Egenerklæring om helse

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Egenerklæring om helse"

Transkript

1 Riv av her før utfylling! Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon Gjelder søknad: Personforsikring Unit Link Pensjon/Livrente Kollektiv/OTP Egenerklæring om helse Gjeldende fra januar 2008 Orientering om helseerklæringen 1. Formålet med erklæringen Nordea Liv trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til de generelle statistikker om helse, uførhet og død. Det er slike statistikker som ligger til grunn for beregning av forsikringspremier. God og riktig informasjon om din helsetilstand på søknadstidspunktet er derfor av stor betydning for å fastsette riktig pris og riktige vilkår for din forsikring. Det er viktig at du utfyller søknadsskjemaet og fullmaktserklæringen fullstendig og sannferdig, slik at vi unngår mulige tvister mellom deg og Nordea Liv når erstatning skal utbetales, pga. at det er oppgitt feilaktige opplysninger om helsen på søknadstidspunktet. 2. Forsikringsselskapets bruk av dine svar Dersom Nordea Liv innhenter helseopplysninger fra leger, behandlere eller institusjoner som du har oppført i fullmaktserklæringen, fra trygdekontor eller andre forsikringsselskap hvor du har forsikringer, vil du bli informert. Selskapet vil innhente nærmere opplysninger basert på den informasjonen du selv har gitt i helseerklæringen. Du vil bli informert ved slik innhenting. Hvis Nordea Liv trenger ytterligere opplysninger f.eks. fra annen lege, vil du bli tilskrevet for å gi din fullmakt til dette. Helseopplysninger som gis til Nordea Liv blir behandlet konfidensielt. Selskapets ansatte har lovbestemt taushetsplikt. Opplysningene du gir benyttes som grunnlag for selskapets helsebedømmelse. Helsebedømmelsen består i å vurdere deg og din helsesituasjon i forhold til generell helsestatistikk samt statistikk over personer med forskjellige typer forhøyet helserisiko. Hvis resultatet av helsebedømmelsen medfører at det blir et tillegg i premien, at forsikringen ikke kan tegnes (helt eller tidsbegrenset avslag) eller reservasjon (at forsikringen ikke gjelder for et spesielt helseforhold), vil du få skriftlig melding om dette. Du vil også kunne få skriftlig begrunnelse dersom du ber om det. 3. Annen registrering av helseopplysninger Register over forsikringssøkere og forsikrede (ROFF) Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) har et register over forsikringssøkere og forsikrede. Registeret benyttes av forsikringsselskap tilknyttet FNH for å sikre at helsebedømmelsen blir korrekt og at opplysningsplikten overholdes. Opplysningene blir slettet etter 10 år. Du har full innsynsrett i registeret og kan få tilgang til de registrerte opplysningene om deg ved å henvende deg til Nordea Liv eller FNH. Nevnden for helsebedømmelse Nevnden for helsebedømmelse er Finansnæringens Hovedorganisasjons fellesorgan for helsevurdering, og er sammensatt av leger og andre sakkyndige fra medlemsselskapene samt representanter for legeforeningen. Helseerklæringen gjelder for: Fornavn: Nevnden får saker fra selskapene når disse ikke selv klarer å fastsette en ev. reservasjon, tilleggspremie eller avslag ut fra de foreliggende helseopplysningene. Nevnden gir en anbefaling av søknaden. Anbefalingen er kun veiledende. Dersom Nevnden for helsebedømmelse foreslår avslag på forsikringssøknaden, kan eventuelt søknaden sendes til samarbeidende gjenforsikringsselskap for vurdering av om dette selskapet kan gi søkeren et tilbud om forsikring. Et kort anonymisert resymé av din sykehistorie vil bli registrert i Nevnden med det formål å lage en erfaringsbase og oppslagsverk på tidligere behandlede saker sortert etter sykdomsdiagnoser. 4. Hva skal du opplyse om Du skal opplyse om alle forhold det spørres om, selv om disse er tilbake i tid og du nå er å anse som frisk. Du skal opplyse om både fysiske og psykiske forhold. Vanlige barnesykdommer (i barndommen), forkjølelse, influensa, lett sesongbetont allergi o.l. er det ikke nødvendig å gi opplysninger om. 5. Unødvendig informasjon Dersom de dokumentene som sendes til selskapet inneholder informasjon som er unødvendig for saksbehandlingen, skal informasjonen etter bestemmelser i Personopplysningsloven og tilhørende konsesjon fra Datatilsynet slettes eller sendes tilbake. 6. Endring av forbehold Dersom du i din forsikringsavtale har fått forhøyet premie eller forbehold/reservasjon, men din helse i ettertid blir forbedret, kan du ta fornyet kontakt med forsikringsselskapet og legge frem informasjon om dette. Forsikringsselskapet vil da vurdere om den nye informasjonen kan føre til en justering av betingelsene for din forsikringsavtale. 7. Gjenforsikring I noen tilfeller er det aktuelt for forsikringsselskapet å tegne forsikring i andre selskaper for å dekke seg ved utbetalinger til egne kunder. Dette er gjenforsikring. Ved slike avtaler reduserer selskapet sin egen risiko for store utbetalinger og ved høy risiko ved at det får noe av sitt tap/sin utbetaling tilbake fra gjenforsikringsselskapet. Hvis det er aktuelt for Nordea Liv å gjenforsikre din forsikring, vil helseopplysningene dine kunne bli overført og registrert i gjenforsikringsselskapet. Dette skjer fordi gjenforsikringsselskapet også kan ha behov for dine helseopplysninger for å fastsette riktig pris for Nordea Liv for gjenforsikring av din forsikring. Forsikringsnr, (fylles ut av selskapet): Etternavn: Fødselsnr. (11 siffer): Privatkunde: Hvilke dekninger søker du? Dødsrisikoforsikring Alvorlig Sykdom-forsikring Uførerente Uførekapital Bedriftskunde: Uførepensjon Ektefelle/samboer Barnepensjon Livsforsikringsselskapet Nordea Liv Norge AS, Folke Bernadottesvei 38 Bergen, Postboks 7078, 5020 BERGEN, Org.nr. NO side 1(5) Bl.nr.: /01.08 Bording AS Riv av her før utfylling!

