitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulig, og erkjenner at de sammen med opplysninger som hentes fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen med ACE. Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig, at den ikke blir utbetalt, samt at forsikringsselskapet ved svik kan si opp de andre forsikringene jeg har i selskapet. Fullmakt: Jeg gir med dette ACE fullmakt til å innhente de opplysninger som for selskapet ansees nødvendige og relevante for å vurdere min forsikringssøknad. Fullmakten er imidlertid begrenset slik: 1. Informasjon kan kun hentes fra de leger, behandlere, institusjoner og forsikringsselskaper jeg har oppgitt i dette skjemaet, samt fra mitt trygdekontor og Norske Livsforsikrings-selskapers Registreringskontor (ROFF)*) og forsikringsselskap som har gitt anmerkninger i dette registeret. 2. Ønsker ACE informasjon fra andre kilder, plikter selskapet å innhente ny fullmakt. 3. Fullmakten omfatter ikke opplysninger som er mer enn 10 år regnet fra søknadsdato med mindre disse har sammenheng med helseopplysninger og helsesituasjon som er nyere enn 10 år. 4. Fullmakten gjelder ikke genetiske testbaserte opplysninger som forsikringsselskapet etter bioteknologiloven ikke har lov til å bruke. 5. Fullmakten gjelder ikke taushetsbelagte opplysninger om andre personer enn den som har skrevet under. 6. Denne fullmakten fritar de som har taushetsbelagte opplysninger om meg fra deres taushetsplikt. 7. Opplysninger om meg kan sendes til gjenforsikringsselskap dersom ACE vil gjenforsikre hele eller deler av min forsikring. 8. ACE kan i forbindelse med krav om utbetaling ved død innhente de opplysninger som selskapet finner nødvendig. 9. Jeg er også kjent med at utbetaling fra forsikringen vil kunne kreve at det innhentes ytterligere opplysninger. ACE må da forelegge meg en ny fullmakt som jeg må underskrive før slike opplysninger kan innhentes. *) ROFFer et register som benyttes av forsikringsselskap tilknyttet Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) for å sikre at helsebedømmelsen blir korrekt og at opplysningsplikten overholdes. De registreringer som er foretatt, vil bli slettet etter 10 år. Den registrerte har full innsynsrett i registeret etter personopplysningsloven, og kan få tilgang. Jeg bekrefter at jeg har lest Orientering om helseerklæringen og gir min erklæring og fullmakt. Gjennom min underskrift på denne helseerklæringen godkjenner jeg at de personopplysningene jeg har gitt får registreres og behandles av ACE European Group Limited og ACE Europe Life Limited, filial Norge. Personopplysningene kommer til å bli behandlet av ACE European Group Limited og ACE Europe Life Limited, filial Norge, ved riskbedømming, skaderegulering og admistrasjon av denne forsikringssøknaden. Medlem Ektefelle/samboer Underskriftsdato (dato/måned/år) Fødselsnummer (11 siffer) Underskriftdato (dato/måned/år) Fødselsnummer (11 siffer) Underskrift Forsikringssøker Underskrift Forsikringssøker

3 Helseerklæring uten legeundersøkelse for medlem Søknaden vil bli konfidensielt behandlet! Oppgi bare sykdommer du har hatt de seneste 10 årene. For søkere til bare Dødsrisiko, holder det å fylle ut pkt 1 til 11 Etternavn, fornavn Fødselsnummer (11 siffer) Vekt Høyde i cm 1. Hva er ditt yrke, hva består arbetdet ditt av? 2. Røyker du eller har du røykt sigaretter, sigar eller pipe daglig? 3. Har du noen fysisk eller psykisk funksjonshemning, mén etter skade, sykdom eller medfødt lidelse ved legeme, syn eller hørsel? 4. Har du i løpet av de siste 10 år blitt undersøkt, behandlet, kontrollert av lege, eller vært innlagt eller vært til dag -undersøkelse, -behandling, -kontroll på sykehus, sykestue, klinikk, kursted eller annen behandlingsinstitusjon? 5. Har du i løpet av de siste 5 år brukt reseptbelagt medisin under en sammenhengende periode i minst 30 dager? Beskriv: Hvis ja, hvor mye per dag? Hvor mye røkte du før du sluttet? Hvis du har slutet, når? Hvis ja, hvilke(n)? Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Resultat/diagnose? Hvor? (navn/adresse) Hvis ja, hvilke midler? Hvilket tidsrom? Av hvilken grunn? Av hvilken lege ble midlene foreskrevet? (navn/adresse) 6. Drikker du alkohol? 7. Har du fått utført blodtest/annen undersøkelse som viser at du er HIV-positiv? 8. Har du for tiden redusert arbeidsevne? Med dette mener vi at du er: sykemeldt, på aktiv sykmelding, på arbeidsavklaring, under yrkesrettet attføring, under rehabilitering, midlertidig ufør, uføretrygdet eller at du har redusert arbeidsevne av annen grunn? 9. Har du nå eller tidligere hatt noen av følgende sykdommer? Hvis ja, oppgi gjennomsnittlig forbruk pr. uke i antall glass: Øl (ikke lettøl): glass (30 cl.) Vin: glass (15 cl.) Brennevin: glass (3,7 cl.) Hvis ja, når ble diagnosen stillt? Navn og adresse till legen som stillte diagnosen. Hvis ja, fra hvilken dato? Grad (%) Årsak/diagnose? Hvilken lege/legesenter/behandler har opplysninger om dette? Hvis ja, når? Beskriv lidelsen: Kreft? Hjertesykdom? Høyt blodtrykk? Høyt kolesterol? Leversykdom, hepatitt? Hjernesykdom, hjerneslag? Nyresykdom? Diabetes, sukkersyke? Lungesykdom? Sykdom i nervesystemet? Annen sykdom av alvorlig karakter? Fordøyelsessykdom? Hudsykdom? 10 Har du avtale om time hos lege, på sykehus eller annen institusjon eller venter du på svar på prøver eller undersøkelser? 11. Hvem er din fastlege/ditt faste legesenter? Oppgi navn og adresse 12. Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller behandlet av: kiropraktor, lege, fysioterapeut eller andre behandlere? Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Resultat/diagnose? Av hvem? (navn/adresse)

