FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6716* VITAL FORSIKRING UFØREPENSJON

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6716* VITAL FORSIKRING UFØREPENSJON Ufør ved opphør evne til å ta vare på egne interesser FAL 19-7 og Forsikrede (f. 1957) var omfattet av en kollektiv pensjonsforsikring frem til denne opphørte Alle medlemmene fikk ifølge selskapet tilsendt brev om utmelding pr. mars 1992 med tilbud om fortsettelsesforsikring. Som alternativ til fortsettelsesforsikring med individuell premieberegning hadde medlemmene eiendomsrett til en fripolise. Det er på det rene at forsikrede ikke tegnet fortsettelsesforsikring. Forsikrede fremsatte krav under forsikringen i november Han opplyste da å ha blitt 100 % sykmeldt i Selskapet beregnet etter dette pensjon med tilbakevirkende kraft fra november Av legeerklæringer i saken fremgikk at forsikrede hadde hatt sykdomstegn på MS fra tidlig på 1990-tallet, og at han hadde vært sykmeldt i ca 3 mnd. i 1992 pga. depresjon. Videre ble det opplyst at han hele denne tiden hadde vært deprimert, men ikke hadde hatt krefter til å ta kontakt for sin depresjonssykdom. Saken reiser spørsmål om forsikrede på opphørstidspunktet reelt sett var 25 % ervervsmessig ufør. Videre om selskapet har sannsynliggjort å ha gitt tilbud om fortsettelsesforsikring, samt eventuelt et spørsmål om forsikrede var i stand til å ivareta sine egne interesser, og da om det var selskapet eller forsikrede som måtte bære risikoen for dette. Dersom forsikrede kun har rettigheter iht. fripolisen, blir spørsmålet om forsikrede har krav på ytterligere ytelser under denne. Også spørsmål om hele eller deler av et krav er foreldet. Forsikringsskadenemnda bemerker: Forsikrede anfører flere grunner for sine krav i saken. Nemnda kan ikke legge til grunn at forsikrede var reelt 25 % ervervsufør eller mer da forsikringen opphørte med virkning fra mars Han var ikke sykmeldt på dette tidspunkt. Verken opplysningen om tre måneders sykmelding pga depresjon fra midten av juni 1992 eller opplysningen om mulige tegn på MS (sett i ettertid) tidlig på 90-tallet gjør det tilstrekkelig sannsynlig at forsikrede var minst 25 % ufør i mars Nemnda må videre ut fra selskapets redegjørelse anse det sannsynliggjort at tilbud om fortsettelsesforsikring ble sendt. At forsikrede kan ha vært svekket av depresjon og annen sykdom, gjør det ikke uten videre sannsynlig at han var ute av stand til å ta vare på sine interesser i forbindelse med spørsmålet om fortsettelsesforsikring. Det ville i alle tilfelle ikke være grunnlag for å hevde at selskapet skulle ha risikoen for unnlatelsen av å tegne fortsettelsesforsikring, selv om dette skulle ha sin årsak i at forsikrede var indisponert og ute av stand til å ivareta sine interesser. Når det gjelder foreldelse og spørsmålet om krav på ytterligere betaling under fripolisen, viser nemnda til FAL 18-6 annet ledd siste punktum. Det følger av denne at de enkelte terminer i en pensjonsforsikring foreldes tre år fra forfall. Nemnda kan derfor heller ikke gi forsikrede medhold i krav om utbetaling av flere terminer enn de selskapet har betalt. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Nygård, Raanes, Lange og Sørensen. Side 1 av 6

