Informasjon til foreldre/verge om erklæringen

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Informasjon til foreldre/verge om erklæringen"

Transkript

1 Informasjon til foreldre/verge om erklæringen 1. Formålet med erklæringen Riktig og fullstendig informasjon om forsikredes (barnets) helse på søknadstidspunktet er avgjørende for å foreta en riktig risikovurdering. Risikovurderingen består i å vurdere om forsikrede har økt sannsynlighet for at det vil inntreffe forhold som er dekket av forsikringen. Forsikring kan ikke sammenlignes med offentlige trygdeordninger, og Tennant vil som hovedregel ikke ta ansvar for sykdom, skade eller plager som allerede har oppstått eller er i ferd med å oppstå på søknadstidspunktet. Gjennom risikovurderingen fastsettes vilkårene for forsikringen. I erklæringen stiller derfor Tennant spørsmål om forsikredes utvikling og om aktuelle eller tidligere sykdommer, skader og plager. 2. Betydningen av dine svar i erklæringen Opplysningene som fremkommer av svarene i erklæringen vil kunne få betydning for om: Tennant kan tilby forsikring og i så fall hvilke vilkår som skal gjelde for forsikringen. Tennant må innhente ytterligere opplysninger for å vurdere søknaden. Forsikringsavtalen vil være gyldig. Uriktige eller ufullstendige svar på spørsmålene i erklæringen, kan medføre at rettighetene i henhold til forsikringsavtalen bortfaller eller blir redusert. 3. Din opplysningsplikt Det er viktig at du fyller ut erklæringen riktig og fullstendig. Da unngås mulige tvister mellom deg og Tennant om eventuell forsikringssum skal utbetales, som følge av at det er gitt uriktige og/eller ufullstendige opplysninger på søknadstidspunktet. Du skal opplyse om alle forhold det spørres om, selv om disse er tilbake i tid og forsikrede nå er å anse som frisk. Du skal opplyse om både fysiske og psykiske forhold. Du skal ikke opplyse om forhold knyttet til forsikredes helse som ligger mer enn 10 år tilbake i tid. Det er ikke nødvendig å opplyse om forkjølelser, influensa, halsbetennelser, øyekatarrer, oppkast/diaréplager og barnesykdommer dersom forsikrede ble frisk etter få dager uten følger eller følgetilstander. Dersom det ikke er plass til alle opplysninger på ett eller flere av spørsmålene i erklæringen, kan du legge ved et datert og signert tilleggsark med utfyllende informasjon. 4. Bruk og behandling av forsikredes helseopplysninger Tennant kan innhente nærmere opplysninger om forsikredes helsetilstand basert på den informasjonen og den fullmakten du selv har gitt i erklæringen. Dersom Tennant på bakgrunn av din fullmakt innhenter slike opplysninger, vil du bli informert. Hvis Tennant trenger opplysninger fra andre enn de leger m.m som fullmakten omfatter, vil du bli tilskrevet for å avgi en ny fullmakt til dette. I noen tilfeller foretar Gjensidige Forsikring BA risikovurderingen på vegne av Tennant. Helseopplysninger som gis til Tennant eller Gjensidige blir behandlet konfidensielt. Tennants og Gjensidiges ansatte har lovpålagt taushetsplikt. Kun ansatte som trenger opplysningene ved risikovurderingen og oppgjøret har tilgang til opplysningene. Personopplysninger om forsikringstaker og forsikrede, vil bli registrert i Tennants interne kunderegister som tilfredsstiller de krav som følger av personopplysningsloven. Tennant kan legge frem helseopplysninger om forsikrede for Nemnda for helsevurdering og eventuelt samarbeidende gjenforsikringsselskap (reassurandør) for behandling. Dersom du fremmer klage til Forsikringsklagekontoret eller Forsikringsklagenemnda, er dette å anse som et samtykke til å utlevere helseopplysninger til bruk i klagebehandlingen.

2 5. Resultat av risikovurderingen Du har rett til skriftlig begrunnelse for den risikovurderingen som er foretatt. Dersom det i forsikringsavtalen er tatt et forbehold om dekning knyttet til forsikredes helse (reservasjon), og helsetilstanden senere blir bedret, kan du ta kontakt med Tennant. Vi vil da vurdere om de nye opplysningene kan føre til en justering av betingelsene i forsikringsavtalen. 6. Rett til innsyn, retting og sletting av opplysninger Du har full innsynsrett i de personopplysninger Tennant har registrert om deg og forsikrede etter personopplysningsloven, samt rett til å kreve uriktige opplysninger rettet eller slettet. 7. Annen registrering av helseopplysninger 7.1. Register over forsikringssøkere og forsikrede (ROFF) Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) har et register over forsikringssøkere og forsikrede (ROFF). Her registreres opplysninger om søkere som får forsikring på spesielle vilkår (reservasjon eller pristillegg) eller avslag på grunn av helseforhold. Dersom Tennant registrerer opplysninger om forsikrede i ROFF, vil dette være begrenset til opplysninger om navn, fødselsnummer og registreringsdato. Registreringen omfatter ikke helseopplysninger. Registeret benyttes av forsikringsselskaper tilknyttet FNH for å sikre at risikovurderingen blir korrekt og at opplysningsplikten overholdes. De registrerte opplysningene blir slettet etter 10 år. Den registrerte har full innsynsrett i registeret, og kan få tilgang til de registrerte opplysningene ved å henvende seg til Tennant eller FNH Nemnda for helsevurdering Nemnda for helsevurdering (NHV) er FNH sitt fellesorgan for helsevurdering. NHV er sammensatt av leger og andre sakkyndige fra medlemsselskapene samt representanter for legeforeningen. I forbindelse med risikovurderingen kan Tennant forelegge helseopplysninger for NHV som gir en anbefaling til Tennant. Anbefalingen er kun veiledende. Et kort anonymisert resymé av forsikredes sykehistorie vil da bli registrert i NHV sin erfaringsbase. 8. Krav på utbetaling av forsikringssum Den som vil fremme krav om erstatning, skal gi Tennant de opplysninger og dokumenter som er nødvendige for å ta stilling til kravet. Vi vil be om fullmakt til å innhente nødvendige og relevante helseopplysninger for å kunne behandle kravet. 9. Tvist Ved tvist mellom deg og Tennant kan tvisten bringes inn for Forsikringsklagenemnda. Adresse: Forsikringsklagekontoret, Postboks 53 Skøyen Oslo. Så lenge en tvist er til behandling i Forsikringsklagenemnda, kan ikke Tennant bringe den inn for de alminnelige domstoler. En sak som nemnda har behandlet, kan bringes direkte inn for tingretten. Spørsmål til utfyllingen? Hvis du har spørsmål i forbindelse med utfyllingen kan du ta kontakt med Servicesenteret på telefon (kl , mandag-fredag).