4 Fødselsnummer (11 siffer) 13. Har du, eller har du hatt angst, depresjon, utbrenthet, spiseforstyrrelser eller andre nervøse lidelser eller har du gått til samtaler eller behandling hos psykolog eller psykiater? 14. Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? 15. Har du i løpet av de siste 5 år hatt vondt i eller problemer med muskler, skjelett, sener og ledd i en periode på mer enn 2 uker? Navn og adresse til behandlende lege: Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Når hadde du lidelsen(e)? Fra-til: Har du fortsatt lidelsen(e)? Hvis nei når ble du friskmeldt? Hvor lenge? uker Hvis ja, kryss av ogbeskriv nedenfor rygg nakke skulder arm kne hoft bekken ben diffuse smertetillstander utmattethet øvrige plager i ledd, muskler, sener? Når? (hvis flereganger oppgi alle) Varighet fra-til Har du fått en diagnose? Hvis ja oppgi denne. Beskriv plagene (hva slags plager og om plagene skyldes sykdom eller skade): 16. Bruker du eller har du brukt beroligende eller stimulerende midler (f.eks. sovemidler, nervemedisin, narkotika, anabole steroider)? Er du frisk og helt symptomfri nå? Dersom du er frisk og symptomfri, hvor lenge har du vært det (siden når)? Hvis ja, hvilke midler? Hvilket tidsrom? Av hvilken grunn? Av hvilken lege ble midlene foreskrevet? (navn/adresse) 17. Har du søkt om, mottar du eller har du mottatt noen form for trygdeytelser? Med dette mener vi: - Arbeidsavklaringspenger - Grunnstønad - Hjelpestønad - Uførepensjon Har du søkt om utbetaling av uføreytelser fra forsikringsselskap eller pensjonskasse? Med dette mener vi: - Premiefritatak - Uførerente - Uførekapital - Yrkesskadeerstatning Hvis ja, oppgi hvilke ytelser: Oppgi årsak/diagnose(r): Ble søknaden innvilget? Hvilken lege har opplysninger om dette? Hvis annen lege enn den du oppgitt i spøsmål 11 Angi navn og adresse til lege/legesentret. Ble søknad innvilget? Hvis nei, når søkte du? Hvis ja, for hvilken periode? 18. Har du andre sykdommer, fysiske eller psykiske funksjonshemninger eller plager utover det som er oppgitt på spørsmålene ovenfor? Hvis ja, oppgi årsak/diagnose(r) og evt. tidspunkt: Hvilken lege har opplysninger om dette? (navn og adresse) 19. Vet du om du skal foreta deg noe som utsetter deg for særlig risiko de nærmeste 2 år? Som særlig risiko regnes eksempelvis opphold i krigsfarlige strøk, vitenskapelige ekspedisjoner o.l. 20. Har dine foreldre eller søsken hatt: Kreft? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Hjerte- og karsykdommer? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Parkinsons sykdom? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Multippel skierose (MS)? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Nyresykdom? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Hjernesvulst? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Hjerneslag? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Diabetes? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Vi gjør deg oppmerksom på at behandlingstiden blir lengre dersom helseopplysningene er mangelfullt utfylt. Vennligst undertegn fullmakt/samtykkeerklæring på side 2.