2 Sekretariatets redegjørelse i FKK sak HN(JM) Saken gjelder Vital Forsikrings anvendelse av forsikringsvilkår for kollektiv pensjonsforsikring av , 10, 16 og 22, samt FAL 19-7 og Fra vilkårene hitsettes: 6 Opphør av kollektivforsikringen 2. Ved opphøret har den enkelte forsikrede eiendomsrett til den fripolise som er fullt dekket ved samtlige premier som er betalt for ham. Det ses bort fra eventuell avtale som måtte være truffet i henhold til 4, punkt 3. Hvis forsikringen omfatter uførepensjon eller premiefritaking, gjelder følgende: For forsikrede som er minst 25 % ervervsudyktig, men uten rett til uføreerstatning ved opphøret, står Vital likevel risikoen for fulle forsikringsytelser så lenge den forsikrede er minst 25 % sammenhengende ervervsudyktig, dog ikke utover 12 måneder - eventuelt 3 måneder (jfr. 16, punkt 1) - fra den dag ervervsudyktigheten inntrådte. Ved utløpet av nevnte tidsrom fastsettes den forsikredes eventuelle rett til uførepensjon og/eller premiefritaking. Den del av forsikringen som ikke er dekket gjennom innvilget premiefritaking, vil bli redusert til fripolise hvis ikke den udekkede del blir opprettholdt ved fortsatt premiebetaling etter 23, punkt foreldelse av rett til forsikringsytelser m.v. Krav på forsikringsytelsen foreldes når det er gått 10 år fra den dag da det sist gang ble utbetalt en termin. Er det ikke utbetalt noen terminer, løper fristen fra den dag da den forsikrede eller hans etterlatte kunne ha krevd første termin. Krav på forfalne terminer foreldes dessuten etter 3 år fra forfall. 16 RETT TIL UFØREPENSJON Hvis forsikringen omfatter uførepensjon, inntrer retten til denne pensjon (jfr. likevel 17) når den forsikredes ervervsevne på grunn av sykdom eller ulykkestilfelle har vært nedsatt med minst 25 % i et sammenhengende tidsrom av 12 måneder. Hvis folketrygden har utbetalt sykepenger i den periode og etter de regler som er fastsatt i loven, inntrer likevel retten til uførepensjon senest den dag sykepenger fra folketrygden opphører Uførepensjonen løper fra den dag retten til uførepensjon inntrer og så lenge den forsikrede er minst 25 % ervervsudyktig, likevel ikke ut over den dag alderspensjonen begynner å løpe. Omfatter forsikringen ikke alderspensjon, løper uførepensjonen høyst ut måneden før den forsikrede når den opphørsalder om er fastsatt for uførepensjonen. Dør den forsikrede mens det løper uførepensjon for ham, utbetales uførepensjonen med uforandret beløp til utgangen av måneden etter dødsmåneden. 22 Den forsikredes rettigheter og plikter etter uttredelse av kollektivforsikringen 2. Hvis kollektivforsikringen opphører plikter Vital å underrette forsikrede om vedkommendes rett til helt eller delvis å opprettholde forsikringen ved fortsatt premiebetaling. Trer forsikrede ut av ordningen etter utmelding, jfr. 4, står Vital risiko for de nevnte ytelser i 14 dager etter at påminnelse er sendt forsikrede. Dersom kollektivforsikringen opphører, jfr. 6, står Vital risiko for de nevnte ytelser i en måned etter at forsikrede er varslet om opphøret. Vil den forsikrede bruke retten til å opprettholde sin forsikring helt eller delvis, kan han benytte seg av denne adgangen innen 6 måneder etter at Vitals ansvar etter annet avsnitt er opphørt, uten å gi nye helseopplysninger. Saken reiser 3 hovedproblemstillinger. For det første om forsikrede ved opphør av ordningen reelt sett var 25 % ervervsmessig ufør. (Se vilkårenes 6). For det andre reiser saken spørsmål om selskapet har godtgjort at det informerte om adgangen til fortsettelsesforsikring slik loven krever ved opphør. I så tilfelle blir det et spørsmål om forsikrede har dokumentert at han på opphørstidspunktet var så syk at han ikke var i stand til å ivareta sine egne interesser og da i forhold til å tegne fortsettelsesforsikring. Videre blir det et spørsmål om det eventuelt er selskapet eller forsikrede som må bære risikoen for dette. Under forutsetning av at forsikrede kun har rettigheter i henhold til utstedt fripolise, Side 2 av 6

