Søknaden behandles konfidensielt. Les vedlagte orienteringsbrev nøye før du fyller ut skjemaet. Ektefelle/registrert partners navn: Fødselsnummer:

Transkript

1 SØKNAD OM MIDLERTIDIG/FAST UFØREPENSJON Haugesund kommunale pensjonskasse Skåregaten 103, 5528 Haugesund Postboks 2160, 5504 Haugesund Tlf: / / E-post: pensjonskassen@h-k-p.no Søknaden behandles konfidensielt. Les vedlagte orienteringsbrev nøye før du fyller ut skjemaet. Etternavn og fornavn: Adresse: Postnr.: Poststed: Arbeidssted/avdeling: Telefon privat/arbeid: E-post privat: Ektefelle/registrert partners navn: Vedrørende barnetillegg. Jeg forsørger følgende barn under 18 år: Søknad om uførepensjon fra./.20. (dagen etter opphør av sykepengerettigheter) Forventer du å jobbe i deler av din stilling etter opphør av sykepengerettigheter? Ja Nei Hvis ja, oppgi forventet aktiv stillingsprosent: % Antar du at arbeidsuførheten vil bli varig? Ja Nei Vet ikke Hvis nei, når forventer du å kunne gjenoppta ditt vanlige arbeid?. Samtlige av disse spørsmål må besvares: Arbeidsuførhetens årsak:.... Når oppsto denne sykdommen, inntraff denne ulykken? Når søkte du lege første gang for denne uførheten? Når ble du sykmeldt første gang for denne uførheten? Har du vært medlem av annen offentlig pensjonsordning? Ja Nei Hvis ja, oppgi navnet på pensjonsordningene/eventuelt tidligere offentlige arbeidsgivere: Mottar du arbeidsavklaringspenger (AAP)/uføretrygd fra NAV?: Ja Nei Har du søkt om arbeidsavklaringspenger (AAP)/uføretrygd fra NAV: Ja Nei

2 Har du tidligere mottatt attføringspenger/rehabiliteringspenger/aap/uførepensjon? Ja Nei Hvis ja, hva var årsaken til arbeidsuførheten? Når var du ufør? Hva het behandlende lege? Hvilken arbeidsgiver og inntekt hadde du da du ble sykemeldt? Oppgi all arbeidsinntekt: Hovedarbeidsgiver:.. Arbeidsinntekt: kr.. (i årsbeløp,før skatt) Annen arbeidsgiver:... Arbeidsinntekt: kr.. (i årsbeløp,før skatt) Annen inntekt (nærings-og utenlandsinntekt, honorar m.m.): kr... (i årsbeløp,før skatt) All «annen» inntekt må dokumenteres med kopi av siste lønnslipp før du ble sykemeldt, skatteligning for det året du ble sykemeldt, og skatteligning for året før. Forventer du å ha inntekt rett etter opphør av sykepengerettigheter? Ja Nei Hvis ja, oppgi arbeidsgiver og forventet arbeidsinntekt. Hovedarbeidsgiver:.. Arbeidsinntekt: kr.. (i årsbeløp,før skatt) Annen arbeidsgiver:... Arbeidsinntekt: kr.. (i årsbeløp,før skatt) Annen inntekt (nærings-og utenlandsinntekt, honorar m.m.): kr... (i årsbeløp,før skatt) Andre opplysninger kan gis her: Behandlende lege/spesialist:. Navn. Navn.. Adresse/arbeidssted.. Adresse/arbeidssted Jeg har lest veiledningen og samtykker i at HKP innhenter relevante opplysninger fra arbeidsgiver, behandlende lege og NAV for å behandle min søknad om uførepensjon. Jeg samtykker også i at innhentede relevante opplysninger om nødvendig kan legges fram for HKPs kontrollege. Jeg er innforstått med at innhentede relevante opplysninger kan utleveres andre pensjonsordninger og NAV med hjemmel i samordningsloven... Sted Dato Egenhendig underskrift Mitt bankkontonummer :.. Bilag: Ved krav om barnetillegg må fødsels/dåpsattest for barna vedlegges Kopi av lønnslipper og ligning Samtykkeerklæring til innhenting av medisinske opplysninger