5 Helseerklæring uten legeundersøkelse for ektefelle/samboer Søknaden vil bli konfidensielt behandlet! Oppgi bare sykdommer du har hatt de seneste 10 årene. For søkere til bare Dødsrisiko, holder det å fylle ut pkt 1 til 11 Etternavn, fornavn Fødselsnummer (11 siffer) Vekt Høyde i cm 1. Hva er ditt yrke, hva består arbetdet ditt av? 2. Røyker du eller har du røykt sigaretter, sigar eller pipe daglig? 3. Har du noen fysisk eller psykisk funksjonshemning, mén etter skade, sykdom eller medfødt lidelse ved legeme, syn eller hørsel? 4. Har du i løpet av de siste 10 år blitt undersøkt, behandlet, kontrollert av lege, eller vært innlagt eller vært til dag -undersøkelse, -behandling, -kontroll på sykehus, sykestue, klinikk, kursted eller annen behandlingsinstitusjon? 5. Har du i løpet av de siste 5 år brukt reseptbelagt medisin under en sammenhengende periode i minst 30 dager? Beskriv: Hvis ja, hvor mye per dag? Hvor mye røkte du før du sluttet? Hvis du har slutet, når? Hvis ja, hvilke(n)? Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Resultat/diagnose? Hvor? (navn/adresse) Hvis ja, hvilke midler? Hvilket tidsrom? Av hvilken grunn? Av hvilken lege ble midlene foreskrevet? (navn/adresse) 6. Drikker du alkohol? 7. Har du fått utført blodtest/annen undersøkelse som viser at du er HIV-positiv? 8. Har du for tiden redusert arbeidsevne? Med dette mener vi at du er: sykemeldt, på aktiv sykmelding, på arbeidsavklaring, under yrkesrettet attføring, under rehabilitering, midlertidig ufør, uføretrygdet eller at du har redusert arbeidsevne av annen grunn? 9. Har du nå eller tidligere hatt noen av følgende sykdommer? Hvis ja, oppgi gjennomsnittlig forbruk pr. uke i antall glass: Øl (ikke lettøl): glass (30 cl.) Vin: glass (15 cl.) Brennevin: glass (3,7 cl.) Hvis ja, når ble diagnosen stillt? Navn og adresse till legen som stillte diagnosen. Hvis ja, fra hvilken dato? Grad (%) Årsak/diagnose? Hvilken lege/legesenter/behandler har opplysninger om dette? Hvis ja, når? Beskriv lidelsen: Kreft? Hjertesykdom? Høyt blodtrykk? Høyt kolesterol? Leversykdom, hepatitt? Hjernesykdom, hjerneslag? Nyresykdom? Diabetes, sukkersyke? Lungesykdom? Sykdom i nervesystemet? Annen sykdom av alvorlig karakter? Fordøyelsessykdom? Hudsykdom? 10 Har du avtale om time hos lege, på sykehus eller annen institusjon eller venter du på svar på prøver eller undersøkelser? 11. Hvem er din fastlege/ditt faste legesenter? Oppgi navn og adresse 12. Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller behandlet av: kiropraktor, lege, fysioterapeut eller andre behandlere? Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Resultat/diagnose? Av hvem? (navn/adresse)

6 Fødselsnummer (11 siffer) 13. Har du, eller har du hatt angst, depresjon, utbrenthet, spiseforstyrrelser eller andre nervøse lidelser eller har du gått til samtaler eller behandling hos psykolog eller psykiater? 14. Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? 15. Har du i løpet av de siste 5 år hatt vondt i eller problemer med muskler, skjelett, sener og ledd i en periode på mer enn 2 uker? Navn og adresse til behandlende lege: Hvis ja, når? Av hvilken grunn? Når hadde du lidelsen(e)? Fra-til: Har du fortsatt lidelsen(e)? Hvis nei når ble du friskmeldt? Hvor lenge? uker Hvis ja, kryss av ogbeskriv nedenfor rygg nakke skulder arm kne hoft bekken ben diffuse smertetillstander utmattethet øvrige plager i ledd, muskler, sener? Når? (hvis flereganger oppgi alle) Varighet fra-til Har du fått en diagnose? Hvis ja oppgi denne. Beskriv plagene (hva slags plager og om plagene skyldes sykdom eller skade): 16. Bruker du eller har du brukt beroligende eller stimulerende midler (f.eks. sovemidler, nervemedisin, narkotika, anabole steroider)? Er du frisk og helt symptomfri nå? Dersom du er frisk og symptomfri, hvor lenge har du vært det (siden når)? Hvis ja, hvilke midler? Hvilket tidsrom? Av hvilken grunn? Av hvilken lege ble midlene foreskrevet? (navn/adresse) 17. Har du søkt om, mottar du eller har du mottatt noen form for trygdeytelser? Med dette mener vi: - Arbeidsavklaringspenger - Grunnstønad - Hjelpestønad - Uførepensjon Har du søkt om utbetaling av uføreytelser fra forsikringsselskap eller pensjonskasse? Med dette mener vi: - Premiefritatak - Uførerente - Uførekapital - Yrkesskadeerstatning Hvis ja, oppgi hvilke ytelser: Oppgi årsak/diagnose(r): Ble søknaden innvilget? Hvilken lege har opplysninger om dette? Hvis annen lege enn den du oppgitt i spøsmål 11 Angi navn og adresse til lege/legesentret. Ble søknad innvilget? Hvis nei, når søkte du? Hvis ja, for hvilken periode? 18. Har du andre sykdommer, fysiske eller psykiske funksjonshemninger eller plager utover det som er oppgitt på spørsmålene ovenfor? Hvis ja, oppgi årsak/diagnose(r) og evt. tidspunkt: Hvilken lege har opplysninger om dette? (navn og adresse) 19. Vet du om du skal foreta deg noe som utsetter deg for særlig risiko de nærmeste 2 år? Som særlig risiko regnes eksempelvis opphold i krigsfarlige strøk, vitenskapelige ekspedisjoner o.l. 20. Har dine foreldre eller søsken hatt: Kreft? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Hjerte- og karsykdommer? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Parkinsons sykdom? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Multippel skierose (MS)? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Nyresykdom? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Hjernesvulst? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Hjerneslag? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Diabetes? Hvor mange har hatt sykdommen? st Ålder vid sykdomsinntreden? År Vi gjør deg oppmerksom på at behandlingstiden blir lengre dersom helseopplysningene er mangelfullt utfylt. Vennligst undertegn fullmakt/samtykkeerklæring på side 2.

