Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN SpareBank 1 Forsikring AS (Liv) Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Uriktige opplysninger ved tegning svik - grov uaktsomhet a, 13-2, 13-13? Konkret vurdering av om forsikrede svikaktig, eventuelt grovt uaktsomt, hadde gitt uriktige opplysninger ved forsikringstegningen. Nemnda konkluderte med at selskapet ikke hadde sannsynliggjort sin sviksanførsel. Mht. den subsidiære anførsel om grov uaktsomhet, fremsatt under klagebehandlingen, bemerket nemnda at anførselen bygget på det samme grunnlaget som sviksanførselen og at anførselen var i behold etter fal Nemnda konkluderte med at forholdet måtte anses som grovt uaktsomt. Selskapet hadde avkortet med 100 % under henvisning til skyldgraden. Nemnda forutsatte at selskapet i sin avkortningsvurdering, også foretok en vurdering av de øvrige omstendigheter som nevnt i fal tredje ledd. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr pluss evt. renter. Sakens bakgrunn: Forsikrede (f og død ) tegnet en individuell livsforsikring i selskapet. Klager (avdødes ektefelle) er ført opp som begunstiget. Forsikrede fylte ut, og sendte inn, helseerklæring Selskapet har også lagt frem en erklæring undertegnet dagen etter. For så vidt gjelder saken er svarene i de to erklæringene identiske. Forsikrede svarte nei på spørsmål om han hadde "avtale om, fått henvisning til, eller venter du på: behandling, operasjon eller resultat av medisinske undersøkelser eller prøver?" (spørsmål 8). Han svarte også nei på et spørsmål om han hadde opplysninger om særlige forhold han måtte forstå var viktig for selskapets risikovurdering (spørsmål 23). På en annen side besvarte han et spørsmål om han hadde hatt hjerte eller karsykdommer med ja. Det fremgår av fastlegens journal at forsikrede hadde oppsøkt ham flere ganger i tiden før forsikringen ble tegnet. Den pga. øreverk og halsvondt, med sekret i øret som kunne skyldes salve. Forsikrede ble rådet til å avslutte bruken av salve, og skulle kontrolleres dagen etter. Den hadde han irritasjon i halsen, med heshet og følelse av tette ører. Legen vurderte dette som mulig uttrykk for refluks. Forsikrede benyttet Somac sporadisk, og han ble anbefalt å benytte dette legemidlet daglig i en uke. Den 3.6. ble notert at forsikrede ikke hadde effekt av Somac. "Funn: Svelg, ører ua. Bt 126/70 ". Det ble tatt en rekke blodpøver og forsikrede fikk resept på antibiotika som ble seponert Diagnosen ble angitt som "Heshet R23". Den ble notert at forsikrede var noe bedre og at antibiotika hadde hatt "litt effekt". Forsikrede ble henvist til spesialist v/ en privat Øre-, Nese-, Hals klinikk. Den undertegnet forsikrede et nytt testament. I epikrise skriver øre-, nese-, halslege A. at forsikrede ble undersøkt i 2009, og at han da hadde normale stemmebånd. "Han søker nå for plutselig oppstått stemmeforandring den Forsøksvis behandlet av fastlege med Somac og Doxylin. Ikke bedre. Småfebril. Dårlig i pusten. Mer trøtt enn vanlig Tar også Mycoplasmaserologi. Mistanke om lymfom inntil det motsatte er bevist " Side 1 av 6

