FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE GENWORTH FINANCIAL LIV

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE GENWORTH FINANCIAL LIV Legebesøk, andre sykdommer/plager skyldkrav - FAL ledd og Forsikrede (fysioterapeut f. 1975) og hans samboer søkte i desember 2004 om kapitalforsikringer i selskapet. I helseerklæring opplyste forsikrede om Morbus Crohn fra 1993 til 2003, og at han i løpet av siste 5 år hadde vært til lege i 2003 pga. Mb Chron obstipasjon og operasjon i tykktarm. Han opplyste om sykehusinnleggelse og bruk av medisiner for samme lidelser. Videre opplyste han om høyt kolesterol blant foreldre/søsken. Forsikrede svarte Nei på spørsmål om han i mer enn 2 uker (hadde) hatt smerter i forbindelse med muskler, sener, ledd eller andre diffuse smertetilstander eller utmattethet? og Har du nå eller tidligere hatt andre sykdommer, skader eller plager utover det som er spurt om eller oppgitt ovenfor? Selskapet tilskrev forsikredes lege, og forsikrede besvarte selskapets Spørreskjema ved mave- og/eller tarmsykdommer. Selskapet tilbød dødsfallskapital m/premietillegg til forsikrede. Avslag på uførekapital og premietillegget ble begrunnet med forsikredes Morbus Crohn. Forsikrede døde av hjerneblødning forårsaket av akutt leukemi. Selskapet har avslått krav om utbetaling til samboer med henvisning til at forsikrede ikke hadde opplyst om legekonsultasjoner vedrørende brystsmerter og muskulære smerter i hals og munngulv. Leger har i sakens anledning bekreftet at det frem til januar 2005 ikke forelå noe mistanke om ondartet sykdom, og at den sykdom som forårsaket dødsfallet var meget aggressiv med forutgående symptomer av ca. 2 ukers varighet. Spørsmål om opplysningsplikten ble forsømt iht. FAL ledd, om det er grunnlag for delvis erstatning og om selskapets reklamasjon tilfredsstiller de innholdsmessige krav i FAL ANTATT ØKONOMISK OMFANG: kr Forsikringsskadenemnda bemerker: Nemnda vil først bemerke at selskapets avslag tilfredsstiller de kravene som stilles i FAL 13-13, også i forhold til et fullt avslag på utbetaling under forsikringen. Nemnda mener på den annen side at fullt avslag er for streng reaksjon på den forsømte opplysningsplikten i denne saken. Forsikrede svarte uriktig på spørsmål om tidligere legekonsultasjoner, om smertetilstander og om andre sykdommer. Ut fra den medisinske dokumentasjonen må det legges til grunn at dødsårsaken var en akutt lidelse, uten noen sammenheng med den forsømte opplysningsplikten. Ifølge FAL 13-2 tredje ledd skal avgjørelsen om avkortning baseres på feilens betydning for selskapets vurdering av risikoen, skyldgraden, skadeforløpet og forholdene ellers. Det er ikke helt klart for nemnda hvilken betydning forsømmelsen har hatt for selskapets vurdering av risikoen under dødsrisikoforsikringen. At resultatet av fulle og korrekte opplysninger eventuelt ville ha vært avslag på forsikringen, medfører ikke i seg selv at selskapet kan foreta full avkortning. Når det gjelder skyldgraden, mener nemnda at det foreligger en klar forsømmelse, uten at den bør karakteriseres som grovt klanderverdig. Skadeforløpet har, som nevnt ovenfor, ingen Side 1 av 7