7 Tilleggsopplysninger. Evnt. andre opplysninger som kan ha betydning for søknaden:

8 ACE European Group Postboks 6926, St. Olavs plass, NO-0130 OSLO Telefon: , Telefaks: ACE European Group Limited (Norsk Filial), Organisasjonsnummer og ACE Europe Life Limited (Norsk Filial), Organisasjonsnummer med adresse postboks 1734 Vika, 0121 Oslo, Besøksadresse; Fridtjof Nansens plass 3. Hovedkontor ACE European Group Limited, registry number og ACE Europe Life Limited, registry number , begge registrert i England og Wales, 100 Leadenhall Street, London, EC3A 3BP, UK. Filialenes virksomhet er lisensiert i Norge og underlagt kontroll av det norske Finanstilsynet. Filialene er autorisert av Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK.

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen trer tidligst i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011 eller

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

ACE European Life Limited

ACE European Life Limited ACE European Life Limited Helseerklæring Forsikredes navn Fødselsnummer (11 siffer) Adresse Telefon Faks E-postadresse Referanse nr. Medlemmets navn Medlemmets fødselsnummer Død 500 000 Uføre 500 000 Død

Detaljer

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn

Detaljer

Endring (spesifiser):

Endring (spesifiser): Kjøpsskjema - NITO Uføre- og dødsrisikoforsikring Kryss av for ønsket valg Ny søknad Økning av forsikringssum Endring (spesifiser): Eget ark for tilleggsopplysninger Personopplysninger medlem Fornavn:

Detaljer

Egenerklæring om helse

Egenerklæring om helse Riv av her før utfylling! Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon Gjelder søknad: Personforsikring Unit Link Pensjon/Livrente Kollektiv/OTP Egenerklæring om helse Gjeldende fra januar 2008 Orientering

Detaljer

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende betydning

Detaljer

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS, VOK Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker KTA KRYSS AV FOR TYPE FORSIKRINGSDEKNING DET SØKES OM

Detaljer

OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer.

OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer. Påmeldingsskjema Norsk Fysioterapeutforbunds gruppelivsforsikringer Skal alltid registreres 312 50 600 Agent nr. BRUK BLOKKBOKSTAVER OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt

Detaljer

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold

Detaljer

Informasjon til foreldre/verge om erklæringen

Informasjon til foreldre/verge om erklæringen Informasjon til foreldre/verge om erklæringen 1. Formålet med erklæringen Riktig og fullstendig informasjon om forsikredes (barnets) helse på søknadstidspunktet er avgjørende for å foreta en riktig risikovurdering.

Detaljer

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold

Detaljer

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011

Detaljer

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger

Detaljer

Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring

Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring Dette dokumentet er et bestillingsskjema for NOFA Livsforsikring. Dokumentet består av totalt 7 sider. Første side er person opplysninger samt informasjon om hvilke

Detaljer

Egenerklæringsskjema for risikovurdering Gjeldende fra september 2008 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæringsskjema for risikovurdering Gjeldende fra september 2008 Orientering om egenerklæringen Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon 1. Formålet med erklæringen Nordea Liv trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til generelle statistikker om helse, uførhet

Detaljer

Egenerklæring for risikovurdering

Egenerklæring for risikovurdering Egenerklæring for risikovurdering Gjeldende fra 1. september 2009 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Selgers navn (fylles ut av selger) AC-nummer/Agentnummer: Selgers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet

Detaljer

Forsikring Død og uføredekning

Forsikring Død og uføredekning Forsikring Død og uføredekning for Ektepar, samboere, bedrifter og andre som vil ha trygghet Forsikring Moore Solutions Personforsikring ved død og uførhet for. Bedrifter som ønsker død og uførhet dekning

Detaljer

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Avtalenr. : 10190 Gjelder fra og med : 01.09.2014 Utskriftsdato : 21.07.2014 Du er forsikret gjennom avtale mellom Sunndal Kjemiske Fagforening og SpareBank

Detaljer

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Barnets foresatte (Forsikringstaker) MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FOR- OG ETTERNAVN STATSBORGERSKAP ADRESSE POSTNR.

Detaljer

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE Spørreskjema vedørende utbetaling av sykepenger Besvar nedenstående spørsmål og returner skjemaet til: Tannlegenes Gjensidige Sykeavbruddskasse Postboks 1818, Vika

Detaljer

Snakk med Forsikringskontoret

Snakk med Forsikringskontoret Forsikringer 2010 3 Snakk med Forsikringskontoret Når vi forhandler på vegne av 17 000 medlemmer oppnår vi priser og vilkår som er langt bedre enn du kan oppnå som privatperson. Det finnes neppe andre

Detaljer

VILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING

VILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING VILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2015 Vilkår N72-121 Norsk Studentorganisasjon i samarbeid med ACE Europe Life Limited VILKÅR STUDENTFORSIKRINGENs LIVS- OG UFØREFORSIKRING

Detaljer

Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring

Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring Gjeldende fra 29. august 2011 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Rådgivers navn (fylles ut av rådgiver) AC-nummer Rådgivers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet

Detaljer

Vilkår for Forskerforbundets frivillige gruppelivsforsikring med uførekapital N72-115

Vilkår for Forskerforbundets frivillige gruppelivsforsikring med uførekapital N72-115 Vilkår for Forskerforbundets frivillige gruppelivsforsikring med uførekapital N72-115 Forsikringsvilkår av 01.01.2013 Erstatter vilkår av 01.01.2011 Presisering av hvilke vilkår som skal benyttes Ved

Detaljer

Forsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring. Gjelder fra 01.01 2010. For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen

Forsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring. Gjelder fra 01.01 2010. For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen Forsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring Gjelder fra 01.01 2010 For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen Innhold 1 Definisjoner 4 2 Hva forsikringsavtalen består av 4 3 Hva forsikringen