3 ORIENTERINGSSKRIV OM MIDLERTIDIG/FAST UFØREPENSJON FRA HAUGESUND KOMMUNALE PENSJONSKASSE (HKP) Les dette før du fyller ut søknadsskjemaet GENERELL INFORMASJON Uførepensjon fra Haugesund kommunale pensjonskasse (HKP) ytes normalt til den som blir arbeidsufør på grunn av sykdom eller skade, og som følge av dette mister eller får redusert sin arbeidsinntekt midlertidig eller varig. Uføregrad fastsettes i forhold til tap av inntektsevne. Det gis ikke pensjon ved lavere uføregrad enn 20 prosent. Pensjonen utbetales fra det tidspunkt lønnen fra arbeidsgiver opphører. Dersom det utbetales sykepenger fra folketrygden ut over dette, vil pensjonen bli utbetalt fra det tidspunkt sykepengene opphører. I praksis innebærer dette at pensjonen i de fleste tilfeller først blir utbetalt etter at uførheten har vart i ca 1 år. Dersom det er innvilget ytelser fra folketrygden innvilges normalt også pensjon fra HKP. HKP benytter samme sykdomsbegrep som folketrygden (NAV). HKP vil dersom det er nødvendig, innhente medisinske opplysninger fra NAV eller i spesielle tilfeller direkte fra oppgitte leger/sykehus. KARENSREGLER Arbeidsuførhet gir ikke alltid rett til pensjon fra HKP. Uførhet som inntrer innen 2 år etter innmeldingen og som skyldes en sykdom eller lyte man led av eller hadde symptomer på ved innmeldingstidspunktet (men som ennå ikke hadde ført til arbeidsuførhet), gir ikke rett til pensjon dersom arbeidstakeren må antas å ha kjent til sykdommen på innmeldingstidspunktet. På samme måte som beskrevet ovenfor kan også en oppgang i deltid bli rammet av karens. MEDLEMSKAP I ANDRE OFFENTLIGE PENSJONSORDNINGER Det er viktig at du oppgir på søknadsskjemaet dersom du har vært medlem i annen offentlig pensjonsordning. Det vil si hvis du tidligere har hatt arbeidsgivere (stat, kommune, fylke) som har gitt medlemskap i Statens Pensjonskasse, KLP eller annen offentlig pensjonsordning. Denne medlemstiden vil bli lagt til tiden i HKP ved beregning av pensjonen. Hele pensjonen vil bli utbetalt fra HKP. UFØREGRAD OG PENSJONSGRUNNLAG Dersom du ikke har tapt hele inntektsevnen i stillingen som gir rett til medlemskap i pensjonskassen, ytes det redusert (gradert) pensjon svarende til den del av inntektsevnen som er tapt. Ved denne vurderingen tas det hensyn til ethvert arbeid som du kan utføre. Dersom du har rett til uføreytelser fra folketrygden benytter HKP i hovedsak samme uføregrad som folketrygden (NAV). Dersom du ikke hadde full stilling da uførheten inntrådte, fastsettes graden i forhold til inntekten i den reduserte stillingen. Pensjonen fra HKP beregnes ut fra det pensjonsgrunnlaget (lønn) du har på det tidspunktet uførepensjonen skal begynne å løpe. Ditt pensjonsgrunnlag er arbeidsinntekten for det arbeidsforhold som gir rett til medlemskap i pensjonskassen. Dersom sykdommen, skaden eller lytet har redusert inntektsevnen gradvis, kan det ved beregning av pensjonen tas utgangspunkt i den faste arbeidsinntekten du hadde før sykdommen, skaden eller lytet oppstod. Du må selv søke om dette.

