FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4946*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4946* GJELD Inntruffet forsikringstilfelle psykisk sykdom ufør ved tegningen - svik avt.l. 36. Den tegnet forsikrede (f. 53) gjeldsforsikring med dekning for død og uførhet. Ved tegningen opplyste forsikrede bl.a. at han ikke hadde vært behandlet for psykisk sykdom og at han ikke hadde vært arbeidsufør i mer enn 4 uker de siste 2 årene. Av trygdehistorikken fremgår at forsikrede tidligere har vært sykmeldt for affektive psykoser, og det fremgår av saken at han hadde kontakt med psykiater for dette. Av trygdehistorikken fremgår videre at forsikrede var sykmeldt fra for ulykke/skade med tilleggsanmerkning om whiplash fra Forsikredes whiplash kom etter trafikkuhell Etter trafikkuhellet tiltok forsikredes depresjon, hvilket resulterte i at han ble innlagt på psykiatrisk avdeling i perioden Den ble forsikrede innvilget uførepensjon fra fylkestrygdekontoret basert på en uføregrad på 100 %. Uføretidspunktet ble satt til jan. 98. Forsikrede hadde da diagnosen bipolar affektiv lidelse med tilleggsdiagnose whiplash sequele. Forsikrede krevde deretter dekning under gjeldsforsikringen. Selskapet avslo først kravet under henvisning til at forsikrede hadde gitt uriktige opplysninger ved tegningen. Senere har selskapet gjort gjeldende at det ikke har inntrådt et forsikringstilfelle idet forsikrede, i henhold til fylkestrygdekontorets vedtak, var ufør allerede på tegningstidspunktet. Forsikrede har anført at bakgrunnen for opplysningene som ble gitt ved tegningen var at han opplevde at banken utøvet påtrykk for å få ham til å tegne gjeldsforsikring. Forsikrede har også anført at han på tegningstidspunktet ikke var i en slik tilstand at han så realiteten i det han gjorde. Forsikrede har videre gjort gjeldende at saksbehandler i banken var kjent med hans psykiske tilstand ved tegningen, og at selskapet derfor er avskåret fra å påberope seg svik. Vedrørende spørsmålet om det har inntruffet et forsikringstilfelle anfører forsikrede at han på tegningstidspunktet hadde diagnosen ulykke/skade, og at diagnosen manisk depressiv lidelse først ble stillet ved innleggelsen i mars 99. Forsikrede har også anført at hans lidelse har blitt akutt forverret fra tegningstidspunktet frem til fylkestrygdekontoret fattet uførevedtaket. Saken reiser også spørsmål om avt.l. 36 kommer til anvendelse. Dersom avtalen anses ugyldig har forsikrede krevd tilbakebetalt innbetalt premie. Sekretariatets redegjørelse: sak BK Saken gjelder Nordeas anvendelse av vilkår for gjeldsforsikring av , FAL 13-2 første ledd og alminnelige forsikringsrettslige prinsipper. Saken reiser også spørsmål om avt.l. 36 kommer til anvendelse. Den tegnet forsikrede gjeldsforsikring for lån på kr med dekning for død og uførhet. I forbindelse med tegningen avga forsikrede egenerklæring om sin helse. Forsikrede besvarte spørsmålene i egenerklæringen slik: 1. Har du eller har du hatt hjertesykdom, kreft eller annen alvorlig sykdom/lidelse? Nei. 2. Har du eller har du hatt andre fysiske/psykiske sykdommer som har krevd gjentatte undersøkelser eller behandlinger? Nei. 3. Er du eller har du vært sammenhengende arbeidsufør i mer enn 4 uker i løpet av de siste 2 årene? Nei. 4. Venter du på svar på prøver/undersøkelser med henblikk på sykdom eller lidelse? Nei.

