Hjelpebehov/Begrunnelse for søknaden Gi en kort begrunnelse for at du søker hjelp. Beskriv omfanget av tjenesten og evt. målet med tjenesten.

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Hjelpebehov/Begrunnelse for søknaden Gi en kort begrunnelse for at du søker hjelp. Beskriv omfanget av tjenesten og evt. målet med tjenesten."

Transkript

1 Personalia Etternavn: Fornavn: Gateadresse: Postnummer/Sted: E-post: Fødselsnummer (11 siffer): Tlf.: Hva søkes det om? (Sett kryss) Sykehjem, korttidsplass Hjemmesykepleie Hjelpemidler Sykehjem, langtidsplass Praktisk bistand, hjemmehjelp Matombringing Sykehjem, avlastning Brukerstyrt personlig assistent Trygghetsalarm Omsorgsbolig Støttekontakt I.P. Individuell plan Dagsenter Avlastning utenfor institusjon Omsorgslønn Annet Psykisk helsetjeneste Hjelpebehov/Begrunnelse for søknaden Gi en kort begrunnelse for at du søker hjelp. Beskriv omfanget av tjenesten og evt. målet med tjenesten. Diagnose: (Legg gjerne ved legeopplysninger) Side 1 av 4

2 Utfyllende opplysninger (sett kryss) Bor alene Bor sammen med andre Bor sammen med foreldre Mottar andre hjelpetiltak fra kommunen Har privat hjelp Omsorg for barn under 18 år Opplysninger om fastlege Telefon: Dato for siste besøk hos fastlege: Opplysninger om tannhelse Telefon: Dato for siste besøk hos tannhelsepersonell: Nærmeste pårørende Telefon Arbeid: Mobil: Privat: Telefon Arbeid: Mobil: Privat: Verge (hvis dette er oppnevnt) Signatur søker/verge: Dato: Side 2 av 4

3 Informert samtykke/underskrift Jeg har lest og forstått informasjonen på side 4. Jeg gir med dette, saksbehandler ved Forvaltningskontoret i Værnesregionen, tillatelse til å innhente og utveksle nødvendige opplysninger med følgende instanser når det gjelder mine pleie-omsorgs- og bistandsbehov. Samtykket gjelder i den perioden jeg mottar tjenesten. Samtykket er gitt frivillig og jeg er kjent med at jeg kan trekke samtykket tilbake og sette begrensninger for innsyn i min journal. Aktuelle instanser er: (sett kryss, og/eller svar) Fastlege/spesialist Sykehus / poliklinikk Aktuelle dag og døgntilbud Hjemmetjenesten Distriktspsykiatrisk senter Distriktsmedisinsk senter Rehabilitering Flyktningetjenesten Helsesøster/Helsestasjon Barnevern Ligningskontor, NAV-trygd/sosial (For å kunne beregne din egenandel) Ja Nei Andre, angi: Pårørende, angi: Diagnose kan sendes anonymt til SSB-statistikk: Ja Nei Reservasjoner: Dato: Underskrift: Dersom bruker ikke har samtykkekompetanse, kan samtykke gis av den som er oppnevnt som verge eller som på annen måte har gyldig rettsgrunnlag til å samtykke på brukers vegne. Side 3 av 4

4 Informasjon Værnesregionen har et databasert system for saksbehandling og dokumentasjon som vi bruker i våre tjenester. Dette systemet er godkjent av Datatilsynet. Bare de personene som skal hjelpe deg får adgang til de opplysningene de trenger for å kunne utføre sitt arbeid. Du kan satte begrensninger for innsyn i din journal. Alle ansatte har lovregulert taushetsplikt. Noen av opplysningene som innhentes om deg blir sendt anonymt til Statistisk Sentralbyrå, SSB. Opplysningene lagres og brukes i en pleie og omsorgsstatistikk, IPLOS. Opplysningene blir benyttet av kommunene og statlige myndigheter til styring og planlegging av tjenestetilbudet. Du kan reservere deg mot at opplysninger om diagnose sendes inn til statistikk. Du har rett til å få vite hvilke opplysninger som blir lagret om deg. Disse opplysningene kan du få hos leder for den enheten du får tjenester fra, eller du kan kontakte forvaltningskontoret. Dersom du oppdager feil, kan du ha krav på å få feil og mangler rettet eller slettet. Du har som søker rett til innsyn i saksdokumentene. Alle vedtak som fattes kan påklages. Klageinstans vil framgå i vedtaket. Forvaltningskontoret kontakter deg dersom det er aktuelt med et hjemmebesøk for å kartlegge ditt behov for tjenester sammen med deg. Søknaden sendes til adressen i den kommunen du bor. Side 4 av 4