3 blir det tredje hovedspørsmålet om forsikrede har krav på ytterligere utbetalinger under denne. Også spørsmål om hele eller deler av et krav er foreldet. Forsikrede (f. 1957) fremsatte krav om uførepensjon Han opplyste at årsaken til arbeidsuførheten var MS, og at det begynte for år siden. Videre opplyste han om en uføregrad på 100 % fra januar Ca. en måned tidligere hadde forsikredes forhenværende advokat oversendt en legeerklæring til selskapet vedrørende forsikredes helse. Fra legeerklæringen siteres: Følgende legeopplysninger gis i forståelse med ovennevnte og skal brukes i sak om "gjeldssanering." Jeg har hatt ovennevnte som pasient fra 1985 og har inngående kjennskap til hans helsemessige forhold. Han hadde en depresjon i 1992 i forbindelse med firma-konkurs. I retrospekt hadde han sykdomstegn på Multippel Sklerose (MS) fra tidlig på 90-tallet, sikker diagnose først stillet i Han har helt siden nevnte alvorlige diagnose ble stillet vært nedfor. Han har vært igjennom omfattende og belastende behandling av denne sykdommen. Han har i hele denne tiden vært deprimert, men har ikke hatt krefter til å ta kontakt for sin depresjonssykdom. Forholdene har forverret seg sakte, men de siste månedene har tilstanden forverret seg slik at han nu kvalifiserer for diagnosen dyp eller alvorlig depresjon. Det er klassisk at pasienter med slik sykdom ikke selv er klar over sin innsykning og ikke evner ta kontakt for behandling før omgivelsene tar affære. (Forsikrede) er handikappet av sin sykdom MS som består i at vev i centralnervesystemet flekkvis omdannes til arr vev. Dette er en sykdom som progredierer i noe ulikt tempo, men hvor invaliditeten bare øker. (Forsikrede) er for lengst handikappet i en grad hvor en tilbakevenden til arbeidslivet ikke er reelt. En viktig faktor for forverring av MS-sykdommen er "stress." Hans depressive sykdom medfører også dysfunksjon både i forhold til samfunn, familie og individuelt Initiativ, evne til langsiktighet, evne til utholdenhet, konsentrasjonsevne, evne til analyse og oversikt er alle svekket. En lang sykehistorie hvor depresjon har stått ubehandlet, tilsier ofte lang behandlingstid hvor målsetning om helbredelse neppe er realistisk. (Forsikrede) er alvorlig syk slik det er gjort rede for over. Han er kommet opp i en sørgelig situasjon også økonomisk. Hans helsetilstand har over mange år vært hans viktigste hinder for å bære konsekvensene av dette og ordne opp for seg. De omtalte forhold utgjør betydelig belastning for ham på flere måter, og er i seg selv en helserisiko. Selskapet la til grunn at forsikrede hadde vært sykmeldt fra Selskapet fant å utbetale pensjonsytelser under 2 kollektive fripoliser. (Fripolise etter opphørt ordning i 1982 og fripolise etter opphørt ordning i Det er kun den siste som nemndssaken gjelder). Selskapet viste videre til vilkårene hvor det fremgikk at retten til uføreytelser falt bort for den tid som lå lengre tilbake enn 3 år fra den dag kravet ble mottatt av selskapet. Da søknaden ble mottatt , bevilget derfor selskapet pensjon fra Da forsikrede mente han var syk i utmeldingsperioden til , tilskrev selskapet både trygdekontoret og forsikredes lege. Selskapet stilte da følgende spørsmål: Har kunden vært i stand til å ivareta sine interesser i dette tidsrommet? Psykiater I opplyste da at han hadde sett igjennom alle papirbilag fra 1985 hvor det blant annet fremgikk at forsikrede var sykmeldt fra til Videre at han var sykmeldt fra til Diagnosene ble oppgitt til å være Multippel Sclerose og Depresjon. På selskapets spørsmål svarte psykiateren følgende: Side 3 av 6