2 sammenheng med forsømmelsen. Nemnda er etter en totalvurdering kommet til at forsikredes forsømmelse av opplysningsplikten betinger avkortning, men at det likevel ikke er grunnlag for full avkortning. Nemnda konkluderer med at selskapet kan avkorte med 50 %. Konklusjon: Forsikrede gis delvis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Raanes, Thorsby, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak JM av Saken gjelder Genworths anvendelse av 6 i forsikringsvilkår for Dødsfallskapital og FAL 13-1 og ledd. Også spørsmål om reklamasjon er iht. FAL Fra vilkårene hitsettes: 6. Opplysningsplikt ved inngåelse av forsikringsavtalen Forsikringstakeren og Forsikrede skal gi riktige og fullstendige svar på Selskapenes spørsmål. De skal også av eget tiltak gi opplysninger om særlige forhold som de må forstå er av vesentlig betydning for Selskapenes vurdering av risikoen, jfr. FAL Følgene av at opplysningsplikten forsømmes Er opplysningsplikten forsømt, og Forsikrede eller Forsikringstaker kan bebreides for dette, kan Selskapenes ansvar falle bort helt eller delvis, og forsikringsdekningen kan sies opp med 14 dagers varsel. Er opplysningsplikten svikaktig forsømt, faller ansvaret helt bort og forsikringen opphører med øyeblikkelig virkning. Svik foreligger dersom Forsikrede eller Forsikringstaker vet at opplysingene som gis er uriktige eller ufullstendige og dette gjøres for å oppnå en bedre forsikringsavtale enn vedkommende eller ville fått. Forsikrede (fysioterapeut, f. 1975) og hans samboer (heretter: klager) søkte i desember 2004 om kapitalforsikringer i selskapet. Forsikrede undertegnet helseerklæring Han opplyste om hjertesykdom (Morbus Crohn) fra 1993 til 2003, og at han i løpet av siste 5 år hadde vært til lege i 2003 pga. Mb Chron opstipasjon og operasjon i tykktarm. Han opplyste om sykehusinnleggelse og bruk av medisiner for samme lidelser. Videre opplyste han om høyt kolesterol blant foreldre/søsken. Forsikrede svarte Nei på spørsmålene: 9. Har du i mer enn 2 uker hatt smerter i forbindelse med muskler, sener, ledd eller andre diffuse smertetilstander eller utmattethet? 13. Har du nå eller tidligere hatt andre sykdommer, skader eller plager utover det som er spurt om eller oppgitt ovenfor? På bakgrunn av opplysningene hadde selskapet behov for mer informasjon. Det tilskrev forsikredes lege, og forsikrede besvarte selskapets Spørreskjema ved mave- og/eller tarmsykdommer. Selskapet tilbød full dekning til klager (uførekapital m/forsk) og dødsfallskapital m/premietillegg til forsikrede. Avslaget på uførekapital og premietillegget ble begrunnet med forsikredes Morbus Crohn. Side 2 av 7

3 Forsikrede døde av hjerneblødning forårsaket av akutt leukemi. Klager sendte melding til selskapet med krav om dødsfallserstatning. Selskapet avslo kravet i brev til klager : Ved inngåelsen av forsikringsavtalen har forsikringstaker opplysningsplikt i henhold til vilkårenes 6: Forsikringstakeren og Forsikrede skal gi riktige og fullstendige svar på Selskapenes spørsmål. De skal av eget tiltak gi opplysninger om særlige forhold som de må forstå er av vesentlig betydning for Selskapenes vurdering av risikoen, jfr. Forsikringsavtaleloven Ved et forsikringskrav vil det rutinemessig undersøkes om opplysningene i helseerklæringen stemmer overens med de faktiske forhold. Selskapene vil derfor innhente helseopplysninger fra de leger, sykehus og liknende som forsikrede har vært i kontakt med for å kunne vurdere om kravet er berettiget. l forsikredes journaler fra V legekontor og A legesenter fremkommer det opplysninger som ville ha hatt signifikant betydning for selskapenes vurdering av forsikringssøknaden. Pasientrettighetsloven oppheves ikke ved en persons dødsfall. Vi kan således ikke gå inn i detaljer rundt forsikredes helse. Vi kan imidlertid