Henvisning til legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Henvisning til legemiddelassistert rehabilitering (LAR)"

Transkript

1 Henvisning til legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Personalia Personnummer: Navn: Adresse : Postnr: Sted: Pasientens telefon: Nærmeste pårørende (adresse, telefon): Sosiale forhold Innsøkende kommune: Adresse: Koordinator: Telefon: Familiesituasjon: Sivilstatus: Har pasienten barn? Ja Nei Har pasienten omsorg for barn? Ja Nei Hvis nei, hvem har i så fall omsorgen?.. Har pasienten samværs- eller besøksordning med barn? Nei Beskriv kort:. Ja.. Er det kontakt med barnevernstjenesten? Ja Nei Kommune: Er det gjort en vurdering av barnets omsorgssituasjon: Saksbehandler i barneverntjenesten: Adresse: Telefon:

2 2 En kort beskrivelse av pasientens kontakt med : Familie:... Øvrig nettverk:.. Boligforhold: Utdannelse: (sett evt. flere kryss) Fullført grunnskole? Ja Nei Videregående skole (spesifiser) Annen utdanning (spesifiser) Økonomi Hovedinntektskilde:. Gjeldsrådgivning:. Arbeidserfaring (også lærlingejobber etc.) Type, antall år evt. mnd. Kriminalitet Tidligere straffedømt siste 10år Ja Nei Totalt antall måneder i fengsel siste 10 år :. Kontakt med Friomsorgen? Ja Nei 2

3 3 Dommer ikke sonet? Ja Nei Evt. tilleggsopplysninger Pågående etterforskninger/uoppgjorte saker? Ja Nei Evt. tilleggsopplysninger.... Rusanamnese (Fylles ut av henvisere i samarbeid med pasienten) Formålet med tabellen er å få en fyldig redegjørelse for pasientens bruk av rusmidler, debutalder, administeringsmåter og varighet av bruken. Løsemidler Inntaksmåte (Drikke, spise, injisere, sniffe) Alder første gang (år) Avhengighet (antall år) Hvor ofte brukt siste 4 uker (se koder) Alkohol Cannabis Benzodiazepiner Amfetamin, metamfetami n Kokain Opiater GHB, Ecstasy Andre rusmidler Er bruken de siste 4 uker annerledes enn vanlig pga. ytre omstendigheter f.eks. opphold i utlandet, fengsel eller institusjon? Ja Nei Spesifiser: Henvisers vurdering av avhengighet. Opiater: 3

4 4 Andre rusmidler: Behandling (Epikriser vedlegges) Rusbehandling : Poliklinikk, avrusning /døgnbehandling, LAR. Behandlingssted Årstall fra til Totalt antall måneder Er det vurdert andre behandlingsalternativer enn LAR: Individuell Plan Hva ønsker pasienten å oppnå ved legemiddelassistert rehabilitering (LAR), herunder målsettinger på kort og lang sikt når det gjelder rusmestring, boligsituasjon, økonomi, skole, sysselsetting, fritid, sosialt nettverk, fysisk og psykisk helse. Tiltak som anses nødvendige for å oppnå målsettingene. Angi om tiltakene er planlagte eller igangsatte. Oversikt over aktuelle samarbeidspartnere og eventuelle deltakere i ansvarsgruppe. 4

5 5 Helseforhold (Denne delen av skjema fylles ut av lege) Henvisende lege: Telefon Fastlege:... Adresse: Telefon:.. : Telefax: Epost Behandling for psykisk lidelse Epikriser vedlegges henvisningen. Avdeling/poliklinikk/spesialist Sykdom/Diagnose Årstall Aktuell psykisk fungering: Aktuelle somatiske helseproblemer Svangerskap Hvis kvinne, er pasienten gravid? Ja Nei Antall uker: Oppfølging:. 5

6 6 Blodsmitte Virus Hepatitt A Tidspunkt for siste prøve Prøvetype (eks. antistoff eller PCR) Resultat Hepatitt B Hepatitt C Hepatitt annen type HIV 0=ikke testet 0=ikke testet 1=ja 9=ukjent 0=ikke testet 1=positiv 2=negativ 9=ukjent Aktuell medikasjon: Medikament Dosering i mg etc. Tilstand medisinen gis mot.... Hvis pasienten behandles med opiater, angi grunnlag:. Hvis midleritidig forskriving av opiater finner sted, hva slags utleveringsordning eksisterer? Daglig utlevering med tilsyn Daglig utlevering uten tilsyn Resept Hvis resept, hvor ofte får pasienten resept?... Gjennomføres overvåkede kontrollerte urinanalyser? Ja Nei 6

7 7 Hvis ja, hvor ofte? (Prøvesvar ønskes vedlagt) Anbefalt substitusjonspreparat Hvilket substitusjonspreparat anbefaler innsøkende lege? Metadon Buprenorfin Ingen spesiell anbefaling Begrunnelse:.. Har pasienten førerkort? Ja Nei.. Det vises til Helsepersonellovens pgf. 34 og pgf. 2 i Forskrift om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav Videre vises til metodehåndbok for LAR Vestfold. Tilstander som ligger til grunn for behandling med LAR, anses å vare utover 6mnd. Det er førerkortinnehaverens plikt å levere førekortet til politiet. Behandlende lege har plikt til å gi Pasienten advarsel med kopi til Fylkeslegen om at Pasienten må levere sitt førerkort. Har pasienten mottatt advarsel med kopi til Fylkeslegen? ja Vurdering: nei Status presens: Puls: Blodtrykk: Høyde: Vekt: Stikkmerker/ Stikkabscesser/ Andre komplikasjoner av inj.: Palpabel lever: Icterus: Tannstatus: EKG : (Skal gjennomføres før evt. oppstart på metadon). Synlig ruspåvirket (tretthet, slepende tale, ustø gange, ukritisk atferd): Er pasienten kjent for legen?: 7

8 8 Generell klinisk tilstand: Signaturer a) Pasienten Undertegnede søker med dette legemiddelassistert rehabilitering. Jeg gir med dette samtykke til at spesialisthelsetjenesten, LAR, Vestfoldklinikken, kan innhente informasjon som er nødvendig for å vurdere aktuell henvisning til LAR. Det kan innhentes informasjon fra kommune, fastlege og spesialisthelsetjeneste. Jeg er inneforstått med at mitt samtykke kan bidra til å gjøre saksbehandlingen raskere. Dato: Pasientens underskrift: b) Sosialtjenesten Sosialtjenesten bekrefter ovennevnte sosiale opplysninger. Undertegnede bekrefter at mitt sosialkontor er innsøkende instans for ovennevnte person og at det forplikter seg til å følge opp tiltak ved evt. tilbud om legemiddelassistert rehabilitering i hht. aktuelle retningslinjer og Individuell plan. Dato: Koordinators underskrift: c) Legen Undertegnede bekrefter ovennevnte medisinske opplysninger. Dato: Legens underskrift: 8