2 Den fattet fylkestrygdekontoret vedtak om å gi forsikrede uførepensjon basert på en uføregrad på 100 %. Uføretidspunktet ble satt til jan. 98. Til grunn for vedtaket lå legeerklæring av overlege A.J. av hvor det ble anbefalt 100 % uføretrygd. Hoveddiagnosen var angitt å være bipolar affektiv lidelse, mens tilleggsdiagnosen var angitt å være whiplash sequele. Fra erklæringen for øvrig hitsettes: Jeg har lest trygdemappen med interesse. Pas. hadde allerede i 95/96 diagnosen manisk/ depressiv lidelse og var da allerede behandlet i 3 år for dette av dr. T.W. Han ble behandlet med Fevann som er et antidepresivt. Han hadde allerede da hatt maniske perioder Han arbeidet i bokhandel fra 93 og gav visstnok bort denne i manisk fase. Pas. var innlagt hos oss og fikk diagnosen ovenfor. Han ble innlagt fra Spania etter å ha vært i en svært manisk fase. Det viser seg å være klar familieanamnese på denne sykdommen. Pas. var psykotisk ifølge våre opplysninger når han var i Spania. Det er interessant at pasienten nå viser seg å ha hatt en man/mel diagnose med tidligere maniske faser ifølge trygdemappen. Når han står på antidepressiva og er bipolar vil han nødvendigvis bli manisk, vi pusher ham da inn i manien. Pas. burde for mange år siden hatt stemningsstabiliserende medikament i form av Lithium eller Tegnetal/Orfiril. Den sendte forsikrede inn melding til selskapet om uførheten. I meldingen angis at årsaken til uførheten er whiplash etter ulykke den Det angis videre at lege første gang ble kontaktet for den sykdommen/skaden han ble ufør av den Selskapet innhentet deretter opplysninger om forsikredes sykehistorikk fra trygdekontoret. Av sykehistorikken fremgår at forsikrede var sykmeldt i for depressio mentis, i 92 for reaktiv depresjon og i og for affektive psykoser. Det fremgår videre at forsikrede var sykmeldt fra for ulykke/skade med tilleggskommentar om whiplash den Den avga spes. i allmennmed. M. legeerklæring ved krav om erstatning ved ervervsuførhet. Fra erklæringen gjengis: 1. Når ble forsikrede først gang journalført hos Dem? August Hva er hovedårsaken til uførheten? Bipolar affektiv lidelse. 3a. Når oppsto sykdommen/skaden? Pas. pådro seg whiplash Han utviklet et klassisk whiplash-syndrom som viste seg svært vanskelig å behandle. Han var sterkt bevegelseshemmet med stiv, smertefull nakke. I kjølvannet av dette ble pas. tiltagende deprimert. Han hadde tidligere hatt depressive faser og også angivelig gått til samtalebehandling hos psykiater T.W. I Hans tilstand psykisk ble så vidt markert at man måtte legge ham inn ved Sykehuset, divisjon psykiatri, i perioden tom b. Når ble forsikrede første gang behandlet av Dem for dette? Hans depresjon ble første gang behandlet av meg høsten Er det medvirkende medisinske årsaker, og i såfall hvilke? Man kan tenke seg at den ytre faktor en whiplash-skade representerer er en medvirkende årsak til hans utvikling av manifest depresjon, - dog må man anta at hans bipolare lidelse var subklinisk eksisterende. 6. Er sykdommen/skaden den direkte årsak til at den forsikrede ikke er/har vært i arbeid? Pas. psykiske lidelse er klart årsaken til at han ikke har vært i arbeid. 8. Har forsikrede vært behandlet for tilsvarende sykdom/skade de 10 siste år? Pas. var som nevnt behandlet av psykiater T.W. i på et tidligere tidspunkt 9. Har forsikrede vært ervervsufør i løpet av de 10 siste årene av andre sykdommer/skader? Pas. har flere sykemeldingsperioder bak seg, - han har vært sykemeldt grunnet depresjon, gastritt og også grunnet mer banale infektiøse tilstander. 2/9