2 Skjemaet skal fylles ut av den forsikrede Personer som er arbeidsuføre (dvs. sykmeldt, under attføring/rehabilitering eller mottar uførepensjon), kan ikke etablere uføreforsikring. Personer som er arbeidsledige, kan ikke etablere uførerente/pensjon. Personer som har vært på omskolering/attføring kan ikke søke om uføreforsikring før 3 år etter fullført omskolering/attføring. Opplysningene vil bli behandlet konfi densielt. Spørsmålene i erklæringen må besvares så nøyaktig som mulig og fullmakt siste side må fylles ut, dateres og underskrives. Du trenger ikke ta hensyn til forhold som ligger mer enn 10 år tilbake i tid, dersom dette ikke har berørt deg siden. DEL A - Alle spørsmål må besvares Fyller du ut denne erklæringen selv? (Kun i ekstraordinære tilfeller kan andre fylle ut helseerklæringen på vegne av deg). Hvis nei, hvem har fylt ut for deg og hvorfor? Yrke (hva består arbeidet i): Yrke: Årlig arbeidsinntekt (omfatter ikke ytelser fra det offentlige): Inntekt: Har du bodd i Norden de siste 5 årene? Har du vært Nordisk statsborger de siste 5 årene? Er du helt frisk og arbeidsfør? Høyde og vekt Forsikringen kan kun etableres med personer som har bodd i Norden i de siste 5 årene. Oppgi nasjonalitet Hvis nei, oppgi årsak Høyde cm Hvis ja, når var siste legebesøk? Vekt kg 5 Har du vært til undersøkelse, konsultasjon, behandling eller kontroll hos lege i løpet av siste 3 år? Resultat/funn? Hvis ja, hvilke? 6 Bruker du eller har du brukt medisiner? Når og hvor lenge har du brukt medisiner? Hvilken lege foreskrev medisinene? (oppgi navn og sted) Hvis ja, angi antall enheter pr. uke (en enhet er f.eks. ett glass vin 15 cl, ett glass øl 33 cl eller 4 cl brennevin). 7 Drikker du alkohol? Antall enheter pr. uke? Ev. utfyllende opplysninger enheter side 2(5)

3 Hvis ja, når (oppgi tidsrom/perioder)? Hvilke rusmidler gjelder dette? 8 Har du brukt narkotika eller andre rusmidler eller hatt problemer med alkoholforbruk? Har du fortsatt problemene? Har du blitt behandlet for dette? Hvis ja, oppgi behandlingssted og dato Hvis ja, hvor mye pr. dag? 9 Røyker du, eller har du røykt sigaretter, sigarer eller pipe daglig? daglig Hvis du har sluttet, hvor lenge siden er det? Hvis ja, hvorfor? Når var du arbeidsufør/sykemeldt (oppgi tidsrom/perioder)? 10 Har du vært helt eller delvis sammenhengende arbeidsufør/sykemeldt i mer enn 2 uker i de siste 10 år? Er du fortsatt arbeidsufør/sykemeldt? nærmere plagene/diagnosen 11 Har du nå eller tidligere hatt noen av følgende sykdommer: Hjertesykdom, høyt blodtrykk, høyt kolesterol, hjernesykdom, hjerneslag, lungesykdom, sukkersyke, kreft, nyresykdom, urinveissykdom, fordøyelsessykdom, sykdom i nervesystemet, multippel sklerose, lammelser, HIV/AIDS, leversykdommer, leddgikt eller annen sykdom av alvorlig karakter? Hvis ja, hvilke(n)? Når hadde du sykdommen(e), (tidsrom/perioder)? Hvis ja, hvilke(n)? 12 Har du blitt henvist til undersøkelser eller blitt anbefalt fremtidig behandling/ oppfølging eller venter du på resultater av prøver/undersøkelser? 13 Har du eller har du hatt angst, utbrenthet, depresjon, eller andre psykiske lidelser? Har du fortsatt slike lidelser? Hvis ja, behandlende lege (oppgi navn og sted) 14 Har du vært innlagt, til behandling eller undersøkt på sykehus/poliklinikk, kursted eller annen behandlingsinstitusjon? Hvilket sykehus/kursted? Resultat? Hvor mange av dine nærmeste familiemedlemmer har hatt noen av de nevnte sykdommene? 15 Har noen av dine foreldre eller søsken lidd av hjerte-/karsykdommer, høyt blodtrykk, hjerneslag, kreft, diabetes, nyresykdom, multippel sklerose, lammelser eller annen alvorlig sykdom før fylte 60 år? Hva slags sykdom? Ved hvilken alder inntrådte sykdommen? side 3(5)