kommentere den innsendte helseerklæringen og hvilke spørsmål som var ufullstendig eller ukorrekt besvart sammenliknet med opplysningene som fremgår av avdødes medisinske journal: Spm 7: Har du vært til lege i løpet av de siste 5 år? Når var du hos lege? Det er oppgitt siste legebesøk i Journalene viser 12 legekonsultasjoner i løpet av Spm 9: Har du i mer enn to uker hatt smerter i forbindelse med muskler, sener, ledd eller andre diffuse smertetilstander eller utmattethet? Her svarte forsikrede "nei". Journalen viste at dette ikke var korrekt. Spm. 13: Har du nå eller tidligere hatt andre sykdommer, skader eller plager utover det som er spurt om eller oppgitt ovenfor? Her svarte forsikrede "nei". Journalen viste at dette ikke var korrekt. Dersom korrekte helseopplysninger var blitt oppgitt ved tegning, ville selskapene ikke kunne tilby en forsikringsdekning med samme vilkår. Forsikringsavtaleloven 13-2 angir de reaksjonsmuligheter selskapet har dersom opplysningsplikten ikke er oppfylt. Vi anser i dette tilfellet alvorlighetsgraden av tilbakeholdelse for å være så stor, at kravet om utbetaling av dødsfallskapital dessverre ikke kan imøtekommes. Brevet viste til at FAL 13-2 var vedlagt. Klager innhentet erklæring fra dr. P, N legesenter, som uttalte at: Det bekreftes at (forsikrede) forut for januar 2005 hadde 2 konsultasjoner ved N Legesenter- begge hos undertegnede. Den første Uspesifikke brystsmerter etter influensalignende sykdom 3 uker tidligere.oppfattet som stressbetingede plager - muskelsmerter. Postinfektiøs myalgi/artralgi. Man fant inkomplett høyre grenblokk i EKG.Bradycardi. Man fant ømhet i costosternal overgang fortil i brystveggen begge sider. Lett ømhet i abdomen nedad til venstre for navlen. Neste undersøkelse : magesmerter. Denne gang på hø side ned mot lyskebåndet. Opr x 2 for Crohns sykdom.faste med:mesasal 750 mg x 3.Nexium 20 mg x 1. B-total x 1. Tidl allergisk reaksjon på penicillin. Reagert under tidligere beh for meningitt. Viderehenvist til kirurgisk poliklinikk universitetssykehus med mistanke om evt oppblussen av Crohns sykdom. Det bekreftes således at det fram til januar 05 ikke forelå noe mistanke om ondartet sykdom i bloddannende organer. Side 3 av 7

4 Senere var han altså til us 7/3 hos dr A og den 21/3 uten klinisk funn eller symptomer som kunne gi spesiell mistanke om leukemi. Først er det beskrevet mistenkelige lymfknuter i nakke i notat etter tlf konsultasjon. Klager engasjerte advokat, som tilskrev selskapet med anmodning om utfyllende begrunnelse for avslaget samt fremleggelse av selskapets retningslinjer for tegning av personforsikringer. På bakgrunn av selskapets avslag utformet sykehus v/seksjonsoverlege T følgende brev adressert til FKK: Aktuell sykdom: (forsikrede) ble innlagt på Hematologisk avdeling, universitetssykehus etter å ha vært syk i 2 dager med hovne lymfeknuter og feber. I denne tiden hadde han først kontaktet lege på hjemstedet uten at diagnose ble stilt. For å få raskere legehjelp reiste pasienten så direkte til Akutten hvoretter han ble innlagt i avdelingen tiltrengende øyeblikkelig hjelp. Pasienten ankom avdelingen kl. 19 og utredning av pasienten startet neste morgen fra kl Ca kl hadde man fått svar på alle prøver slik at diagnosen akutt myelogen leukemi kunne stilles. Intensiv kjemoterapi ble deretter straks iverksatt. Imidlertid fikk pasienten noen timer etter behandlingsstart en akutt hjerneblødning og døde som følge av dette. Hjerneblødningen settes i forbindelse