2 CT medførte konstatering av sterk mistanke om ondartet kreft i venstre lunge med spredning. Det fremgår av en dødsattest til selskapet at dødsårsaken var lungekreft med metastaser, og omtrentlig tid mellom sykdommens begynnelse og døden er angitt til 7 måneder. Da fastlegen oversendte forsikredes journal for perioden , skrev han i oversendelsesskrivet: "Fram til februar 2014 var det ingenting som kan relateres til lungekreft. Februar 2014 kom han med magesmerter i epigastriet; klinisk typisk for syrerelaterte smerter. I ettertid kan man tenke at det kanskje var smerter relatert til lungekreft, men det er slett ikke sikkert". Selskapet skal ha mottatt melding om dødsfallet Selskapet varslet skriftlig at det vurderte å avslå krav om utbetaling pga. svik, og ba om mulige kommentarer innen fire uker. Selskapet besluttet å avslå erstatningskravet pga. svik. Etter at klage var blitt sendt nemnda, fremsatte selskapet som subsidiær anførsel at det foreligger grov uaktsomhet og om avkortning med 100 %. Klager har i hovedsak anført at det ikke er grunnlag for å avslå eller avkorte forsikringssummen, og at anførselen om grov uaktsomhet må avvises som for sent fremsatt, jf. fal Forsikrede svarte verken uriktig eller ufullstendig på spørsmål 8 og/eller 23 i helseerklæringen. Uansett besvarte han spørsmålene i god tro, og han kan ikke bebreides for svik, forsett eller grov uaktsomhet. Det fremgår av legejournalen og av de undersøkelser som ble iverksatt, at verken han eller legen hadde mistanke om at han led av noe alvorlig. Om så hadde vært tilfelle, ville andre undersøkelser blitt foretatt. At det senere ble avdekket at han led av en alvorlig sykdom er irrelevant. Forsikrede underskrev et nytt testament fordi han og sønnen var blitt enige om vilkårene for at sønnen skulle flytte hjem til gården. Testamentet skulle sikre klagers rett til å bo trygt på gården dersom det skjedde noe med forsikrede. Testamentet erstattet et tidligere testament. Det er kritikkverdig at saken verken er blitt behandlet i selskapets juridiske avdeling, eller er blitt forelagt selskapets rådgivende lege/medisinsk ekspertise. Selskapet har i det vesentlige anført at klager ikke har krav på forsikringssummen, fordi forsikrede utviste svik da han tegnet forsikringen. Forsikrede besvarte bevisst spørsmålene 8 og 23 objektivt uriktig og ufullstendig. Det er vanskelig å se noen annen forklaring enn at forsikrede fryktet en alvorlig sykdom, og at hensikten var å få en forsikringsdekning han ellers ikke ville ha fått. Det er særlig vist til at forsikrede samme dag som han sendte helseerklæringen var blitt henvist til spesialist. Han følte seg ikke bra og hadde oppsøkt lege flere ganger i ukene før dette. Han undertegnet et nytt testament dagen etter tegningen av forsikringen. Hadde forsikrede besvart spørsmålene slik han skulle, ville selskapet ha avslått søknaden og henvist forsikrede til å komme tilbake når endelig diagnose forelå. Kreftdiagnosen ville ha avskåret ham fra å tegne forsikringen. Selskapet innhentet ikke opplysninger fra andre før etter forsikredes død. Subsidiært anføres at forsikrede utviste grov uaktsomhet, og at ansvaret må avkortes i sin helhet. Finansklagenemnda Person bemerker: Saken gjelder om forsikrede svikaktig brøt opplysningsplikten ved tegningen og subsidiært om forsikrede utviste grov uaktsomhet. I sistnevnte tilfelle reiser saken også spørsmål om selskapet reklamerte i tide, jf. fal Nemnda ser først på om det foreligger svik. Det er selskapet som har bevisbyrden for at det er utvist svik. Det følger av Rt at det må foreligge klar sannsynlighetsovervekt for svik - faktisk og rettslig. Selskapet må bevise at forsikrede handlet med nødvendig skyld, jf. Ot.prp.nr. 49 ( ) s. 88, dvs. at selskapet må påvise et økonomisk motiv. I Rt understreker Høyesterett på s. 66 at for at det skal kunne legges til grunn at det foreligger svik, må så vel vilkåret om at det Side 2 av 6