4 16 Har du noe feil ved syn? Hvis ja, oppgi årsak og brillestyrke Hvis ja, hvilken? 17 Har du noe feil ved hørsel? Bruk av hjelpemidler? Hvis ja, når hadde du smertene (oppgi tidsrom/perioder)? Har du fortsatt smerter? 18 Har du i mer enn 2 uker hatt smerter i forbindelse med muskler, sener, ledd eller andre diffuse smertetilstander eller utmattethet? Hvis ja, hvilke? 19 Har du nå eller tidligere hatt andre sykdommer, skader eller plager utover det som er spurt om eller oppgitt i denne erklæringen? Når (oppgi tidsrom/perioder)? Er du helt frisk og uten mèn nå? DEL B - Fylles ut i tillegg hvis du søker uførerente, uførekapital eller uførepensjon 20 Har du noen funksjonshemming eller medfødt lidelse? Hvis ja, hvilken? 21 Har du mottatt behandling eller vært i kontakt med hjelpeapperat i forbindelse med lære- og/eller konsentrasjonsvansker? Hvis ja, årsak/diagnose? Hvis ja, årsak/diagnose? 22 Har du mottatt behandling eller vært i kontakt med hjelpeapperat i forbindelse med lese-/skrivevansker? 23 Har du noen gang søkt attføring/ omskolering/ rehabilitering/- uførepensjon fra folketrygden, eller utbetaling av uføreytelse (betalingsfritak, uførerente, uførekapital, yrkesskadeforsikring osv) fra forsikringsselskap eller pensjonskasse? Resultat av søknaden? Hvilke ytelser? Hvis ja, når hadde du plagene (oppgi tidsrom/perioder)? 24 Har du i mer enn 2 uker hatt rygg-, nakke- eller skulderplager? Har du fortsatt plager? 25 Har du vært utsatt for noen ulykke eller blitt påført skade som har medført legebehandling eller arbeidsuførhet? skaden og ev. mèn side 4(5)

5 Forsikredes erklæring og fullmakt ved søknad om forsikring Fornavn, etternavn: DEL C - Fylles ut av alle Fødselsnr.: Forsikringsnr. (fylles ut av selskapet) Erklæring Jeg erklærer med dette at de opplysningene jeg har gitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulig. Jeg er kjent med at mine opplysninger sammen med opplysninger som hentes inn fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen med Nordea Liv. Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir sagt opp, at den ikke blir utbetalt, og at forsikringsselskapet ved svik kan si opp de andre forsikringene jeg har i selskapet. Fullmakt Jeg gir med dette Nordea Liv fullmakt til å innhente de opplysninger om meg som for selskapet anses nødvendige og relevante for å vurdere min forsikringssøknad. Denne fullmakt fritar de som har taushetsbelagte opplysninger om meg fra deres taushetsplikt. Fullmakten er begrenset slik: Informasjon om f.eks sykdommer, helseplager og skader kan kun hentes inn hos de leger, behandlere og institusjoner jeg har oppgitt i dette skjemaet samt fra trygdekontor og andre forsikringsselskap. Ønsker Nordea Liv informasjon fra andre kilder, plikter selskapet å innhente ny fullmakt. Fullmakten omfatter ikke opplysninger som er mer enn 10 år regnet fra søknadsdato med mindre disse har sammenheng med helseopplysninger og helsesituasjon som er nyere enn 10 år. Fullmakten gjelder heller ikke rett til å innhente eller bruke informasjon fra genetiske tester som er tatt for å avdekke risiko for fremtidig sykdom og som forsikringsselskapene etter Bioteknologiloven ikke har lov til å bruke. Jeg er kjent med og samtykker i følgende: Nødvendige og relevante helse og skadeopplysninger kan innhentes fra andre forsikringsselskap. Opplysninger om meg kan sendes til selskapets samarbeidende gjenforsikringsselskap i inn- og utland dersom Nordea Liv vil gjenforsikre hele eller deler av min forsikring. Selskapet kan legge frem opplysninger om meg for Nevnden for helsebedømmelse og eventuelt samarbeidende gjenforsikringsselskap for behandling. Jeg er kjent med at: Dersom helseopplysningene eller særrisiko medfører premietillegg, reservasjon (f.eks unntak for visse sykdommer eller plager) eller avslag på forsikring, vil mitt navn, fødselsnummer, navn på forsikringsselskap som foretar registreringen og registreringsdato bli registrert i Register for forsikringssøkere og forsikrede (ROFF). Det samme gjelder ved søknad om uføreerstatning. Forsikringsselskapet kan videre innhente opplys ninger fra registeret. Ubetaling fra forsikringen vil kunne kreve at det innhentes ytterligere opplysninger. Nordea Liv må da forelegge meg en ny fullmakt som jeg må underskrive før slike opplysninger kan innhentes. Det trengs ikke ytterligere fullmakter for å innhente informasjon ved dødsfall. Det står mer om gjenforsikring, Nevnden for Helsebedømmelse og ROFF i orientering om helseerklæringen. Jeg er kjent med at selskapet ikke svarer for arbeidsuførhet som følge av sykdom, skade eller lidelse som har vist tegn og/eller symptomer innen 3 måneder etter at forsikringen første gang trådte i kraft jf. vilkårenes pkt. 3.1 eller siste ble gjenopptatt. Med sykdom, skade eller lidelse forståes i denne sammenheng også diagnoser eller symptomer som kan henrføres til Verdens Helseorganisasjons (WHO) klassifikasjon av slike sykdommer og helseproblemer (ICD). Dersom symptomklausulen kommer til anvendelse, opphører alle dekninger som omfattes av klausulen. Fyll ut feltene nedenfor: Min faste lege/legesenter: Andre leger/legesentra: Sykehus/legevakt: Andre forsikringsselskaper: Andre aktuelle instanser (angi også eventuelle utenlandske trygdemyndigheter/sykehus/leger): dato 2 0 år Sted Forsikredes underskrift Verges underskrift (hvis forsikrede er under 18 år) side 5(5)