3 I brev til forsikredes advokat av gir selskapet uttrykk for at de innhentede helseopplysninger tyder på at forsikrede ga uriktige opplysninger i egenerklæringen ved søknaden om forsikring. Selskapet antyder at dette kan medføre at det ikke vil bli utbetalt erstatning jfr. FAL 13-1 og I brev av avslår selskapet kravet under henvisning til at forsikrede svikaktig har misligholdt sin opplysningsplikt jfr. FAL 13-2 første ledd. Fra selskapets brev hitsettes: I egenerklæringen som (forsikrede) fylte ut ved tegning , ble det stilt spørsmål om han var helt frisk og arbeidsdyktig og uten mén av sykdom, skade, lyte eller medfødt lidelse. (Forsikrede) svarte her ja, selv om han på dette tidspunkt hadde vært sykemeldt siden Det ble svart nei på spørsmål om han hadde vært sammenhengende arbeidsufør i mer enn 4 uker sammenhengende, selv om han hadde vært sykemeldt flere perioder fra 89 til 97 pga diverse psykiske lidelser, og fra for ulykke/skade. Han har vært til flere konsultasjoner for sine psykiske lidelser, vært innlagt i psykiatrisk avdeling og fikk diagnosen manisk/depressiv i 96/96. I brev fra forsikredes advokat angis at forsikrede opplevde veldig pågang fra banken for å få ham til å tegne gjeldsforsikring. Forsikrede skal da ha opplyst om sin sykmelding og avslått bankens tilbud. På tross av sin kjennskap til forsikredes helsetilstand skal banken ha rettet ytterligere henvendelser til forsikrede. Etter det forsikrede opplevde som kraftig påtrykk aksepterte han å tegne forsikring. Forsikredes advokat anfører videre: Ved tegningen av forsikringen var (forsikrede) ikke diagnostisert og medikamentelt korrekt behandlet. Det vises i så måte til vedlagte brev datert fra overlege A.J. Hans psykiske lidelse, som er vel forenlig med at han tidligere opptrådte adekvat overfor banken og varslet om årsaken til at han ikke kunne ta imot bankens tilbud for så på et senere tidspunkt etter kraftig påtrykk å overse de samme opplysninger, anføres å være årsaken til at egenerklæringen ikke ble utfylt i samsvar med de faktiske forhold. Det avvises derfor at (forsikrede) har opptrådt svikaktig ved avgivelse av egenerklæringen. Banken var som nevnt kjent med at (forsikrede) var langtidssykemeldt som følge av psykisk lidelse (diagnose P76) ved tegning av forsikringen. Til tross for hans tidligere orientering, ble det fra bankens side ikke reagert på opplysningene i egenerklæringen. Hertil kommer at opplysningene var lett tilgjengelige for selskapet ved henvendelse til trygdekontoret. (Forsikrede) anfører på denne bakgrunn at selskapet ikke kan påberope seg at opplysningsplikten er forsømt. Vedlagt brev fra forsikredes advokat følger uttalelse fra overlege A.J. av : Viser til samtale med pasienten i dag. I følge mine opplysninger hadde pasienten tidl diagnosen sosial fobi. Diagnosen F 31-7 Bipolar affektiv lidelse (manisk depressiv lidelse) ble først stilt under oppholdet her i tidsrommet til Av den grunn endret vi også medikamentell behandling. Så vidt meg bekjent var ikke pasienten kjent med diagnosen tidligere I brev fra selskapet opplyses at det etter kontakt med banken ikke er funnet dokumentasjon på at rådgiverne som behandlet lånesøknaden visste at forsikrede var sykmeldt på tegningstidspunktet. Banken skal heller ikke ha bekreftet at det har vært pågang for å få forsikrede til å tegne gjeldsforsikring. Vanlig praksis i banken skal være at det opplyses om muligheten til å tegne gjeldsforsikring ved nytegning av lån, men ikke ellers. Idet forsikredes lån ble refinansiert i 97 kan det etter selskapets oppfatning ikke legges til grunn at gjeldsforsikringen ble spesielt markedsført ovenfor forsikrede i 98. Selskapet opplyser videre at egenerklæringen blir sendt direkte til selskapet uten at banken ser denne. Selskapet viser for øvrig til forsikredes uriktige besvarelse av egenerklæringen og fastholder at forsikrede gjennom besvarelsen har opptrådt svikaktig. 3/9