3 Helseopplysninger Barne- og Ungdomsforsikring Konfidensielt Denne erklæringen skal fylles ut av forsikringstaker (mor/far/verge). Alle spørsmål må besvares. Er du i tvil om du skal svare eller, skal du svare og deretter gi utfyllende opplysninger ved hvert spørsmål. Hvis du ikke får plass til alle opplysningene, kan du bruke feltet for tilleggsopplysninger på nest siste side eller et eget ark. Har du spørsmål om utfyllingen av erklæringen, ta kontakt med våre rådgivere på Servicesenteret til Tennant på telefon Barnets navn: (fornavn, etternavn) Fødselsnummer: (11 siffer) Adresse: Postnummer/-sted: Forsikringstaker: Barnets mor/far/verge: (fornavn, etternavn) Fødselsnummer: (11 siffer) Adresse: Postnummer/-sted: Telefon dagtid: E-postadresse: Kundenummer dersom kunde i Tennant: Tilleggsdekninger: Uførepensjon 0.5G: Uførepensjon 1G: Uførekapital: Forsikringstaker er den som inngår forsikringsavtalen. Forsikringsavtalen kan bare inngås av barnets mor, far eller offentlig oppnevnt verge. Forsikringstaker må være nordisk statsborger med fast bosted i Norge eller ha bodd fast i Norge sammenhengende i de 5 siste år før forsikringsavtalen inngås. 1 Er du, som er forsikringstaker, barnets mor, far eller offentlig oppnevnt verge? 2 Er du, som er forsikringstaker, norsk eller nordisk statsborger med fast bosted i Norge? 3 Har du, som er forsikringstaker, bodd sammenhengende i Norge i de 5 siste år? Spørsmålene 4, 5, 6 og 7 besvares bare hvis barnet er under 10 år 4 Hva var barnets fødselsvekt? Vekt i gram I hvilken graviditetsuke er barnet født? Oppsto det komplikasjoner for barnet i forbindelse med graviditeten, forløsningen eller under barnets første levemåned? Barnet er født i: Graviditetsuke Hvis ja, hvilke komplikasjoner? Er barnet født utenfor Norden? Hvis ja, når kom barnet til Norge? Måned og år: Er barnet adoptert? Fra hvilket land? Hvilken lege/helsestasjon/sykehus undersøkte først barnet i Norge? Oppgi navn og adresse: 16-07

4 Spørsmålene 8 til 24 besvares av alle 8 Hva er barnets nåværende Høyde i cm høyde og vekt? Vekt i kg Har barnet i løpet av de siste 5 år vært hos fastlege eller annen lege? Hvis ja, oppgi årsak/diagnose(r): Når? Hvilken lege/legesenter/behandler har opplysninger om dette? Oppgi navn og adresse: Er barnet frisk og symptomfri? Hvis nei, beskriv: Har barnet i løpet av de siste 5 år vært: - undersøkt - behandlet - operert - kontrollert ved sykehus eller annen helseinstitusjon? Hvis ja, oppgi årsak/diagnose(r): Oppgi hvor (sted og adresse) Når? Kontroll på helsestasjon uten sykdomsgrunn oppgis ikke. Er barnet frisk og symptomfri? Hvis nei, beskriv: Har barnet i løpet av de siste 12 måneder tatt - eller blitt henvist for å ta - prøver eller undersøkelser, for eksempel: - blodprøver - røntgen - CT/MR - ultralyd - undersøkelse hos spesialist Hvis ja, oppgi hva slags prøve/undersøkelse: Hvis ja, oppgi symptomer/årsak/diagnose(r): Når? Hvilken lege henviste barnet? oppgi navn og adresse til lege/legesenteret/behandler: Er barnet frisk og symptomfri? Hvis nei, beskriv: 16-11