ACE European Life Limited

ACE European Life Limited ACE European Life Limited Helseerklæring Forsikredes navn Fødselsnummer (11 siffer) Adresse Telefon Faks E-postadresse Referanse nr. Medlemmets navn Medlemmets fødselsnummer Død 500 000 Uføre 500 000 Død

Detaljer

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende betydning

Detaljer

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn

Detaljer

Endring (spesifiser):

Endring (spesifiser): Kjøpsskjema - NITO Uføre- og dødsrisikoforsikring Kryss av for ønsket valg Ny søknad Økning av forsikringssum Endring (spesifiser): Eget ark for tilleggsopplysninger Personopplysninger medlem Fornavn:

Detaljer

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold

Detaljer

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold

Detaljer

Informasjon til foreldre/verge om erklæringen

Informasjon til foreldre/verge om erklæringen Informasjon til foreldre/verge om erklæringen 1. Formålet med erklæringen Riktig og fullstendig informasjon om forsikredes (barnets) helse på søknadstidspunktet er avgjørende for å foreta en riktig risikovurdering.

Detaljer

Egenerklæringsskjema for risikovurdering Gjeldende fra september 2008 Orientering om egenerklæringen

Egenerklæringsskjema for risikovurdering Gjeldende fra september 2008 Orientering om egenerklæringen Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon 1. Formålet med erklæringen Nordea Liv trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til generelle statistikker om helse, uførhet

Detaljer

Egenerklæring for risikovurdering

Egenerklæring for risikovurdering Egenerklæring for risikovurdering Gjeldende fra 1. september 2009 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Selgers navn (fylles ut av selger) AC-nummer/Agentnummer: Selgers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet

Detaljer

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS, VOK Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker KTA KRYSS AV FOR TYPE FORSIKRINGSDEKNING DET SØKES OM

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen trer tidligst i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011 eller

Detaljer

Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring

Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring Egenerklæring og fullmakt ved søknad om Personforsikring Gjeldende fra 29. august 2011 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Rådgivers navn (fylles ut av rådgiver) AC-nummer Rådgivers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer.

OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer. Påmeldingsskjema Norsk Fysioterapeutforbunds gruppelivsforsikringer Skal alltid registreres 312 50 600 Agent nr. BRUK BLOKKBOKSTAVER OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt

Detaljer

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIV BARN RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Barnets foresatte (Forsikringstaker) MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FOR- OG ETTERNAVN STATSBORGERSKAP ADRESSE POSTNR.

Detaljer

Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring

Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring Dette dokumentet er et bestillingsskjema for NOFA Livsforsikring. Dokumentet består av totalt 7 sider. Første side er person opplysninger samt informasjon om hvilke

Detaljer

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE Spørreskjema vedørende utbetaling av sykepenger Besvar nedenstående spørsmål og returner skjemaet til: Tannlegenes Gjensidige Sykeavbruddskasse Postboks 1818, Vika

Detaljer

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: 04.04.2014 Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt

Detaljer

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Avtalenr. : 10190 Gjelder fra og med : 01.09.2014 Utskriftsdato : 21.07.2014 Du er forsikret gjennom avtale mellom Sunndal Kjemiske Fagforening og SpareBank

Detaljer

Forsikret. Foreløpig pris per. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Betaler (hvis annen enn forsikringstaker)

Forsikret. Foreløpig pris per. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Betaler (hvis annen enn forsikringstaker) Storebrand Helseforsikring AS Postboks 1382 Vika, 0114 Oslo Søknad for helseforsikring KTA Etter Forsikret For- og mellom Telefon nr. Privat Telefon nr. arbeid Faks nummer Familie Avtale Søkes det samtidig

Detaljer

Forsikring Død og uføredekning

Forsikring Død og uføredekning Forsikring Død og uføredekning for Ektepar, samboere, bedrifter og andre som vil ha trygghet Forsikring Moore Solutions Personforsikring ved død og uførhet for. Bedrifter som ønsker død og uførhet dekning

Detaljer

HELSEERKLÆRING. Forsikrede FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FØDSELSNUMMER (11 SIFFER)

HELSEERKLÆRING. Forsikrede FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker CRM Forsikrede MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING/YRKE FORSIKREDES EKTEFELLE/SAMBOERS

Detaljer

HELSEERKLÆRING. Forsikrede STILLING / YRKE STILLING / YRKE

HELSEERKLÆRING. Forsikrede STILLING / YRKE STILLING / YRKE RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker CRM Forsikrede MEDLEMSFORENING MEDLEMSNUMMER FORSIKREDES/MEDLEMMETS FULLSTENDIGE NAVN STILLING / YRKE FORSIKREDE EKTEFELLE/SAMBOERS

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. SØKER For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. STILLING Stilling Er attføring/tilrettelegging

Detaljer

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring

Forsikringsvilkår. Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Forsikringsvilkår Uføreforsikring med forskuttering - Tilleggsdekning til gruppelivsforsikring Vilkår nr. V2023 Gjelder fra 01.01.2014 Innhold: 1. Hvem forsikringen gjelder for helseopplysninger ved innmelding...

