Egenerklæring om helse

Transkript

1 Riv av her før utfylling! Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon Gjelder søknad: Personforsikring Unit Link Pensjon/Livrente Kollektiv/OTP Egenerklæring om helse Gjeldende fra januar 2008 Orientering om helseerklæringen 1. Formålet med erklæringen Nordea Liv trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til de generelle statistikker om helse, uførhet og død. Det er slike statistikker som ligger til grunn for beregning av forsikringspremier. God og riktig informasjon om din helsetilstand på søknadstidspunktet er derfor av stor betydning for å fastsette riktig pris og riktige vilkår for din forsikring. Det er viktig at du utfyller søknadsskjemaet og fullmaktserklæringen fullstendig og sannferdig, slik at vi unngår mulige tvister mellom deg og Nordea Liv når erstatning skal utbetales, pga. at det er oppgitt feilaktige opplysninger om helsen på søknadstidspunktet. 2. Forsikringsselskapets bruk av dine svar Dersom Nordea Liv innhenter helseopplysninger fra leger, behandlere eller institusjoner som du har oppført i fullmaktserklæringen, fra trygdekontor eller andre forsikringsselskap hvor du har forsikringer, vil du bli informert. Selskapet vil innhente nærmere opplysninger basert på den informasjonen du selv har gitt i helseerklæringen. Du vil bli informert ved slik innhenting. Hvis Nordea Liv trenger ytterligere opplysninger f.eks. fra annen lege, vil du bli tilskrevet for å gi din fullmakt til dette. Helseopplysninger som gis til Nordea Liv blir behandlet konfidensielt. Selskapets ansatte har lovbestemt taushetsplikt. Opplysningene du gir benyttes som grunnlag for selskapets helsebedømmelse. Helsebedømmelsen består i å vurdere deg og din helsesituasjon i forhold til generell helsestatistikk samt statistikk over personer med forskjellige typer forhøyet helserisiko. Hvis resultatet av helsebedømmelsen medfører at det blir et tillegg i premien, at forsikringen ikke kan tegnes (helt eller tidsbegrenset avslag) eller reservasjon (at forsikringen ikke gjelder for et spesielt helseforhold), vil du få skriftlig melding om dette. Du vil også kunne få skriftlig begrunnelse dersom du ber om det. 3. Annen registrering av helseopplysninger Register over forsikringssøkere og forsikrede (ROFF) Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) har et register over forsikringssøkere og forsikrede. Registeret benyttes av forsikringsselskap tilknyttet FNH for å sikre at helsebedømmelsen blir korrekt og at opplysningsplikten overholdes. Opplysningene blir slettet etter 10 år. Du har full innsynsrett i registeret og kan få tilgang til de registrerte opplysningene om deg ved å henvende deg til Nordea Liv eller FNH. Nevnden for helsebedømmelse Nevnden for helsebedømmelse er Finansnæringens Hovedorganisasjons fellesorgan for helsevurdering, og er sammensatt av leger og andre sakkyndige fra medlemsselskapene samt representanter for legeforeningen. Helseerklæringen gjelder for: Fornavn: Nevnden får saker fra selskapene når disse ikke selv klarer å fastsette en ev. reservasjon, tilleggspremie eller avslag ut fra de foreliggende helseopplysningene. Nevnden gir en anbefaling av søknaden. Anbefalingen er kun veiledende. Dersom Nevnden for helsebedømmelse foreslår avslag på forsikringssøknaden, kan eventuelt søknaden sendes til samarbeidende gjenforsikringsselskap for vurdering av om dette selskapet kan gi søkeren et tilbud om forsikring. Et kort anonymisert resymé av din sykehistorie vil bli registrert i Nevnden med det formål å lage en erfaringsbase og oppslagsverk på tidligere behandlede saker sortert etter sykdomsdiagnoser. 