4 På spørsmål om "kunden"/pasienten har vært ute av stand til å ivareta sine interesser i dette tidsrommet blir svaret en skjønnsmessig vurdering. Det er vanlig at når et menneske får diagnosen Multippel Sclerose kommer perioder opp til år forut for dette i ett nytt lys. Dette er episoder med nedsatt utholdenhet, redusert konsentrasjonsevne, ustøhet, svimmelhet, endret syn, svakhetsfølelse, følelsesmessig manglende stabilitet osv.. Når en hadde slike ofte lite spesifikk symptom ble disse av både pas. og legen vurdert situasjons- eller personlighetsknyttet. De nevnte episoder repeteres ofte som mønster: det er lignende plager som kommer igjen. Mange pasienter vil ha oppsøkt både det vanlige helsevesen og alternative tilnærminger for hjelp. (Forsikrede) har hatt slike perioder fra ca 1990 uten å ha oppsøkt helsevesenet ofte. Også for sine depressive symptom tidlig på 90-tallet ventet han "vinter og vår" før han søkte hjelp. Først etter at MS diagnosen var klar i 1998 begynte pas. å få forståelse for og erkjennelse av at han hadde fungert redusert i nesten 10 år, men pga sine vilkår i arbeidslivet hadde han klart å holde dette skjult. Når han i dag sitter med fasiten ser han hvor uklokt dette var. Mitt skjønnsmessige svar blir derfor at kombinasjonen av depresjon og MS sannsynligvis har... redusert hans evne til å ivareta sine interesser i aktuelle tidsrom. Som lønnstager ville dette slå mye mindre ut enn som næringsdrivende. Trygdekontoret bekreftet de samme sykeperiodene. På selskapets spørsmål svarte trygdekontoret følgende: Det er uklart for trygdekontoret om (forsikrede) har vært ute av stand til å ivareta sine interesser, men utbetalingene som er foretatt fordrer en viss innsats og oppfølging fra (forsikrede) side. Dette tyder på at han er/har vært i stand til å ivareta sine interesser, i det minste i trygdemessig sammenheng. Selskapet fant etter dette ikke å kunne innvilge kravet om tilbakeføring av kollektiv fripolise. Det begrunnet dette med at kravet stilte seg over 10 år tilbake i tid og derfor ble rammet av 10 års foreldelsesfrist. Det viste videre til at deres hovedlege ikke hadde funnet det dokumentert at forsikrede var ute av stand til å ivareta sine interesser i utmeldelsesperioden. Forsikrede klaget deretter saken inn til FKK: Mitt ankepunkt er linket opp til det faktum at jeg dessverre ikke var i stand til å ivareta mine interesser, langt mindre tenke tanken på en alvorlig sykdom på starttidspunktet. Jeg ble rammet av sykdommen i 1989/90. Grunnet en sterk depresiv periode med mye negativ presseomtale grunnet et båtmagasin sin konkurs hvor jeg dessverre var satt inn som styreformann ble jeg totalt ute av stand til å ivareta mine egne interesser. Tanken på at jeg var rammet av en alvorlig sykdom på det angitte tidspunkt var for meg utenkelig. Jeg var med dårlig motorikk og depresiv, men antok at dette måtte være noe forbigående. Dessverre ikke. Håpet om en bedring var selvsagt stort. Det resulterte i en sykeperiode for depresjon i Siden har det vært totalt mangel på oversikt, rasjonell tenkning og konsentrasjonsevne. Ikke før i 1997/98 ble det via nevrolog satt i gang skikkelige undersøkelser. Dette endte med diagnosen MS. Ny depresiv periode, enda mer forsterket. En tilstand jeg siden har vært i. De faktiske forhold har så smått seget inn. Erkjennelsen av å være syk er tung å bære, Fortsatt uvirkelig, men et faktum. FKK ba selskapet redegjøre for diverse forhold i forbindelse med avtalen, herunder om og hvordan forsikrede ble varslet om opphøret, og om eventuell rett til fortsettelsesforsikring. Selskapet kunne da orientere følgende: Ordningen opphørte pr Samtlige medlemmer fikk brev om utmelding pr. mars Brevet inneholdt også tilbud om fortsettelsesforsikring til samtlige medlemmer. De aktuelle standardbrevene som ble sendt i forbindelse med opphøret er dessverre ikke lageret hos Vital. Det vi finner er Side 4 av 6