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: 04.04.2014 Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt

Detaljer

HELSEERKLÆRING. Forsikrede FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FØDSELSNUMMER (11 SIFFER)

HELSEERKLÆRING. Forsikrede FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker CRM Forsikrede MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FORSIKREDES EKTEFELLE/SAMBOERS

Detaljer

Forsikret. Foreløpig pris per. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Betaler (hvis annen enn forsikringstaker)

Forsikret. Foreløpig pris per. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Betaler (hvis annen enn forsikringstaker) Storebrand Helseforsikring AS Postboks 1382 Vika, 0114 Oslo Søknad for helseforsikring KTA Etter Forsikret For- og mellom Telefon nr. Privat Telefon nr. arbeid Faks nummer Familie Avtale Søkes det samtidig

Detaljer

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Vilkår nr. V2023 Gjelder fra 01.01.2014 Innhold: 1. Hvem forsikringen gjelder for helseopplysninger ved innmelding...

Detaljer

1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2

1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2 Dødsfallsforsikring INNHOLD 1. Hvem forsikringen gjelder for... 2 2. Når forsikringen gjelder... 2 3. Opplysningsplikt ved tegning og konsekvenser av å gi uriktige opplysninger... 2 4. Forbehold om tilpasning

Detaljer

HELSEERKLÆRING. Forsikrede STILLING / YRKE STILLING / YRKE

HELSEERKLÆRING. Forsikrede STILLING / YRKE STILLING / YRKE RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker CRM Forsikrede MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING / YRKE FORSIKREDE EKTEFELLE/SAMBOERS

Detaljer

Forsikringsbevis LOfavør Grunnforsikring Dødsfalls-, ektefelle- og barneforsikring kode <> på ditt medlemskort

Forsikringsbevis LOfavør Grunnforsikring Dødsfalls-, ektefelle- og barneforsikring kode <<G>> på ditt medlemskort Avtalenr.: GRP. Utskriftdato: ddmmåå Forsikringsbevis LOfavør Grunnforsikring Dødsfalls-, ektefelle- og barneforsikring kode på ditt medlemskort Du er forsikret gjennom avtale mellom Landsorganisasjonen

Detaljer

Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade:

Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: 1 Juridisk avdeling 06.11.12 Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: Vedlagte opplysningsskjema må fylles ut i alle yrkesskadesaker. Det er viktig at alle spørsmål besvares så

Detaljer

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.

Detaljer

for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring)

for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring) Forsikringsvilkår for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring) Innhold: 1. Definisjoner 2 2. Hvilke ytelser forsikringen

Detaljer

Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering

Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering Vedtatt av Bransjestyre liv og pensjon i FNH / FNH Servicekontor Vedtagelsestidspunkt 26.06.2007 Ikrafttredelse og 26.06.2007

Detaljer

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Norges Gymnastikk- og Turnforbund 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker

Detaljer

Forsikringsvilkår av 1. januar 2011

Forsikringsvilkår av 1. januar 2011 VILKÅR N72-1119 OBLIGATORISK GRUPPELIV FOR NORSK JOURNALISTLAG Gjelder fra 01.01.2011 VILKÅR N72-1119 OBLIGATORISK GRUPPELIV FOR NORSK JOURNALISTLAG Forsikringsvilkår av 1. januar 2011 Forsikringen består

Detaljer

Ditt forsikringsbevis

Ditt forsikringsbevis Ditt forsikringsbevis Engangsutbetalinger ved: død arbeidsuførhet medisinsk invaliditet Statoil ASA Forsikringsordning i Storebrand for ansatte i Statoil ASA Side 1 av 5 Avtaleinformasjon Forsikringsbeløpene

Detaljer

VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRING. Gjelder fra 01.01.2014

VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRING. Gjelder fra 01.01.2014 VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2014 VILKÅR FOR POLITIETS FELLESFORBUNDS FRIVILLIGE GRUPPELIVSFORSIKRINGER Gjelder fra 01.01.2014 For gruppelivsforsikringen

Detaljer

Skadelidte Etternavn, fornavn

Skadelidte Etternavn, fornavn Skademeldingsskjema - Personskade Skjemaet må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Bevisst uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjøret kan medføre tap av enhver

Detaljer

VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM

VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. SØKER For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. STILLING Stilling Er attføring/tilrettelegging

Detaljer

1. Nordnet tar kontakt med din bank/forsikringsselskap 2. 4 5 uker senere er pengene på plass i din nye IPA hos Nordnet

1. Nordnet tar kontakt med din bank/forsikringsselskap 2. 4 5 uker senere er pengene på plass i din nye IPA hos Nordnet Snart vil du sitte igjen med mer av din pensjon! For å flytte din avtale må vi vite hos hvilket selskap du har din avtale og ditt avtalenummer. Dette kan du finne på www.norskpensjon.no, eller ved å ringe

Detaljer

Statens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f

Statens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f Statens jernbanetilsyn 1 Skjema til bruk ved helseundersøkelse etter forskrift 18. desember 2002 nr. 1678 om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane,

Detaljer

Vilkår - 2015 Utdanningsforbundets livsforsikring

Vilkår - 2015 Utdanningsforbundets livsforsikring Utdanningsforbundets livsforsikring Forsikringsavtalen består av forsikringsbevis og forsikringsvilkår. Beviset gjelder foran vilkårene. I beviset ser du hvilke sier hva forsikringen dekker, hvilke unntak