5 12 Er barnet under utredning for noe helseproblem, eller er det anbefalt noen form for undersøkelse, kontroll eller behandling? Hvis ja, hvorfor? Hvor skal utredningen/undersøkelsen skje? Samme lege/legesenter/behandler som oppgitt i spørsmål nummer: eller hvis annet sted, oppgi navn og adresse til lege/legesenteret/behandler: Har barnet i løpet av de siste 5 år blitt henvist til, undersøkt eller behandlet for - angst/depresjon - uro/konsentrasjonsvansker - andre psykiske plager Hvis ja, av hvilken årsak? Angst/depresjon Annet (forklar/oppgi diagnose) Uro/konsentrasjonsvansker Når ble undersøkelsen foretatt eller behandlingen startet? Når ble behandlingen avsluttet? Hvilken behandling eller tiltak ble foreslått eller iverksatt? Hvordan har utviklingen vært? Hvilken lege/psykolog/psykiater var barnet hos? Samme lege/psykolog/psykiater som oppgitt i spørsmål nummer: eller hvis annen, oppgi navn og adresse til lege/legesenteret/psykologen: Har barnet i løpet av de siste 5 år blitt henvist til, undersøkt eller behandlet av personell i PP-tjenesten? Hvis ja, av hvilken årsak? Lese/skrivevansker Uro/konsentrasjonsvansker Lærevansker Annet, (forklar) Når ble undersøkelsen foretatt eller behandlingen startet? Når ble behandlingen avsluttet? Hvilke tiltak ble foreslått eller iverksatt? Hvordan har utviklingen vært? Oppgi navn og adresse til psykolog/psykiater/pp-tjeneste 16-14

6 15 Bruker - eller har barnet brukt - reseptbelagte medisiner i mer enn 2 uker i løpet av de siste 5 år? Hvis ja, hvilke medisiner? Hvorfor? Hvilket tidsrom? Har eller har barnet hatt luftveisbesvær, astma, eksem, eller allergi? Hvis ja, hva: luftveisbesvær eksem astma allergi Når første gang? Når siste gang? Får eller har barnet fått medisiner for dette? Hvilke(n) medisin(er): 17 Har barnet nedsatt syn eller øyesykdom? Hvis ja, beskriv: Hvis briller eller linser, oppgi styrke (+/-): Hvem har opplysninger om dette? Samme som oppgitt i spørsmål nummer: eller hvis annen, oppgi navn og adresse til lege/legesenteret/helsestasjon: Har barnet nedsatt hørsel? Hvis ja, oppgi årsak og beskriv behovet for hørselshjelpemidler eller annen tilrettelegging: Hvem har opplysninger om dette? Samme som oppgitt i spørsmål nummer: eller hvis annen, oppgi navn og adresse til lege/legesenteret/helsestasjon: Har barnet i løpet av de siste 5 år hatt vondt i - eller problemer med - muskler, skjelett, sener og ledd? Hvis ja, hvor: nakke skulder armer rygg hofter ben annet, vennligst beskriv: Årsak? Når? Varighet? 16-19

7 20 Er det søkt om, mottatt eller mottar foreldrene/barnet noen form for trygdeytelser eller utbetaling fra forsikringsselskap på grunn av barnets helse? Hvis ja, angi årsak Hva slags trygdeytelse/forsikringsutbetaling? Når ble det søkt/gitt stønad/utbetaling? Har barnet - eller er det grunn til å tro at barnet har - forsinket utvikling? Hvis ja, beskriv Har dette medført - eller er det grunn til å tro at dette vil medføre - behov for ekstra tiltak i hjemmet, i barnehage eller i skolen? Beskrivelse: Har barnet andre sykdommer, fysiske eller psykiske funksjonshemninger eller plager utover det som er oppgitt på spørsmålene overfor? Hvis ja, hvilke (oppgi årsak/diagnose(r) og evt tidspunkt): Har dette medført - eller er det grunn til å tro at dette vil medføre - behov for ekstra tiltak i hjemmet, i barnehage eller i skolen? Beskrivelse: Har barnets foreldre eller søsken hatt: - Cystisk fibrose - Diabetes - Kreft - Multippel sklerose før de fylte 25 år? Hvis ja, hvilken sykdom? Cystisk fibrose Diabetes Kreft Antall personer: Multippel sklerose 24 Er det barnets mor, far eller verge som har fylt ut erklæringen? Hvis nei, hvem har fylt den ut og hvorfor? 16-24

8 Tilleggsopplysninger om barnets helse og utvikling: I dette feltet kan det gis ytterligere opplysninger. Husk dato og underskrift på erklæringen/fullmakten på siste side

