FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax:

Transkript

1 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR LIV - Innlagt på sykehus på tegningstidspunktet - FAL 13-2, 1. ledd, jfr. FAL 13-4, 2. ledd. Forsikrede tegnet individuell livsforsikringsavtale med dekning for død etter at selskapet første gang hadde kontaktet forsikrede med sikte på avtaleinngåelse sommeren 92. Selskapets tilbud er datert og i sin helseerklæring datert oppgav forsikrede at han følte seg helt frisk og var helt arbeidsfør, at han hadde vært røntgenundersøkt pga. menisk i kne og infeksjon og at han hadde ligget på sykehus i des pga. operert for menisk og infeksjon blind. Forsikrede døde av diagnosen Non Hodgkin lymfom. Av forsikredes sykehistorikk fremgikk at han ble innlagt på sykehus etter at han hadde kastet opp siste døgn. Den ble det gjennomført en rekke undersøkelser av forsikrede som blant annet viste store lymfeknuter. Forsikrede var på innleggelsestidpunktet i den tro at han led av blindtarmbetennelse og det er omtvistet om forsikrede på tegningstidspunktet hadde mistanke om at undersøkelser foretatt tegningsdagen hadde sammenheng med mistanke om annen alvorlig sykdom. Selskapet har avslått erstatningskrav og spørsmålet i saken er om forsikrede svikaktig har avgitt uriktige helseopplysninger ved tegningen. TVISTEBELØP: Kr Sekretariatets redegjørelse: SAK IR/rr Saken gjelder Vestas anvendelse av FAL 13-2, 1. ledd og 13-4, 2. ledd. TIDSLINJE: Innlagt sykehus samme dag Undertegner helseerklæring Avtale inngått Kontaktet av selskapet som selskapet sender ut tilbudsbrev august Opphør av livsforsikringsavtale i annet selskap Forsikrede dør. Dødsfall meldt Vesta Avslag på erstatningskrav Januar Forsikrede tegnet individuell livsforsikringsavtale med dekning for død etter at selskapet sommeren 92 første gang hadde kontaktet forsikrede med sikte på avtaleinngåelse. Selskapets tilbud er datert , mens forsikredes helseerklæring er datert I helseerklæringen oppga forsikrede blant annet følgende: Føler du deg helt frisk? JA. Er du helt arbeidsfør? JA. Har du vært røngtenundersøkt? JA, p.g.a menisk i kne og infeksjon. Har du, eller har du hatt sykdommer/skader? NEI. Har du vært behandlet/ligget på sykehus/kursted eller annen helseanstalt? JA HVIS JA, når? og des Hvilken årsak? Operert for menisk og infeksjon blind.

2 Avtalen ble akseptert av Vesta som sendte ut forsikringsbevis. Av saksdokumentene fremgår at forsikrede fikk utbetalt gjenkjøpsverdi knyttet til annen livsforsikringsavtale i annet selskap dør forsikrede av diagnosen Non-Hodgkin lymfom (ondartede svulster i lymfevev - form for lymfekreft. Av forsikredes sykehistorikk fremgikk at han ble innlagt på sykehus etter at han hadde kastet opp siste døgnet. Det siteres fra epikrise datert : Pas. har det siste året vore plaga av smerter i epigastriet (merknad: epigastrium = regionen mellom navle og brystben) med sure oppstøyt. Ellers frisk. Ved gastroscopi i april 1992 vart det ikkje funne noko unormalt. Dyspepsien ga seg utover våren-92, men i månadsskiftet oktober/november-92 fekk han atter aukande plager, no også med abdominalsmerter utover mot hø. flanke og nedover mot hø. fossa iliaca. Han fekk også smerter i ryggen, i thoracolumbalavsnittet. Pas. vart innlagt i Kir. avd. som ø. hj. den , etter at han det siste døgnet også hadde kasta opp.... Det vart den gjort UL av abdomen som gav mistanke om store lymfeknuter i midtre og nedre del av abdomen. Pas. hadde dessutan ventrikkelretensjon. Samme dag vart det gjort rtg. oversikt abdomen med normal funn, bortsett fra ventrikkelretensjon. Deretter vart det den gjort CT av abdomen som viste tumormassar i krøset og retroperitonealt, som kan stemme med store lymfeknutar. Samme dag vart det også gjort gastroscopi som viste normal slimhinne i ventrikkelen og i duodenum, men det kunne sjå ut som ventrikkelveggen hadde litt ujamn form eitt par stadar. På grunn av lymfommistanke er pas. diskutert med overlege... ved med. avd., og det vart den gjort beinmargsbiopsi på mistanke om Non- Hodgkinlymfom med beinmargsaffeksjon. Svaret er enno ikkje kjent.... Vesta ble varslet om dødsfallet i januar 97 og - etter innhenting av medisinske opplysninger (SIDE 27) - avslo selskapet de etterlattes erstatningskrav og begrunnet dette med at forsikrede svikaktig hadde forsømt sin opplysningsplikt ved forsikringstegningen. Forsikredes ektefelle påklaget selskapets standpunkt til Forbrukernes Forsikringskontor og under saksbehandlingen ble det innhentet legeerklæring fra forsikredes behandlende lege. Det siteres følgende fra legeerklæring datert : Forsikrede var til undersøkelse her høsten 1992 pga plager med magen. 