SØKNAD OM PLEIE- OG OMSORGSTJENESTER

SØKNAD OM PLEIE- OG OMSORGSTJENESTER Personalia Etternavn: Fornavn: Gateadresse: Postnummer/Sted: E-post: Fødselsnummer (11 siffer): Tlf.: Hva søkes det om? (Sett kryss) Sykehjem, korttidsplass Hjemmesykepleie Hjelpemidler, vurdering Sykehjem,

Detaljer

Søknad om omsorgstjenester

Søknad om omsorgstjenester KRISTIANSAND KOMMUNE HELSE- OG SOSIALSEKTOREN Service og forvaltning Forvaltningsavdelingen Søknad om omsorgstjenester Søknaden sendes til: Service og forvaltning. Forvaltningsavdelingen. Postboks 417

Detaljer

Endringslogg IPLOS veileder

Endringslogg IPLOS veileder Endringslogg IPLOS veileder IPLOS - Veileder for personell i kommunale helse- og sosialtjenester Ny: «IPLOS-registeret Veileder for personell i kommunale helse- og omsorgstjenester» Versjon 2014 Alle henvisninger

Detaljer

som psykiatrisk pasient eller pårørende?

som psykiatrisk pasient eller pårørende? Hva har du rett til som psykiatrisk pasient eller pårørende? Psykiske problemer? Du har rett til nødvendig helsehjelp fra kommunens helsetjeneste og spesialisthelsetjenesten. øyeblikkelig hjelp hvis det

Detaljer

Individuell plan for psykisk helse (voksne) Verktøy for planlegging og samhandling

Individuell plan for psykisk helse (voksne) Verktøy for planlegging og samhandling Individuell plan for psykisk helse (voksne) Verktøy for planlegging og samhandling Planleggingsverktøyet inneholder: Veileder Prosess Plan SINTEF Helse med støtte fra Sosial- og helsedirektoratet Oktober

Detaljer

Mal for innhenting av informert samtykke

Mal for innhenting av informert samtykke Vedlegg 2 til Bransjenorm for behandling av personopplysninger i elektronisk billettering (Bransjenormen) Mal for innhenting av informert samtykke Innhold Samtykkeskjema... 2 Personverninformasjon: Behandling

Detaljer

Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjektet

Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjektet [Sett inn korttittel på studien Hoveddel - sett inn dato] Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjektet [Fjern den merkede teksten og hakeparentesen og sett inn din egen tekst: Bruk minimum 12 pkt.

Detaljer

Orientering til deg som søker om parkeringstillatelse for forflytningshemmede

Orientering til deg som søker om parkeringstillatelse for forflytningshemmede Orientering til deg som søker om parkeringstillatelse for forflytningshemmede Samferdselsdepartementet har fastsatt særskilte bestemmelser om parkering for forflytningshemmede, se forskrift av 15. mars

Detaljer

VERDAL KOMMUNE. Retningslinjer for bruk av elektroniske meldinger

VERDAL KOMMUNE. Retningslinjer for bruk av elektroniske meldinger Retningslinjer: Bruk av elektroniske meldinger pro-fastleger VERDAL KOMMUNE Retningslinjer for bruk av elektroniske meldinger Pleie-, rehabiliterings- og omsorgstjenesten Verdal kommune 2 Innholdsfortegnelse

Detaljer

VEDTAK OM HELSEHJELP TIL PASIENT UTEN SAMTYKKEKOMPETANSE SOM MOTSETTER SEG HELSEHJELPEN Pasient- og brukerrettighetsloven 4 A-5

VEDTAK OM HELSEHJELP TIL PASIENT UTEN SAMTYKKEKOMPETANSE SOM MOTSETTER SEG HELSEHJELPEN Pasient- og brukerrettighetsloven 4 A-5 Virksomhet (navn og adresse) Unntatt offentlighet, jf. offl. 13, 1. ledd, jf. fvl. 13 VEDTAK OM HELSEHJELP TIL PASIENT UTEN SAMTYKKEKOMPETANSE SOM MOTSETTER SEG HELSEHJELPEN Pasient- og brukerrettighetsloven

Detaljer

Vedleggsskjema til søknad om inntak etter individuell behandling

Vedleggsskjema til søknad om inntak etter individuell behandling Vennligst fest utskrift av vigokvitteringen her! Fest vigokvittering her Unntatt offentlighet jf. Off.lov 13 og FVL 13.1 VIDEREGÅENDE OPPLÆRING SKOLEÅRET 2015-2016 Vedleggsskjema til søknad om inntak etter

