Snakk med Forsikringskontoret

Transkript

1 Forsikringer

2 Snakk med Forsikringskontoret Når vi forhandler på vegne av medlemmer oppnår vi priser og vilkår som er langt bedre enn du kan oppnå som privatperson. Det finnes neppe andre medlemsfordeler du kan spare mer penger på enn forsikring. Hvert år får vi telefoner og e-poster med spørsmål om forsikring. Vi gir råd og forklaringer slik at du som medlem skal kunne ta dine egne beslutninger. Samtidig får vi konkrete tips og ønsker fra medlemmene om hva slags forsikringer og dekninger de ønsker. Dette samspillet bidrar til en løpende produktutvikling, f eks boligforsikringen som vi startet i fjor. Den har gitt mange medlemmer en bedre og rimeligere boligforsikring enn de hadde tidligere. Ingen tvister Selv om Forsikringskontoret i seks år har administrert mange tusen forsikringsdekninger, har ikke medlemmene hatt en eneste tvistesak som har gått til rettslig behandling. I de få tilfeller medlem og selskap har vært uenige om et skadeoppgjør, har vi klart å løse sakene i minnelighet. Dette er en av fordelene ved å være del av et større forsikringskollektiv; du er aldri alene mot forsikringsselskapet. Du har tyngden av alle medlemmene i Forskerforbundet i ryggen, og et forsikringsfaglig miljø på Forsikringskontoret på din side. Ta kontakt På På forsikring@forskerforbundet.no På finner du mer info om medlemsforsikringene. Med vennlig hilsen Forskerforbundets forsikringskontor Vi lover ikke at du alltid får medhold i sak, men vi gir deg en sikkerhet for at din sak blir behandlet korrekt i forhold til forsikringsvilkårene. Trine Stian Unni Sjekk forsikringene Lurer du på hva slags dekninger du har eller hva du trenger? På Forsikringskontoret får du råd om hva slags løsning som passer best for deg. Vårt forsikringstilbud dekker det meste. Du kan forsikre deg selv, livsledsager og barn, og du kan få bolig-, innbo- og reiseforsikring som er blant de beste og rimeligste på markedet. Kortversjon Beskrivelsen av de ulike forsikringene i denne brosjyren er ikke fullstendig i alle detaljer. Ved et skadeoppgjør er det forsikringsvilkårene, forsikringsbevisene og avtalene mellom Forskerforbundet og forsikringsselskapet som legges til grunn. Innholdsfortegnelse Obligatoriske forsikringer Side 3 Frivillige livsforsikringer Side 4 Barneforsikring Side 5 Boligforsikring Side 6 Innboforsikring Side 6 Reiseforsikring Side 7 Studentforsikring Side 7 2

3 Obligatoriske forsikringer: Livs-, uføre- og ulykkesforsikring - UENDRET PRIS - BEDRE UFØREVILKÅR Den obligatoriske forsikringen blir du med på når du melder deg inn i Forskerforbundet. Forsikringen består av livsforsikring, uføreforsikring og ulykkesforsikring. Har du familie, er den også dekket av ulykkesforsikringen. Du kan reservere deg mot forsikringen når du melder deg inn i Forskerforbundet, men da må du levere helseerklæring hvis du senere ønsker å bli med. Livsforsikringen er på 6 G (kr ) og utbetales dine etterlatte dersom du faller fra. Forsikringen gjelder i hele verden i arbeid og fritid, ut året du fyller 67. Uføreforsikringen gir rett til en engangsutbetaling dersom du får innvilget minst 50 % varig uførepensjon fra folketrygden før utgangen av det år du fyller 60. Du kan også ha rett til uføreerstatning dersom du før fylte 62 år har mottatt minst 50 % sykepenger eller attføringsstønad fra folketrygden i minst 36 måneder sammenhengende, og direkte deretter fått innvilget minst 50 % sykepenger eller attføringsstønad for ytterligere 12 måneder. Forsikringssummen er 80 % av livsforsikringen på 6 G. Beløpet trappes ned med 2 % hvert år etter fylte 25 år. Karenstid: Selskapet svarer ikke for arbeidsuførhet som inntreffer innen 2 år, og som skyldes sykdom, lyte eller ulykkesskade som du hadde ved innmelding i forsikringsordningen, og som det må antas at du kjente til. Ulykkesforsikringen dekker deg og familien etter ulykke som gir varig medisinsk invaliditet. Forsikringen gjelder i arbeid og fritid over hele verden, ut året du fyller 67. Blir du 100 % medisinsk invalid utbetales hele forsikringssummen. Ved delvis invaliditet følger erstatningen invaliditetsgraden ned til 1 %. Forsikringen dekker også behandlingsutgifter etter skade, f eks til tannlege eller fysioterapeut med inntil 5 % av forsikringssummen for invaliditet. Forsikringssummene ved 100 % invaliditet: Enslig medlem Medlem Ektefelle/samboer