Detaljer

Snakk med Forsikringskontoret

Snakk med Forsikringskontoret Forsikringer 2010 3 Snakk med Forsikringskontoret Når vi forhandler på vegne av 17 000 medlemmer oppnår vi priser og vilkår som er langt bedre enn du kan oppnå som privatperson. Det finnes neppe andre

Detaljer

Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade:

Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: 1 Juridisk avdeling 06.11.12 Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: Vedlagte opplysningsskjema må fylles ut i alle yrkesskadesaker. Det er viktig at alle spørsmål besvares så

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. Søker For- og mellomnavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) Etternavn 2. Stilling Stilling Er medlemmet

Detaljer

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.

Detaljer

Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering

Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering Overenskomst mellom nedenstående forsikringsselskaper og Nemnda for helsevurdering Vedtatt av Bransjestyre liv og pensjon i FNH / FNH Servicekontor Vedtagelsestidspunkt 26.06.2007 Ikrafttredelse og 26.06.2007

Detaljer

SKADEMELDING. YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte. Full stilling Deltid - angi i %:

SKADEMELDING. YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte. Full stilling Deltid - angi i %: Opplysninger om arbeidsgiver: Arbeidsgiver: Opplysninger om skadelidte: Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo SKADEMELDING YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte Arbeidssted: Navn: Privat adresse:

Detaljer

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Pluss

Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Pluss Forsikringsvilkår for Bedriftsgruppelivsforsikring Uføreforsikring Pluss Selskap: Frende Livsforsikring AS Forsikringsvilkår gjeldende fra 1.1.2014 Avløser vilkår av 1.1.2013 Innholdsfortegnelse 1. Tilslutning...

Detaljer

SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS

SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS Akershus fylkeskommune har vedtatt en oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn fra Akershus som har vært utsatt for omsorgssvikt

Detaljer

Det vises til søknad av xx.xx.xxxx om konsesjon til å behandle personopplysninger.

Det vises til søknad av xx.xx.xxxx om konsesjon til å behandle personopplysninger. Virksomhet XY Postboks 1234 9999 STED Deres referanse Vår referanse (bes oppgitt ved svar) Dato 11/00431-15/XXX 8. juli 2011 Konsesjon forsikring XY Det vises til søknad av xx.xx.xxxx om konsesjon til

Detaljer

SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned:

SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned: Skademeldingen gjelder: SKADEMELDING VED PERSONSKADE Juridisk seksjon - Forsikringsavdelingen Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo postmottak@spk.no, tlf. 22 24 15 53 Yrkesskade/yrkessykdom Dødsfall (avdøde

Detaljer

SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON

SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. For- og mellomnavn 1. MEDLEMMET Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. FORTSATT UFØR Er medlemmet

Detaljer

VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM

VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.

Detaljer

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Norges Gymnastikk- og Turnforbund 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker

Detaljer

Skadelidte Etternavn, fornavn

Skadelidte Etternavn, fornavn Skademeldingsskjema - Personskade Skjemaet må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Bevisst uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjøret kan medføre tap av enhver

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 22 43 08 87 - Telefax: 22 43 06 25 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* - 13.5.1996 GJELD - Uriktige helseopplysninger - Ervervsufør - FAL 13-2

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 5582 13.4.2005 GENWORTHS LIV

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 5582 13.4.2005 GENWORTHS LIV FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 5582 13.4.2005 GENWORTHS LIV Dødsfall spørsmål om gyldig forsikring var i kraft FAL 12-2 og 13-2. Den 18.5.03 søkte klagers mor (forsikrede - f. 1938) om forsikring med

Detaljer

Ditt forsikringsbevis

Ditt forsikringsbevis Ditt forsikringsbevis Engangsutbetalinger ved: død arbeidsuførhet medisinsk invaliditet Statoil ASA Forsikringsordning i Storebrand for ansatte i Statoil ASA Side 1 av 5 Avtaleinformasjon Forsikringsbeløpene

Detaljer

Vilkår Barne- og ungdomsforsikring III

Vilkår Barne- og ungdomsforsikring III Vilkår Barne- og ungdomsforsikring III Av 01.11.2007 1. Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen gjelder barnet som er ført opp som forsikrede i forsikringsbeviset (se definisjon i generelle vilkår pkt.