HENVISNING TIL LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR)

HENVISNING TIL LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) MARiT LAR-Midt HENVISNING TIL LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) Formålet med behandlingen er å bidra til at mennesker med opioidavhengighet får økt livskvalitet og at den enkelte får bistand til

Detaljer

SØKNADSKJEMA OG MAL FOR TILTAKSPLAN LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) RUSPOLIKLINIKKEN UNN HF

SØKNADSKJEMA OG MAL FOR TILTAKSPLAN LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) RUSPOLIKLINIKKEN UNN HF AKTUELLE SKJEMAER Søknadsskjema / tiltaksplan SØKNADSKJEMA OG MAL FOR TILTAKSPLAN LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) RUSPOLIKLINIKKEN UNN HF Grunnlaget for å iverksette LAR er opioidavhengighet etter

Detaljer

Sosialtjeneste og fastlege bør, sammen med pasienten, etablere et samarbeid tidlig i henvisningsprosessen med sikte på å lage en felles henvisning.

Sosialtjeneste og fastlege bør, sammen med pasienten, etablere et samarbeid tidlig i henvisningsprosessen med sikte på å lage en felles henvisning. Sosialtjeneste og fastlege bør, sammen med pasienten, etablere et samarbeid tidlig i henvisningsprosessen med sikte på å lage en felles henvisning. 1. Personopplysninger Etternavn Alle fornavn og mellomnavn

Detaljer

SØKNADSKJEMA OG MAL FOR TILTAKSPLAN. LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) Finnmarkssykehuset HF.

SØKNADSKJEMA OG MAL FOR TILTAKSPLAN. LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) Finnmarkssykehuset HF. AKTUELLE SKJEMAER Søknadsskjema / tiltaksplan SØKNADSKJEMA OG MAL FOR TILTAKSPLAN LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) Finnmarkssykehuset HF. Grunnlaget for å iverksette LAR er opioidavhengighet etter

Detaljer

Legemiddelassistert rehabilitering: 10 år med LAR Utgangspunkt - Status veien videre

Legemiddelassistert rehabilitering: 10 år med LAR Utgangspunkt - Status veien videre Legemiddelassistert rehabilitering: 10 år med LAR Utgangspunkt - Status veien videre V/Wenche Haga Stiftelsen Bergensklinikkene Albatrossen 13.februar 2008 Medisinsk grunnlag Intens bruk av korttidsvirkende

Detaljer

Hva er dine erfaringer med døgnopphold i rusinstitusjon?

Hva er dine erfaringer med døgnopphold i rusinstitusjon? PasOpp Rus Hva er dine erfaringer med døgnopphold i rusinstitusjon? Høst 2014 Hensikten med denne undersøkelsen er å gjøre tilbudet bedre for pasienter innen rusbehandling i spesialisthelsetjenesten. Vi

Detaljer

Hva er dine erfaringer med døgnopphold i rusinstitusjon?

Hva er dine erfaringer med døgnopphold i rusinstitusjon? Hva er dine erfaringer med døgnopphold i rusinstitusjon? PasOpp Rus 2017 Hensikten med denne undersøkelsen er å gjøre tilbudet bedre for pasienter innen rusbehandling i spesialisthelsetjenesten. Vi vil

Detaljer

BrukerPlan. Helse Finnmark Kartlegging Brukere av helse- og velferdstjenester vurdert til å ha et rusproblem

BrukerPlan. Helse Finnmark Kartlegging Brukere av helse- og velferdstjenester vurdert til å ha et rusproblem BrukerPlan Helse Finnmark Kartlegging 2013 Brukere av helse- og velferdstjenester vurdert til å ha et rusproblem Veiledning: For å få fram veiledning i denne presentasjonen, aktiver makroer og velg Lysbildefremvisning

Detaljer

HENVISNING TIL PEDAGOGISK - PSYKOLOGISK TJENESTE FOR VALDRES

HENVISNING TIL PEDAGOGISK - PSYKOLOGISK TJENESTE FOR VALDRES Unntatt offentlighet jf. Off.loven 13 HENVISNING TIL PEDAGOGISK - PSYKOLOGISK TJENESTE FOR VALDRES Tilrettelegging, kartlegging og oppfølging før henvisning Jf. Opplæringsloven 5-4 skal skolen ha gjennomført

Detaljer

Læring - utvikling - mestring

Læring - utvikling - mestring Læring - utvikling - mestring Voksenklinikken, avdeling Nidarosklinikken Voksenklinikken Helse Midt-Norge har organisert all rusbehandling i regionen i et eget helseforetak Rusbehandling Midt-Norge HF.

Detaljer

RUS PÅ LEGEVAKTEN Akutt i grenselandet rus, somatikk og psykiatri. LEGEVAKTKONFERANSEN 2011 Psykolog Gry Holmern Halvorsen Rusakuttmottaket OUS

RUS PÅ LEGEVAKTEN Akutt i grenselandet rus, somatikk og psykiatri. LEGEVAKTKONFERANSEN 2011 Psykolog Gry Holmern Halvorsen Rusakuttmottaket OUS RUS PÅ LEGEVAKTEN Akutt i grenselandet rus, somatikk og psykiatri LEGEVAKTKONFERANSEN 2011 Psykolog Gry Holmern Halvorsen Rusakuttmottaket OUS Akutt TSB (Tverrfaglig Spesialisert rusbehandling) Hva er

Detaljer

Hva er dine erfaringer med døgnopphold i rusinstitusjon?

Hva er dine erfaringer med døgnopphold i rusinstitusjon? PasOpp pilot Hva er dine erfaringer med døgnopphold i rusinstitusjon? Høst 2009 Hensikten med denne undersøkelsen er å gjøre tilbudet bedre for pasienter innen rusbehandling i spesialisthelsetjenesten.