4. Hva skal du opplyse om Du skal opplyse om alle forhold det spørres om, selv om disse er tilbake i tid og du nå er å anse som frisk. Du skal opplyse om både fysiske og psykiske forhold. Vanlige barnesykdommer (i barndommen), forkjølelse, influensa, lett sesongbetont allergi o.l. er det ikke nødvendig å gi opplysninger om. 5. Unødvendig informasjon Dersom de dokumentene som sendes til selskapet inneholder informasjon som er unødvendig for saksbehandlingen, skal informasjonen etter bestemmelser i Personopplysningsloven og tilhørende konsesjon fra Datatilsynet slettes eller sendes tilbake. 6. Endring av forbehold Dersom du i din forsikringsavtale har fått forhøyet premie eller forbehold/reservasjon, men din helse i ettertid blir forbedret, kan du ta fornyet kontakt med forsikringsselskapet og legge frem informasjon om dette. Forsikringsselskapet vil da vurdere om den nye informasjonen kan føre til en justering av betingelsene for din forsikringsavtale. 7. Gjenforsikring I noen tilfeller er det aktuelt for forsikringsselskapet å tegne forsikring i andre selskaper for å dekke seg ved utbetalinger til egne kunder. Dette er gjenforsikring. Ved slike avtaler reduserer selskapet sin egen risiko for store utbetalinger og ved høy risiko ved at det får noe av sitt tap/sin utbetaling tilbake fra gjenforsikringsselskapet. Hvis det er aktuelt for Nordea Liv å gjenforsikre din forsikring, vil helseopplysningene dine kunne bli overført og registrert i gjenforsikringsselskapet. Dette skjer fordi gjenforsikringsselskapet også kan ha behov for dine helseopplysninger for å fastsette riktig pris for Nordea Liv for gjenforsikring av din forsikring. Forsikringsnr, (fylles ut av selskapet): Etternavn: Fødselsnr. (11 siffer): Privatkunde: Hvilke dekninger søker du? Dødsrisikoforsikring Alvorlig Sykdom-forsikring Uførerente Uførekapital Bedriftskunde: Uførepensjon Ektefelle/samboer Barnepensjon Livsforsikringsselskapet Nordea Liv Norge AS, Folke Bernadottesvei 38 Bergen, Postboks 7078, 5020 BERGEN, Org.nr. NO side 1(5) Bl.nr.: /01.08 Bording AS Riv av her før utfylling!

2 Skjemaet skal fylles ut av den forsikrede Personer som er arbeidsuføre (dvs. sykmeldt, under attføring/rehabilitering eller mottar uførepensjon), kan ikke etablere uføreforsikring. Personer som er arbeidsledige, kan ikke etablere uførerente/pensjon. Personer som har vært på omskolering/attføring kan ikke søke om uføreforsikring før 3 år etter fullført omskolering/attføring. Opplysningene vil bli behandlet konfi densielt. Spørsmålene i erklæringen må besvares så nøyaktig som mulig og fullmakt siste side må fylles ut, dateres og underskrives. Du trenger ikke ta hensyn til forhold som ligger mer enn 10 år tilbake i tid, dersom dette ikke har berørt deg siden. DEL A - Alle spørsmål må besvares Fyller du ut denne erklæringen selv? (Kun i ekstraordinære tilfeller kan andre fylle ut helseerklæringen på vegne av deg). Hvis nei, hvem har fylt ut for deg og hvorfor? Yrke (hva består arbeidet i): Yrke: Årlig arbeidsinntekt (omfatter ikke ytelser fra det offentlige): Inntekt: Har du bodd i Norden de siste 5 årene? Har du vært Nordisk statsborger de siste 5 årene? Er du helt frisk og arbeidsfør? Høyde og vekt Forsikringen kan kun etableres med personer som har bodd i Norden i de siste 5 årene. Oppgi nasjonalitet Hvis nei, oppgi årsak Høyde cm Hvis ja, når var siste legebesøk? Vekt kg 5 Har du vært til undersøkelse, konsultasjon, behandling eller kontroll hos lege i løpet av siste 3 år? Resultat/funn? Hvis ja, hvilke? 6 Bruker du eller har du brukt medisiner? Når og hvor lenge har du brukt medisiner? Hvilken lege foreskrev medisinene? (oppgi navn og sted) Hvis ja, angi antall enheter pr. uke (en enhet er f.eks. ett glass vin 15 cl, ett glass øl 33 cl eller 4 cl brennevin). 7 Drikker du alkohol? Antall enheter pr. uke? Ev. utfyllende opplysninger enheter side 2(5)