Medlem Ektefelle/ samboer Hvert barn* Medlem Hvert barn* 45 G 22,5 G 22,5 G 15 G 15 G 15 G 22,5 G 22,5 G * forsikringen dekker hjemmeboende barn ut det året de fyller 20. Pris: Kr 117 per mnd for alle tre dekningene. Premien trekkes sammen med kontingenten. Alle forsikringssummene er regulert opp med 3,74 % (som grunnbeløpet) men prisen er den samme som i fjor. Utbetalingsrekkefølge Dersom du ikke har oppnevnt særskilt begunstiget, eller disponert over forsikringssum i testamentet, utbetales forsikringssummen til dine etterlatte i slik rekkefølge: 1. Ektefelle/samboer jf. definisjon av samboer 2. Livsarvinger Begunstigelse Du kan selv velge hvem som skal ha utbetalt livsforsikringen etter deg. Dette kalles begunstigelse. Begunstigelse gjøres på eget skjema som du får fra forsikringskontoret. Invaliditet Medisinsk invaliditet innebærer legemlig funksjonstap uten hensyn til om en er i stand til å forsørge seg selv gjennom inntektsbringende arbeid. Uførhet Med uførhet menes redusert evne til å arbeide. 3

4 Frivillige forsikringer: Livsforsikring og uføreforsikring - UENDRET PRIS - BEDRE UFØREVILKÅR Du kan velge dødsfallforsikring, uføreforsikring eller begge dekningene. I tillegg kan du velge om du vil ha 11 G eller 22 G i forsikringssum. Ektefelle/samboer har samme valgmuligheter. Alternativ gjeldsforsikring Disse forsikringene er gode alternativ til tradisjonell gjeldsforsikring. Forskerforbundets tilbud er rimeligere og gir større handlefrihet fordi forsikringene ikke er knyttet opp mot lånet. Erstatningen kan disponeres fritt, og det er ingen samordning med andre forsikringer. Du må være med på den obligatoriske forsikringen for å kunne kjøpe de frivillige forsikringene. Hvorfor uføreforsikring? Du vil gå betydelig ned i inntekt dersom du blir ufør. Er du medlem av Statens Pensjonskasse eller KLP, får du 66 % av lønnen din. Har du en lønn på kr , får du en uførepensjon på kr Har du råd til å redusere inntekten med nesten hver måned? Hvorfor livsforsikring? Ved et dødsfall vil de etterlatte kunne få økonomiske vanskeligheter dersom du ikke har livsforsikring. Kan de etterlatte klare seg uten din inntekt? Vi anbefaler deg å prøve vår behovsanalyse på Der får du sett forsikringsdekningene dine i forhold til gjeld og inntekt. Nedtrapping Dekningene ved død og uførhet trappes ned med 0,4/0,8 G etter fylte 50 år. Etter fylte 60 år reduseres nedtrappingen til 0,2/0,4 G for livsforsikring på 11 /22 G. I tabellen fremgår noen eksempler på erstatning etter nedtrapping. Forsikredes alder Forsikringssum død/uførhet Forsikringssum død/uførhet t.o.m. 50 år 11,0 G 22,0 G 51 år 10,6 G 21,2 G 55 år 9,0 G 18,0 G 60 år* 7,0 G 14,0 G 65 år* 6,0 G 12,0 G 70 år* 5,0 G 10,0 G Utbetaling av erstatning - livsforsikringen Forsikringssummen utbetales til medlemmets etterlatte. Ved ektefelle/samboers død, utbetales forsikringssummen til medlemmet. Det kan oppnevnes særskilt begunstiget for hele eller deler av erstatningen. Utbetaling av erstatning - uføreforsikringen Uføreforsikringen utbetales som en engangserstatning, dersom du får minst 50 % varig uførepensjon fra folketrygden. Du kan også ha rett til uføreerstatning dersom du før fylte 62 år har mottatt minst 50 % sykepenger eller attføringsstønad fra folketrygden i minst 36 måneder sammenhengende, og direkte deretter fått innvilget minst 50 % sykepenger eller attføringsstønad for ytterligere 12 måneder. Rett til erstatning gjelder ikke ved arbeidsuførhet når denne skyldes sykdom eller annen årsak som det er reservasjon/begrensning for ved den individuelle helsebedømmelsen Påmelding Fyll ut helseerklæringen på midtsidene. Prisene finner du i påmeldingsskjemaet. *Uføreforsikringen opphører ved utgangen av det år forsikrede eller medforsikrede fyller 60 år. Grunnbeløpet G er grunnbeløpet i folketrygden. Fra 1. mai 2009 er det kr