5 bekreftelse i våre systemet på at standard opphørsbrev med tilbud om fortsettelsesforsikring er sendt til samtlige medlemmer. På spørsmål om å redegjøre nærmere for foreldelsesinnsigelsen svarte selskapet følgende: Når det gjelder forholdet omkring foreldelse, er det tatt utgangspunkt i FAL 18-6, 2. ledd. 10 års fristen starter i denne saken å løpe fra det tidspunkt den berettigede "kunne ha krevd første termin". I dette tilfelle kunne første termin vært krevd i På dette tidspunkt hadde (forsikrede) for første gang vært sammenhengende arbeidsufør i en periode med varighet over 12 mnd. Første henvendelse Vital mottok var brev av fra forsikredes advokat... Ytelser ble etter dette innvilget med virkning fra Forsikrede fastholdt at han ikke hadde vært i stand til å ivareta sine interesser. Vedrørende fortsettelsesforsikring hadde forsikrede følgende kommentarer: Det vises til tilbud om videreføring av forsikring, og at jeg ikke hadde tatt imot dette tilbud. Jeg har ikke sett det, men det har sikkert kommet i posten. FKK rettet etter dette en henvendelse til selskapet, hvor det redegjorde for flere problemstillinger som reiste seg i saken. FKK anførte at det ikke hadde grunnlag for å kunne hevde at selskapet hadde gjort noen feil mht. innvilgelsen av uførepensjon under fripolisene. Videre anførte FKK: Det første spørsmålet er om det i ettertid kan legges til grunn at forsikrede var minst 25 % ervervsudyktig ved utmeldelsen. Det er i den forbindelse ikke avgjørende at han formelt ikke var sykmeldt, jfr. tilfellet behandlet av Forsikringsskadenemnda (FSN) i ut Uttalesen fra (dr. I) i brevet til selskapet datert synes ikke å utelukke at forsikrede kan ha vært i en slik situasjon. En annen problemstilling er om det på annet grunnlag kan være mulig å hevde reversering av avtaleforholdet eventuelt mot etterbetaling av premie - slik at forsikredes pensjonsytelser skal beregnes som om fortsettelsesforsikring hadde blitt tegnet i 92. Denne problemstillingen reiser for det første spørsmålet om selskapet har godtgjort at det informerte om adgangen til fortsettelsesforsikring slik som loven krever. Selskapet opplyser at det dessverre ikke har lagret kopi av de aktuelle standardbrevene, men at det finnes bekreftelse i systemet på at brev ble sendt til samtlige. Jeg ber opplyst om selskapet har mulighet for å dokumentere dette ifa. utskrift fra datalogg eller lignende. Dersom det må legges til grunn at selskapet ikke har oppfylt informasjonsplikten, nevner jeg at FSNs flertall gjennomgående har lagt til grunn at selskapet har bevisbyrden for at fortsettelsesforsikring ikke ville ha blitt tegnet, jfr. eksempelvis ut For det andre oppstår spørsmålet om forsikrede kan anses å ha dokumentert at han på opphørstidspunktet var så syk at han ikke var i stand til å ivareta sine interesser mht. å tegne fortsettelsesforsikring. Dersom det legges til grunn at så var tilfellet, oppstår spørsmålet om det er selskapet eller forsikrede som må bære risikoen for dette forholdet. Når det gjelder sistnevnte, gir nemndspraksis ikke noe helt entydig bilde av rettssituasjonen. Jeg viser til Brynildsen, Lid, Nygård (FAL med kommentarer) på s 532 flg, hvor FSN 776, 1316, 1317, 2030, 2576 og 2811 omtales. I lovkommentaren antydes en viss utvikling/endring i nemndas praksis, ved at nemndas flertall i ut konkluderer med at det ikke finner rettslig grunnlag for å si at selskapet skal hefte som om fortsettelsesforsikring var tegnet. Flertallet viser til at det i forhold til FAL 19-7 ikke er gitt særlige bestemmelser i loven til vern for forsikrede svarende til de som gjelder ved unnlatt premiebetaling etter FAL Også nyere nemndspraksis synes å bygge på en noe klarere forutsetning om uaktsomhetsansvar, f.eks som følge av svikt i rutiner i forbindelse med utsendelsen av tilbuds-/ orienteringsbrevet eller at selskapet var eller burde ha vært kjent med forsikredes helsetilstand i den kritiske perioden, slik at det kan bebreides for manglende direkteoppfølging ift. spørsmålet om fortsettelsesforsikring. Se eksempelvis nemndas uttalelser 4698 og Selskapet opplyste da bl.a. følgende: Side 5 av 6