1. desember -92 ble han undersøkt ved legekontoret her pga smerter i rygg og mage. Han hadde kastet opp samme natt. Han ble undersøkt av kollega... og ble også undersøkt av undertegnede... Jeg fant at han hadde en oppfylning i høyre side av magen og antok at det kunne dreie seg om blindtarm og la pasienten inn i kirugisk avdeling... som øyeblikkelig hjelp samme kveld. Han lå innlagt i kir. avd. fra 1/12 til 7/ Da ble han overflyttet til medisinsk avdeling hvor han lå fra 7/12 til 16/ Som epikrise fra 1. opphold viser, var den medisinske diagnosen etter første opphold i kir. avd., altså fra 1/12-7/17, uspesifiserte lymfeknutesvulst. Det vil si at man i løpet av oppholdet hadde funnet ut at han hadde forstørrede lymfeknuter der hvor undertegnede mente han hadde tegn til blindtarmbetennelse. Dersom blindtarmbetennelsen har stått en tid vil det ofte danne seg svulstlignende oppfylning pga betennelsesreaksjoner, og jeg antok at det dreide seg om dette. Det antok man også ved undersøkelsen innkomstdagen. Den 2/12-92 ble det gjort ultralyd av magen som ga mistanke om at det var forstørrede lymfeknuter. 3/12-92 ble det gjort CT-undersøkelse av magen som bekreftet dette. I løpet av oppholdet fikk man mistanke om at det kunne dreie seg om ondartet sykdom, og det ble derfor tatt benmargsprøve, men svaret var ikke kjent ved overflytting til medisinsk avdeling 7/ Svaret ble naturligvis heller ikke meddelt pasienten som ved overflytting fortsatt mente han hadde tegn til blindtarmsbetennelse. Under det neste oppholdet i medisinsk avd.... fra 7/12-16/12-92, ble diagnosen endelig verifisert som epikrisen viser, og han ble overflyttet til kreftavdelingen ved... Den endelige diagnosen fikk pasienten først vite overflyttingsdagen.... Undertegnede kan bekrefte at han ble innlagt i kirugisk avdeling... 1/12-92 med diagnosen Blindtarm. Selv om legene ved kirugisk avd. i løpet oppholdet fra 1/12-7/12 hadde mistanke om at det kunne dreie seg om annen og mere alvorlig sykdom ble dette hverken bekreftet eller meddelt pasienten under oppholdet da

3 Bekreftelsen på at han hadde ondartet sykdom fikk man først under 2. opphold ved medisinsk avd. fra 7/12-16/12-92, og den endelige diagnose ble først meddelt pasienten ved overflyttingen til kreftavd.,... Etter å ha mottatt erklæringen datert kontaktet selskapet legen og fikk der oppgitt at han bygget sin uttalelse på opplysninger gitt av forsikredes enke og at han selv ikke hadde opplysninger om hvilken kunnskap forsikrede hadde fått på sykehuset. Selskapet tilskrev også sykehuset og ba om en nærmere redegjørelse for hvilken informasjon forsikrede hadde om sin sykdom. Det siteres følgende fra sykehusets svar: Diagnosen Non Hodgkin lymom ble stillet etter den Han ble overflyttet til kreftavdelingen,... den for videre undersøkelser. Diagnostisering av denne sykdommen er en prosess der mange brikker skal legges på plass og dette tar tid. Frem til den var det altså gjort ulike undersøkelser, og hos behandlende lege var mistanke om lymfom i allefall vakt den da dr.... foretok prøve av benmargen hans. I hvilken grad han selv var informert om mistanken på dette tidspunktet fremgår ikke av journal. På spørsmål om hva en pasient i et normalt tilfelle blir gitt av opplysninger i en tilsvarende situasjon er jeg knapt i stand til å gi noe meningsfylt svar. Ulike leger vil ha ulike tilnærminger til dette, og de fleste vil vel også se an den enkelte pasient og fortløpende vurdere hva man tror pasienten er tjent med å få vite. Det er naturlig å tenke seg at pasienten fikk vite hvorfor han