3 ble gitt uriktige og ufullstendige opplysninger bevisst som at det ble gjort for å få til en forsikringsavtale eller en bedre avtale, være oppfylt, og for begge vilkårene må det foreligge klar eller sterk sannsynlighetsovervekt. Selskapet har anført at forsikrede svikaktig har forsømt sin opplysningsplikt etter fal a og 13-2 ved besvarelsen av spørsmålene 8 og 23 i helseerklæringen. Forsikrede ble henvist til spesialist , men svarte nei på spørsmålet om han " hadde avtale om, fått henvisning til, eller ventet på: behandling, operasjon eller resultat av medisinske undersøkelser eller prøver?". Selv om henvisning til en undersøkelse språklig sett er noe annet enn en henvisning til behandling etc., må en henvisning til spesialist sies å inkludere resultatet av slik undersøkelse og av de eventuelle prøver som spesialisten måtte ta, slik at det etter nemndas syn er grunn til å si at forsikredes svar på dette spørsmålet objektivt sett var uriktig. Spørsmål 23 er generelt utformet og forutsetter subjektive vurderinger fra forsikredes side. Uten klare holdepunkter for at han hadde mistanke om at det var noe mer enn en forbigående halslidelse, mener nemnda i lys av det sterke beviskravet som gjelder i denne type saker, at spørsmålet ikke er besvart uriktig. Nemnda drøfter så om selskapet har oppfylt sin bevisføringsplikt for så vidt gjelder kravet om klar sannsynlighetsovervekt for at spørsmål 8 bevisst ble besvart uriktig og at dette ble gjort for å få til en forsikringsavtale. Selskapet har pekt på at det er påfallende at helseerklæringen ble utfylt samme kveld som forsikrede tidligere på dagen var blitt henvist til spesialist etter han i løpet av noen uker hadde oppsøkt fastlegen ved fire anledninger. Nemnda er enig med selskapet i at dette kan indikere at forsikrede var urolig for hva undersøkelsen hos spesialisten ville vise, men det kan neppe ses som mer enn et indisium. Opplysningene i fastlegejournalen gir på den annen side ikke grunnlag for å tro at dette var alvorlig. Ved besøket hos fastlegen samme dag ble notert en viss bedring av antibiotika-kuren. Selskapet har videre pekt på at forsikrede dagen etter, dvs , undertegnet et testament. Testamentet er opprettet av advokat, men han har ikke gitt nærmere opplysninger om sitt arbeid med testamentet. Klager har opplyst at testamentet ble opprettet fordi forsikrede var blitt enig med sin eldste sønn om at denne skulle overta gården. Forsikrede ønsket samtidig å sikre klager rett til å bli boende, dersom han skulle falle fra før henne. Selv om nemnda er enig med selskapet i at også dette kan være et indisium på at forsikrede kan ha vært urolig for sin helse, mener nemnda at disse to indisiene, gitt det høye kravet til bevis som gjelder for svik, ikke er tilstrekkelig til å anse at forsikrede bevisst besvarte helseerklæringen uriktig for å få en forsikringsavtale som han ellers ikke ville ha fått. Nemnda drøfter derfor selskapets subsidiære anførsel om at forsikrede grovt uaktsomt forsømte sin opplysningsplikt ved besvarelsen av spørsmål 8 i helseerklæringen, se fal annet ledd. Dersom så er tilfelle, kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort. Selskapet anførte grov uaktsomhet første gangen Klager har gjort gjeldende at anførselen er for sent fremsatt, jf. fal Etter paragrafens første ledd annet punktum plikter selskapet å gi beskjed om at den vil bruke sine rettigheter uten ugrunnet opphold etter at det ble kjent med det forhold som medfører at bestemmelsen kan