Detaljer

Fødselsvekt hos barn født av kvinner innlagt i henhold til paragraf 6.2a i Lov om sosiale tjenester

Fødselsvekt hos barn født av kvinner innlagt i henhold til paragraf 6.2a i Lov om sosiale tjenester Fødselsvekt hos barn født av kvinner innlagt i henhold til paragraf 6.2a i Lov om sosiale tjenester Malmø 05.11.09 Egil Nordlie Overlege, ass.klinikksjef Borgestadklinikken, Skien, Norge Tilleggsparagraf

Detaljer

Søknad om spesialundervisning I hht Opplæringsloven 4A-1 og 4A-2

Søknad om spesialundervisning I hht Opplæringsloven 4A-1 og 4A-2 Søknad om spesialundervisning I hht Opplæringsloven 4A-1 og 4A-2 Opplysninger om søker Fornavn: Etternavn: Postnr: Personnr: Poststed: Telefon: Mobil: Kjønn: Kvinne Mann Jeg har lest vilkårene for å kunne

Detaljer

Fra anbefalinger til retningslinjer for samarbeid mellom fastleger og sykehus i hovedstadsområdet

Fra anbefalinger til retningslinjer for samarbeid mellom fastleger og sykehus i hovedstadsområdet Fra anbefalinger til retningslinjer for samarbeid mellom fastleger og sykehus i hovedstadsområdet PKO-fagdagen 23.mai 2019 Praksiskonsulent og fastlege Ellen Fagerberg Hva skal jeg si noe om? Presentasjon

Detaljer

Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste

Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste PPT Sarpsborg kommune Postboks 237 1702 Sarpsborg Unntatt offentlighet Offentlighetsloven 5a. jfr. Fvl. 13 Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste Det ønskes kontakt med pedagogisk-psykologisk tjeneste

Detaljer

Samarbeidsrutine ved henvisning og inn- og utskrivning, Psykisk helsevern

Samarbeidsrutine ved henvisning og inn- og utskrivning, Psykisk helsevern Samarbeidsrutine ved henvisning og inn- og utskrivning, Psykisk helsevern Versjon: 2.1 Godkjent: Prosjektgruppen den 16.04.2007 Gyldig dato: 01.09.2007 Revideres innen: 31.12. 2008 Ansvarlig for revidering:

Detaljer

Melding om behov for vergemål (eller endring i eksisterende vergemål)

Melding om behov for vergemål (eller endring i eksisterende vergemål) Sendes fylkesmannen i det fylket hvor den person som trenger verge er folkeregistrert. Melding om behov for vergemål (eller endring i eksisterende vergemål) Dette skjemaet brukes for å melde fra om behov

Detaljer

En veileder til Individuell Plan for Vadsø kommune

En veileder til Individuell Plan for Vadsø kommune En veileder til Individuell Plan for Vadsø kommune Mal og veileder for. Dette er ment som et nyttig verktøy for alle som skal være i Vadsø kommune Her er det forsøkt gitt en enkel veileder i forhold til

Detaljer

BrukerPlan. Nordlandsykehus HF Kartlegging 2013. Brukere av helse- og velferdstjenester vurdert til å ha et rusproblem

BrukerPlan. Nordlandsykehus HF Kartlegging 2013. Brukere av helse- og velferdstjenester vurdert til å ha et rusproblem BrukerPlan Nordlandsykehus HF Kartlegging 2013 Brukere av helse- og velferdstjenester vurdert til å ha et rusproblem Veiledning: For å få fram veiledning i denne presentasjonen, aktiver makroer og velg

Detaljer

BrukerPlan. Helse Møre og Romsdal Kartlegging 2013. Brukere av helse- og velferdstjenester vurdert til å ha et rusproblem

BrukerPlan. Helse Møre og Romsdal Kartlegging 2013. Brukere av helse- og velferdstjenester vurdert til å ha et rusproblem BrukerPlan Helse Møre og Romsdal Kartlegging 2013 Brukere av helse- og velferdstjenester vurdert til å ha et rusproblem Veiledning: For å få fram veiledning i denne presentasjonen, aktiver makroer og velg

Detaljer

Søknad om kommunal bolig

Søknad om kommunal bolig Søknaden leveres: Boligtjenesten, NAV-huset, Grønland 55 evt. Servicetorget, Engene 1. Eller sendes Drammen kommune, Søknad om kommunal bolig 1. Søker Adresse: Postnr.: Poststed: Tlf. privat: Tlf. arbeid:

Detaljer

EN VEILEDER TIL INDIVIDUELL PLAN

EN VEILEDER TIL INDIVIDUELL PLAN VADSØ KOMMUNE Barn- og ungeneheten ved koordinerende enhet EN VEILEDER TIL INDIVIDUELL PLAN - èn port inn - Dette er ment som et nyttig verktøy for alle som skal være personlig koordinator for en individuell

Detaljer

Rusens rolle og veien inn i rusbehandling. Ann Helen Midtlid

Rusens rolle og veien inn i rusbehandling. Ann Helen Midtlid Rusens rolle og veien inn i rusbehandling Ann Helen Midtlid Hva vil jeg komme inn på? Hvordan påvirker rusen de rundt Hvordan søke rusbehandling Rettighetsvurdering Hva bør en god henvising inneholde Ann

Detaljer

«Jeg er gravid» Svangerskap og rus

«Jeg er gravid» Svangerskap og rus «Jeg er gravid» Svangerskap og rus Oppfølging og rutiner TWEEK-verktøyet FRIDA-prosjektet Rusvernkonsulent Lise Vold Jordmor Solfrid Halsne FRIDA tidlig samtale med gravide om alkohol og levevaner Prosjekter

Detaljer

Helsestasjonens og fastlegens rolle ved ADHD

Helsestasjonens og fastlegens rolle ved ADHD Helsestasjonens og fastlegens rolle ved ADHD ADHD Norges fagkonferense 2009 Oslo 2.03.09 Helsestasjonens rolle Helsestasjonen er et lavterskeltilbud En trenger ikke henvisning for å få samtale med helsesøster

Detaljer

PSYKIATRI. Hver kandidat fyller ut ett skjema. Se målbeskrivelsen for nærmere beskrivelse av innhold og praktisk gjennomførelse.

PSYKIATRI. Hver kandidat fyller ut ett skjema. Se målbeskrivelsen for nærmere beskrivelse av innhold og praktisk gjennomførelse. PSYKIATRI Vedlegg til søknad om spesialistgodkjenning i psykiatri. Hver kandidat fyller ut ett skjema. Se målbeskrivelsen for nærmere beskrivelse av innhold og praktisk gjennomførelse. Navn:... Født:...