foretok benmargsundersøkelse den 4.12., dvs. i allefall at man så etter en sykdom som på noe vis affiserte benmargen. Om det i denne sammenheng ble sagt at man lette etter en ondartet sykdom vites ikke. Vesta har opprettholdt sitt standpunkt i saken og forsikredes etterlatte ønsker saken forelagt Forsikringsskadenemnda til uttalelse. Det anføres at forsikrede ikke har avgitt urikige helseopplysninger i den hensikt å oppnå en forsikringsavtale han ellers ikke hadde krav på. Forsikrede hadde på tegningstidspunktet ikke informasjon om at han led av en alvorlig sykdom og var av den tro at sykehusinnleggelsen 1.12 skyldtes infeksjon i blindtarm. Dette oppga han også i helseerklæringen, jfr. opplysninger om sykehusopphold i des. 92, samt informasjon om røntgenundersøkelse og sykehusopphold bl.a. på grunn av infeksjon. At forsikrede ikke hadde svikshensikt viser også det faktum at han senere sa opp livsforsikringsavtale i annet selskap. Det siteres følgende fra klagen: (Forsikrede) fikk den tilbud på livsforsikring fra Vesta. Første gang han var i kontakt med Vesta vedr. tilbud på livsforsikring var samt flere ganger pr. telefon etter dette. Forhørte seg da også etter hvert med andre forsikringsselskap om tilbud... Han hadde fra før en livsforsikring i... Denne forsikringen var etter vårt syn kostbar å ha i forhold til forsikringens verdi, og (forsikrede) ønsket derfor å tegne en ny forsikring. Tidspkt. for innhenting av tilbud og tegning var tilfeldig. Likevel ble (forsikrede) innlagt på fylkessjukehuset i kl. 1930, med mistanke om infeksjon sannsynligvis i Blintarm. Dette var beskjeden vi fikk fra Legekontoret i.... (Forsikrede) hadde ved flere anledninger tidligere dette året vært hos legen p.g.a. mavesmerter og fått diagnosen mavekatar. Mavekatar er vel ingen sykdom, og (forsikrede) opplyste ikke om dette i helseerklæringen da legene i... stilte en annen diagnose vedr. smertene den om kvelden. Vedr. røngenundersøkelsen (forsikrede) var på , så er dette opplyst i helseerklæringen. Noe resultat som Vesta refererer til etter denne undersøkelsen, var for oss ukjent på dette tidspunkt. Vi trodde fortsatt den at det var p.g.a. overnevnte diagnose han var på sykehuset for. Noen annen diagnose ble ikke gitt oss før den , og (forsikrede) fikk beskjed om at han hadde lymfekreft. Ingen kan vel gi opplysninger om noe man ikke vet, og vi handlet i god tro da han gav denne helseerklæringen. I erklæringen står det opplyst at han lå på sykehus i des Det står likevel krysset for at han var arb.før. Ordet arb.før kan vel misforstås? Vi tolket det ihvertfall dithen at man er arbeidsfør så fremt man ikke er erklært ufør. Vesta burde vel ha undersøkt dette, hvis det skulle tolkes på en annen måte, siden det her også er opplyst at (forsikrede) ligger på sykehus

4 Selskapet fastholder sitt standpunkt om at forsikrede bevisst har avgitt uriktige helseopplysninger i den hensikt å oppnå en forsikringsavtale han ellers ikke hadde krav på. Det siteres følgende fra selskapets begrunnelse for Forsikringsskadenemnda: Det sentrale bevistema i saken er om (forsikrede) ved tegningstidspunktet hadde mistanke om at han led av en alvorlig sykdom. Dersom (forsikrede) hadde slik kunnskap vil Vesta hevde at han i hht. FAL 13-1 pliktet til å opplyse om dette. Forsikringstager skal av eget tiltak gi opplysninger om særlige forhold som de må forstå er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av risikoen. Som det fremgår av vedlagte dokumentasjon er det ingen konkrete holdepukter i journalene som kan gi svar på hvilken kunnskap forsikringstager hadde på tegningstidspunktet. Spørsmålet må derfor vurderes ut fra hva en pasient i et normalt tilfelle blir gitt av opplysninger i en tilsvarende situasjon. Vi finner det sannsynlig at (forsikrede) på innleggelsestidspunktet var i den tro at han led av en blindtarmbetennelse. På bakgrunn av de undersøkelser som senere ble foretatt må (forsikrede) ha fortsått at dette ikke var riktig diagnose, og at det var mistanke om en langt mer alvorlig sykdom. Den ble det ved ultralydsundersøkelse påvist store lymfeknuter og ventrikkelentensjon. Denne