5 Påmeldingsskjema KUN BLOKKBOKSTAVER OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer Medlemsnummer Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Personnummer Adresse Postnummer/sted Telefon arbeid Telefon privat E-post adresse Vi gjør oppmerksom på at ALLE FIRE SIDER av skjemaet må følge med søknaden. Jeg / vi ønsker følgende frivillige tilleggsforsikringer: Medlem Ektefelle/Samboer/partner Dødsrisiko 11G 22G Dødsrisiko 11G 22G Uførekapital* 11G 22G Uførekapital* 11G 22G *For å kunne tegne uførekapital må man være 100% arbeidsdyktig på søketidspunktet. Obligatorisk grunnforsikring OBS! For å kunne tegne frivillige tilleggsforsikringer er det et krav at medlemmet er med i den obligatoriske grunnforsikringen. Pris per år Alder Medlem Medlem Medforsikret Medforsikret 11 G død 11 G ufør 11 G død 11 G ufør tom 30 år For dekning 22G dobles prisene Dekning Forsikringssummen regnes i forhold til folketrygdens grunnbeløp (G). Grunnbeløpet (G) fastsettes av Stortinget og er kr (1G) per Forsikringssummen reguleres årlig ut fra G pr 1. januar. 11G = kr G = Hvem er berettiget til forsikringssummen ved dødsfall Forsikringssummen tilfaller ved hovedforsikredes død, ektefelle, registrert partner eller samboer*. Hvis slike ikke finnes, følger utbetalingen bestemmelsene i arveloven. *Samboer/partner er person som medlemmet lever sammen med i ekteskapslignende forhold, hvis det i folkeregisteret fremgår at vedkommende har hatt samme bopel i de siste 2 år, eller har felles bopel og felles barn sammen med medlemmet. Dette gjelder likevel ikke dersom det foreligger forhold som er til hinder for at lovlig ekteskap/reg. partnerskap kan inngåes. Har du samboer som ikke tilfredsstiller ovennevnte samboerdefinisjon, og som du likevel ønsker skal få utbetalt eventuell dødsrisikoforsikring, må vedkommende begunstiges særskilt. Dette gjelder også dersom du på annen måte vil overstyre ovennevnte begunstigelsesrekkefølge. Henvendelser vedrørende begunstigelsesskjema rettes til Forskerforbundets forsikringskontor. Dør medforsikret ektefelle, (registrert partner) eller samboer, tilfaller forsikringssummen alltid hovedforsikrede (medlemmet). Medlem (til bruk Unison) Type Sett kryss Avgjørelse Helseavd. Type Sett kryss Avgjørelse - Helseavd Gruppeliv Gruppeliv m/uk Annet Gruppeliv Gruppeliv m/uk Annet Dato: Sign. Dato: Sign Risikovurdering Helse Anmerking i Reg. i Ektefelle (til bruk Unison) Risikovurdering Helse Anmerkning er Reg i Dato: Sign. Dato: Sign. Unison Forsikring ASA, Boks 865, Sentrum, 0104 Oslo

6 Orientering om helseerklæring 1.Formålet med erklæringen Unison trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til de generelle statistikker om helse, uførhet og død. Det er slike statistikker som ligger til grunn for beregning av forsikringspremier. God og riktig informasjon om din helsetilstand på søknadstidspunktet er derfor av stor betydning for å fastsette riktig pris og riktige vilkår for din forsikring. Det er viktig at du fyller ut søknadsskjemaet og fullmaktserklæringen fullstendig og sannferdig, slik at vi unngår mulige tvister mellom deg og Unison når erstatning skal utbetales, pga at det er oppgitt feilaktige opplysninger om helsen på søknadstidspunktet. 2. Utfylling av skjemaet Forsikrede skal selv fylle ut skjemaet og ikke diskutere spørsmål eller svar med forsikringsselskapets representant. 3. Hvor detaljert skal du svare? Er du i tvil om hva du skal svare, er det bedre å ta med for mye enn for lite. 4. Forsikringsselskapets bruk av dine svar. Dersom Unison innhenter nærmere helseopplysninger basert på den informasjon du selv har gitt i helseerklæringen fra leger, behandlere eller institusjoner som du har oppført i fullmaktserklæringen, eller fra trygdekontor eller andre forsikringsselskap, vil du bli informert. Hvis Unison trenger ytterligere opplysninger, f.eks fra annen lege, vil du bli tilskrevet for å gi din fullmakt til dette. Helseopplysninger som gis til Unison blir behandlet konfidensielt. Selskapets ansatte har lovbestemt taushetsplikt. Opplysningene du gir benyttes som grunnlag for selskapets helsebedømmelse. Helsebedømmelsen består i å vurdere deg og din helsesituasjon i forhold til generell helsestatistikk, samt statistikk over personer med forskjellige typer forhøyet helserisiko. Hvis resultatet av helsebedømmelsen medfører at forsikringen ikke kan tegnes (helt eller tidsbegrenset avslag) eller reservasjon (at ikke forsikringen gjelder for et spesielt helseforhold), vil du få skriftlig melding om dette. Du vil også kunne få skriftlig begrunnelse dersom du ber om det. 5. Innsynsrett Det er full innsynsrett i de innhentede opplysninger etter Personopplysningsloven i 18, jf Annen registrering av helseopplysninger Register over forsikringssøkere og forsikrede (ROFF). Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) har et register over forsikringssøkere og forsikrede. Registeret benyttes av forsikringsselskaper tilknyttet FNH for å sikre at helsebedømmelsen blir korrekt og at opplysningsplikten overholdes. Opplysningene blir slettet etter 10 år. Den registrerte har full innsynsrett i registeret etter personopplysningsloven 18, jf 23, og kan derfor ved ønske om å se de registrerte opplysninger henvende seg til sitt forsikringsselskap eller FNH. Nemden for helsebedømmelse Nemden for helsebedømmelse er FNH s fellesorgan helsevurdering, og er sammenssatt av leger og andre sakkyndige fra medlemsselskapene samt representanter for legeforeningen. Nemden får saker fra selskapene når disse ikke selv klarer å fastsette eventuell reservasjon eller avslag ut fra de foreliggende helseopplysningene. Nemden gir en anbefaling av søknaden, men denne anbefalingen er kun veiledende. Et kort anonymisert resyme av din sykehistoreie vil bli registrert i Nemden med det formål å lage en erfaringsbase og oppslagsverk på tidligere behandlede saker sortert etter sykdomsdiagnoser. 7. Hva skal du opplyse Du skal opplyse om alle forhold det spørres om, selv om disse er tilbake i tid og du nå er å anse som frisk. Du skal opplyse om både fysiske og psykiske forhold. Vanlige barnesykdommer (i barndommen), forkjølelse, influensa, lett sesongbetont allergi o.l. er det ikke nødvendig å gi opplysninger om. 8. Unødvendig informasjon Dersom dokumentene som sendes til Unison inneholder informasjon som er unødvendig for saksbehandlingen, skal informasjonen etter bestemmelser i Personopplysningsloven og tilhørende konsesjon og Datatilsynet, slettes eller sendes tilbake. 9. Endring av forbehold Dersom du i din forsikringsavtale har fått reservasjon, men din helse i ettertid blir forbedret, kan du ta kontakt med forsikringsseskapet og legge frem informasjon om dette. Forsikringsselskapet vil da vurdere om den nye informasjonen kan føre til en justering av betingelsene for din forsikringsavtale. 10. Gjenforsikring I noen tilfeller er det aktuelt for forsikringsselskapet å tegne forsikring i andre selskaper for å dekke seg ved utbetalinger til egne kunder. Dette er gjenforsikring. Ved slike avtaler reduserer selskapet sin egen risiko for store utbetalinger og ved høy risiko ved at det får noe av sitt tap/sin utbetaling tilbake fra gjenforsikringsseskapet. Hvis det er aktuelt for Unison å gjenforsikre din forsikring, vil helseopplysningene dine kunne bli overført og registrert i gjenforsikringsselskapet. Dette skjer fordi gjenforsikringsseskapet også kan ha behov for dine helseopplysninger for å fastsette riktig pris for Unison for gjenforsikring av din forsikring. Forsikredes erklæring og fullmakt ved søknad om forsikring Fullmakt Jeg bekrefter å ha lest orienteringen på baksiden og gir med dette Unison fullmakt til å innhente de opplysninger om meg som for selskapet anses nødvendig og relevante for å vurdere min forsikringssøknad. Denne fullmakt fritar de som har taushetsbelagte opplysninger om meg fra deres taushetsplikt. Fullmakten beregnes slik Informasjonen om f.eks sykdommer, helseplager og skader kan kun hentes inn hos de leger, behandlere og institusjoner jeg har oppgitt i dette skjemaet, samt fra trygdekontor, og andre forsikringsselskap. Ønsker Unison informasjon fra andre kilder, plikter selskapet å innhente ny fullmakt. Fullmakten omfatter ikke opplysninger som er mer enn 10 år regnet fra søknadsdato med mindre disse har sammenheng med helseopplysninger og helsesituasjon som er nyere enn 10 år. Fullmakten gjelder ikke rett til å innhente eller bruke informasjon fra genetiske tester som er tatt for å avdekke risiko for fremtidig sykdom og som forsikringsselskapene etter Bioteknologiloven ikke har lov til å bruke. Jeg er kjent med og samtykker i følgende: Nødvendige og relevante helse- og skadeopplysninger kan innhentes fra andre forsikringsselskap. De innhentede opplysninger som er relevante for forsikringssøknaden blir oppbevart/lagret av Unison. Ikke-sensitive personopplysninger som navn, adresse og fødselsnummer blir registrert i Unisons interne kunderegister Opplysninger om meg kan sendes til selskapets samarbeidende gjenforsikringsselskap i inn- og utland dersom Unison vil gjenforsikre hele eller deler av min forsikring. (Se forklaring i orienteringen) Unison kan legge frem opplysninger om meg for nemnde for helsebedømmelse for behandling. (Se forklaring i orienteringen) Jeg er kjent med at: Dersom helseopplysningene medfølrer reservasjon eller avslag på forsikring, vil mitt navn, fødselsnummer, navn på forsikringsseskap som foretar registreringen og registreringsdato bli registrert i Register for forsikrigssøkere og forsikrede (ROFF). Det samme gjelder ved søknad om uføreerstatning. Unison kan videre innhente opplysninger fra registeret. (Se forklaring i orienteringen). Utbetaling fra forsikringen vil kunne kreve at det innhentes ytterligere opplysninger. Unison må da forelegge meg en ny fullmakt som jeg må underskrive før slike opplysninger kan innhentes. Det trengs ikke ytterligere fullmakter for å innhente informasjon ved dødsfall. Erklæring Jeg erklærer ved dette at de opplysninger jeg har gitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulig. Jeg er kjent med at mine opplysninger sammen med opplysninger som hentes inn fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen med Unison. Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at søknaden om forsikring blir avslått, at forsikringen blir sagt opp, at den ikke blir utbetalt og at forsikringsselskapet ved svik kan si opp de andre forsikringene som jeg har i selskapet. Sted/dato Sted/dato Underskrift Forsikringssøker Underskrift Forsikringssøker Sendes til: Unison Forsikring ASA, Boks 865 Sentrum, 0104 Oslo

7 Helseopplysninger/egenerklæring medlem Spørsmålene må leses nøye og svares samvittighetsfullt. Sett kryss i riktig rute. Angi tidspunkt så godt du kan, men du trenger ikke ta hensyn til forhold som er mer enn 10 år gamle med mindre dette fortsatt påvirker din helsetilstand idag. 1 Navn Vekt Høyde i cm 2 Er du fullstendig frisk? Nei Hvis nei, årsak: e Diabetes/ Nei Hvilket år oppstod Komplikasjoner? Nei sukkersyke diagnosen? Hvilke? 3 Er du 100% arbeidsfør (ikke sykmeldt/under attføring) Nei Hvis nei, årsak: f Sykdommer i nyre- eller Nei Hvilke? urinveier? Prostatabesvær? 4 Har du søkt uførepensjon i Folketrygden Nei (eller andre uføreytelser) Hvis ja Når: Årsak: g Revmatisme, leddgikt eller Nei Er du operert Nei plager i muskler og ledd? Hvis ja, når? 5 Har du vært sykmeldt (arbeidsufør/under attføring) i mer Nei enn 3 uker sammenhengende i løpet av de siste 5 år? Også ved sykmelding i svangerskap oppgi årsak. Oppgi alle sykmeldingsperioder. Hvis ja: Dato for sykemelding? Varighet? Hvilke årsaker? 6 Har du vært operert? Nei Hvis ja, når? Resultat? Hvilken lege? Hvilken lege? h i j k Isjias, ryggfeil, skiveprolaps, plager Nei Hvilke? fra armer, bein, rygg eller nakke? Svulster? Sykdom i lymfe- Nei Hvilke? kjertlene? Blodsykdom? Epilepsi, krampeanfall, lammelser eller andre sykdommer i Nei nervesystemet? depresjon, angst, spisefor- Nei Hvilke? styrrelser, utbrenthet, nervøsitet, psykiske lidelser? 7 Bruker du eller har du brukt stimulerende/beroligende midler? Nei Narkotiske stoffer, stort forbruk av alkohol de siste 10 årene? Hvis ja, tidsrom: 8 9 a Hvilke? Røyker du daglig Hvis ja, hvor mye pr. dag? Har du sluttet? Hvis ja, når? eller har du røykt? Nei Nei Over 40 ja Om noe av det etterfølgene besvares med JA, skal du opplyse sykdommens art, forløp, behandling og når sykdommen oppstod. Har eller har du hatt i løpet av de siste 10 år (SKRIV EVENTUELT PÅ EGET ARK): Hjertesykdom Nei Angina Nei Høyt kolesterol Nei Pectoris Ved høyt kolesterol oppgi verdi og dato for siste måling: Kolesterolverdi: b Høyt blodtrykk? Nei Hjerneblødning Nei Dato: Hvilket år Når Behandling? Nei Når avsluttet oppstod dette? symptomfri? behandling? l m n o Hudsykdommer, eksem Nei Hvilke? eller andre allergiske plager? Hormonelle sykdommer? Nei Hvilke? Stoffskiftelidelser? Sykdommer i Nei Hvilke? underlivsorganer? Andre langvarige/alvorlige Nei Hvilke? sykdommer? Har du fått diagnosen HIV-positiv? Nei Vennligst oppti navn/adresse til lege som har relevante opplysninger vedrørende din helse: Er din sykehistorie eller noen av spørsmålene Nei diskutert med representant for forsikringsselskapet? Hvis ja, hva ble diskutert om og hvorfor? Ved høyt blodtrykk oppgi verdi og dato for siste måling: Blodtrykkverdi: Dato: c Astma eller annen Nei Bruker du medisin daglig Nei lungesykdom? for dette? d Sykdom i mage, tarmer, bukspyttkjertel, lever eller andre Nei bukorganer? Gulsott? Vi gjør oppmerksom på at behandlingstiden blir lengre dersom helseopplysningene er mangelfullt utfylt. Vennligst undertegn Fullmakt/samtykke-erklæring side 2.