anvendes. Det er ikke bestridt at selskapet uten utgrunnet opphold ga beskjed om at det mente seg erstatningsfri pga. svik. Grov uaktsomhet er et mindre alvorlig forhold enn svik og bygger på det samme grunnlaget som anførselen om svik. Slik nemnda ser det, taler dette for at selskapet kunne anføre ansvarsfrihet pga. grov uaktsomhet i februar 2016, se Brynildsen m.fl., Kommentarutgave til forsikringsavtaleloven, 3. utg., 2014 s Nemnda behandler så om det var grovt uaktsomt av forsikrede å svare nei på spørsmål 8. Selskapet har bevisbyrden. I Rt s la Høyesterett til grunn at for at en handling eller unnlatelse skal Side 3 av 6

4 anses som grovt uaktsom, må det foreligge er markert avvik fra vanlig forsvarlig handlemåte, dvs. en handlemåte som er sterkt klanderverdig. Vedkommende må være vesentlig mer å klandre enn i tilfeller hvor det er tale om alminnelig uaktsomhet. Nemnda har tidligere lagt til grunn at kravene til bevis for grov uaktsomhet er skjerpet sammenlignet med kravene til bevis for alminnelig uaktsomhet, og at det må foreligge en klar overvekt av sannsynlighet. Nemnda er ikke uenig med selskapet i at omstendighetene i saken umiddelbart kan virke påfallende. Helseerklæringen ble undertegnet samme dag som forsikrede ble henvist til spesialist, og spørsmål 8 er objektivt sett uriktig besvart. Dagen etter underskrev han et testamente og enda en dag senere noterte spesialisten etter å ha undersøkt forsikrede, at det forelå mistanke om lymfom "inntil det motsatte er bevist". På den annen side er det lite i fastlegens journal som tilsier at det forelå tegn på en alvorlig sykdom. Han var i fullt arbeid frem til slutten av juni. Selskapet må med klar overvekt av sannsynlighet føre bevis for at handlemåten var sterkt klanderverdig. Nemnda har funnet saken tvilsom, men er kommet til at selskapet har sannsynliggjort med tilstrekkelig klarhet at det foreligger et markert avvik fra vanlig forsvarlig handlemåte og at selskapet således kan lempe ansvaret. Selskapet har gått inn for at ansvaret skal falle bort, ikke bare settes ned. Etter 13-2 tredje ledd skal det ved avgjørelsen etter annet ledd tas hensyn til "hvilken betydning feilen har hatt for selskapets vurdering av risikoen, og til skyldgraden, skadeforløpet og forholdene ellers". Selskapet har gjort gjeldende at man ikke ville ha tilbudt forsikringen om forsikrede hadde besvart spørsmål 8 med ja. Nemnda kan imidlertid ikke se at det har trukket inn de øvrige momentene i sin vurdering av avkortningens størrelse. Skyldgraden må tillegges vekt, men nemnda forutsetter at selskapet i lys av nemndas uttalelse foretar en vurdering av øvrige omstendigheter. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Karin M. Bruzelius (leder), Ingrid Smedsrud (nestleder), Hege Opheim, Kristin Tysse Sangolt, Leif Raanes, Paal Bjønness og Ingebjørg Kiil. Saken gjelder Saken gjelder ektefelles (klager) krav om ytelse under individuell livsforsikring, og reiser spørsmål om forsikringstaker svikaktig brøt opplysningsplikten ved tegning, jf. forsikringsavtaleloven 13-1 a og Subsidiært reiser saken spørsmål om forsikringstaker grovt uaktsomt brøt opplysningsplikten, og i så tilfelle reiser saken også spørsmål om foretaket har reklamert i tide, jf. fal Sakens bakgrunn Klagers nå avdøde ektefelle (forsikringstaker) tegnet individuell livsforsikring i finansforetaket , med en forsikringssum på kr Det fremgår av forsikringsbeviset at klager som begunstiget ville få utbetalt forsikringssummen ved forsikringstakers