undersøkelsen foregår slik at funnene umiddelbart fremkommer på en skjerm hvor pasienten selv er til stede. Det fremgår videre av journalen at ultralydsfunnene medførte at det ble foretatt ytterligere undersøkelser Samme dag som han skrev under egenerklæringen ble det foretatt CT-undersøkelse av magen, og han ble undersøkt ved gastroskopi. Det er videre sannsynlig at (forsikrede) denne dagen fikk opplyst at man skulle foreta en benmargsundersøkelse. Vi viser her til uttalelse fra overlege.... Det er naturlig å tenke seg at pasienten fikk vite hvorfor man foretok benmargsundersøkelse den , dvs. i alle fall at man så etter en sykdom som på noe vis affiserte benmargen. Vurdert ut fra disse opplysningene er det usannsynlig at (forsikrede) på tegningstidspunktet var i den tro at han hadde en blindtarmsbetennelse. Han må ha forstått at det medisinske personell ved sykehuset hadde mistanke om at han led av alvorlig sykdom. Vesta vil hevde at han burde opplyst om dette i egenerklæringen. Det hadde her vært tilstrekkelig at han opplyste at han var under utredning for en alvorlig sykdom, og at han avventet en endelig diagnose. Vesta ville da ha innhentet tilleggsopplysninger og i siste omgang ikke akseptert forsikringsavtalen. (Forsikrede) må videre ha forstått at det ikke var dekkende for den medisinske tilstand å opplyse i egenerklæringen at han følte seg helt frisk. Han var helt arbeidsfør. Han hadde ikke, eller hadde ikke hatt sykdommer eller skader. Det faktum at han tok seg til å underskrive en forsikringserklæring samme dag som han gjennomførte flere tidkrevende og belastende undersøkelser støtter også opp under at han må ha sterk mistanke om at han led av en alvorlig sykdom. Vi vil òg vise til uttalelsen... fra vår rådgivende lege A. A har lang erfaring fra en avdeling som behandler tilsvarende lidelser ved... Sykehus. Han er ikke tvil om at forsikrede måtte ha en sterk mistanke om at han led av en alvorlig sykdom på tegningstidspunktet. De anmodet om en vurdering av betydningen av at forsikrede sa opp sin livavtale i... og at det ble inngått en forsikringsavtale med Vesta

5 Til dette vil vi bemerke at (forsikrede) sannsynligvis har lagt til grunn at den nye forsikringsavtalen med Vesta var i orden, og har sett det som unødvendig med to forsikringsavtaler. Vi kan ikke se at dette har noen avgjørende betydning i forhold til spørsmålet om hvilken kunnskap han hadde om sykdommen på tegningstidspunktet.... Vesta har - som merknad til sekretariatets redegjørelse - opplyst at det ikke var kontakt mellom forsikrede og selskapet i perioden sommeren Den kontaktet forsikrede Vesta med spørsmål om å få et nytt tilbud på individuell livsforsikringsavtale - denne gangen med forsikringssum kr ,-, mot kr ,- i august 92. Vesta anfører at disse opplysningene underbygger selskapets påstand om at forsikrede på tegningstidspunktet hadde mistanke om at han led av en alvorlig sykdom. Fra nemndas praksis vises det til uttalelse: 1391, 1643, 1787, 1900, 2291 og Videre vises det til uttalelse: 1592, 1595, 1648, 1977, 1997, 2364, 2396, 2523, 2524, 2546, 2583, 2606, 2617, 2758, 2760, 2782, 2853 og Forsikringsskadenemnda bemerker at forsikrede i sin helseerklæring 3. desember 1992 svarte ja på spørsmålet om han følte seg helt frisk og ja på spørsmål om han var helt arbeidsfør. Dette var uriktig i betraktning av at han på dette tidspunkt var innlagt på sykehus, og i betraktning av de plager som ledet til innleggelse. Ved nøye lesning av helseerklæringen kan den slutning trekkes at han ligger på sykehus for blindtarminfeksjon. Forsåvidt kan det sies at sykehusoppholdet ikke er fortiet, men det kommer lite klart fram. Forsikrede var under utredning for en mulig alvorlig sykdom da han innga helseerklæringen. At han ikke nevner noe om det kan synes påfallende. Om forholdet skal anses for svikaktig, vil kunne bero på hva forsikrede var blitt fortalt om sin situasjon. Om dette foreligger ikke slike sikre opplysninger at nemnda finner grunnlag for å trekke en bestemt konklusjon. Ved behandlingen deltok formannen (Hellesylt), Knudsen, Jacobsen, Skofteland og Øverli