8 Helseopplysninger/egenerklæring ektefelle/samboer Spørsmålene må leses nøye og svares samvittighetsfullt. Sett kryss i riktig rute. Angi tidspunkt så godt du kan, men du trenger ikke ta hensyn til forhold som er mer enn 10 år gamle med mindre dette fortsatt påvirker din helsetilstand idag. 1 Navn Vekt Høyde i cm 2 Er du fullstendig frisk? Nei Hvis nei, årsak: e Diabetes/ Nei Hvilket år oppstod Komplikasjoner? Nei sukkersyke diagnosen? Hvilke? 3 Er du 100% arbeidsfør (ikke sykmeldt/under attføring) Nei Hvis nei, årsak: f Sykdommer i nyre- eller Nei Hvilke? urinveier? Prostatabesvær? 4 Har du søkt uførepensjon i Folketrygden Nei (eller andre uføreytelser) Hvis ja Når: Årsak: g Revmatisme, leddgikt eller Nei Er du operert Nei plager i muskler og ledd? Hvis ja, når? 5 Har du vært sykmeldt (arbeidsufør/under attføring) i mer Nei enn 3 uker sammenhengende i løpet av de siste 5 år? Også ved sykmelding i svangerskap oppgi årsak. Oppgi alle sykmeldingsperioder. Hvis ja: Dato for sykemelding? Varighet? Hvilke årsaker? 6 Har du vært operert? Nei Hvis ja, når? Resultat? Hvilken lege? Hvilken lege? h i j k Isjias, ryggfeil, skiveprolaps, plager Nei Hvilke? fra armer, bein, rygg eller nakke? Svulster? Sykdom i lymfe- Nei Hvilke? kjertlene? Blodsykdom? Epilepsi, krampeanfall, lammelser eller andre sykdommer i Nei nervesystemet? depresjon, angst, spisefor- Nei Hvilke? styrrelser, utbrenthet, nervøsitet, psykiske lidelser? 7 Bruker du eller har du brukt stimulerende/beroligende midler? Nei Narkotiske stoffer, stort forbruk av alkohol de siste 10 årene? Hvis ja, tidsrom: 8 9 a Hvilke? Røyker du daglig Hvis ja, hvor mye pr. dag? Har du sluttet? Hvis ja, når? eller har du røykt? Nei Nei Over 40 ja Om noe av det etterfølgene besvares med JA, skal du opplyse sykdommens art, forløp, behandling og når sykdommen oppstod. Har eller har du hatt i løpet av de siste 10 år (SKRIV EVENTUELT PÅ EGET ARK): Hjertesykdom Nei Angina Nei Høyt kolesterol Nei Pectoris Ved høyt kolesterol oppgi verdi og dato for siste måling: Kolesterolverdi: b Høyt blodtrykk? Nei Hjerneblødning Nei Dato: Hvilket år Når Behandling? Nei Når avsluttet oppstod dette? symptomfri? behandling? l m n o Hudsykdommer, eksem Nei Hvilke? eller andre allergiske plager? Hormonelle sykdommer? Nei Hvilke? Stoffskiftelidelser? Sykdommer i Nei Hvilke? underlivsorganer? Andre langvarige/alvorlige Nei Hvilke? sykdommer? Har du fått diagnosen HIV-positiv? Nei Vennligst oppti navn/adresse til lege som har relevante opplysninger vedrørende din helse: Er din sykehistorie eller noen av spørsmålene Nei diskutert med representant for forsikringsselskapet? Hvis ja, hva ble diskutert om og hvorfor? Ved høyt blodtrykk oppgi verdi og dato for siste måling: Blodtrykkverdi: Dato: c Astma eller annen Nei Bruker du medisin daglig Nei lungesykdom? for dette? d Sykdom i mage, tarmer, bukspyttkjertel, lever eller andre Nei bukorganer? Gulsott? Vi gjør oppmerksom på at behandlingstiden blir lengre dersom helseopplysningene er mangelfullt utfylt. Vennligst undertegn Fullmakt/samtykke-erklæring side 2.