Detaljer

Forsikringsvilkår Personalforsikring Vilkår Annen sykdom

Forsikringsvilkår Personalforsikring Vilkår Annen sykdom Forsikringsvilkår Personalforsikring Vilkår Annen sykdom Forsikringsvilkår gjeldende fra 1. januar 2010 Avløser forsikringsvilkår av 1. januar 2009 Innholdsfortegnelse 1 Hvem forsikringen gjelder for side

Detaljer

Folketrygd og forsikring for frilansere 2014

Folketrygd og forsikring for frilansere 2014 Folketrygd og forsikring for frilansere 2014 1 Folketrygd og forsikring for frilansere Denne brosjyren gir deg en kortfattet innføring i dine trygderettigheter. Når du kjenner disse rettighetene kan du

Detaljer

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011

Detaljer

Finansklagenemnda Person

Finansklagenemnda Person Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN-2012-413 1.10.2012 DNB Livsforsikring ASA Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Svik medisinske undersøkelser/behandling oppsigelse av avtaler fal 13-1a(2), 13-2(1),

Detaljer

Fagforbundet Grong vgs. Christoffer Kolås Petersen

Fagforbundet Grong vgs. Christoffer Kolås Petersen Fagforbundet Grong vgs Christoffer Kolås Petersen 25.09.2013 Fagforbundets Gruppeforsikring Forsikringen består av Uføreforsikring, som utbetales: Hvis medlemmet blir varig arbeidsufør Utbetaling fra 13.

Detaljer

Forsikringsvilkår for Norsk Familieøkonomi RISIKOFORSIKRING. (Heretter kalt NFØ) (kollektiv gruppelivsforsikring) Gjelder fra 01.01.

Forsikringsvilkår for Norsk Familieøkonomi RISIKOFORSIKRING. (Heretter kalt NFØ) (kollektiv gruppelivsforsikring) Gjelder fra 01.01. Forsikringsvilkår for Norsk Familieøkonomi (Heretter kalt NFØ) RISIKOFORSIKRING (kollektiv gruppelivsforsikring) Gjelder fra 01.01.2013 Forsikringsvilkårene inneholder: Kapittel 1: Definisjoner Kapittel

Detaljer

Forsikringsvilkår for Frivillig Sykeavbruddsforsikring for medlemmer i

Forsikringsvilkår for Frivillig Sykeavbruddsforsikring for medlemmer i Forsikringsvilkår for Frivillig Sykeavbruddsforsikring for medlemmer i Forsikringsvilkår av 01.05.2014 1. Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen omfatter sykeavbruddsforsikring for lege som er medlem

Detaljer

Forsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring. Gjelder fra 01.01 2010. For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen

Forsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring. Gjelder fra 01.01 2010. For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen Forsikringsvilkår for individuell fortsettelsesforsikring Gjelder fra 01.01 2010 For tidligere medlemmer av gruppelivsforsikringen Innhold 1 Definisjoner 4 2 Hva forsikringsavtalen består av 4 3 Hva forsikringen

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3164* - 30.11.1998 LIV - Kritisk sykdom - hjerneslag - FAL 13-2 1. ledd Forsikrede

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6238 13.6.2006 VESTA UFØREKAPITAL

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6238 13.6.2006 VESTA UFØREKAPITAL FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6238 13.6.2006 VESTA UFØREKAPITAL Ikke opplyst om utredning for Parkinson - FAL 13-2, annet ledd. Ved søknad om uføreforsikring av 20.11.02 krysset forsikrede (f. 1946,

Detaljer

Personalforsikringer. For ansatte i Eigersund kommune

Personalforsikringer. For ansatte i Eigersund kommune Personalforsikringer For ansatte i Eigersund kommune Personalforsikringer For ansatte i Eigersund kommune Som ansatt i Eigersund kommune er du omfattet av disse personforsikringene: Gruppelivsforsikring

Detaljer

Forsikringer. for elever

Forsikringer. for elever Forsikringer for elever 1 Innhold Ulykkesforsikring 3 Yrkesskadeforsikring 4 Reiseforsikring 4 Når skade inntreffer 6 SKJEMA: Skademelding Ulykkesforsikring for skole- og barnehagebarn 7 Innholdet i denne

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3166* - 7.12.1998 PENSJON - Uriktige opplysninger - Depresjoner/angst - informasjon

Detaljer

Ved å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør.

Ved å sette deg godt inn sikkerhetsvilkårene forebygger du skader, og du kan lese om unntakene som begrenser et skadeoppgjør. Vilkår Liv (Liv01) Engangsutbetaling ved dødsfall. Forsikringsvilkår I dette dokumentet finner du alle forsikringsvilkår for gjeldene forsikring. Hvilken forsikring og dekning du har valgt fremkommer av

Detaljer

Opplysninger om presymptomatisk gentest ved søknad om helseforsikring til forsikringsselskap

Opplysninger om presymptomatisk gentest ved søknad om helseforsikring til forsikringsselskap Rådet for legeetikk Den Norske Legeforening Postboks 1152 Sentrum 0107 Oslo Vår ref: Deres ref: 08/4723 Dato: 07.05.09 Opplysninger om presymptomatisk gentest ved søknad om helseforsikring til forsikringsselskap

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6304 25.9.2006 VITAL FORSIKRING PENSJON/UFØREKAPITAL

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6304 25.9.2006 VITAL FORSIKRING PENSJON/UFØREKAPITAL FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6304 25.9.2006 VITAL FORSIKRING PENSJON/UFØREKAPITAL Uriktige helseopplysninger forsikringskonsulentens rolle FAL 13-2 og 13-4. Forsikrede (f. 1976) søkte i nov. 1999

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4456* - 3.12.2002

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4456* - 3.12.2002 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4456* - 3.12.2002 KRITISK SYKDOM Syk innen tre mnd. etter tegning uklar informasjon - symptomklausul FAL 13-5. Forsikrede (f. 67) tegnet i okt. 96 forsikring mot kritisk