4 I brev fra forsikredes advokat opplyses det at den saksbehandler i banken som behandlet refinansieringen allerede i 96 var kjent med at forsikrede kunne opptre sinnssykt motivert. Saksbehandleren var da innkalt som vitne i rettssak i forbindelse med at forsikrede i sinnssyk tilstand hadde overdratt sin bokhandel vederlagsfritt. I brevet fastholdes det videre at banken la press på forsikrede for å få ham til å tegne forsikring. Vedlagt brevet følger bekreftelse fra forsikredes ektefelle. Ifølge bekreftelsen skal forsikrede flere ganger ha sagt at de maser fælt for å få meg til å tegne en gjeldsforsikring. Vedrørende selskapets svikspåstand anføres det at forsikrede var psykotisk på tegningstidspunktet og at han således ikke var klar over hva han undertegnet på. Forsikredes advokat har i denne forbindelse fremlagt uttalelse fra spes. i psykiatri T.W. og overlege A.J. Av uttalelsen fra spes. i psykiatri T.W. fremgår: Undertegnede var psykiater for ham i perioden 95 til høsten 98. I august 98 fikk han en akutt forverring i sin sykdom, manisk depressiv sinnslidelse. Jeg var da vitne til at han i en psykotisk tilstand overdro sin bokhandel til en forretningsdrivende i Jeg ble innkalt som vitne til byrett ved den aktuelle sak og kan bekrefte ovenstående, og at det i domspremissen ble lagt vekt på at (forsikrede) i aktuelle periode var psykotisk, og av den grunn bl.a ble fritatt for saksomkostninger. I den aktuelle periode hadde jeg daglig kontakt med pasienten og kan bekrefte at han var ute av stand til å se realitetene i det han gjorde, også i en omtalt gjeldsforsikringssak, som jeg forstår har betydning i dag. Fra uttalelsen av overlege A.J. gjengis: Ifølge (psykiater) var pasienten på det aktuelle tidspunktet (10/8-98) psykotisk. Pasienten fikk da ikke stemningsstabiliserende medisiner (Litium) som er "drug of choice" ved denne tilstanden. Pasienten brukte ved innleggelsen her ingen medisiner og var utvilsomt psykotisk med syns og hørselshallusinasjoner. Han hadde da vært i Spania forut for innleggelsen i ca 14 dager. Det er derfor hevet over tvil at han var psykotisk i begynnelsen av mars 99. Pasienten har en alvorlig manisk depressiv lidelse og det er således meget sannsynlig at han var psykotisk på tidspunktet han skrev under på egenerklæringen. Spesielt også da dette bekreftes av psykiater T.W.. Dessuten skal det ha foregått et viss påtrykk for å få underskrevet erklæringen. Konklusjon 2: Min konklusjon på punkt 2 er således at pasienten skrev under på egenerklæringen i psykotisk tilstand. Det å være psykotisk innebærer å ha en realitetsbrist og jeg mener at hans psykiske tilstand kan begrunne hans utfylling av egenerklæring. Dette punktet synes jeg er relativt uproblematisk å ta stilling til. Jeg anser at det er stor sannsynlighet at han ikke var klar over hva han skrev under. Det er helt vanlig at maniske pasienter ikke har sykdomsinnsikt. Det er mer regelen enn unntaket og er nærmest diagnostisk. Vedr pkt 1. Om i hvilken grad trafikkuhellet har påvirket hans psykiske lidelse: Som den vedlagte litteraturen viser er det en sammenheng mellom hodetraumer og manier. Det er også rapportert sammenheng til andre psykiske traumer som for eksempel overgrep. Det er vel å tro at pasienten på tidspunktet for ulykken allerede hadde en psykose og det er mulig at dette har bidratt til at pasienten ble dårligere. Uten å ha gått inn i all litteratur på en seriøs måte tør jeg ikke spekulere i hvor mye prosentvis økning et slikt traume eventuelt kan utgjøre. I saken er det fremlagt utskrift av dommen vedrørende forsikredes overdragelse av bokhandelen i 96. Av dommen fremgår at spes. i psykiatri T.W. under forhandlingene opplyste at forsikrede har hatt en manisk depressiv lidelse de siste syv årene. T.W. ga 4/9