3 Hvis ja, når (oppgi tidsrom/perioder)? Hvilke rusmidler gjelder dette? 8 Har du brukt narkotika eller andre rusmidler eller hatt problemer med alkoholforbruk? Har du fortsatt problemene? Har du blitt behandlet for dette? Hvis ja, oppgi behandlingssted og dato Hvis ja, hvor mye pr. dag? 9 Røyker du, eller har du røykt sigaretter, sigarer eller pipe daglig? daglig Hvis du har sluttet, hvor lenge siden er det? Hvis ja, hvorfor? Når var du arbeidsufør/sykemeldt (oppgi tidsrom/perioder)? 10 Har du vært helt eller delvis sammenhengende arbeidsufør/sykemeldt i mer enn 2 uker i de siste 10 år? Er du fortsatt arbeidsufør/sykemeldt? nærmere plagene/diagnosen 11 Har du nå eller tidligere hatt noen av følgende sykdommer: Hjertesykdom, høyt blodtrykk, høyt kolesterol, hjernesykdom, hjerneslag, lungesykdom, sukkersyke, kreft, nyresykdom, urinveissykdom, fordøyelsessykdom, sykdom i nervesystemet, multippel sklerose, lammelser, HIV/AIDS, leversykdommer, leddgikt eller annen sykdom av alvorlig karakter? Hvis ja, hvilke(n)? Når hadde du sykdommen(e), (tidsrom/perioder)? Hvis ja, hvilke(n)? 12 Har du blitt henvist til undersøkelser eller blitt anbefalt fremtidig behandling/ oppfølging eller venter du på resultater av prøver/undersøkelser? 13 Har du eller har du hatt angst, utbrenthet, depresjon, eller andre psykiske lidelser? Har du fortsatt slike lidelser? Hvis ja, behandlende lege (oppgi navn og sted) 14 Har du vært innlagt, til behandling eller undersøkt på sykehus/poliklinikk, kursted eller annen behandlingsinstitusjon? Hvilket sykehus/kursted? Resultat? Hvor mange av dine nærmeste familiemedlemmer har hatt noen av de nevnte sykdommene? 15 Har noen av dine foreldre eller søsken lidd av hjerte-/karsykdommer, høyt blodtrykk, hjerneslag, kreft, diabetes, nyresykdom, multippel sklerose, lammelser eller annen alvorlig sykdom før fylte 60 år? Hva slags sykdom? Ved hvilken alder inntrådte sykdommen? side 3(5)

4 16 Har du noe feil ved syn? Hvis ja, oppgi årsak og brillestyrke Hvis ja, hvilken? 17 Har du noe feil ved hørsel? Bruk av hjelpemidler? Hvis ja, når hadde du smertene (oppgi tidsrom/perioder)? Har du fortsatt smerter? 18 Har du i mer enn 2 uker hatt smerter i forbindelse med muskler, sener, ledd eller andre diffuse smertetilstander eller utmattethet? Hvis ja, hvilke? 19 Har du nå eller tidligere hatt andre sykdommer, skader eller plager utover det som er spurt om eller oppgitt i denne erklæringen? Når (oppgi tidsrom/perioder)? Er du helt frisk og uten mèn nå? DEL B - Fylles ut i tillegg hvis du søker uførerente, uførekapital eller uførepensjon 20 Har du noen funksjonshemming eller medfødt lidelse? Hvis ja, hvilken? 21 Har du mottatt behandling eller vært i kontakt med hjelpeapperat i forbindelse med lære- og/eller konsentrasjonsvansker? Hvis ja, årsak/diagnose? Hvis ja, årsak/diagnose? 22 Har du mottatt behandling eller vært i kontakt med hjelpeapperat i forbindelse med lese-/skrivevansker? 23 Har du noen gang søkt attføring/ omskolering/ rehabilitering/- uførepensjon fra folketrygden, eller utbetaling av uføreytelse (betalingsfritak, uførerente, uførekapital, yrkesskadeforsikring osv) fra forsikringsselskap eller pensjonskasse? Resultat av søknaden? Hvilke ytelser? Hvis ja, når hadde du plagene (oppgi tidsrom/perioder)? 24 Har du i mer enn 2 uker hatt rygg-, nakke- eller skulderplager? Har du fortsatt plager? 25 Har du vært utsatt for noen ulykke eller blitt påført skade som har medført legebehandling eller arbeidsuførhet? skaden og ev. mèn side 4(5)