6 Forsikringsordningen som (forsikrede) var medlem av gjennom sitt ansettelsesforhold opphørte i 1991/1992. Samtlige medlemmer av ordningen fikk tilbud om fortsettelsesforsikring. Det var følgelig ikke et alternativ å blir stående i ordningen med fulle ytelser. Alternativet var å selv fortsette med premiebetalingen gjennom en fortsettelsesforsikring. Dette tilbudet kunne (forsikrede) benyttet seg av uten å avgi helseopplysninger. Det er Vitals oppfatning at (forsikrede) valgte å ikke benytte seg av dette tilbudet. Det stilles spørsmål om (forsikrede) faktisk mottok tilbud om fortsettelsesforsikring fra Vital i I forbindelse med spørsmål om Vital kan dokumenteres at det ble sendt tilbud om fortsettelsesforsikring i 1992, har vi igjen undersøkt dette internt. Grunnet mengden av slike tilbud som sendes fra selskapet, var det av kapasitetshensyn ikke mulig å oppbevare disse brevene. I dag lagres slike brev elektronisk, noe som ikke var mulig for 13 år siden. Vital produserte imidlertid maskinelle lister over mottakere av tilbudsbrevene. Disse listene er nå dessverre makulert, og det er derfor ikke mulig å fremskaffe den dokumentasjon som nå etterlyses. Det er imidlertid ingen holdepunkter for en påstand at det her skulle foreligger noen form for svikt i rutiner eller lignende fra Vitals side. Det har heller ikke fremkommet opplysninger om at (forsikrede) ikke har mottatt annen informasjon Vital har sendt ut gjennom årenes løp. Det er heller ikke opplyst at (forsikrede) skiftet adresse i det tidsrom tilbudsbrevet ble sendt. Videre kan det opplyses at tilbudsbrevene produseres maskinelt i forbindelse med at ordninger opphører. At brevet ble produsert av Vital, men ikke ble sendt til (forsikrede) har formodningene mot seg. Dersom det forutsetter at (forsikrede) mottok tilbud om fortsettelsesforsikring, er det fra Deres side stilt spørsmål om man til tross for (forsikrede) passivitet likevel skal anse tilbudet som akseptert. Det henvises til at (forsikrede) i denne perioden kan ha vært ute av stand til å ivareta sine interesser. Det er fra behandlende lege uttalt at (forsikrede) rundt dette tidspunkt kan ha opplevd redusert evne til å ivareta sine interesser. Dette er imidlertid ikke tilstrekkelig sett i lys av blant annet nemndspraksis og teori, vår hovedlege har heller ikke funnet holdepunkter i de øvrige dokumenter som indikerer at (forsikrede) ikke kunne ivareta sine interesser i den aktuelle perioden. Det er i nemndas uttalelser lagt vekt på at det har fremstått som "uforståelig" for nemnda at vedkommende ikke har valgt å akseptere tilbudet ut i fra av vedkommende har vært f.eks alvorlig kreftsyk. En slik situasjon synes ikke på noen måte parallell med den situasjon (forsikrede) ut i fra legeerklæringen befant seg på utmeldingstidspunktet. Den tid som har gått fra tilbudet ble sendt og frem til (forsikrede) ble langvarig sykemeldt er også et moment i denne vurderingen Forsikrede fastholdt at han ikke kunne huske at han hadde mottatt noe tilbud, samt at han var for syk i den aktuelle perioden til å ivareta sine egne interesser. Nemnda bes etter dette ta stilling til om forsikrede ved opphør av ordningen reelt sett var 25 % ervervsufør, og da eventuelt hvilke konsekvenser dette vil få. Videre bes nemnda vurdere om selskapet har godtgjort at det informerte om adgangen til fortsettelsesforsikring slik loven krever. I så tilfelle om forsikrede har dokumentert at han på opphørstidspunktet var så syk at han ikke kunne ivareta sine egne interesser, herunder hvem som eventuelt skal bære risikoen for dette. Subsidiært, under forutsetning av at forsikrede kun har rettigheter iht. fripolisen om forsikrede har krav på ytterligere ytelser. Tidligere uttalelser: FA annet H annen uttreden av gruppe H0407 opphør H uttreden av guppe ved sykdom Side 6 av 6