5 også uttrykk for at forsikrede må ha vært sinnssyk da han overdro aksjene i bokhandelen vederlagsfritt. I brev til forsikredes advokat anfører selskapet: Vi har gjort en ny undersøkelse i saken. I den forbindelse vil vi fremheve at forsikrede fikk diagnosen "manisk depressiv" allerede i 95/96. Etter dette var han sykemeldt i periodene og med diagnosen affektive psykoser. Dette var også diagnosen da han ble sykmeldt , ca 7 måneder før tegning. I følge opplysninger fra trygdekontoret kom ikke forsikrede tilbake i arbeid etter dette. Det hevdes at forsikrede, pga sin sykdom, ikke forsto hva han underskrev på da han inngikk forsikringsavtalen. Vi kan ikke se at forsikrede kan høres med dette. I den anledning vil vi fremheve at forsikrede har skrevet under på at han er enig i at opplysningene i helseerklæringen danner grunnlaget for forsikringsavtalen og at han er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig. Vi viser også til en avgjørelse i forsikringsskadenemnda FSN ut Forsikrede kan heller ikke høres med at han ble presset til å tegne forsikringen. Det er ikke uvanlig at lånekunder som ikke har gjeldsforsikring blir kontaktet av banken dersom de ikke har forsikring. Det var Norske Livs representant som stod for tegningen av ovennevnte forsikring. På tegningstidspunktet hadde han verken kunnskap om forsikredes helsetilstand eller den nevnte rettssaken. Saken klages deretter inn for FKK. Forsikredes advokat fremlegger senere ny uttalelse fra spes. i psykiatri T.W.: Min tidligere pasient, (forsikrede), har kontaktet undertegnede i anledning tvistespørsmål omkring en gjeldsforsikring. Av mine notater fremgår at jeg i perioden har vært hans psykiater spesielt i med påfølgende byrettssak, der jeg var vitne for (forsikrede). Han tegnet en gjeldsforsikring i 96 (98, sekr. anmrk.) og oppga da at han ikke hadde hatt noen psykisk sykdom. Forsikringsselskapet mener at (forsikrede) har begått svik ved tegningen, fordi psykiske problemer ikke var nedtegnet. (Forsikrede) kunne umulig ha oppfattet seg som tidligere psykisk syk. Vel hadde han kontaktet meg på grunn av problemer i hverdagen, og han hadde opplevd angstreaksjoner. For dette fikk han Stesolid = Valium. Senere fikk han i tillegg medisinen Fevarin som er mer moderne enn Anafranil = antidepressiv. Gjennom årene kjenner jeg (forsikrede) godt som person, og for meg er det utelukket at han kan ha fortiet opplysninger til forsikringsselskapet i vinnings hensikt. Det kan ikke utelukkes at bivirkninger, særlig med sederende virkning av Fevarin, kan ha medført at (forsikrede) ikke i tilstrekkelig grad var observant nok til å registrere denne sederende effekt. FKK retter henvendelse til selskapet og stiller spørsmål ved hvorvidt forsikrede i lys av hans helsetilstand kan anses å ha besvart spørsmålene i egenerklæringen med svikshensikt. I brev til FKK bemerker selskapet: I forhold til spørsmålet om det har vært utvist svik er det også fremlagt legeerklæringer. Det fremgår av legeerklæringen fra A.J. av at (forsikrede) sannsynligvis ikke var klar over hva han skrev under på. Dette synes imidlertid å henge dårlig sammen med at han hevder han var utsatt for påtrykk fra banken om å tegne gjeldsforsikring og endog opplyste om sykemeldingene. Av legeerklæring fra 5/9

6 T.W. av fremgår det at (forsikrede) umulig kunne ha oppfattet seg som tidligere psykisk syk. Forholdet var imidlertid at han var sykmeldt på tegningstidspunktet, det dreide seg derfor ikke bare om tidligere forhold. Når det gjelder spørsmålet om forsikredes psykiske helse, synes det også å være relevant at han i 96 var saksøker i en sak som dreide seg om vederlagsfri overdragelse av hans bokhandel. Et vesentlig punkt i rettssaken var hvorvidt det var avtalerettslige mangler ved overdragelsen som gjorde den ugyldig. Saksøkte ble imidlertid frifunnet, slik at overdragelsen ble stående. I rettssaken vitnet bl.a. T.W. Dette tyder også på at forsikrede selv har hatt sykdomsinnsikt. Trygdeetaten satte uføretidspunktet til januar 98 i forbindelse med vedtak om uførepensjon, dvs rundt 7 måneder før forsikringen ble tegnet. Uføretidspunktet er i folketrygdlovens definert som det tidspunkt hvor medlemmet blir minst 50 % varig ufør. Det anføres således også at det ville være i strid med helt grunnleggende forsikringsrettslige prinsipper om man i et slikt tilfelle skulle få rett til erstatning. Det vises i den sammenheng