9 Forsikringstakers (foreldre/verges) erklæring og fullmakt ved søknad om Barne- og ungdomsforsikring Jeg erklærer med dette at det er jeg som har fylt erklæringen om barnets helse, at jeg har forstått spørsmålene og at opplysningene jeg har gitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulig. Jeg er kjent med at mine opplysninger sammen med opplysninger som hentes inn fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen med Tennant Forsikring NUF. Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan medføre at: Forsikringen ikke vil bli satt i kraft. Forsikringen ikke blir utbetalt eller blir redusert. Tennant Forsikring NUF ved svik kan si opp andre forsikringer jeg har i selskapet. Jeg er kjent med at forsikringen ikke omfatter sykdom/lidelse som har vist tegn og/eller symptom eller er blitt påvist i løpet av 3 måneder etter at fullstendig erklæring om helse ble undertegnet og sendt selskapet. Fullmakt Jeg gir med dette Tennant Forsikring NUF fullmakt til å innhente de opplysninger om forsikrede/barnet som for selskapet anses nødvendige og relevante for å vurdere forsikringssøknaden. Denne fullmakt fritar de som har taushetsbelagte opplysninger om barnet fra deres taushetsplikt. Fullmakten er begrenset slik: Informasjon om f.eks sykdommer, helseplager og skader kan kun hentes inn hos de leger, behandlere og institusjoner jeg har oppgitt i dette skjemaet samt fra Arbeids- og velferdsetaten (NAV) og andre forsikringsselskap. Ønsker Tennant Forsikring NUF informasjon fra andre kilder, plikter selskapet å innhente ny fullmakt. Fullmakten gjelder kun innhenting av opplysninger som er nødvendige for å vurdere forsikringssøknaden. Fullmakten gir ikke rett til å innhente opplysninger som ligger mer enn 10 år tilbake i tid, regnet fra søknadsdato. Fullmakten gjelder ikke rett til å innhente eller bruke informasjon fra genetiske tester som er tatt for å avdekke risiko for fremtidig sykdom og som forsikringsselskapene etter Bioteknologiloven ikke har lov til å bruke. Jeg er kjent med at min opplysningsplikt gjelder selv om jeg har avgitt fullmakt til selskapet til å innhente opplysninger. Jeg er kjent med og samtykker i at: Gjensidige Forsikring BA foretar risikovurderingen på vegne av Tennant. Nødvendige og relevante helse og skadeopplysninger kan innhentes fra andre forsikringsselskap. Opplysninger om forsikrede/barnet kan sendes til selskapets samarbeidende gjenforsikringsselskap i inn- og utland dersom Tennant Forsikring NUF vil gjenforsikre hele eller deler av min forsikring. Selskapet kan legge frem opplysninger om barnet for Nemnda for helsevurdering og eventuelt samarbeidende gjenforsikringsselskap for behandling. Jeg er kjent med at: Dersom helseopplysningene eller særrisiko medfører premietillegg, reservasjon (for eksempel unntak for visse sykdommer eller plager) eller avslag på forsikring, vil forsikredes navn, fødselsnummer, navn på forsikringsselskap som foretar registreringen og registreringsdato bli registrert i Register over forsikringssøkere og forsikrede (ROFF). Det samme gjelder ved søknad om uføreerstatninger. Tennant Forsikring NUF kan videre innhente opplysninger fra registeret. Selskapet kan bruke helseopplysninger fra denne søknaden i erstatningsoppgjør. Selskapet kan også bruke opplysninger fra erstatningsoppgjør i selskapet ved vurderingen av denne søknaden. Denne mulige informasjonsutvekslingen internt i selskapet reduserer ikke kravene til fullstendige og nøyaktige opplysninger i søknaden. Utbetaling fra forsikringen vil kunne kreve at det innhentes ytterligere opplysninger. Tennant Forsikring må da innhente en ny fullmakt før slike opplysninger kan innhentes. Det trengs ikke ytterligere fullmakter for å innhente informasjon ved dødsfall. Det står mer om gjenforsikring, Nemnda for helsevurdering og ROFF i informasjonen om erklæringen. Sted Dagens dato Forsikringstakers underskrift Barnets medunderskrift når barnet er 16 år

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende betydning

Detaljer

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn

Detaljer

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Barnets foresatte (Forsikringstaker) MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FOR- OG ETTERNAVN STATSBORGERSKAP ADRESSE POSTNR.

Detaljer

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS, VOK Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker KTA KRYSS AV FOR TYPE FORSIKRINGSDEKNING DET SØKES OM

Detaljer

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold

Detaljer

ACE European Life Limited

ACE European Life Limited ACE European Life Limited Helseerklæring Forsikredes navn Fødselsnummer (11 siffer) Adresse Telefon Faks E-postadresse Referanse nr. Medlemmets navn Medlemmets fødselsnummer Død 500 000 Uføre 500 000 Død

Detaljer

Egenerklæring om helse

Egenerklæring om helse Riv av her før utfylling! Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon Gjelder søknad: Personforsikring Unit Link Pensjon/Livrente Kollektiv/OTP Egenerklæring om helse Gjeldende fra januar 2008 Orientering

Detaljer

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold

Detaljer

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE Spørreskjema vedørende utbetaling av sykepenger Besvar nedenstående spørsmål og returner skjemaet til: Tannlegenes Gjensidige Sykeavbruddskasse Postboks 1818, Vika

Detaljer

Egenerklæring for risikovurdering

Egenerklæring for risikovurdering Egenerklæring for risikovurdering Gjeldende fra 1. september 2009 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Selgers navn (fylles ut av selger) AC-nummer/Agentnummer: Selgers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet

Detaljer

Egenerklæringsskjema for risikovurdering Gjeldende fra september 2008 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæringsskjema for risikovurdering Gjeldende fra september 2008 Orientering om egenerklæringen Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon 1. Formålet med erklæringen Nordea Liv trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til generelle statistikker om helse, uførhet

Detaljer

Endring (spesifiser):

Endring (spesifiser): Kjøpsskjema - NITO Uføre- og dødsrisikoforsikring Kryss av for ønsket valg Ny søknad Økning av forsikringssum Endring (spesifiser): Eget ark for tilleggsopplysninger Personopplysninger medlem Fornavn:

Detaljer

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen trer tidligst i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011 eller

Detaljer

OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer.

OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer. Påmeldingsskjema Norsk Fysioterapeutforbunds gruppelivsforsikringer Skal alltid registreres 312 50 600 Agent nr. BRUK BLOKKBOKSTAVER OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt

Detaljer

Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring

Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring Dette dokumentet er et bestillingsskjema for NOFA Livsforsikring. Dokumentet består av totalt 7 sider. Første side er person opplysninger samt informasjon om hvilke

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring

Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring Gjeldende fra 29. august 2011 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Rådgivers navn (fylles ut av rådgiver) AC-nummer Rådgivers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger

Detaljer

Forsikret. Foreløpig pris per. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Betaler (hvis annen enn forsikringstaker)

Forsikret. Foreløpig pris per. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Betaler (hvis annen enn forsikringstaker) Storebrand Helseforsikring AS Postboks 1382 Vika, 0114 Oslo Søknad for helseforsikring KTA Etter Forsikret For- og mellom Telefon nr. Privat Telefon nr. arbeid Faks nummer Familie Avtale Søkes det samtidig

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. SØKER For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. STILLING Stilling Er attføring/tilrettelegging

Detaljer

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Avtalenr. : 10190 Gjelder fra og med : 01.09.2014 Utskriftsdato : 21.07.2014 Du er forsikret gjennom avtale mellom Sunndal Kjemiske Fagforening og SpareBank

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: 04.04.2014 Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt

Detaljer

Forsikring Død og uføredekning

Forsikring Død og uføredekning Forsikring Død og uføredekning for Ektepar, samboere, bedrifter og andre som vil ha trygghet Forsikring Moore Solutions Personforsikring ved død og uførhet for. Bedrifter som ønsker død og uførhet dekning

Detaljer

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.

Detaljer

Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade:

Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: 1 Juridisk avdeling 06.11.12 Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: Vedlagte opplysningsskjema må fylles ut i alle yrkesskadesaker. Det er viktig at alle spørsmål besvares så

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. Søker For- og mellomnavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) Etternavn 2. Stilling Stilling Er medlemmet

Detaljer

HELSEERKLÆRING. Forsikrede STILLING / YRKE STILLING / YRKE

HELSEERKLÆRING. Forsikrede STILLING / YRKE STILLING / YRKE RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker CRM Forsikrede MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING / YRKE FORSIKREDE EKTEFELLE/SAMBOERS

Detaljer

SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON

SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. For- og mellomnavn 1. MEDLEMMET Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. FORTSATT UFØR Er medlemmet

Detaljer

HELSEERKLÆRING. Forsikrede FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FØDSELSNUMMER (11 SIFFER)

HELSEERKLÆRING. Forsikrede FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker CRM Forsikrede MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FORSIKREDES EKTEFELLE/SAMBOERS

Detaljer

VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM

VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.

Detaljer

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Pluss

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Pluss Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Pluss Selskap: Frende Livsforsikring AS Forsikringsvilkår gjeldende fra 1.1.2014 Avløser vilkår av 1.1.2013 Innholdsfortegnelse 1. Tilslutning...

Detaljer

Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering

Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering Vedtatt av Bransjestyre liv og pensjon i FNH / FNH Servicekontor Vedtagelsestidspunkt 26.06.2007 Ikrafttredelse og 26.06.2007

Detaljer

BA I KLASSISK BALLETT

BA I KLASSISK BALLETT BA I KLASSISK BALLETT SØKNAD OM OPPTAK TIL STUDIEÅRET 2012/2013 Søknadsfrist: 10. desember 2011 FEST/LIM INN BILDE HER For å søke på studiet må du gjøre følgende innen søknadsfristen: 1. Du må registrere

Detaljer

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Selskap: Frende Livsforsikring AS Forsikringsvilkår gjeldende fra 1.1.2015 Avløser vilkår av 1.1.2014 Innholdsfortegnelse 1. Tilslutning...

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Dødsfall 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring på personer i alderen 18 til og med 66 år. En forsikringsavtale kan bare

Detaljer

Ved å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør.

Ved å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør. Vilkår Liv (Liv01) Engangsutbetaling ved dødsfall. Forsikringsvilkår I dette dokumentet finner du alle forsikringsvilkår for gjeldene forsikring. Hvilken forsikring og dekning du har valgt fremkommer av

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.10.2010 Uførerente

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.10.2010 Uførerente Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.10.2010 Uførerente 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring for personer i alderen 18 til og med 65 år. En forsikringsavtale kan

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførerente

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførerente Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførerente 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring for personer i alderen 18 til og med 65 år. En forsikringsavtale kan

Detaljer

Det vises til søknad av xx.xx.xxxx om konsesjon til å behandle personopplysninger.

Det vises til søknad av xx.xx.xxxx om konsesjon til å behandle personopplysninger. Virksomhet XY Postboks 1234 9999 STED Deres referanse Vår referanse (bes oppgitt ved svar) Dato 11/00431-15/XXX 8. juli 2011 Konsesjon forsikring XY Det vises til søknad av xx.xx.xxxx om konsesjon til

Detaljer

SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.)

SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.) Journalstempel: Postadresse: Stjørdal kommune, PB 133, 7501 Stjørdal Besøksadresse: Kjøpmannsgata 9, STJØRDAL Tlf: 74 83 35 00 SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.) Er du førstegangssøker,

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførhet Total

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførhet Total Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2015 Uførhet Total 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring for personer i alderen 18 til og med 51 år. En forsikringsavtale

Detaljer

SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS

SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS Akershus fylkeskommune har vedtatt en oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn fra Akershus som har vært utsatt for omsorgssvikt

Detaljer

1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2

1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2 Dødsfallsforsikring INNHOLD 1. Hvem forsikringen gjelder for... 2 2. Når forsikringen gjelder... 2 3. Opplysningsplikt ved tegning og konsekvenser av å gi uriktige opplysninger... 2 4. Forbehold om tilpasning

Detaljer

for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring)

for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring) Forsikringsvilkår for fullt betalt forsikring/fortsettelsesforsikring utgått fra en kollektiv livsforsikring (gruppelivsforsikring/personalforsikring) Innhold: 1. Definisjoner 2 2. Hvilke ytelser forsikringen