9 Barneforsikring - UENDRET PRIS Forskerforbundets barneforsikring gjelder for barn fra 3 mnd til 25 år. Den dekker medisinsk invaliditet som følge av sykdom eller ulykke, og har dekning for flere alvorlige sykdommer. Fakta: Barnets alder ved start: 3 mnd 20 år Dekker ulykke: Dekker sykdom: Medisinsk invaliditet ved ulykke: Inntil kr Medisinsk invaliditet ved sykdom: Inntil kr Behandlingsutgifter ved ulykke: Inntil kr Erstatning ved dødsfall: Kr Dagpenger ved sykehusopphold: Kr 300 per dag i inntil 365 dager Merutgifter ved langvarig pleie: Inntil kr pr år i 5 år Ombyggingsstønad: Inntil kr Kritisk sykdom: Kr Uførekapital: Kr Uførekapital Forsikringen gir erstatning dersom arbeidsevnen blir varig nedsatt med minst 50 %. Retten til erstatning inntreffer når uførheten har vart sammenhengende i minst 2 år etter fylte 18 år. Trykkfeil Det tas forbehold om eventuelle endringer av forsikringene og trykkfeil i brosjyren. Kritisk sykdom Barnet er dekket ved at det gis en erstatning på kr dersom det konstateres MS, kreft, leddgikt, sukkersyke eller cystisk fibrose. Det er også dekning for alvorlige hjerneskade etter sykdom og ulykke, samt for større brannskader. Dagpenger Foreldrene har rett til dagpenger ved langvarig sykehusopphold. Fra 10. dag på sykehus gir forsikringen en erstatning på kr 300 per dag i inntil 365 dager. Forsikringen dekker merutgifter ved langvarig pleie med inntil kr per år, maksimalt i fem år, og det er mulig å få inntil kr til ombygging av bolig. Progressiv erstatning Dersom du blir utsatt for sykdom eller ulykke som gir en invaliditetsgrad på mer enn 50 %, er forsikringssummen inntil kr 3 mill. Dersom invaliditetsgraden er under 50 %, er maksimal erstatning kr 1,5 mill. Påmelding Kontakt Forsikringskontoret på telefon eller e-post. Forsikringsleverandør Det er Unison Forsikring som er forsikringsgiver for medlemsforsikringene til Forskerforbundet. Les mer om selskapet på Private skadeforsikringer Våre avtaler gir deg 15 % medlemsrabatt på private skadeforsikringer i Unison. Med private skadeforsikringer menes hytte-, bil-, båt- eller andre tingforsikringer. Ta kontakt med Unison på nummer eller på e-post: privatskade@unison.no om du ønsker pristilbud på dine private skadeforsikringer. Pris per år: kr

10 Boligforsikring - GARANTERT LANDETS RIMELIGSTE Forskerforbundets boligforsikring har utvidet dekning i forhold til standard boligforsikringer. Den dekker f eks vann som trenger inn gjennom utett tak eller vegg, noe som vanligvis er unntatt i andre boligforsikringer. Ønsker du dekning for råte og hussopp koster dette kr 400 per år. Sjekk hva du sparer Ring forsikringskontoret eller send oss e-post med følgende informasjon: Boligens totale bruttoareal Om du bor i rekkehus, vertikaldelt tomannsbolig eller enebolig Boligens byggeår - eller sist påbygd/restaurert Boligens byggemateriale - tre eller mur Om du har garasje og/eller uthus og arealet på disse byggene Om hele eller deler av boligen leies ut Rabatt For å gi deg riktig rabatt trenger vi å vite følgende: Har du Forskerforbundets innboforsikring gir 10 % rabatt Har du kun brannalarm med varsling til alarmsentral gir 5 % rabatt Har du kun innbruddsalarm med varsling til alarmsentral gir 5 % rabatt Har du både innbrudd og brannalarm med varsling - gir 15 % rabatt Har du hatt el-sjekk siste 5 år gir 15 % rabatt Du kan totalt oppnå 40 % rabatt. Egenandel Standard egenandel er kr Andre egenandeler kan forekomme. Pris Kontakt Forsikringskontoret for pristilbud. Innboforsikring - MED EKSTRA- OG UFLAKSDEKNING Forskerforbundets innboforsikring er blant de aller beste i markedet. Den har innboekstra- og uflaksdekning. Dette betyr en bedre forsikring med bredere dekningsomfang og høyere forsikringssummer. Forsikringen dekker blant annet sykkel uten sumbegrensning matvarer i fryseboks uten sumbegrensning utleid bolig i ett år nødvendig ombygging av bolig med kr dersom sikrede blir rullestolbruker eller nedkommer med barn som har behov for rullestol rettshjelp med inntil kr rekonstruksjon av notater, tegninger og datalagre med inntil kr Uflaksdekning inntil kr Denne dekningen dekker alle de små hendelige uhellene som skjer, og som ikke fanges opp av noen annen forsikring: Tv en ramler i gulvet Du velter et vinglass i sofaen eller på favorittkjolen Skiene dine blir stjålet utenfor varmestuen Du mister klokke eller smykker uten at du merker det Du mister videokameraet over bord på båttur Egenandeler Standard egenandel: kr For sykkel som er registrert i Falck sykkelregister er egenandelen kr Pris per år Dekning 2 mill Dekning 1 mill Sone1: Oslo Kr Kr Sone 2: Tromsø, Trondheim, Bergen, Stavanger, Kristiansand, Drammen, Asker, Bærum, Oppegård, Nesodden, Ski, Skedsmo, Lørenskog og Nittedal. Kr 977 Kr 793 Sone 3: Resten av landet. Kr 816 Kr 655