Detaljer

Pedagogisk-psykologisk tjeneste Unntatt offentlighet April 2011 Offentlighetslova 13. jf. Fvl. 13

Pedagogisk-psykologisk tjeneste Unntatt offentlighet April 2011 Offentlighetslova 13. jf. Fvl. 13 Pedagogisk-psykologisk tjeneste Unntatt offentlighet April 2011 Offentlighetslova 13. jf. Fvl. 13 Det ønskes kontakt med Pedagogisk - psykologisk tjeneste vedrørende Sakkyndig vurdering iht opplæringslova

Detaljer

Denne rapporten er unntatt offentlighet fram til offentliggjøring av fellespresentasjonen for alle kommuner i Helseforetak-området på «rusdagen»

Denne rapporten er unntatt offentlighet fram til offentliggjøring av fellespresentasjonen for alle kommuner i Helseforetak-området på «rusdagen» Denne rapporten er unntatt offentlighet fram til offentliggjøring av fellespresentasjonen for alle kommuner i Helseforetak-området på «rusdagen» BrukerPlan Vestfold sykehus HF Kartlegging 2014 Brukere

Detaljer

Veien inn i rusbehandling (TSB) v / Tore Berge, RPS team

Veien inn i rusbehandling (TSB) v / Tore Berge, RPS team Veien inn i rusbehandling (TSB) v / Tore Berge, RPS team Vurderingsenheter - døråpnere PUT Stavanger OBS teamet PUT Sandnes LAR Helse Stavanger Rogaland A-senter Vurderingsenheter Vurdere rett til nødvendig

Detaljer

Søknad om kommunal bolig

Søknad om kommunal bolig Søknad om kommunal bolig 1. Søker Boligkontoret Postboks 123 4891 Grimstad Navn: Pers. nr: Adresse: Postnr: Poststed Tlf. privat: Tlf. arbeid: E-post: Statsborgerskap: Nasjonalitet: Status oppholdstillatelse:

Detaljer

Enslig Samboer Gift Skilt Enke/ ektemann. Bor alene partner. Grunnskole. Grunnskole

Enslig Samboer Gift Skilt Enke/ ektemann. Bor alene partner. Grunnskole. Grunnskole BAKGRUNNSOPPLYSNINGER 15 år og eldre E-post: norspis@nlsh.no Pasientdata Navn Fødselsnr. (11 siffer) i Skjemaet inneholder spørsmål om bakgrunnsopplysninger. Vi ber deg om å svare på spørsmålene så godt

Detaljer

Gift: Skilt/Separert: Ugift: Enke/enkemann: Antall personer over 18 år: Antall barn under 18 år: Venter barn:

Gift: Skilt/Separert: Ugift: Enke/enkemann: Antall personer over 18 år: Antall barn under 18 år: Venter barn: SØKNAD OM KOMMUNAL BOLIG Søknaden leveres: Avd Bolig, NAV Våler kommune, Kjosveien 1, 1592 Våler i Østfold 1. Søker Adresse: Postnr: Poststed: Tlf privat: Tlf arbeid: Epost: 2. Sivilstand Gift: Skilt/Separert:

Detaljer

Adresse: Postnummer og -sted: Telefonnummer: Innsøkende instans Navn (skole/institusjon e.l.): Kontaktperson: Stilling:

Adresse: Postnummer og -sted: Telefonnummer: Innsøkende instans Navn (skole/institusjon e.l.): Kontaktperson: Stilling: Navn: Minoritetsspråklige søkere Skoleåret 2014-2015 Vedlegg til internettsøknad. Sendes inntakskontoret i 2 eksemplarer Søknadsfrist 1. februar 2014 Fødsels- og personnummer: Adresse: Postnummer og -sted:

Detaljer

Enslig Samboer Gift Skilt Enke/ ektemann. Bor alene partner. Grunnskole. Grunnskole

Enslig Samboer Gift Skilt Enke/ ektemann. Bor alene partner. Grunnskole. Grunnskole BAKGRUNNSOPPLYSNINGER 15 år og eldre E-post: norspis@nlsh.no Pasientdata Navn Fødselsnr. (11 siffer) i Skjemaet inneholder spørsmål om bakgrunnsopplysninger. Vi ber deg om å svare på spørsmålene så godt

Detaljer

Denne rapporten er unntatt offentlighet fram til offentliggjøring av fellespresentasjonen for alle kommuner i Helseforetak-området på «rusdagen»

Denne rapporten er unntatt offentlighet fram til offentliggjøring av fellespresentasjonen for alle kommuner i Helseforetak-området på «rusdagen» Denne rapporten er unntatt offentlighet fram til offentliggjøring av fellespresentasjonen for alle kommuner i Helseforetak-området på «rusdagen» BrukerPlan UNN HF og Vågan Kartlegging 2014 Brukere av helse-

Detaljer

SØKNAD OM HELSE- OG OMSORGSTJENESTER

SØKNAD OM HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Tjenester gis etter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m 24.6.2011 DET SØKES OM sett kryss Tjenester: Bolig: Helsehjelp i hjemmet (hjemmesykepleie) Omsorgsbolig - Nerstranda Psykiatrisk sykepleie

Detaljer

Vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

Vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A Vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A NB! Les vedlagt veiledning for utfylling av skjemaet. Skjemaet

Detaljer

Grenser for medisinsk forsvarlig LAR-behandling bør noen skrives ut på medisinsk grunnlag?

Grenser for medisinsk forsvarlig LAR-behandling bør noen skrives ut på medisinsk grunnlag? Grenser for medisinsk forsvarlig LAR-behandling bør noen skrives ut på medisinsk grunnlag? Høstkurs LAR (Fagdag LAR, Sykehuset Innlandet HF, 28.09.12) Peter Krajci, medisinskfaglig rådgiver Avdeling spesialiserte

Detaljer

MARBORG. Rusavhengige en vanlig pasientgruppe? MARBORG. Brukerorganisasjon for LARiNord

MARBORG. Rusavhengige en vanlig pasientgruppe? MARBORG. Brukerorganisasjon for LARiNord Brukerorganisasjon for LARiNord Rusavhengige en vanlig pasientgruppe? Vidar Hårvik MARBORG Daglig leder En gang midt på nittitallet Kort informasjon, Vidar Daglig leder MARBORG Prosjektleder TTV, BB, ++

Detaljer

SØKNAD OM HELSE- OG OMSORGSTJENESTER

SØKNAD OM HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Tjenester gis etter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m 24.6.2011 DET SØKES OM sett kryss Tjenester: Bolig: Helsehjelp i hjemmet (hjemmesykepleie) Omsorgsbolig Psykiatrisk sykepleie Trygdebolig

Detaljer

Gravideenheten. ved Rogaland A-senter

Gravideenheten. ved Rogaland A-senter Gravideenheten ved Rogaland A-senter 127.11.2014 Statistikk 2014 15 pasienter pr 30.11.4 (17 innleggelser) 11 innleggelser på frivillig grunnlag 5 innleggelser mot pasientens samtykke (Helse- og omsorgstjenesteloven