Detaljer

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Norges Gymnastikk- og Turnforbund 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3164* - 30.11.1998 LIV - Kritisk sykdom - hjerneslag - FAL 13-2 1. ledd Forsikrede

Detaljer

Skadelidte Etternavn, fornavn

Skadelidte Etternavn, fornavn Skademeldingsskjema - Personskade Skjemaet må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Bevisst uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjøret kan medføre tap av enhver

Detaljer

SKADEMELDINGSSKJEMA. Yrkesskade- og ulykkesforsikring

SKADEMELDINGSSKJEMA. Yrkesskade- og ulykkesforsikring SKADEMELDINGSSKJEMA Yrkesskade- og ulykkesforsikring 1 Opplysninger om arbeidsgiver (forsikringstaker) Bedriftens navn Adresse Postnr /-sted Kontaktperson Forsikringsbevisnummer Org. Nr Telefon Email Arbeidsgivers

Detaljer

Vilkår for Norsk Radiografforbunds helobligatoriske graferdsstøtte

Vilkår for Norsk Radiografforbunds helobligatoriske graferdsstøtte Vilkår for Norsk Radiografforbunds helobligatoriske graferdsstøtte Forsikringsvilkår av 01.01.2016 Forsikringen er dekket i HELOBLIGATORISK GRAVFERDSSTØTTE for medlem av Norsk Radiografforbund VILKÅR NUMMER

Detaljer

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av

Detaljer

BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009

BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009 SØKNAD OM OPPTAK 2009 BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009 1. PERSONLIGE OPPLYSNINGER Fullt navn Fest passbilde her

Detaljer

Gruppelivsforsikring for foreninger

Gruppelivsforsikring for foreninger Gruppelivsforsikring for foreninger Gjelder fra 1. januar 2008 Innholdsfortegnelse 1. Definisjoner 2 2. Når gruppelivsforsikringen trer i kraft 2 3. Innmelding i forsikringen 3 4. Utvidelse av forsikringen

Detaljer

Generelle forsikringsvilkår

Generelle forsikringsvilkår Generelle forsikringsvilkår INNHOLD 1. Særlige begrensninger i selskapets erstatningsplikt... 2 2. Skjønn... 2 3. Renter av erstatningsbeløp... 3 4. Følgene av å gi feil opplysninger / svik... 3 5. Frist

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 22 43 08 87 - Telefax: 22 43 06 25 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 GJELD - Uriktige helseopplysninger - Ervervsufør - FAL 13-2

Detaljer

FOLKETRYGDEN Søknad om ytelse ved fødsel og adopsjon

FOLKETRYGDEN Søknad om ytelse ved fødsel og adopsjon NAV 14-05.05 FOLKETRYGDEN Søknad om ytelse ved fødsel og adopsjon Den som får barn ved fødsel eller adopsjon, og er medlem av folketrygden, har rett på foreldrepenger eller engangsstønad. Du finner mer

Detaljer

Gjelder støttetjeneste(r) for bruker: Fødsels-/personnr.: (11 siffer) Ønsket behov. FmB er hjelp til deltakelse i organisert / vanlig fritidsaktivitet

Gjelder støttetjeneste(r) for bruker: Fødsels-/personnr.: (11 siffer) Ønsket behov. FmB er hjelp til deltakelse i organisert / vanlig fritidsaktivitet For Tjenestekontoret for barn og unge: Søknad om støttetjenester fra Virksomhet Oppvekst Tjenester for barn og unge med nedsatt funksjonsevne (Aldersgruppe 0-23 år) Unntatt offentlighet Gjelder støttetjeneste(r)

Detaljer

Generelle forsikringsbestemmelser per 01.01.2008 Gjelder for alle forsikringer

Generelle forsikringsbestemmelser per 01.01.2008 Gjelder for alle forsikringer A) For forsikringsavtalen gjelder: - Forsikringsbeviset - Disse forsikringsbestemmelser - Forsikringsavtaleloven av 16. juni 1989 (FAL) nr. 69 - Forsikringsvirksomhetsloven av 10. juni 1988 med forskrift

Detaljer

Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for. Livsforsikring

Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for. Livsforsikring Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for Livsforsikring 1 Definisjoner... 2 2 Hvem forsikringen gjelder for... 2 3 Når forsikringen gjelder... 2 4 Hvor forsikringen gjelder... 3 5 Hva forsikringen omfatter...

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 7320 24.6.2008 SpareBank 1 Livsforsikring AS SYKEFORSIKRING

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 7320 24.6.2008 SpareBank 1 Livsforsikring AS SYKEFORSIKRING FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 7320 24.6.2008 SpareBank 1 Livsforsikring AS SYKEFORSIKRING Barneforsikring svik ved tegning FAL 13-1, 13-2 og 13-13. Forsikredes foreldre (klager) søkte første gang om

Detaljer

Finansklagenemnda Person

Finansklagenemnda Person Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN-2012-413 1.10.2012 DNB Livsforsikring ASA Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Svik medisinske undersøkelser/behandling oppsigelse av avtaler fal 13-1a(2), 13-2(1),

Detaljer

Forsikringer. for elever

Forsikringer. for elever Forsikringer for elever 1 Innhold Ulykkesforsikring 3 Yrkesskadeforsikring 4 Reiseforsikring 4 Når skade inntreffer 6 SKJEMA: Skademelding Ulykkesforsikring for skole- og barnehagebarn 7 Innholdet i denne

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994.