Detaljer

Gruppelivsforsikring for foreninger

Gruppelivsforsikring for foreninger Gruppelivsforsikring for foreninger Gjelder fra 1. januar 2008 Innholdsfortegnelse 1. Definisjoner 2 2. Når gruppelivsforsikringen trer i kraft 2 3. Innmelding i forsikringen 3 4. Utvidelse av forsikringen

Detaljer

VILKÅR NORSK JOURNALISTLAGS LIVSFORSIKRING 1G

VILKÅR NORSK JOURNALISTLAGS LIVSFORSIKRING 1G VILKÅR NORSK JOURNALISTLAGS LIVSFORSIKRING 1G Gjelder fra 01.01.2008 Handelsbanken Liv VILKÅR LIVSFORSIKRING 1G NORSK JOURNALISTLAG Gjelder fra 01.01.2008 For gruppelivsforsikringen gjelder disse forsikringsvilkår,

Detaljer

SKADEMELDINGSSKJEMA. Yrkesskade- og ulykkesforsikring

SKADEMELDINGSSKJEMA. Yrkesskade- og ulykkesforsikring SKADEMELDINGSSKJEMA Yrkesskade- og ulykkesforsikring 1 Opplysninger om arbeidsgiver (forsikringstaker) Bedriftens navn Adresse Postnr /-sted Kontaktperson Forsikringsbevisnummer Org. Nr Telefon Email Arbeidsgivers

Detaljer

Forsikringsvilkår for Norsk Familieøkonomi RISIKOFORSIKRING. (Heretter kalt NFØ) (kollektiv gruppelivsforsikring) Gjelder fra 01.01.

Forsikringsvilkår for Norsk Familieøkonomi RISIKOFORSIKRING. (Heretter kalt NFØ) (kollektiv gruppelivsforsikring) Gjelder fra 01.01. Forsikringsvilkår for Norsk Familieøkonomi (Heretter kalt NFØ) RISIKOFORSIKRING (kollektiv gruppelivsforsikring) Gjelder fra 01.01.2013 Forsikringsvilkårene inneholder: Kapittel 1: Definisjoner Kapittel

Detaljer

Finansklagenemnda Person

Finansklagenemnda Person Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN-2012-413 1.10.2012 DNB Livsforsikring ASA Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Svik medisinske undersøkelser/behandling oppsigelse av avtaler fal 13-1a(2), 13-2(1),

Detaljer

Gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2013

Gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2013 Gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2013 Gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2013 Forsikringsgiver er Vardia Insurance Group ASA, organisasjonsnummer 994 288 962. Forsikringene

Detaljer

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Avtalenr. : 10190 Gjelder fra og med : 01.09.2010 Utskriftsdato : 20.07.2010 Du er forsikret gjennom avtale mellom Sunndal Kjemiske Fagforening og SpareBank

Detaljer

Forsikringsbevis Fagforbundets stønadskasse Dødsfallsforsikring kode <> på ditt medlemskort

Forsikringsbevis Fagforbundets stønadskasse Dødsfallsforsikring kode <<O>> på ditt medlemskort Avtalenr.: GRP0043794 Forsikringsbevis Fagforbundets stønadskasse Dødsfallsforsikring kode på ditt medlemskort Du er forsikret gjennom avtale mellom Fagforbundet og SpareBank 1 Forsikring AS (heretter

Detaljer

Legeerklæring for adoptivsøker

Legeerklæring for adoptivsøker Legeerklæring for adoptivsøker Ved søknad om adopsjon, skal legeerklæring følge som vedlegg til søknaden. Legeerklæringen skal dokumentere søkers fysiske og psykiske helsetilstand. 1 Adoptivsøkere må ha

Detaljer

Vilkår for NITO Personforsikring

Vilkår for NITO Personforsikring Vilkår for NITO Personforsikring Gjelder fra 1.1.2015 Vilkårsnr. N76-003 Disse vilkår erstatter vilkår for NITO Personforsikring av 1.1.2014. Den enkeltes forsikringssum og ytelse framgår av forsikringsbeviset

Detaljer

VILKÅR FOR GRUPPELIVSFORSIKRING

VILKÅR FOR GRUPPELIVSFORSIKRING VILKÅR FOR GRUPPELIVSFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2006 INNHOLD 1. FORHOLDET TIL FORSIKRINGSBEVIS OG FRAVIKELIG LOV... 2. DEFINISJONER... 3. HVEM FORSIKRINGEN OMFATTER... 4. HVA FORSIKRINGEN OMFATTER...

Detaljer

Forsikringsvilkår P 930 Gruppeliv. Gjelder fra 01.01.2011 Erstatter 01.01.2010

Forsikringsvilkår P 930 Gruppeliv. Gjelder fra 01.01.2011 Erstatter 01.01.2010 Forsikringsvilkår Side 2 av 11 Forsikringsvilkår 1 Forholdet til fravikelig lov I tillegg til disse vilkår gjelder: - Forsikringsbeviset - Forsikringsavtaleloven av 16. juni 1989 (FAL) i den utstrekning

Detaljer

Gruppelivsforsikring for foreninger

Gruppelivsforsikring for foreninger Gruppelivsforsikring for foreninger Innhold: 1. Definisjoner 3 2. Hvem forsikringen omfatter 3 3. Når gruppelivsforsikringen trer i kraft 4 4. Innmelding i forsikringen 4 5. Utvidelse av forsikringen............................................................