Detaljer

VADSØ KOMMUNE Individuell plan Skjematikk

VADSØ KOMMUNE Individuell plan Skjematikk VADSØ KOMMUNE Skjematikk 1 SKJEMA FOR KARTLEGGING AV BAKGRUNNSOPPLYSNINGER Utfyllers status: PERSONLIGE OPPLYSNINGER: Brukers navn: Fødselsnummer (11 siffer): Postnr og sted: Tlf: Nærmeste pårørende: Sivilstand:

Detaljer

PEDAGOGISK-PSYKOLOGISK TJENESTE Postadresse: Postboks 99, 4097 SOLA Besøksadresse: Soltunvegen 8, 4050 SOLA Tlf: Telefax:

PEDAGOGISK-PSYKOLOGISK TJENESTE Postadresse: Postboks 99, 4097 SOLA Besøksadresse: Soltunvegen 8, 4050 SOLA Tlf: Telefax: PEDAGOGISK-PSYKOLOGISK TJENESTE Postadresse: Postboks 99, 4097 SOLA Besøksadresse: Soltunvegen 8, 4050 SOLA Tlf: 51 65 33 90 Telefax: 51 65 35 55 SOLA KOMMUNE HENVISNINGSSKJEMA FOR BARN I FØRSKOLEALDER

Detaljer

Gift: Skilt/Separert: Ugift: Enke/enkemann: Antall personer over 18 år: Antall barn under 18 år: Venter barn:

Gift: Skilt/Separert: Ugift: Enke/enkemann: Antall personer over 18 år: Antall barn under 18 år: Venter barn: Søknaden leveres: Avd Bolig, NAV Våler kommune, Kjosveien 1, 1592 Våler i Østfold 1. Søker Adresse: Postnr: Poststed: Tlf privat: Tlf arbeid: Epost: Statsborgerskap: Nasjonalitet: Status oppholdstillatelse:

Detaljer

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (HOL) 10-2 og 10-3

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (HOL) 10-2 og 10-3 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (HOL) 10-2 og 10-3 Vurderings- og utredningsfasen «Tvang fra A-Å» Samarbeidskonferanse HOL 10-2 og10-3 25. og 26. september 2013 Nina Husum og Kari Hjellum Lov,

Detaljer

BrukerPlan. St.Olav HF Kartlegging 2013

BrukerPlan. St.Olav HF Kartlegging 2013 BrukerPlan St.Olav HF Kartlegging 2013 Veiledning: For å få fram veiledning i denne presentasjonen, aktiver makroer og velg Lysbildefremvisning fra menyen øverst (eller trykk [F5]-tasten) Klikk på [?]

Detaljer

BrukerPlan. Sørland sykehus HF Kartlegging 2013

BrukerPlan. Sørland sykehus HF Kartlegging 2013 BrukerPlan Sørland sykehus HF Kartlegging 2013 Veiledning: For å få fram veiledning i denne presentasjonen, aktiver makroer og velg Lysbildefremvisning fra menyen øverst (eller trykk [F5]-tasten) Klikk

Detaljer

Begjæring om vergemål (eller endringer i eksisterende vergemål)

Begjæring om vergemål (eller endringer i eksisterende vergemål) Sendes fylkesmannen i det fylket hvor den person som trenger verge, er folkeregistrert. Begjæring om vergemål (eller endringer i eksisterende vergemål) Dette skjemaet brukes hvis det er behov for å opprette

Detaljer

Samarbeid om inntak, innleggelse og behandling av pasienter med behov for psykiske helsetjenester.

Samarbeid om inntak, innleggelse og behandling av pasienter med behov for psykiske helsetjenester. Vedlegg 3 b til samarbeidsavtalen Samarbeid om inntak, innleggelse og behandling av pasienter med behov for psykiske helsetjenester. 1. Formål Samarbeidsområdet skal sikre at alle pasienter får et faglig

Detaljer

Henvisningsrutiner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Helse Nord

Henvisningsrutiner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Helse Nord Henvisningsrutiner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Helse Nord Hvilket ansvar for tjenester har Helse Nord? De regionale helseforetakene har ansvar for å sørge for tverrfaglig

Detaljer

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) 2017 Hva er TSB Del av spesialisthelsetjenesten, på linje med psykisk helsevern og somatikk. Medisinsk-, psykolog- og sosialfaglig behandlingstilbud («tverrfaglig

Detaljer

Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste - behov for hjemmeundervisning grunnet langvarig sykdom

Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste - behov for hjemmeundervisning grunnet langvarig sykdom PPT Sarpsborg kommune Postboks 237 1702 Sarpsborg Unntatt offentlighet Offentlighetsloven Fvl. 13 Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste - behov for hjemmeundervisning grunnet langvarig sykdom

Detaljer

16 Henvisninger (Opprettet 2005, revidert februar 2009 og )

16 Henvisninger (Opprettet 2005, revidert februar 2009 og ) 16 Henvisninger (Opprettet 2005, revidert februar 2009 og 05.12.2017) Optiker plikter å henvise pasienten til egnet instans ved funn eller symptomer på tilstander som ikke faller innenfor optikerens arbeidsområde

Detaljer

1. Opplysninger om søkeren. Telefonnr.: Omsorg/samværsrett: 2. Bakgrunn for søknaden SØKNAD OMLEILIGHET MED OPPFØLGING ROSENHOFFGATA 14, OSLO

1. Opplysninger om søkeren. Telefonnr.: Omsorg/samværsrett: 2. Bakgrunn for søknaden SØKNAD OMLEILIGHET MED OPPFØLGING ROSENHOFFGATA 14, OSLO SØKNAD OMLEILIGHET MED OPPFØLGING ROSENHOFFGATA 14, OSLO 1. Opplysninger om søkeren Navn: Personnummer (llsiffer): Adresse: Postnr: Poststed: Sivilstatus: Telefonnr.: Barn: Omsorg/samværsrett: Navn på

Detaljer

PPT SKJEMA FOR HENVISNING

PPT SKJEMA FOR HENVISNING PPT for Midt- Ryfylke Finnøy-Forsand-Hjelmeland-Strand Postboks 33 4126 Jørpeland Tlf. 51 74 31 00 Deres ref.: «Sdm_AMReferanse» Vår ref.: «Sas_ArkivSakID»-«Sdo_DokNr» / «Sdo_BrukerID» JournalpostID: «Sdo_DokIDKort»

Detaljer

Konsekvenser av rusmiddelbruk. Torgeir Gilje Lid Fastlege Eiganes legekontor Forsker Universitetet i Bergen og Korfor