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994. FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994. LIV - Premiefritak - spørsmål om uriktige helseopplysninger - FAL 13-4. Ved tegning av kapitalforsikring undertegnet forsikrede helseerklæring 28.11.86

Detaljer

Ditt forsikringsbevis

Ditt forsikringsbevis Ditt forsikringsbevis Engangsutbetalinger ved: død arbeidsuførhet medisinsk invaliditet Statoil ASA Forsikringsordning i Storebrand for ansatte i Statoil ASA Side 1 av 5 Avtaleinformasjon Forsikringsbeløpene

Detaljer

1. Nordnet tar kontakt med din bank/forsikringsselskap 2. 4 5 uker senere er pengene på plass i din nye IPA hos Nordnet

1. Nordnet tar kontakt med din bank/forsikringsselskap 2. 4 5 uker senere er pengene på plass i din nye IPA hos Nordnet Snart vil du sitte igjen med mer av din pensjon! For å flytte din avtale må vi vite hos hvilket selskap du har din avtale og ditt avtalenummer. Dette kan du finne på www.norskpensjon.no, eller ved å ringe

Detaljer

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Vilkår nr. V2023 Gjelder fra 01.01.2014 Innhold: 1. Hvem forsikringen gjelder for helseopplysninger ved innmelding...

Detaljer

SØKNAD OM LEIE AV KOMMUNAL UTLEIEBOLIG

SØKNAD OM LEIE AV KOMMUNAL UTLEIEBOLIG RAKKESTAD KOMMUNE SØKNAD OM LEIE AV KOMMUNAL UTLEIEBOLIG For søknad om omsorgsbolig (med/uten innskudd), skal skjema SØKNAD OM HELSE OG OMSORGSTJENESTER, benyttes. Kryss av for det tilbud det søkes om:

Detaljer

Hvis nei, når kom du til Norge? Vil du oppholde deg her sammenhengende i mer enn 12 md.? Redegjør i felt 8. Postnummer og poststed

Hvis nei, når kom du til Norge? Vil du oppholde deg her sammenhengende i mer enn 12 md.? Redegjør i felt 8. Postnummer og poststed BARNETRYGDEN Nullstill skjemaet før du lukker det SØKNAD OM BARNETRYGD Vennligst les orienteringen på side 3 og 4 før utfyllingen 1 Hva slags stønad søker du om? Ordinær barnetrygd 2 Opplysninger om deg

Detaljer

EIDSVOLL KOMMUNE SØKNADSSKJEMA KOMMUNAL VEDERLAGSORDNING. Advokatene i Vølund pb. 297 2302 Hamar

EIDSVOLL KOMMUNE SØKNADSSKJEMA KOMMUNAL VEDERLAGSORDNING. Advokatene i Vølund pb. 297 2302 Hamar EIDSVOLL KOMMUNE Unntatt offentlighet etter utfylling iht. offl. 13, jf. fvl. 13,1.1. SØKNADSSKJEMA KOMMUNAL VEDERLAGSORDNING Vederlagsordningen gjelder for personer som har opplevd overgrep og/eller omsorgssvikt

Detaljer

Vilkår Barne- og ungdomsforsikring III

Vilkår Barne- og ungdomsforsikring III Vilkår Barne- og ungdomsforsikring III Av 01.11.2007 1. Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen gjelder barnet som er ført opp som forsikrede i forsikringsbeviset (se definisjon i generelle vilkår pkt.

Detaljer

Forsikringsvilkår for Frivillig Sykeavbruddsforsikring for medlemmer i

Forsikringsvilkår for Frivillig Sykeavbruddsforsikring for medlemmer i Forsikringsvilkår for Frivillig Sykeavbruddsforsikring for medlemmer i Forsikringsvilkår av 01.05.2014 1. Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen omfatter sykeavbruddsforsikring for lege som er medlem

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4456* - 3.12.2002

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4456* - 3.12.2002 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4456* - 3.12.2002 KRITISK SYKDOM Syk innen tre mnd. etter tegning uklar informasjon - symptomklausul FAL 13-5. Forsikrede (f. 67) tegnet i okt. 96 forsikring mot kritisk

Detaljer

Snakk med Forsikringskontoret

Snakk med Forsikringskontoret Forsikringer 2010 3 Snakk med Forsikringskontoret Når vi forhandler på vegne av 17 000 medlemmer oppnår vi priser og vilkår som er langt bedre enn du kan oppnå som privatperson. Det finnes neppe andre

Detaljer

Hjelpebehov/Begrunnelse for søknaden Gi en kort begrunnelse for at du søker hjelp. Beskriv omfanget av tjenesten og evt. målet med tjenesten.

Hjelpebehov/Begrunnelse for søknaden Gi en kort begrunnelse for at du søker hjelp. Beskriv omfanget av tjenesten og evt. målet med tjenesten. Personalia Etternavn: Fornavn: Gateadresse: Postnummer/Sted: E-post: Fødselsnummer (11 siffer): Tlf.: Hva søkes det om? (Sett kryss) Sykehjem, korttidsplass Hjemmesykepleie Hjelpemidler Sykehjem, langtidsplass

Detaljer

SØKNAD OM PLEIE- OG OMSORGSTJENESTER

SØKNAD OM PLEIE- OG OMSORGSTJENESTER Personalia Etternavn: Fornavn: Gateadresse: Postnummer/Sted: E-post: Fødselsnummer (11 siffer): Tlf.: Hva søkes det om? (Sett kryss) Sykehjem, korttidsplass Hjemmesykepleie Hjelpemidler, vurdering Sykehjem,

Detaljer

Krav om attføringsstønader

Krav om attføringsstønader Krav om attføringsstønader Det kan ytes økonomisk hjelp til ekstra utgifter i forbindelse med attføring, se nedenfor og i brosjyren «Attføringsytelser rettigheter og plikter» (PB-0162). Utdanning som attføringstiltak

Detaljer

NSF vilkår Barneforsikring

NSF vilkår Barneforsikring NSF vilkår Barneforsikring Forsikringsavtalen består av forsikringsbevis og forsikringsvilkår. Beviset gjelder foran vilkårene. I beviset ser du hvilke dekninger som er valgt og hva som er ditt ansvar.