til tidligere praksis i forsikringsskadenemnda. Forsikredes advokat fastholder at forsikrede ble utsatt for påtrykk fra bankens side. Det er i denne forbindelse vist til bekreftelse fra forsikredes ektefelle og kopi av brev fra banken datert juni 98. Som eksempel er det videre vist til brev fra banken av Det er også fremlagt avisartikkel med beskrivelse av den samme bankens opptreden i en annen sak hvor vedkommende kunde hadde arvet et betydelig beløp. Forsikredes advokat opplyser at forsikrede tidligere var såkalt VIP kunde i banken. Vedrørende spørsmålet om svik fastholdes at forsikrede på tegningstidspunktet ikke hadde innsikt i egen sykdomstilstand og at han derfor ikke var i stand til å se realiteten i det han foretok seg. I brev til forsikredes advokat bemerker FKK: I selskapets brev anføres det imidlertid også at det ville være i strid med forsikringsrettslige prinsipper å gi forsikrede krav på dekning. Selskapet viser til at trygdeetaten satte uføretidspunktet til januar 1998, altså forut for tegningen. Vårt kontor forstår selskapets anførsel dithen at det gjøres gjeldende at den lidelse som har ført til uførheten forelå på tegningstidspunktet. Det vises i denne forbindelse til nemndsuttalelse nr og 3857, som omhandler lignende problemstillinger. I uttalelse nr legger nemnda til grunn at det ikke er adgang til å forsikre seg mot lidelser som er medisinsk konstatert på tegningstidspunktet. I uttalelse nr legges det til grunn at forsikringstilfellet ikke kan anses inntruffet så lenge det ikke har skjedd en forverring av forsikredes helsetilstand etter tegningen. Utskrift av uttalelsene følger vedlagt. Forsikredes advokat opplyser at forsikrede på tegningstidspunktet hadde diagnosen ulykke/skade. Det angis videre at forsikredes manisk depressive lidelse trolig hadde sitt utbrudd i aug. 98, men at denne diagnosen ikke ble medisinsk konstatert før mars 99. Vedlagt brevet følger legeuttalelser fra spes. allmennmed. K.A. og M samt spes. psykiatri T.W. vedrørende forsikredes whiplash-skade i sept. 98. Det er videre fremlagt uttalelse fra overlege A.J. av i forbindelse med at forsikrede ble utskrevet fra psykiatrisk avdeling. Etter henvendelse fra FKK gir forsikredes advokat en gjennomgang av forsikredes helsetilstand forut for forsikringstegningen. Det opplyses at forsikrede på slutten av 80- tallet og begynnelsen av 90-tallet var plaget av epididymitt. Etter dette og frem til 98 har forsikrede stort sett vært frisk med unntak av vanlige sykdommer. Forsikrede skal også ha hatt noe depresjoner i forbindelse med samlivsproblemer og problemer på arbeid, men disse depresjonene skal ikke ha vært av alvorlig art. Avslutningsvis bemerker forsikredes advokat at det ikke er tvilsomt at forsikrede har fått en akutt forverring av sin lidelse fra 6/9

7 tegningstidspunktet frem til trygdekontoret fattet uførevedtaket Det anføres at det således har inntruffet et forsikringstilfelle. Vedlagt brevet følger ny uttalelse fra overlege/spes. i psykiatri A.J.: Pasienten har tidligere fått diagnosen Sosial Angst av dr T.W. I brev fra samme opplyses det at pasienten ble manisk depressiv i august 98. Pasienten ble innlagt her fra til og ble utskrevet med diagnosen F.31.7 Bipolar affektiv lidelse i remisjon. Dette er det samme som manisk depressiv lidelse og pasienten ble bedre pga medikamentell behandling (Litium) og må stå på dette antagelig livet ut. Ut fra dette føler at pasienten selvsagt ble dårligere etter august 98, faktisk så dårlig at han ble psykotisk og tvangsinnlagt etter den gamle paragraf 3 i Lov om Psykisk Helsevern. Forsikredes advokat fremlegger senere uttalelse fra lege S.: Legeattesten utstedes i forbindelse med forsikringsklagesak. I følge pasientens journal fremgår det at han ikke hadde noen alvorlige sykdommer frem til han fikk diagnosen Bipolar affektiv lidelse våren 99. Denne lidelsen har man i ettertid forstått at debuterte i