4 BEREGNING AV PENSJON Pensjonens størrelse er avhengig av om du har arbeidsavklaringspenger/uføretrygd fra folketrygden eller ikke. Dersom du mottar arbeidsavklaringspenger/uføretrygd fra folketrygden, beregnes pensjonen slik: 25 % av grunnbeløpet i folketrygden (G) (men maks 6 % av lønn) + 3 % av lønn mellom 0 og 6 G + 69 % av lønn mellom 6 og 12 G Dersom du ikke mottar arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd fra folketrygden beregnes pensjonen slik: 25 % av grunnbeløpet i folketrygden (G) (men maks 6 % av lønn) + 69 % av lønn mellom 0 og 12 G I begge tilfeller reduseres pensjonen for medlemstid og uføregrad. Dersom du forsørger barn under 18 år gis det et barnetillegg i pensjonen på 4 % av lønn (maks lønn 6 G) per barn. Det gis ikke barnetillegg for mer enn tre barn. INNTEKT I TILLEGG TIL PENSJON Pensjonen reduseres dersom du har inntekt som overstiger en inntektsgrense som beregnes når uførepensjonen innvilges. Inntektsgrensen tilsvarer den inntekten som du er forutsatt å kunne skaffe deg etter uførheten, og oppjusteres i samsvar med senere reguleringer av grunnbeløpet. Mottar du uføretrygd fra folketrygden (NAV), tillegges inntektsgrensen 40% av folketrygdens grunnbeløp (G) pr. kalenderår. Når du blir innvilget pensjon fra HKP, vil du bli orientert om din inntektsgrense. Hvis du tjener mer enn inntektsgrensen vil dette føre til at pensjonen blir redusert for en andel av inntekten som overstiger inntektsgrensen. Det vil bli foretatt et årlig etteroppgjør når ligningen er klar. Har du tjent mer enn den oppgitte inntektsgrensen, vil vi kreve tilbake for mye utbetalt pensjon. Det utbetales ikke pensjon når inntekten utgjør med enn 80% av samlet inntekt før uførhet. Med samlet inntekt menes her inntekt både fra offentlig og privat sektor som du hadde før du ble ufør. Den fastsatte uføregraden endres ikke selv om pensjonen reduseres på grunn av inntekt. Spørsmålet om rett til midlertidig uførepensjon og uførepensjon kan til enhver tid tas opp til ny behandling. Dersom du beholder retten til opprinnelig uføregrad i folketrygden/nav (hvilende rett), beholder du også retten til opprinnelig uføregrad i samme tidsrom i pensjonskassen. Du må gi pensjonskassen melding om at retten til opprinnelig uføregrad fra folketrygden er i behold. Det er din plikt å underrette HKP om endringer i helsetilstand og arbeidsinntekt. SKATT Uførepensjonen skattlegges som lønnsinntekt. HKP innhenter elektronisk skattekort fra skatteetaten. SØKNAD I forbindelse med søknad om uføreytelse trenger vi et eget samtykke for innhenting av medisinske opplysninger. Sammen med søknaden må du derfor legge ved et signert eksemplar av «Samtykke til innhenting av medisinske opplysninger Uføre». Det må påregnes ca. 3 måneders behandlingstid.

5 Samtykke til innhenting av medisinske opplysninger Uføre I forbindelse med søknad om uføreytelse vil pensjonskassen i en del tilfeller ha behov for å innhente opplysninger om min helsetilstand fra medisinske behandlere og eventuelle vedtak fattet hos NAV. Pensjonskassen vil også kunne ha behov for å innhente opplysninger om pensjonsopptjening hos andre tjenestepensjonsleverandører. Jeg samtykker til innhenting av informasjon om min helsetilstand, pensjonsopptjening og stønadshistorikk, og er innforstått med at pensjonskassen vil lagre nødvendig informasjon i den utstrekning dette er påkrevet for å ivareta retter og plikter etter pensjonsavtalen. Informasjonen kan bli delt med databehandlere, som underleverandører for pensjonskassen, og på bakgrunn av databehandleravtale. Både pensjonskassens ansatte og eventuelle databehandlere er underlagt taushetsplikt. I særlig kompliserte saker kan det i spesielle tilfeller være nødvendig å bruke ekstern ekspertise på jus, pensjonsberegning, pensjonsøkonom eller av annen ekspertise. Jeg er videre kjent med at mitt samtykke kan trekkes tilbake, men at dette vil kunne ha konsekvenser for retten til pensjonsytelse som følge av at det ikke lenger kan sannsynliggjøres at vilkårene oppfylles. Det er adgang til å begjære innsyn i lagrede opplysninger, og uriktige opplysninger kan kreves rettet. Pensjonskassen har et selvstendig ansvar for å påse at unødig informasjon slettes. Sted / dato Signatur