Detaljer

Forsikringsbevis gruppeforsikring Norsk Post- og Kommunikasjonsforbund Uføreforsikring kode <> på ditt medlemskort

Forsikringsbevis gruppeforsikring Norsk Post- og Kommunikasjonsforbund Uføreforsikring kode <<U>> på ditt medlemskort Avtalenr.: GRP0072938 Utskriftdato: ddmmåå Forsikringsbevis gruppeforsikring Norsk Post- og Kommunikasjonsforbund Uføreforsikring kode på ditt medlemskort Du er forsikret gjennom avtale om gruppeforsikring

Detaljer

VILKÅR GRUPPELIV- FORTSETTELSESFORSIKRING

VILKÅR GRUPPELIV- FORTSETTELSESFORSIKRING VILKÅR GRUPPELIV- FORTSETTELSESFORSIKRING Gjeldende fra: 01.01.2014 INNHOLD 1 DEFINISJONER... 3 2 HVA FORSIKRINGEN OMFATTER... 3 3 FORNYELSE OG VARIGHET... 3 4 IKRAFTTREDELSE, PREMIEFASTSETTELSE OG PREMIEBETALING...

Detaljer

TRONDHEIM KOMMUNALE PENSJONSKASSE

TRONDHEIM KOMMUNALE PENSJONSKASSE TRONDHEIM KOMMUNALE PENSJONSKASSE 1 GENERELLE OPPLYSNINGER Etternavn, fornavn SØKNAD OM AVTALEFESTET PENSJON (AFP) Fødselsnr (11 siffer) Postadresse Postnr Poststed Bokommune Telefon privat Mobiltelefon

Detaljer

Personalforsikringer. For ansatte i Eigersund kommune

Personalforsikringer. For ansatte i Eigersund kommune Personalforsikringer For ansatte i Eigersund kommune Personalforsikringer For ansatte i Eigersund kommune Som ansatt i Eigersund kommune er du omfattet av disse personforsikringene: Gruppelivsforsikring

Detaljer

Vilkår for NITO Personforsikring

Vilkår for NITO Personforsikring Vilkår for NITO Personforsikring Gjelder fra 1.1.2016 Vilkårsnr. N76-003 Disse vilkår erstatter vilkår for NITO Personforsikring av 1.1.2015 Den enkeltes forsikringssum og ytelse framgår av forsikringsbeviset

Detaljer

Det vises til søknad av xx.xx.xxxx om konsesjon til å behandle personopplysninger.

Det vises til søknad av xx.xx.xxxx om konsesjon til å behandle personopplysninger. Virksomhet XY Postboks 1234 9999 STED Deres referanse Vår referanse (bes oppgitt ved svar) Dato 11/00431-15/XXX 8. juli 2011 Konsesjon forsikring XY Det vises til søknad av xx.xx.xxxx om konsesjon til

Detaljer

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår Uføreforsikring Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Vilkår nr. V2021 Gjelder fra 01.01.2013 Innhold: 1. Hvem forsikringen gjelder for helseopplysninger ved innmelding... 3 2. Hva

Detaljer

Gruppelivsforsikring for foreninger

Gruppelivsforsikring for foreninger Gruppelivsforsikring for foreninger Gjelder fra 1. oktober 2014 3 Innholdsfortegnelse Side 1. Definisjoner 4 2. Når gruppelivsforsikringen trer i kraft 4 3. Innmelding i forsikringen 5 4. Utvidelse av

Detaljer

BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009

BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009 SØKNAD OM OPPTAK 2009 BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009 1. PERSONLIGE OPPLYSNINGER Fullt navn Fest passbilde her

Detaljer

Forsikringsbevis gruppelivsforsikring Norsk Fengsels- og Friomsorgsforbund Dødsfallsforsikring kode <> på ditt medlemskort

Forsikringsbevis gruppelivsforsikring Norsk Fengsels- og Friomsorgsforbund Dødsfallsforsikring kode <<O>> på ditt medlemskort Avtalenr.: GRP0002735 Forsikringsbevis gruppelivsforsikring Norsk Fengsels- og Friomsorgsforbund Dødsfallsforsikring kode på ditt medlemskort Du er forsikret gjennom avtale om gruppelivsforsikring

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 22 43 08 87 - Telefax: 22 43 06 25 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 GJELD - Uriktige helseopplysninger - Ervervsufør - FAL 13-2

Detaljer

ansatte i Gruppeliv Kollektiv ulykke For medlemmer tilhørende Bergen Brannvesen Fagforening

ansatte i Gruppeliv Kollektiv ulykke For medlemmer tilhørende Bergen Brannvesen Fagforening ansatte i Gruppeliv Lars Holm Uførekapital Shipping AS Kollektiv ulykke For medlemmer tilhørende Bergen Brannvesen Fagforening Kollektiv Ulykke Ikke forsørgere Ulykke invaliditet Forsikringssum 20 G =1.767.400

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. Søker For- og mellomnavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) Etternavn 2. Stilling Stilling Er medlemmet

Detaljer

Gruppelivsforsikring for foreninger

Gruppelivsforsikring for foreninger Gruppelivsforsikring for foreninger Gjelder fra 1. oktober 2014 3 Innholdsfortegnelse Side 1. Definisjoner 4 2. Når gruppelivsforsikringen trer i kraft 4 3. Innmelding i forsikringen 5 4. Utvidelse av

Detaljer

VILKÅR YRKESSKADEFORSIKRING

VILKÅR YRKESSKADEFORSIKRING VILKÅR YRKESSKADEFORSIKRING Gjeldende fra: 01.01.2014 Erstatter vilkår fra Oslo Forsikring AS av: 01.01.2013 INNHOLD 1 DEFINISJONER... 3 2 HVEM FORSIKRINGEN OMFATTER... 4 3 HVOR FORSIKRINGEN GJELDER...