11 Reiseforsikring - BEDRE VILKÅR - HØYERE ERSTATNINGSSUM Forskerforbundets reiseforsikring dekker medlem, ektefelle/samboer, samt barn med felles adresse i folkeregisteret ut det året de fyller 20. Egne barn som ikke bor hos forsikrede, er dekket på reiser sammen med forsikrede. Forsikringen gjelder også for barn eller barnebarn som bor fast hos forsikringstaker og som forsikringstaker har daglig omsorg for, selv om barnet ikke har samme folkeregistrerte adresse som forsikringstaker. Dekning Reiseforsikringen gjelder for reiser inntil 10 uker i hele verden. Det er mulig å forlenge forsikringens varighet ut over 10 uker. Kontakt forsikringskontoret. Forsikringen dekker også tjenestereiser og reiser til og fra arbeidsstedet. Du er ikke dekket hjemme og på arbeidssted/ studiested. Forsikringen dekker blant annet: reisegods med inntil kr for familie - kr for enslig reisesyke og hjemtransport ved sykdom uten beløpsbegrensning reiseansvarsforsikring på inntil kr evakuering kr per forsikret person avbestilling Avbestilling Avbestillingsdekningen gjelder ved sykdom, dødsfall og andre alvorlige hendelser i nær familie. Omkostningene dekkes med inntil kr per person, eller inntil kr per familie per år. Det er ingen egenandel ved skade på reiseforsikringen. Pris per år En person kr 738. Familie kr 930. Studentforsikringer - UENDRET PRIS Som studentmedlem kan du benytte deg av samtlige forsikringer som tilbys andre medlemmer. Noen av forsikringene har spesialpris for studentmedlemmer. For øvrig gjelder samme pris som for andre medlemmer. Innboforsikring Dekningen er inntil 1 mill. Ellers er vilkårene de samme som for ordinære medlemmer, se side 4. Prisen er kr 628. Livs-, uføre- og ulykkesforsikring Denne forsikringen er beskrevet på side 3. Som student får du den for kr 727 for Du må levere helseerklæring for å bli med på forsikringen. Tilleggsdekninger Du kan kjøpe høyere dekning på livsforsikring og uføreforsikring. Forsikringene er beskrevet under Frivillige forsikringer Du kan også forsikre ektefelle/samboer/ registrert partner. Prisen for tilleggsdekningene er særdeles rimelig for unge medlemmer. Gjeldsforsikring Har du høy gjeld er våre livs- og uføreforsikringer de rimeligste gjeldsforsikringene du kan kjøpe. Dessuten gir Forskerforbundets livsforsikringer større handlefrihet enn gjeldsforsikring som er knyttet direkte til lånet. Pris per år innbo: kr 628 Pris per år livsforsikring: kr 727 Samboer Som samboer regnes person medlemmet lever sammen med i ekteskapslignende forhold hvis det i folkeregistret fremgår at vedkommende har hatt samme bopel som forsikrede de siste 2 år samt person som har felles bopel og felles barn med forsikrede. Dette gjelder likevel ikke dersom det på tidspunktet da forsikringstilfellet inntrådte, forelå forhold som var til hinder for at lovlig ekteskap/registrert partnerskap kunne inngås. Toårsregelen gjelder livsforsikringen husk å begunstige samboer som ikke oppfyller dette kravet! 7 B Du bet beg skje

12 Forskerforbundet er landets største og ledende fag- og interesseorganisasjon for ansatte i forskning, høyere utdanning og kulturminnevern Forskerforbundet har over medlemmer og er tilsluttet hovedorganisasjonen Unio - hovedorganisasjon for universitets- og høyskoleutdannede Forskerforbundet ivaretar medlemmenes interesser i forsknings- og utdanningspolitiske spørsmål Forskerforbundet arbeider for høyere lønn og bedre arbeidsvilkår for medlemmene Forskerforbundet hjelper deg dersom du får problemer med arbeidsforholdet ditt I Forskerforbundets lokallag på din arbeidsplass møter du andre medlemmer i faglig og sosialt fellesskap Forskerforbundet gir ut tidsskriftet Forskerforum og tilbyr gunstige medlemsforsikringer og banktjenester Forskerforbundet Postboks 1025, Sentrum 0104 Oslo Tlf Faks post@forskerforbundet.no 2