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3431*

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3431* FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3431* - 14.2.2000 UFØREKAPITAL Langvarige muskelproblemer - behandling - agentens rolle - FAL 13-2 og 13-4 1. ledd. Forsikrede tegner 8.1.91 uførekapital og avgir

Detaljer

Egensøknad Tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Bardu kommune

Egensøknad Tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Bardu kommune Bardu kommune Pleie- og omsorgstjenesten Parkveien 24, 9360 Bardu Tlf. 77 18 55 50 SØKER Navn: Egensøknad Tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Bardu kommune Generelt: Kommunen er ansvarlig for å yte

Detaljer

Finansklagenemnda Person

Finansklagenemnda Person Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN-2013-075 8.1.2013 DNB Livsforsikring ASA Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Når foreligger fullstendig søknad? symptomklausul- fal. 12-1, 12-2 og 13-5 Spørsmål

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994.

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994. FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2090-12.9.1994. LIV - Premiefritak - spørsmål om uriktige helseopplysninger - FAL 13-4. Ved tegning av kapitalforsikring undertegnet forsikrede helseerklæring 28.11.86

Detaljer

SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.)

SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.) Journalstempel: Postadresse: Stjørdal kommune, PB 133, 7501 Stjørdal Besøksadresse: Kjøpmannsgata 9, STJØRDAL Tlf: 74 83 35 00 SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.) Er du førstegangssøker,

Detaljer

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 4 Avtalenr. : 10190 Gjelder fra og med : 01.09.2010 Utskriftsdato : 20.07.2010 Du er forsikret gjennom avtale mellom Sunndal Kjemiske Fagforening og SpareBank

Detaljer

Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for. Livsforsikring

Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for. Livsforsikring Forsikringsvilkår av 9.1.2014 for Livsforsikring 1 Definisjoner... 2 2 Hvem forsikringen gjelder for... 2 3 Når forsikringen gjelder... 2 4 Hvor forsikringen gjelder... 3 5 Hva forsikringen omfatter...

Detaljer

1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2

1. Hvem forsikringen gjelder for... 2. 2. Når forsikringen gjelder... 2 Dødsfallsforsikring INNHOLD 1. Hvem forsikringen gjelder for... 2 2. Når forsikringen gjelder... 2 3. Opplysningsplikt ved tegning og konsekvenser av å gi uriktige opplysninger... 2 4. Forbehold om tilpasning

Detaljer

Forsikringsbevis Handel og Kontor Indre Østlands uføreforsikring

Forsikringsbevis Handel og Kontor Indre Østlands uføreforsikring Uføreforsikring for Handel og Kontor Indre Østland Avtalenr. gruppelivsforsikring: GRP2225335 Utskriftsdato: Medlemnr. Forsikringsbevis Handel og Kontor

Detaljer

Forsikringsbevis - Norsk Nærings- og Nytelsesmiddelarbeiderforbunds uføreforsikring

Forsikringsbevis - Norsk Nærings- og Nytelsesmiddelarbeiderforbunds uføreforsikring Uføreforsikring for NNN Avtalenr. gruppelivsforsikring: Utskriftsdato: GRP2215126 Medlemnr. Forsikringsbevis - Norsk Nærings- og Nytelsesmiddelarbeiderforbunds

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 7169 11.3.2008 NORDEA LIV GJELD

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 7169 11.3.2008 NORDEA LIV GJELD FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 7169 11.3.2008 NORDEA LIV GJELD Ikke opplyst om sykmeldinger og helseplager FAL 13-1 jf 13-2, 13-4 og 13-13. Forsikrede (f. 1951, pleiemedhjelper) tegnet i mai 1997 en

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994.

FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994. FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2001-9.5.1994. LIV/UFØREPENSJON - Spørsmål om uriktige helseopplysninger - FAL 13-2. Forsikringen ble tegnet i desember 90 og forsikrede fylte (delvis) ut "ren" egenerklæring.

Detaljer

Forslag om ny bestemmelse som gir trygdeetaten adgang til å varsle forsikringsnæringen om urettmessige utbetalinger

Forslag om ny bestemmelse som gir trygdeetaten adgang til å varsle forsikringsnæringen om urettmessige utbetalinger Sak 16/06 vedlegg 1 15.03.06 SAKSNOTAT Rapport om lovendringsforslag Forslag om ny bestemmelse som gir trygdeetaten adgang til å varsle forsikringsnæringen om urettmessige utbetalinger Foreslått lovtekst:

Detaljer

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70

FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3168* - 7.12.1998 GJELD - Uriktige opplysninger vedr. sykmeldinger, medikamentbruk,

Detaljer

TRONDHEIM KOMMUNALE PENSJONSKASSE

TRONDHEIM KOMMUNALE PENSJONSKASSE TRONDHEIM KOMMUNALE PENSJONSKASSE 1 GENERELLE OPPLYSNINGER Etternavn, fornavn SØKNAD OM AVTALEFESTET PENSJON (AFP) Fødselsnr (11 siffer) Postadresse Postnr Poststed Bokommune Telefon privat Mobiltelefon

Detaljer

Bruk av L-takster Anne Haugen, NAV - mars 2011

Bruk av L-takster Anne Haugen, NAV - mars 2011 Bruk av L-takster Anne Haugen, NAV - mars 2011 Hva er L-takster L-takster er Navs betaling til behandlere for erklæringer og deltagelse i dialogmøter. L-takster = legeerklæringstakster opprinnelig I dag