Detaljer

Personforsikringer For ansatte i Norges Skiforbund

Personforsikringer For ansatte i Norges Skiforbund Personforsikringer For ansatte i Norges Skiforbund 2 Innholdsfortegnelse Innledning... 2 Definisjoner... 3 Engangsutbetalinger... 4 Tjenestereiseforsikring... 7 Innledning Personalforsikringer Dette heftet

Detaljer

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Pluss

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Pluss Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Pluss Selskap: Frende Livsforsikring AS Forsikringsvilkår gjeldende fra 1.1.2014 Avløser vilkår av 1.1.2013 Innholdsfortegnelse 1. Tilslutning...

Detaljer

Forsikring for ansatte STEINKJER KOMMUNE

Forsikring for ansatte STEINKJER KOMMUNE www.gjensidige.no Forsikring for ansatte STEINKJER KOMMUNE 1. Dødsfallsforsikring 2. Yrkesskadeforsikring 3. Melding av skader 4. Dine private forsikringer 5. Ord og uttrykk i forsikring 6. Oversikt over

Detaljer

VILKÅR GRUPPELIVSFORSIKRING

VILKÅR GRUPPELIVSFORSIKRING VILKÅR GRUPPELIVSFORSIKRING Gjeldende fra : 01.01.2014 Erstatter vilkår fra Oslo Forsikring AS av: 01.01.2013 INNHOLD 1 DEFINISJONER... 3 2 HVA FORSIKRINGEN OMFATTER... 3 3 HVEM FORSIKRINGEN OMFATTER...

Detaljer

BA I KLASSISK BALLETT

BA I KLASSISK BALLETT BA I KLASSISK BALLETT SØKNAD OM OPPTAK TIL STUDIEÅRET 2012/2013 Søknadsfrist: 10. desember 2011 FEST/LIM INN BILDE HER For å søke på studiet må du gjøre følgende innen søknadsfristen: 1. Du må registrere

Detaljer

SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS

SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS Akershus fylkeskommune har vedtatt en oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn fra Akershus som har vært utsatt for omsorgssvikt

Detaljer

Forsikringsbevis Fagforbundets stønadskasse Dødsfallsforsikring kode <> på ditt medlemskort

Forsikringsbevis Fagforbundets stønadskasse Dødsfallsforsikring kode <<O>> på ditt medlemskort Publisert 1.januar, 2012. Avtalenr.: GRP0043794 Utskriftdato: ddmmåå Forsikringsbevis Fagforbundets stønadskasse Dødsfallsforsikring kode på ditt medlemskort Du er forsikret gjennom avtale mellom

Detaljer

Yrkesskadeforsikring Standard Forsikringsvilkår av 01.09.2012

Yrkesskadeforsikring Standard Forsikringsvilkår av 01.09.2012 Yrkesskadeforsikring Standard Forsikringsvilkår av 01.09.2012 Yrkesskadeforsikring Standard Forsikringsvilkår av 01.09.2012 Forsikringsgiver er Vardia Insurance Group ASA, organisasjonsnummer 994 288 962.

Detaljer

Ved å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør.

Ved å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør. Vilkår Liv (Liv01) Engangsutbetaling ved dødsfall. Forsikringsvilkår I dette dokumentet finner du alle forsikringsvilkår for gjeldene forsikring. Hvilken forsikring og dekning du har valgt fremkommer av

Detaljer

Spørreundersøkelsen følger i sin helhet som bakgrunnsmateriale til dette notatet.

Spørreundersøkelsen følger i sin helhet som bakgrunnsmateriale til dette notatet. Notat Til: Fra: NJ forsikringsutvalg Bafo Forsikringsmegling Dato: 6. oktober 2008 Obligatorisk livs - og uføreforsikring med reservasjonsrett 1. Bakgrunn for utredningen NJs forsikringsutvalget har det

Detaljer

Innholdsfortegnelse. Personellforbundet Postboks 9296, Grønland 0134 Oslo Tlf. 23 00 20 70 E-post: post@pefo.no www.personellforbundet.

Innholdsfortegnelse. Personellforbundet Postboks 9296, Grønland 0134 Oslo Tlf. 23 00 20 70 E-post: post@pefo.no www.personellforbundet. Medlemsforsikringer Innholdsfortegnelse Side 2 Medlemsforsikringer Side 3 Pefo-forsikringen Dødsfalldekningen Uføredekningen Side 4 Ulykkesforsikringen Side 5 ID-tyveriforsikringen Side 6 Ektefelleforsikringenn

Detaljer

Vilkår Barne- og ungdomsforsikring III

Vilkår Barne- og ungdomsforsikring III Vilkår Barne- og ungdomsforsikring III Av 01.11.2007 1. Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen gjelder barnet som er ført opp som forsikrede i forsikringsbeviset (se definisjon i generelle vilkår pkt.

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.10.2010 Uførerente

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.10.2010 Uførerente Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.10.2010 Uførerente 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring for personer i alderen 18 til og med 65 år. En forsikringsavtale kan

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførerente

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførerente Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførerente 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring for personer i alderen 18 til og med 65 år. En forsikringsavtale kan

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring på personer i alderen 18 til og med 66 år. En forsikringsavtale kan bare

Detaljer