Detaljer

Hvis nei, når kom du til Norge? Vil du oppholde deg her sammenhengende i mer enn 12 md.? Redegjør i felt 8. Postnummer og poststed

Hvis nei, når kom du til Norge? Vil du oppholde deg her sammenhengende i mer enn 12 md.? Redegjør i felt 8. Postnummer og poststed BARNETRYGDEN Nullstill skjemaet før du lukker det SØKNAD OM BARNETRYGD Vennligst les orienteringen på side 3 og 4 før utfyllingen 1 Hva slags stønad søker du om? Ordinær barnetrygd 2 Opplysninger om deg

Detaljer

godkjenning som låntaker/ egenvurdering av økonomi 1. Søker

godkjenning som låntaker/ egenvurdering av økonomi 1. Søker Søknad om godkjenning som låntaker/ egenvurdering av økonomi 1. Søker Fødselsnr. (11 siffer) Søker 1 etternavn og fornavn Telefon på dagtid Mobiltelefon Fødselsnr. (11 siffer) Søker 2 etternavn og fornavn

Detaljer

VEILEDER FOR TILDELING AV HELSE- OG OMSORGSTJENESTER, VELFERDSTJENESTER OG BARNEVERNTJENESTER

VEILEDER FOR TILDELING AV HELSE- OG OMSORGSTJENESTER, VELFERDSTJENESTER OG BARNEVERNTJENESTER VEILEDER FOR TILDELING AV HELSE- OG OMSORGSTJENESTER, VELFERDSTJENESTER OG BARNEVERNTJENESTER Innhold Innledning... 4 Lovanvendelse... 5 Organisering av tjenestetildelingen i Steinkjer kommune... 8 Brukermedvirkning...

Detaljer

Opp omsorgstrappen og inn i sykehjem. Trinn for trinn eller i store sprang?

Opp omsorgstrappen og inn i sykehjem. Trinn for trinn eller i store sprang? Opp omsorgstrappen og inn i sykehjem. Trinn for trinn eller i store sprang? Nære pårørendes fortelling om en nær slektnings vei til fast plass i sykehjem PoPAge kvalitativ Intervjuer av nærmeste pårørende

Detaljer

Til deg som har fått innvilget refleksjonsperiode

Til deg som har fått innvilget refleksjonsperiode Til deg som har fått innvilget refleksjonsperiode 2 Du kan be din advokat eller andre som du har tillit til, om å forklare deg innholdet i dette skrivet. Hva er refleksjonsperiode? Du har fått innvilget

Detaljer

Tromsø kommunes rutiner for Tjenestetilbud til personer med antatt eller påvist alvorlig psykisk sykdom utenfor institusjon og som selv ikke

Tromsø kommunes rutiner for Tjenestetilbud til personer med antatt eller påvist alvorlig psykisk sykdom utenfor institusjon og som selv ikke Tromsø kommunes rutiner for Tjenestetilbud til personer med antatt eller påvist alvorlig psykisk sykdom utenfor institusjon og som selv ikke kontakter helsetjenesten. Tromsø kommune november 2012 INNHOLDSFORTEGNELSE

Detaljer

HÅNDBOK FOR ARBEID MED SOSIAL KOMPETANSE

HÅNDBOK FOR ARBEID MED SOSIAL KOMPETANSE HÅNDBOK FOR ARBEID MED SOSIAL KOMPETANSE En håndbok for alle som arbeider med barn og unge i Trysil kommune. Håndboken gir en innføring i hvordan det skal jobbes med barn og unge for å utvikle deres sosiale

Detaljer

Krav om attføringsstønader

Krav om attføringsstønader Krav om attføringsstønader Det kan ytes økonomisk hjelp til ekstra utgifter i forbindelse med attføring, se nedenfor og i brosjyren «Attføringsytelser rettigheter og plikter» (PB-0162). Utdanning som attføringstiltak

Detaljer

Ulikt tilbud til yngre og eldre. Hva sier ulike kartlegginger om tilbudet til hjemmeboende? Åshild Gjellestad Fylkesmannen i Hordaland 1

Ulikt tilbud til yngre og eldre. Hva sier ulike kartlegginger om tilbudet til hjemmeboende? Åshild Gjellestad Fylkesmannen i Hordaland 1 Ulikt tilbud til yngre og eldre Hva sier ulike kartlegginger om tilbudet til hjemmeboende? Åshild Gjellestad Fylkesmannen i Hordaland 1 2 Fylkesmannen sitt utgangspunkt Kommunene har ansvar for nødvendige,

Detaljer

Helsepersonell har en posisjon som gjør det mulig å oppdage disse barna tidlig, og hjelpe dem ved å gi nødvendig oppfølging og informasjon.