med forstyrrelse i koagulasjonssystemet samt nedsatt produksjon av blodplater. Dette er begge typiske fenomener som forbindes med akutt leukemi. Det kan altså fastslås at pasientens sykdom som førte til døden var meget aggressiv. Det var forutgående symptomer av ca. 2 ukers varighet der pasienten på en helt adekvat måte først søkte hjelp hos lege på hjemstedet og deretter selv dro til og oppsøkte et privat akuttmottak for å få hjelp. Det kan i ettertid slås fast at hvis pasienten ikke selv hadde vist dette initiativet ville sykdommen ha kunnet fått et dødelig utfall uten at han hadde fått stilt noen diagnose eller fått noen legehjelp. Tidligere sykdommer Avslaget på utbetaling av dødskapitalforsikring begrunnes med at pasienten har gitt ufullstendige opplysninger om tidligere sykdommer. Dette gjelder spørsmål 7: : Spørsmål 9: Spørsmål 13: Det skal bemerkes at dette er en legeerklæring som er avgitt i 2005, altså over et ½ år før den aktuelle sykdom. Ved gjennomgang av pasientens legejournal fra perioden mai 2004 til oktober 2004 ses at pasienten har oppsøkt lege for følgende tilstander. Brystsmerter: Pasienten har blitt utredet av flere hjertespesialister. Det ble påvist høyregrenblokk, normale forhold. Pasienten ble angitt å være klinisk hjertefrisk. Crohns sykdom: Pasienten har hatt sykdommen siden 17-års alderen. Dysfagi, virusbetinget lymfangitt, smerter i fingrene. Når det gjelder tidligere sykdommer hadde pasienten fått konstatert Mb. Crohn, noe som ga moderate plager. For øvrig ikke konstatert noen momenter av vesentlig betydning for hans helsetilstand. Det kan med sikkerhet slås fast at disse momentene ikke har noen sammenheng med hans akutte leukemi som opptrådte akutt og hadde et fullminant forløp. Når man avslår å utbetale forsikring med den begrunnelse som er angitt ovenfor fremstår dette nærmest som ren formalisme. Det henstilles om at etterlatte får utbetalt dødskapitalforsikring. I brev til klagers advokat presiserte selskapet sin vurdering slik: Spm 7: Har du vært til lege i løpet av de siste 5 år? Når var du hos lege? Det er oppgitt siste legebesøk i Journalene viser følgende legekonsultasjoner i løpet av 2004: V Legesenter Side 4 av 7

5 Epikrise fra senter for øre, nese halssykdommer Smerter i hals/munngulv. Hatt plagene ca. 3 mndr. Muskulært betinget, stressrelatert? Epikrise fra Hjerte AS Henvist for brystsmerter. Siden ultimo april fått smerter på v side av brystet ved fysiske anstrengelser Smerter i svelg og tunge. Bruker Nexium mot brystsmerter med relativt god effekt Siden konstante smerter i ve bryst og besvimelse ved anstrengning x 2 for 1 mnd siden EKG viser mistenkt inkomplet RBBB Skal til EKG om to dager Er urolig og ønsker minste dose vival Ekodoppler sykehuset A legesenter (A) Konsultasjon, candidainfeksjon Smerte genitalia ytre Smerte genitalia ytre Konsultasjon, candidainfeksjon Siste 2 uker økende brystsmerter. Føles som om brystet sprenges. Følelse av å ville besvime Hodepine, nakkespenninger etter turnstunt på helsestudio. Etter hodeduell i fotballkamp ny smell, innskrenket bevegelse, ubehag og kvalme når han beveger (...) Ber om MR nakke Smerter i området rundt blindtarm i 5 dager. Spm 9: Har du i mer enn to uker hatt smerter i forbindelse med muskler, sener, ledd eller andre diffuse smertetilstander eller utmattethet? Her svarte forsikrede "nei". De langvarige brystsmertene og de muskulære smertene i hals og munngulv er ikke nevnt. Journalnotat av (A) beskriver i tillegg at