Konsekvenser av rusmiddelbruk. Torgeir Gilje Lid Fastlege Eiganes legekontor Forsker Universitetet i Bergen og Korfor Konsekvenser av rusmiddelbruk Torgeir Gilje Lid Fastlege Eiganes legekontor Forsker Universitetet i Bergen og Korfor En helt tilfeldig tirsdag Mann, 35 år, startet lar for 3.gang Mann, 68 år, økende sosial

Detaljer

Fylkesmannens-/Helsetilsynets arbeid med rusproblematikk

Fylkesmannens-/Helsetilsynets arbeid med rusproblematikk Fylkesmannens-/Helsetilsynets arbeid med rusproblematikk Fylkeslege Marit Dypdal Kverkild Fylkeslege Jan Vaage Rusrelaterte oppgaver Opptrappingsplanen for rusfeltet Folkehelsearbeid Rettighetsklager på

Detaljer

PASIENTFORLØP - GRAVID INNLAGT MOT EGET SAMTYKKE

PASIENTFORLØP - GRAVID INNLAGT MOT EGET SAMTYKKE PASIENTFORLØP - GRAVID INNLAGT MOT EGET SAMTYKKE Marit Kristiansen, spesialsosionom, Avdeling for gravide og småbarnsfamilier, Lade BehandlingsSenter Blå Kors Fra første henvendelse - til vedtak etter

Detaljer

Adresse: Postnummer og -sted: Telefonnummer: Innsøkende instans Navn (skole/institusjon e.l.): Kontaktperson: Stilling:

Adresse: Postnummer og -sted: Telefonnummer: Innsøkende instans Navn (skole/institusjon e.l.): Kontaktperson: Stilling: SKOLEÅRET 2013-2014 Minoritetsspråklige søkere - Søknad om individuell vurdering Vedlegg til internettsøknad. Sendes inntakskontoret i 2 eksemplarer Navn: Søknadsfrist 1. februar 2013 Fødsels- og personnummer:

Detaljer

Fallgruber og muligheter,- hvordan jobber vi og kan vi fortsette slik?

Fallgruber og muligheter,- hvordan jobber vi og kan vi fortsette slik? Fallgruber og muligheter,- hvordan jobber vi og kan vi fortsette slik? Berit Nordstrand Overlege LAR-Midt Spesialist i Klinisk Farmakologi 28.09.10 LAR-Midt per 27.09.10 403 pasienter totalt 30% i aktiv

Detaljer

Attestasjonsskjema rus- og avhengighetsmedisin Obligatorisk vedlegg til søknad om spesialistgodkjenning

Attestasjonsskjema rus- og avhengighetsmedisin Obligatorisk vedlegg til søknad om spesialistgodkjenning Obligatorisk fra 1.12 2016 Attestasjonsskjema rus- og avhengighetsmedisin Obligatorisk vedlegg til søknad om spesialistgodkjenning Skjemaet er en loggbok for hele utdanningen. Det skal attesteres på ett

Detaljer

Ullevål-team Rus i svangerskapet, hva gjør jeg for å hjelpe?

Ullevål-team Rus i svangerskapet, hva gjør jeg for å hjelpe? Rus i svangerskapet, hva gjør jeg for å hjelpe? Egen poliklinikk Et tverrfaglig team på Kvinneklinikken, OUS Ullevål Hanne Støre, klinisk sosionom Siss Wold, jordmor/psykisk helse Jorid Eide, jordmor/teamleder

Detaljer

HELSEATTEST. Rett til innsyn: Utøver har til enhver tid rett til innsyn i de helseopplysningene som omhandler utøveren selv.

HELSEATTEST. Rett til innsyn: Utøver har til enhver tid rett til innsyn i de helseopplysningene som omhandler utøveren selv. Alle utøvere som skal vurderes for representasjonsoppgaver for et særforbund tilsluttet helseattestordningen, må avgi helseopplysninger til helseteamet i det aktuelle forbundet innen den frist som er fastsatt

Detaljer

Sørg alltid for god lesbarhet/kontrast

Sørg alltid for god lesbarhet/kontrast BrukerPlan Oslo 2019 2019 2015 2016 2017 Antall brukere kartlagt Antall brukere pr 1 000 innb. Antall brukere pr 1 000 innb. Antall brukere pr 1 000 innb. Antall brukere pr 1 000 innb. 206 5,4 6,7 3,2

Detaljer

Individuell plan. Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har individuell plan.

Individuell plan. Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har individuell plan. Individuell plan Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har individuell plan. Informasjon til pasienter, pårørende og helsepersonell om Individuell

Detaljer

SØKNAD OM SUBSIDIERT ALARM

SØKNAD OM SUBSIDIERT ALARM For utvalget: SØKNAD OM SUBSIDIERT ALARM Sjekkliste for utfylling av søknadsskjema kryss av for det som er aktuelt Type alarm det søkes om: Trusselalarm Helsealarm Dokumenter du trenger i tillegg til dette

Detaljer

Behandlingsforløp: Behandlingens aktører: Mål: Tidlig oppdagelse, koordinering og samhandling til det beste for pasient og pårørende

Behandlingsforløp: Behandlingens aktører: Mål: Tidlig oppdagelse, koordinering og samhandling til det beste for pasient og pårørende Behandlingslinje for mennesker med ruslidelser Målgruppen er pasienter over 18 år med ruslidelser alene eller i kombinasjon med andre lidelser, som kan få sin behandling både hos Lofoten DPS og i kommunal

Detaljer

- Frist for innspill: 15. mars Vennligst send skjemaet til med referanse 16/14625.

- Frist for innspill: 15. mars Vennligst send skjemaet til med referanse 16/14625. Skjema for Ekstern høring: Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom. Høringsinnspill: - Frist for innspill: 15. mars 2017 - Vennligst send skjemaet til postmottak@helsedir.no

Detaljer

Individuell plan - senter for lindrende behandling (SLB) Individuell plan

Individuell plan - senter for lindrende behandling (SLB) Individuell plan Skjema Kreftavdelingen Individuell plan - senter for lindrende behandling (SLB) Individuell plan Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har

Detaljer

Søknad: Oppnevning som fagkyndig medlem i Fylkesnemndene for barnevern og sosiale saker

Søknad: Oppnevning som fagkyndig medlem i Fylkesnemndene for barnevern og sosiale saker Søknad: Oppnevning som fagkyndig medlem i Fylkesnemndene for barnevern og sosiale saker Dette søknadsskjemaet gjelder for førstegangsoppnevning som fagkyndig medlem i Fylkesnemnda for barnevern og sosiale