5 Forsikredes erklæring og fullmakt ved søknad om forsikring Fornavn, etternavn: DEL C - Fylles ut av alle Fødselsnr.: Forsikringsnr. (fylles ut av selskapet) Erklæring Jeg erklærer med dette at de opplysningene jeg har gitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulig. Jeg er kjent med at mine opplysninger sammen med opplysninger som hentes inn fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen med Nordea Liv. Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir sagt opp, at den ikke blir utbetalt, og at forsikringsselskapet ved svik kan si opp de andre forsikringene jeg har i selskapet. Fullmakt Jeg gir med dette Nordea Liv fullmakt til å innhente de opplysninger om meg som for selskapet anses nødvendige og relevante for å vurdere min forsikringssøknad. Denne fullmakt fritar de som har taushetsbelagte opplysninger om meg fra deres taushetsplikt. Fullmakten er begrenset slik: Informasjon om f.eks sykdommer, helseplager og skader kan kun hentes inn hos de leger, behandlere og institusjoner jeg har oppgitt i dette skjemaet samt fra trygdekontor og andre forsikringsselskap. Ønsker Nordea Liv informasjon fra andre kilder, plikter selskapet å innhente ny fullmakt. Fullmakten omfatter ikke opplysninger som er mer enn 10 år regnet fra søknadsdato med mindre disse har sammenheng med helseopplysninger og helsesituasjon som er nyere enn 10 år. Fullmakten gjelder heller ikke rett til å innhente eller bruke informasjon fra genetiske tester som er tatt for å avdekke risiko for fremtidig sykdom og som forsikringsselskapene etter Bioteknologiloven ikke har lov til å bruke. Jeg er kjent med og samtykker i følgende: Nødvendige og relevante helse og skadeopplysninger kan innhentes fra andre forsikringsselskap. Opplysninger om meg kan sendes til selskapets samarbeidende gjenforsikringsselskap i inn- og utland dersom Nordea Liv vil gjenforsikre hele eller deler av min forsikring. Selskapet kan legge frem opplysninger om meg for Nevnden for helsebedømmelse og eventuelt samarbeidende gjenforsikringsselskap for behandling. Jeg er kjent med at: Dersom helseopplysningene eller særrisiko medfører premietillegg, reservasjon (f.eks unntak for visse sykdommer eller plager) eller avslag på forsikring, vil mitt navn, fødselsnummer, navn på forsikringsselskap som foretar registreringen og registreringsdato bli registrert i Register for forsikringssøkere og forsikrede (ROFF). Det samme gjelder ved søknad om uføreerstatning. Forsikringsselskapet kan videre innhente opplys ninger fra registeret. Ubetaling fra forsikringen vil kunne kreve at det innhentes ytterligere opplysninger. Nordea Liv må da forelegge meg en ny fullmakt som jeg må underskrive før slike opplysninger kan innhentes. Det trengs ikke ytterligere fullmakter for å innhente informasjon ved dødsfall. Det står mer om gjenforsikring, Nevnden for Helsebedømmelse og ROFF i orientering om helseerklæringen. Jeg er kjent med at selskapet ikke svarer for arbeidsuførhet som følge av sykdom, skade eller lidelse som har vist tegn og/eller symptomer innen 3 måneder etter at forsikringen første gang trådte i kraft jf. vilkårenes pkt. 3.1 eller siste ble gjenopptatt. Med sykdom, skade eller lidelse forståes i denne sammenheng også diagnoser eller symptomer som kan henrføres til Verdens Helseorganisasjons (WHO) klassifikasjon av slike sykdommer og helseproblemer (ICD). Dersom symptomklausulen kommer til anvendelse, opphører alle dekninger som omfattes av klausulen. Fyll ut feltene nedenfor: Min faste lege/legesenter: Andre leger/legesentra: Sykehus/legevakt: Andre forsikringsselskaper: Andre aktuelle instanser (angi også eventuelle utenlandske trygdemyndigheter/sykehus/leger): dato 2 0 år Sted Forsikredes underskrift Verges underskrift (hvis forsikrede er under 18 år) side 5(5)