kunden har hatt smerter i den Thoracolumbale overgang i ca 1,5 år. Vedrørende brystsmertene beskrives følgende: Smerter i brystet ve side. Kommer i alle mulige situasjoner. Plaget med dette i ca 4 år. Spm. 13: Har du nå eller tidligere hatt andre sykdommer, skader eller plager utover det som er spurt om eller oppgitt ovenfor? Her svarte forsikrede "nei". Journalnotater viser som beskrevet ovenfor at dette ikke var korrekt. l helseerklæringen har kunden kun opplyst om sin Mb Chron diagnose, med siste legebesøk i 2003 Journalnotater i året før tegning av forsikringen viser en rekke konsultasjoner hos lege hvor eksakte diagnoser ikke er stilt. Om disse opplysninger hadde fremkommet i helseerklæringen ville selskapet ha innhentet mer informasjon fra forsikredes leger for å få en fullstendig oversikt over forsikredes helsetilstand. Ved langvarige brystsmerter ved anstrengelse med episoder med besvimelser/besvimelsestendens, coronar utredning uten funn i kombinasjon med Mb Chron ville dette i henhold til selskapet tegningsregler ha medført avslag på forsikringssøknaden grunnet et uavklart risikobilde med symptomer av alvorlig karakter. Ved risikovurderingen vil selskapet som nevnt tidligere være avhengig av kundens overholdelse av informasjonsplikten. l dette tilfellet kan selskapet dessverre ikke se at kunden har gitt den informasjon som hadde vesentlig betydning for risikovurderingen. De ber videre opplyst hvorvidt Genworth Financial mener dødsårsaken har sammenheng med de legebesøkene som var gjennomført i perioden før forsikringen ble tegnet. Etter Forsikringsavtalelovens 13-2 stilles det ikke eksplisitt krav til årsakssammenheng mellom eventuelle unnlatte eller uriktige opplysninger og et skadetilfelle for at selskapet skal kunne reagere. Derimot kan det reageres dersom Side 5 av 7

6 de uriktige eller ufullstendige opplysningene førte til at vedkommende i det hele tatt fikk en forsikringsavtale, eller fikk en forsikringsavtale som vedkommende ellers ikke ville vært berettiget til. Saken ble klaget inn til FKK ved brev datert , og klagers advokat poengterte at de legekonsultasjonene som det ikke var opplyst om ved tegningen var fullstendig uten sammenheng med dødsårsaken. FKK foreslo nemndbehandling og ga slik redegjørelse for sin forståelse av sakens problemstillinger: Forsikringstilfellet inntraff mindre enn 2 år etter at selskapets ansvar begynte å løpe. Det følger da av FAL 13-2, jfr 13-4 annet ledd, at selskapet kan påberope hel eller delvis ansvarsfrihet dersom forsikrede forsømte sin opplysningsplikt og var mer enn bare lite å laste for forsømmelsen. Selskapets brev til (klager) av er ikke klart mht. hvilken skyldgrad selskapet mener å påberope. Dette fremkommer i hvert fall ikke uttrykkelig. Jeg oppfatter det imidlertid slik at selskapet ikke påberoper svik, slik at det er FAL 13-2 annet ledd som anføres som grunnlag. Jeg oppfatter det slik at selskapet med bruk av uttrykket stor alvorlighetsgrad og påstanden om full ansvarsfrihet mener at skyldgraden ligger i det øvre skiktet som FAL 13-2 annet ledd dekker. Jeg ber selskapet opplyse om dette er korrekt oppfattet. Ved avgjørelse etter FAL 13-2 annet ledd skal selskapet ta hensyn til de momenter som er oppregnet i tredje ledd. Som selskapet er inne på, oppstilles ikke et absolutt krav om årsakssammenheng mellom det forhold opplysningssvikten gjelder og forsikringstilfellet. Det samme gjelder i forhold til betydningen for selskapets risikovurdering. Begge er