Detaljer

BA I KLASSISK BALLETT

BA I KLASSISK BALLETT BA I KLASSISK BALLETT SØKNAD OM OPPTAK TIL STUDIEÅRET 2012/2013 Søknadsfrist: 10. desember 2011 FEST/LIM INN BILDE HER For å søke på studiet må du gjøre følgende innen søknadsfristen: 1. Du må registrere

Detaljer

VILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING

VILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING VILKÅR STUDENTFORSIKRINGEN s LIVS- OG UFØREFORSIKRING Gjelder fra 01.01.2015 Vilkår N72-121 Norsk Studentorganisasjon i samarbeid med ACE Europe Life Limited VILKÅR STUDENTFORSIKRINGENs LIVS- OG UFØREFORSIKRING

Detaljer

A VURDERING AV ARBEIDSMULIGHET / SYKMELDING 0.2 Påfølgende. 2.1 Diagnose(r) (Hoveddiagnose først) 2.2 Kode(r) 2.3 Kodesystem

A VURDERING AV ARBEIDSMULIGHET / SYKMELDING 0.2 Påfølgende. 2.1 Diagnose(r) (Hoveddiagnose først) 2.2 Kode(r) 2.3 Kodesystem FOLKETRYGDEN 1 Om personen og arbeidsforholdet 0.1 Første 1.1 Etternavn, fornavn 1.3 Telefonnummer A VURDERING AV ARBEIDSMULIGHET / SYKMELDING 0.2 Påfølgende 1.6 Arbeidsgivers navn i det arbeidsforholdet

Detaljer

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 3

Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 3 Forsikringsbevis - Gruppelivsforsikring Side 1 av 3 Avtalenr. : 54075 Gjelder fra og med : 01.07.2014 Utskriftsdato : 23.05.2014 Du er forsikret gjennom avtale mellom Oljearbeiderforeningen Avd 10 og SpareBank

Detaljer

Forsikret FOR- OG MELLOMNAVN. Familieavtale NAVN NAVN NAVN. Kryss av for hvilken avtale du ønsker. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret)

Forsikret FOR- OG MELLOMNAVN. Familieavtale NAVN NAVN NAVN. Kryss av for hvilken avtale du ønsker. Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) HELSEFORSIKRING AVTALESKJEMA for privatpersoner med individuelle vilkår KTA Forsikret ETTERNAVN FOR- OG MELLOMNAVN ADRESSE MOBILNR. TELEFON NR. ARBEID FAKS NUMMER POSTNUMMER/STED E-POST Familieavtale NAVN

Detaljer

Vilkår Sykelønn Gjeldende fra 20 november 2008

Vilkår Sykelønn Gjeldende fra 20 november 2008 Innhold 1 HVEM FORSIKRINGEN GJELDER FOR... 1 2 NÅR FORSIKRINGEN GJELDER... 1 3 HVOR FORSIKRINGEN GJELDER... 1 4 HVA ER FORSIKRET... 1 5 FORSIKRINGSDEKNINGEN... 1 5.1 FORSIKRINGEN / ERSTATNINGEN OPPHØRER

Detaljer

Forsikringsbevis gruppeforsikring Norsk Post- og Kommunikasjonsforbund Uføreforsikring kode <> på ditt medlemskort

Forsikringsbevis gruppeforsikring Norsk Post- og Kommunikasjonsforbund Uføreforsikring kode <<U>> på ditt medlemskort Avtalenr.: GRP0072938 Utskriftdato: ddmmåå Forsikringsbevis gruppeforsikring Norsk Post- og Kommunikasjonsforbund Uføreforsikring kode på ditt medlemskort Du er forsikret gjennom avtale om gruppeforsikring

Detaljer

Trenger vi Barneforsikring?

Trenger vi Barneforsikring? Trenger vi Barneforsikring? 13. juni 2013 Skadeforebyggende forum Liv Raaum leder Personforsikring, If 1 Hvorfor barneforsikring? Trygger økonomien om barnet blir utsatt for ulykke eller sykdom Familien

Detaljer

VILKÅR NORSK JOURNALISTLAGS LIVSFORSIKRING 1G

VILKÅR NORSK JOURNALISTLAGS LIVSFORSIKRING 1G VILKÅR NORSK JOURNALISTLAGS LIVSFORSIKRING 1G Gjelder fra 01.01.2008 Handelsbanken Liv VILKÅR LIVSFORSIKRING 1G NORSK JOURNALISTLAG Gjelder fra 01.01.2008 For gruppelivsforsikringen gjelder disse forsikringsvilkår,

Detaljer

Statens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f

Statens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f Statens jernbanetilsyn 1 Skjema til bruk ved helseundersøkelse etter forskrift 18. desember 2002 nr. 1678 om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane,

Detaljer

Fullstendighetserklæring for år.. /periode fra til..(v/ opphør) jf. vergemålsloven 35, 36, 53 og vergemålsforskriften kapittel 5.

Fullstendighetserklæring for år.. /periode fra til..(v/ opphør) jf. vergemålsloven 35, 36, 53 og vergemålsforskriften kapittel 5. Sendes fylkesmannen i det fylket hvor den person som trenger verge er folkeregistrert. Fullstendighetserklæring for år.. /periode fra til..(v/ opphør) jf. vergemålsloven 35, 36, 53 og vergemålsforskriften

Detaljer