død i forsikringstiden. Forsikringstaker fylte ut og sendte inn helseerklæring Foretaket har også vedlagt en erklæring datert Erklæringene er besvart identisk, med unntak av at det under spørsmålene om alkoholbruk, høyt kolesterol og karsykdom på side 2 er føyet til et avsnitt "Livsforsikring" med noe tilleggstekst i erklæringen datert I helseerklæringene svarte forsikringstaker nei på spørsmål om han hadde "avtale om, fått henvisning til, eller venter du på: behandling, operasjon eller resultat av medisinske undersøkelser eller prøver?" (spørsmål 8). Han svarte nei på spørsmål om han hadde opplysninger om særlige forhold han måtte forstå var viktig for foretakets vurdering av risikoen ved å forsikre ham (spørsmål Side 4 av 6

5 23). Han krysset ja på spørsmål om han hadde hatt hjerte eller karsykdom, og opplyste om en operasjon av tett blodåre i Fra fastlegens journal fremgår det at forsikringstaker var til flere konsultasjoner hos fastlegen i tiden før forsikringen ble tegnet. Forsikrede var til konsultasjon , på grunn av øreverk og halsvondt, med sekret i øret som kunne skyldes salve. Salven skulle seponeres, med kontroll dagen etter. Etter konsultasjonen er det notert at forsikringstaker hadde hatt irritasjon i halsen, med heshet og følelse av tette ører. Legen vurderte det som kanskje uttrykk for refluks. Forsikringstaker brukte Somac bare sporadisk, og som tiltak er notert at forsikringstaker skulle prøve å bruke Somac daglig i en uke. Etter konsultasjon er det notert "Anamnese: Ikke effekt av Somac. Funn: Svelg, ører ua. Bt: 126/70. " Det er listet opp blodprøver som ble rekvirert, deretter: "Vurdering: lett inflammasjonsreaksjon. Tiltak: Antibiotika. Medikasjon Rp Doxylin... (dosering mm)... Seponert: Diagnose: Heshet R23" Fra konsultasjon er det notert "Anamnese: Noe bedre i dag, litt effekt av antibiotika. Debuterte med heshet 19/5, økende smerter i svelg/halt, uit mot venstre øre. Diagnose: Heshet R23 Korrespondanse, utgående: EDI-henvisning til: spesialist A B Øre-Nese- Hals Klinikk (sendt)". B. Øre-Nese-Hals Klinikk er et privat legekontor. Den signerer forsikringstaker et testament, som erstatter et testament fra I epikrise datert skriver Øre-, nese-, halslege A. at forsikringstaker hadde vært til undersøkelse i 2009, og at han da hadde normale stemmebånd. "Han søker nå for plutselig oppstått stemmeforandring den 19.5 Forsøksvis behandlet av fastlege med Somac og Doxylin. Ikke bedre. Småfebril. Dårlig i pusten. Mer trøtt enn vanlig. Tar også Mycoplasmaserologi. Mistanke om lymfom inntil det motsatte er bevist ". Etter CT på C. sykehus konstateres det sterk mistanke om ondartet kreft i venstre lunge med spredning. Forsikringstaker sykmeldes fra I dødsattest datert er det opplyst at forsikringstaker døde , og at dødsårsak var lungekreft med metastaser. På spørsmål om omtrentlig tid mellom sykdommens begynnelse og døden, er det oppgitt 7 måneder. Det er opplyst at melding om dødsfallet ble mottatt av foretaket I brev datert til fastlegen ber foretaket om utskrift av redigert journal for perioden i forbindelse med lungekreft. Fastlegen oversender utskrift av journal ved brev datert Fastlegen skriver innledningsvis at "Fram til februar 2014 var det ingenting som kan relateres til lungekreft. Februar 2014 kom han med magesmerter i epigastriet; klinikk typisk for syrerelaterte smerter. I ettertid kan man tenke at det kanskje var smerter relatert til lungekreft, men det er slett ikke sikkert." I brev datert til avdødes fastlege ber foretaket om ytterligere opplysninger, herunder henvisninger og epikriser fra øre-nese-hals klinikken og fra sykehusene. I brev datert til klagers advokat, varsler foretaket at det vurderer å avslå krav om utbetaling på grunn av svik, og ber om eventuelle kommentarer innen fire uker. Det opplyses om retten til nemndsbehandling. Vedtak om avslag begrunnet i svik er datert Side 5 av 6