Detaljer

Søknad om kommunal utleiebolig

Søknad om kommunal utleiebolig Postadresse Telefon 32 04 55 70 Sak Nr. Knr. Søknaden leveres Boligtjenesten, Papirbredden 3, Grønland 53. Eventuelt til Servicetorget, Engene 1, 3008 Drammen. Eller sendes Drammen kommune, Søknad om kommunal

Detaljer

Henvisningsrutiner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Helse Nord

Henvisningsrutiner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Helse Nord Henvisningsrutiner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Helse Nord Hvilket ansvar for tjenester har Helse Nord? De regionale helseforetakene har ansvar for å sørge for tverrfaglig

Detaljer

Søknad: Oppnevning som fagkyndig medlem i Fylkesnemndene for barnevern og sosiale saker

Søknad: Oppnevning som fagkyndig medlem i Fylkesnemndene for barnevern og sosiale saker Søknad: Oppnevning som fagkyndig medlem i Fylkesnemndene for barnevern og sosiale saker Dette søknadsskjemaet gjelder for førstegangsoppnevning som fagkyndig medlem i Fylkesnemndene for barnevern og sosiale

Detaljer

Søknad om kommunal utleiebolig

Søknad om kommunal utleiebolig Søknaden leveres:,, 3080 Holmestrand Eller sendes:, Søknad om kommunal utleiebolig 1. Søker Adresse: Postnr.: Poststed: Tlf. privat: Tlf. arbeid: E-post: Statsborgerskap: Nasjonalitet: Status oppholdstillatelse

Detaljer

Utskrivningsklar Behandlingsansvarlig lege/psykolog avgjør når pasienten ikke lenger har behov for utredning og behandling i sykehusavdeling.

Utskrivningsklar Behandlingsansvarlig lege/psykolog avgjør når pasienten ikke lenger har behov for utredning og behandling i sykehusavdeling. Retningslinjer for Samarbeid mellom St. Olavs Hospital og kommunene i Sør-Trøndelag om koordinerte tjenester til barn som trenger det på grunn av sykdom, psykiske vansker eller annen funksjonsnedsettelse

Detaljer

Jeg søker om tjenester til en person jeg er foresatt eller verge for

Jeg søker om tjenester til en person jeg er foresatt eller verge for SØKNAD OM HELSE- OG OMSORGSTJENESTER OM SØKNADEN Søker Jeg søker om tjenester til meg selv Har du fått hjelp til å fylle ut søknaden? Ja Nei Hvis ja av hvem: Jeg søker om tjenester til en person jeg er

Detaljer

Varig Tilrettelagt Arbeid VTA

Varig Tilrettelagt Arbeid VTA Varig Tilrettelagt Arbeid VTA Søknaden må være fullstendig utfylt for at SISO Vekst AS skal kunne vurdere den. Det må legges ved dokumentasjon på medisinske opplysninger som ligger til grunn for innvilget

Detaljer

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Norges Gymnastikk- og Turnforbund 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker

Detaljer

Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester

Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester Sigdal kommune Helse- og omsorgsavdelingen 3350 Prestfoss Unntatt offentlighet jf. offl. 13 første ledd, jf. Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester Opplysninger om søker/hjelpetrengende bruk BLOKKBOKSTAVER

Detaljer

Hva har du rett på? Nyttige rettigheter å kjenne til innen helse- og sosialretten.

Hva har du rett på? Nyttige rettigheter å kjenne til innen helse- og sosialretten. Hva har du rett på? Nyttige rettigheter å kjenne til innen helse- og sosialretten. 1 R e t t t i l m i d l e r t i d i g b o l i g 3 R e t t t i l v e i l e d n i n g f o r å k u n n e s k a f f e v a

Detaljer

SØKNAD OM KOMMUNAL DISPONERT BOLIG

SØKNAD OM KOMMUNAL DISPONERT BOLIG BAMBLE KOMMUNE Eiendomsforvaltning PB 80 3993 Langesund Tlf. 35 96 50 00 Konfidensielt Unntatt fra off.l. 13 SØKNADEN LEVERES SERVICETORGET PÅ RÅDHUSET ELLER SENDES EIENDOMSFORVALTNINGEN. SØKNAD OM MIDLERTIDIG

Detaljer

BrukerPlan. 10 kommuner i Helse Stavanger-området Kartlegging 2012

BrukerPlan. 10 kommuner i Helse Stavanger-området Kartlegging 2012 BrukerPlan 10 kommuner i Helse Stavanger-området Kartlegging 2012 Antall registrerte 1592 brukere totalt 589 kun rusmisbruk 1003 med samtidig psykiatrisk lidelse og rusmisbruk Kommune Antall innbyggere

Detaljer

FORSTERKET HELSESTASJON

FORSTERKET HELSESTASJON FORSTERKET HELSESTASJON HELSESTASJON FOR GRAVIDE OG SMÅBARNS BARNS- MØDRE MED RUSPROBLEMER Hvem er brukerne på Forsterket Helsestasjon? Tilbakeblikk på 8 års virksomhet. Hvem jobber på FSH Jordmor 50%

Detaljer

HENVISNINGSSKJEMA/ FORESPØRSEL OM TJENESTER FRA MOBILT INNSATSTEAM

HENVISNINGSSKJEMA/ FORESPØRSEL OM TJENESTER FRA MOBILT INNSATSTEAM HENVISNINGSSKJEMA/ FORESPØRSEL OM TJENESTER FRA MOBILT INNSATSTEAM Postboks 273 4303 SANDNES Besøksadresse: Elvegaten 11, 2. etg. 4306 SANDNES Tlf.: 51 51 41 41 Mobilt innsatsteam (MIT) er en enhet i Klinikk

Detaljer

Legemiddelassistert Rehabilitering i Nord-Norge. LARiNORD en del av Rus og spesialpsykiatrisk klinikk, Universitetssykehuset Nord Norge. Hva er LAR?

Legemiddelassistert Rehabilitering i Nord-Norge. LARiNORD en del av Rus og spesialpsykiatrisk klinikk, Universitetssykehuset Nord Norge. Hva er LAR? Legemiddelassistert Rehabilitering i Nord-Norge LARiNORD en del av Rus og spesialpsykiatrisk klinikk, Universitetssykehuset Nord Norge Hva er LAR? Legemiddelassistert rehabilitering Poliklinisk behandlingstilbud

Detaljer

SØKNAD OM OPPFØLGING FRA PSYKISK HELSEARBEID. Opplysninger om søker Søkers navn: Personnummer, 11 siffer: Adresse: Postnr: Poststed: Telefon:

SØKNAD OM OPPFØLGING FRA PSYKISK HELSEARBEID. Opplysninger om søker Søkers navn: Personnummer, 11 siffer: Adresse: Postnr: Poststed: Telefon: Nord-Aurdal kommune Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM OPPFØLGING FRA PSYKISK HELSEARBEID Dagsenter Boveiledning Legemiddelhåndtering Støttekontakt Samtale Nettverksmøte Psykisk helsearbeid er en avdeling

Detaljer

Innhold. Forord Innledning Historien om Karin... 16

Innhold. Forord Innledning Historien om Karin... 16 5 Forord... 11 Innledning... 12 Historien om Karin... 16 Kapittel 1 Holdninger, historikk og grunnsyn... 23 1.1 Rus og psykisk lidelse (ROP)... 24 1.1.1 Hva er psykisk lidelse?... 26 1.1.2 Kompleksitet...