Helsepersonell har en posisjon som gjør det mulig å oppdage disse barna tidlig, og hjelpe dem ved å gi nødvendig oppfølging og informasjon. Barn som pårørende Bakgrunn Barns opplevelse av trygghet, tilfredshet og tilstrekkelig omsorg er sterkt knyttet til foreldrenes livssituasjon. Barn av pasienter som er alvorlig syke eller skadde kan derfor

Detaljer

Veileder IS-1512. Pårørende. en ressurs. Veileder om samarbeid med pårørende innen psykiske helsetjenester

Veileder IS-1512. Pårørende. en ressurs. Veileder om samarbeid med pårørende innen psykiske helsetjenester IS-1512 Veileder Pårørende en ressurs Veileder om samarbeid med pårørende innen psykiske helsetjenester Heftets tittel: Pårørende en ressurs Veileder om samarbeid med pårørende innen psykiske helsetjenester

Detaljer

Anbefaling til. Retningslinjer for bruk av Pleie- og omsorgsmeldinger

Anbefaling til. Retningslinjer for bruk av Pleie- og omsorgsmeldinger Anbefaling til Retningslinjer for bruk av Pleie- og omsorgsmeldinger VERSJON 2.0 7.april 2011 KITH-rapport 06/08: 2011 Retningslinjer: Bruk av pleie- og omsorgsmeldinger 3 Innholdsfortegnelse 1. Bakgrunn...

Detaljer

Tilsyn med kommunenes tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom, herunder samarbeid med fastlegene

Tilsyn med kommunenes tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom, herunder samarbeid med fastlegene Landsomfattende tilsyn med kommunenes helse- og sosialtjenester til eldre 2010 Tilsyn med kommunenes tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom, herunder Målgruppe:

Detaljer

t Når og for hvem gjelder pasientrettighetene? t Rett til nødvendig helsehjelp t Rett til fritt sykehusvalg t Rett til refusjon av reiseutgifter t

t Når og for hvem gjelder pasientrettighetene? t Rett til nødvendig helsehjelp t Rett til fritt sykehusvalg t Rett til refusjon av reiseutgifter t Pasientrettigheter t Når og for hvem gjelder pasientrettighetene? t Rett til nødvendig helsehjelp t Rett til fritt sykehusvalg t Rett til refusjon av reiseutgifter t Rett til pasientansvarlig lege t Samtykke

Detaljer

Søknad om separasjon (etter ekteskapsloven 20)

Søknad om separasjon (etter ekteskapsloven 20) Søknad om separasjon (etter ekteskapsloven 20) Dersom du eller din ektefelle, eller dere i fellesskap, ikke ønsker å fortsette ekteskapet, kan en av dere eller begge søke Fylkesmannen om separasjon ved

Detaljer

FORVALTNINGSREVISJON

FORVALTNINGSREVISJON FORVALTNINGSREVISJON GJENNOMGANG AV ARBEIDET MED PSYKISK HELSE I SANDEFJORD KOMMUNE OSLO, 1. DESEMBER 2014 Rapporten er utarbeidet for oppdragsgiver, og dekker kun de formål som med denne er avtalt. All

Detaljer

Informasjon om skjemaet for individuell opplæringsplan

Informasjon om skjemaet for individuell opplæringsplan Navn på utsteder Informasjon om skjemaet for individuell opplæringsplan Skal alltid brukes når en lager individuell opplæringsplan (IOP). Skolens ledelse er ansvarlig for at den individuelle opplæringsplanen

Detaljer

Når foreldre ikke bor sammen

Når foreldre ikke bor sammen Når foreldre ikke bor sammen Foreldreansvar Hva er foreldreansvar? Foreldreansvar er den rett og plikt foreldrene har til å bestemme for barnet i personlige forhold. Personlige forhold vil si saker som

Detaljer

FINN oppdrag. Mail, dialog og søk

FINN oppdrag. Mail, dialog og søk FINN oppdrag Mail, dialog og søk Hvordan fungerer FINN oppdrag? Dere mottar oppdrag på mail etter oppsettet dere har valgt under «innstillinger» på «Min bedrift» Fra mailen og «Min bedrift» melder dere

Detaljer