imidlertid relevante og viktige momenter i den skjønnsmessige vurderingen. Jeg oppfatter det slik at selskapet har redegjort grundig for sin vurdering av spørsmålet om det objektivt sett ble gitt uriktige/ufullstendige helseopplysinger ved tegningen. Selskapet har videre forklart hvordan og hvorfor det aktuelle ville ha virket inn på risikovurderingen. Jeg er ikke kjent med at FSN i sin praksis har etterspurt eller krevet at selskapene dokumenterer sin oppfatning mht. risikovurderingen ifa. fremleggelse av retningslinjer for denne el. I og med at advokat () har etterspurt dette, ber jeg imidlertid opplyst om selskapet har anledning til å fremlegge eventuelle retningslinjer eller utdype dette nærmere. Når det gjelder hensynet til forholdene ellers, henspeiles på sosiale virkninger for forsikrede eller personer som er økonomisk avhengig av forsikrede, sml. FAL Jeg ber advokat () opplyse om slike forhold anses å gjøre seg gjeldende her. Klagers advokat fremla opplysninger om klagers økonomi, og opplyste at forsikrede og klager hadde hatt felles økonomi og hadde ervervet felles leilighet. Etter forsikredes bortgang hadde klager greid å beholde leiligheten, men med meget knappe marginer. Klager hadde vært nødt til å kjøpe ut forsikredes foreldre for deres andeler i leiligheten. Oversikt viste at klager satt igjen med netto kr til dekning av levekostnader, herunder månedlige utgifter til strøm, forsikring, telefoni, bil. Selskapet bekreftet at det ikke påberopte svik og at vurderingen var gjort iht. FAL ledd. Det hadde for øvrig ingen ytterligere kommentarer ift. spørsmålet om helseopplysningene objektivt sett var uriktige. Selskapet fremla utskrift fra sine retningslinjer og kopi av en intern vurdering, og forklarte at den samlede bedømmelsen for brystsmerter og Mb Chron ville ha vært +250 på Dødsfallskapitalen. Selskapet fant ikke at fremlagt informasjon om klagers økonomi ga grunnlag for å endre standpunktet om å avvise kravet i sin helhet. Klagers advokat fremhevet på nytt dr. Ts uttalelse av : Side 6 av 7

7 der han slår fast med sikkerhet at Mb. Crohn ikke hadde noen sammenheng med (forsikredes) akutte leukemi. Videre fremheves det av overlege T at avslaget på utbetaling av forsikring med denne begrunnelse, nærmest fremstår som ren formalisme.. FKK vurderte det slik at FSN også burde forelegges spørsmålet om selskapets reklamasjon oppfyller de innholdsmessige krav som stilles til avslagsbrev i FAL 13-13: Som påpekt i mitt brev til selskapet , er selskapets brev av ikke klart mht. hvilken skyldgrad selskapet mener å påberope. Dette fremkommer i hvert fall ikke uttrykkelig. Jeg oppfattet som nevnt brevet slik at selskapet ikke påberoper svik, at det er FAL 13-2 annet ledd som anføres som grunnlag og at selskapet med bruk av uttrykket stor alvorlighetsgrad og påstanden om full ansvarsfrihet mener at skyldgraden ligger i det øvre skiktet som FAL 13-2 annet ledd dekker. Bruken av uttrykket alvorlighetsgrad kan imidlertid også oppfattes å henspeile på arten av de opplysninger som ble tilbakeholdt. Avslagsbrevet fremstår ellers som gjennomgående formulert med fokus på det objektive, og det er ikke brukt ord som forsømmelse, mislighold eller annet som karakteriserer forsikredes handling. FSN bes etter dette vurdere om selskapets ansvar kan settes ned eller falle bort med hjemmel i FAL 13-2 annet ledd, og om selskapets reklamasjon er iht. kravene i FAL Tidligere uttalelser: FAL ledd: FAL 13-13, fremheving av skyldgrad: Side 7 av 7