6 Klage til Finansklagenemnda ble sendt Foretakets anførsel om grov uaktsomhet ble først fremmet i brev datert , under sakens behandling i Finansklagenemnda. Finansklagenemndas sekretariat har vurdert saken. Partenes anførsler Klager ved advokat har i hovedsak anført: Det er ikke grunnlag for å avslå eller å avkorte forsikringssummen, og foretakets anførsel om grov uaktsomhet må avvises som for sent fremsatt etter fal Forsikringstakers svarte verken uriktig eller ufullstendig på spørsmål 8 og 23 i helseerklæringen. Uansett besvarte han spørsmålene i god tro, og han kan ikke bebreides for svik, forsett, eller uaktsomhet. Det fremgår av legejournalen og av de undersøkelser som ble iverksatt, at verken han eller legen hadde mistanke om at han led av noe alvorlig. I så fall ville helt andre undersøkelser ha blitt foretatt. At det senere ble avdekket at han led av en alvorlig sykdom er da irrelevant. Forsikringstaker signerte et testament fordi han og sønnen var blitt enige om vilkårene for at sønnen skulle flytte hjem til gården, og testamentet skulle sikre klagers rett til å bo trygt på gården dersom noe skulle skje med forsikringstaker. Testamentet må også sees i sammenheng med at det erstatter testamentet fra Forsikringstaker finner det kritikkverdig at saken verken har vært behandlet i foretakets juridiske avdeling, eller vært forelagt foretakets rådgivende lege/medisinske ekspertise. Klager krever forsikringssummen utbetalt med tillegg av lovens renter. Foretaket har i hovedsak anført: Klager har ikke krav på å få utbetalt forsikringssummen, fordi forsikringstaker utviste svik da han tegnet forsikringen. Det vises til at forsikringstaker bevisst svarte objektivt uriktig og ufullstendig på spørsmålene 8 og 23. Det er vanskelig å se noen annen forklaring enn at forsikringstaker fryktet en alvorlig sykdom, og at hensikten var å få en forsikring han ellers ikke ville fått tegne. Foretaket viser særlig til at forsikringstaker var kjent med at han var henvist til spesialist samme dag som han sendte inn helseskjema og tegnet forsikringen. Han følte seg ikke bra og hadde oppsøkte lege flere ganger i ukene før dette, og at han skrev og signerte et nytt testament dagen etter tegningen. Hadde forsikringstaker besvart spørsmålene som han skulle, ville foretaket avslått søknaden og henvist forsikringstaker til å komme tilbake når endelig diagnose forelå. På bakgrunn av kreftdiagnosen ville han ikke fått tegnet forsikringen. Foretaket innhentet ikke opplysninger fra andre før etter at forsikringstaker var død. Subsidiært anfører foretaket at forsikrede utviste grov uaktsomhet, og at ansvaret må avkortes i sin helhet. Problemstillingen til nemnda: Spørsmål til nemnda er om forsikringstaker svikaktig brøt opplysningsplikten ved tegning, jf. forsikringsavtaleloven 13-1 a og Subsidiært reiser saken spørsmål om forsikringstaker grovt uaktsomt brøt opplysningsplikten, og i så tilfelle reiser saken også spørsmål om foretaket har reklamert i tide, jf. fal Relevant rettspraksis/nemndspraksis: Rettspraksis: Rt s. 59 (Riksfjord), Rt s. 283, Rt Nemndspraksis: Side 6 av 6