Detaljer

INDIVIDUELL PLAN FOR

INDIVIDUELL PLAN FOR Kommunene i Telemark INDIVIDUELL PLAN FOR Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har individuell plan. Versjon 4, febr 215 Informasjon om Individuell

Detaljer

Vennligst fyll ut skjemaet så godt du kan og send inn til fødeavdelingen fire uker før termin. Fødselsnummer: Sivilstand: Mor og far i slekt

Vennligst fyll ut skjemaet så godt du kan og send inn til fødeavdelingen fire uker før termin. Fødselsnummer: Sivilstand: Mor og far i slekt Velkommen til fødeavdelingen! Fire uker før termin skrives du inn på fødeavdelingen via dette skjemaet. Medisinsk fødselsregister (MFR) er et helseregister som inneholder opplysninger om alle fødsler i

Detaljer

Psykiatrisk ungdomsteam (PUT) Sandnes

Psykiatrisk ungdomsteam (PUT) Sandnes Psykiatrisk ungdomsteam (PUT) Sandnes Ruspoliklinikk ung, Sandnes (fra våren -17) Psykologspesialist Geir Fiskå Disposisjon TSB Ungdom og rusbruk sett fra PUT Sandnes Tidligintervensjon for ungdom med

Detaljer

SØKNADSSKJEMA - OPPREISNINGSORDNING

SØKNADSSKJEMA - OPPREISNINGSORDNING SØKNADSSKJEMA - OPPREISNINGSORDNING Sørum kommune har vedtatt en oppreisningsordning for tidligere barnehjemsbarn som har opplevd overgrep eller omsorgssvikt under opphold på barnehjem, skolehjem, spesial-

Detaljer

Samhandlingsrutine for innleggelse i Sykehuset Innlandet. Rutinen beskriver følgende former for innleggelse/kontakt med SI:

Samhandlingsrutine for innleggelse i Sykehuset Innlandet. Rutinen beskriver følgende former for innleggelse/kontakt med SI: Samhandlingsrutine for i Sykehuset Innlandet 1. Formål: Rutinen gjelder ved alle typer r og/eller henvisning til planlagt vurdering ved alle enheter i Sykehuset Innlandet. Samhandlingsrutinen er utarbeidet

Detaljer

Hjelpebehov/Begrunnelse for søknaden Gi en kort begrunnelse for at du søker hjelp. Beskriv omfanget av tjenesten og evt. målet med tjenesten.

Hjelpebehov/Begrunnelse for søknaden Gi en kort begrunnelse for at du søker hjelp. Beskriv omfanget av tjenesten og evt. målet med tjenesten. Personalia Etternavn: Fornavn: Gateadresse: Postnummer/Sted: E-post: Fødselsnummer (11 siffer): Tlf.: Hva søkes det om? (Sett kryss) Sykehjem, korttidsplass Hjemmesykepleie Hjelpemidler Sykehjem, langtidsplass

Detaljer

SØKNAD OM PLEIE- OG OMSORGSTJENESTER

SØKNAD OM PLEIE- OG OMSORGSTJENESTER Personalia Etternavn: Fornavn: Gateadresse: Postnummer/Sted: E-post: Fødselsnummer (11 siffer): Tlf.: Hva søkes det om? (Sett kryss) Sykehjem, korttidsplass Hjemmesykepleie Hjelpemidler, vurdering Sykehjem,

Detaljer

Individuell plan. En individuell plan er en forskriftsfestet avtale mellom deg og tjenesteapparatet FREDRIKSTAD KOMMUNE

Individuell plan. En individuell plan er en forskriftsfestet avtale mellom deg og tjenesteapparatet FREDRIKSTAD KOMMUNE En individuell plan er en forskriftsfestet avtale mellom deg og tjenesteapparatet FREDRIKSTAD KOMMUNE Forebyggende og kurative helsetjenester 2005 Versjon 2, desember 2005 for Navn: Født: / Tlf.: Mobil

Detaljer

Ullensaker kommune SØKNADSSKJEMA - VEDERLAGSORDNING

Ullensaker kommune SØKNADSSKJEMA - VEDERLAGSORDNING Ullensaker kommune SØKNADSSKJEMA - VEDERLAGSORDNING Ullensaker kommune har vedtatt en Vederlagsordning (billighetserstatning) for barn som har opplevd overgrep eller omsorgssvikt under opphold på barnehjem,

Detaljer

Prosjektet «Farlig trøst» Om langvarig, fast bruk av vanedannende legemidler hos eldre

Prosjektet «Farlig trøst» Om langvarig, fast bruk av vanedannende legemidler hos eldre Prosjektet «Farlig trøst» Om langvarig, fast bruk av vanedannende legemidler hos eldre Nedtrapping endringer av symptomer, livskvalitet og relasjoner Svein Skjøtskift, Avd.for rusmedisin, HUS Bergen Totalt

Detaljer

Øvre Eiker kommune Pedagogisk-psykologisk tjeneste Unntatt offentlighet Mai 2015 Offentlighetslova 13. jf. Fvl. 13

Øvre Eiker kommune Pedagogisk-psykologisk tjeneste Unntatt offentlighet Mai 2015 Offentlighetslova 13. jf. Fvl. 13 Øvre Eiker kommune Pedagogisk-psykologisk tjeneste Unntatt offentlighet Mai 2015 Offentlighetslova 13. jf. Fvl. 13 Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) er en tjeneste som er hjemlet i opplæringsloven

Detaljer

Navn: ... Ut ar beidet et t er oppdr ag f r a f ylkeslegen i Nor d-tr øndelag.

Navn: ... Ut ar beidet et t er oppdr ag f r a f ylkeslegen i Nor d-tr øndelag. .... Ut ar beidet et t er oppdr ag f r a f ylkeslegen i Nor d-tr øndelag. Kont akt per soner Hilde Ranheim, I nnher r ed Sykehus og Sigr un Ber t num,namdal Sykehus. Det er ut ar beidet egen veileder t

Detaljer