Detaljer

Melding om erstatningstilfelle - Arbeidsledighet

Melding om erstatningstilfelle - Arbeidsledighet Melding om erstatningstilfelle - Arbeidsledighet ERSTATNINGSTILFELLET GJELDER FOR Navn Personnummer Adresse Stilling/yrke Postnummer Sted Telefon E-postadresse Skattekommune Kontonummer for overføring

Detaljer

Storebrand IPA Link (Individuell Pensjonsavtale etter skatteloven m/fondsvalg)

Storebrand IPA Link (Individuell Pensjonsavtale etter skatteloven m/fondsvalg) Storebrand Livsforsikring AS Postboks 1380 Vika 0114 Oslo Bankkonto: 6003.06.19547 Telefaks: 23 31 71 16 Org. nr. NO 958 995 369 FLYTTEBLANKETT Storebrand IPA Link (Individuell Pensjonsavtale etter skatteloven

Detaljer

SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned:

SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned: Skademeldingen gjelder: SKADEMELDING VED PERSONSKADE Juridisk seksjon - Forsikringsavdelingen Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo postmottak@spk.no, tlf. 22 24 15 53 Yrkesskade/yrkessykdom Dødsfall (avdøde

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4573* - 18.2.2003

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4573* - 18.2.2003 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4573* - 18.2.2003 GRUPPELIV Uførekapital kjennskap til sykdommen FAL 19-10. Forsikredes (f. 50) gruppelivsforsikring ble fra 1.9.97 utvidet med uførekapital. På utvidelsestidspunkt

Detaljer

Opplysninger om presymptomatisk gentest ved søknad om helseforsikring til forsikringsselskap

Opplysninger om presymptomatisk gentest ved søknad om helseforsikring til forsikringsselskap Rådet for legeetikk Den Norske Legeforening Postboks 1152 Sentrum 0107 Oslo Vår ref: Deres ref: 08/4723 Dato: 07.05.09 Opplysninger om presymptomatisk gentest ved søknad om helseforsikring til forsikringsselskap

Detaljer

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2012 Trippelforsikring

Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2012 Trippelforsikring Særskilte forsikringsbestemmelser per 01.01.2012 1. Hvem kan forsikres når opphører forsikringen Det kan kjøpes forsikring på personer i alderen 18 til og med 59 år. En forsikringsavtale kan bare inngås

Detaljer

SKADEMELDING. Arbeidsgiver (forsikringstaker): Adresse: Telefon: Mobil: Faks: Arbeidsforhold: Skadelidte: Privat adresse: E-post: Yrke/stilling:

SKADEMELDING. Arbeidsgiver (forsikringstaker): Adresse: Telefon: Mobil: Faks: Arbeidsforhold: Skadelidte: Privat adresse: E-post: Yrke/stilling: Skademeldingen sendes: Knif Trygghet Forsikring AS Møllergata 39 0179 Oslo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - SKADEMELDING Tlf: 23 68 39 00 skade@kniftrygghet.no

Detaljer

Legeerklæring for adoptivsøker

Legeerklæring for adoptivsøker Legeerklæring for adoptivsøker Ved søknad om adopsjon, skal legeerklæring følge som vedlegg til søknaden. Legeerklæringen skal dokumentere søkers fysiske og psykiske helsetilstand. 1 Adoptivsøkere må ha

Detaljer

d ID-Forsikring Forsikringsbevis og forsikringsvilkår

d ID-Forsikring Forsikringsbevis og forsikringsvilkår Forsikringsbevis og forsikringsvilkår d ID-Forsikring Til våre forsikringstakere Her finner du vilkår for din forsikring. Hvilken forsikring og dekning du har valgt fremkommer av ditt forsikringsbevis.

Detaljer

Finansklagenemnda Person

Finansklagenemnda Person Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN-2013-075 8.1.2013 DNB Livsforsikring ASA Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Når foreligger fullstendig søknad? symptomklausul- fal. 12-1, 12-2 og 13-5 Spørsmål

Detaljer

SKJEMA FOR BEGJÆRING OM GJENÅPNING

SKJEMA FOR BEGJÆRING OM GJENÅPNING SKJEMA FOR BEGJÆRING OM GJENÅPNING Utfylt skjema med eventuelle vedlegg sendes til: Kommisjonen for gjenopptakelse av straffesaker Postboks 8026 Dep N-0030 Oslo Hvis du trenger hjelp til utfylling av skjemaet,

Detaljer

SKJEMA FOR BEGJÆRING OM GJENÅPNING

SKJEMA FOR BEGJÆRING OM GJENÅPNING SKJEMA FOR BEGJÆRING OM GJENÅPNING Utfylt skjema med eventuelle vedlegg sendes til: Kommisjonen for gjenopptakelse av straffesaker Postboks 8026 Dep N-0030 Oslo Dersom det er behov for hjelp til utfylling

Detaljer