løpet av 98. På 80-tallet og tidlig på 90-tallet plagdes pasienten med epidydimitt. Gastroskopert pga ulcus mistanke med neg funn ved sykehus. I tillegg enkelte sykemeldingsperioder pga lettere depressive hendelser i forbindelse med samlivs og jobbproblemer. Foruten dette finnes altså ingen opplysninger om andre lidelser. I brev fra selskapet anføres: Vår prinsipale påstand er at det ikke har oppstått noe forsikringstilfelle i forsikringstiden. Fylkestrygdekontoret fastsatte som tidligere nevnt uføretidspunktet til januar 98, mens forsikringen ble tegnet rundt syv måneder senere. Vårt poeng i denne sarnmenhengen er at uføretidspunktet er definert som det tidspunkt hvorfra vedkommende varig er minst 50 % ufør. Det vises til folketrygdloven Forsikringen tok således til å løpe på et tidspunkt hvor forsikrede allerede var varig ufør, og det vil som tidligere anført være helt i strid med grunnleggende forsikringsrettslig tankegang om man i et slikt tilfelle skulle kunne få rett til erstatning. Det synes, ut i fra sakens dokumenter, åpenbart at forsikredes arbeidsuførhet før og på tegningstidspunktet hadde klar sammenheng med hans senere plager. Det vises i den sammenheng til legeerklæringen fra A.J. av stilet til advokat, samt legeerklæring ved krav om uførepensjon fra samme lege datert Videre så hadde forsikrede i årene 95 til 97 langvarige sykmeldinger med diagnosen affektive psykoser. Subsidiært, dersom man skulle komme til at det har oppstått et forsikringstilfelle, mener vi likevel at et erstatningskrav kan avslås på grunnlag av svikaktig mislighold av opplysningsplikten. Forsikredes advokat fremlegger deretter ytterligere en avisartikkel som viser hvordan bankers opptreden ovenfor kunder kan oppleves som påtrykk. I brev fra FKK til forsikredes advokat bemerkes: Nemnda har nylig avsagt en uttalelse som etter vår oppfatning har betydning for bedømmelsen av foreliggende sak. Utskrift av ut følger vedlagt. I saken hadde forsikrede gitt uriktige opplysninger ved tegningen av en gruppelivsforsikring med dekning for bl.a. uførhet. Forsikrede led imidlertid av hukommelsessvikt som følge av løsemiddelskade, og kunne derfor ikke sies å ha opptrådt svikaktig. Nemnda uttaler at når selskapet ikke kan påberope seg forsømt opplysningsplikt på grunn av forsikredes helsetilstand, vil det være urimelig, jfr. avt.l. 36, om forsikrede kunne gjøre krav gjeldende mot selskapet. Ved bedømmelsen legger nemnda til grunn at forsikrede ikke ville fått uføredekning dersom riktige opplysninger hadde blitt gitt. 7/9

8 I foreliggende fremstår saksforholdet svært likt saksforholdet i ovennevnte uttalelse. Det synes ikke tvilsomt at forsikrede ga uriktige opplysninger ved tegningen. I henhold til fremlagte legeerklæringer av overlege A.J og lege T.W. var forsikrede i en slik helsetilstand på tegningstidspunktet at han ikke forstod realitetene i det han gjorde. Vårt kontor vil anta at forsikrede på denne bakgrunn ikke kan anses å ha hatt svikshensikt. I likhet med ovennevnte uttalelse vil forsikredes helsetilstand avskjære selskapet fra å påberope seg forsømt opplysningsplikt. Det antas at nemnda også i foreliggende sak vil anse det urimelig om forsikrede i en slik situasjon kunne gjøre krav gjeldende mot selskapet. I lys av forsikredes sykdomshistorikk, med langvarig behandling for psykiske lidelser og sykmeldingsperioder grunnet depresjon, antas det at forsikrede ikke ville fått uføredekning som omfattet psykiske lidelser dersom forsikrede hadde gitt riktige opplysninger ved tegningen. Forsikredes advokat anfører: I Deres brev refereres det til at nemnda nylig har truffet avgjørelse hvor følgende uttales: "Når selskapet ikke kan påberope seg forsømt opplysningsplikt på grunn av forsikredes helsetilstand, vil det være urimelig, jfr. avt.l. 36, om forsikrede kunne gjøre krav gjeldende mot selskapet." En forstår nemnda avgjørelse dithen at forsikrede ikke kan kreve utbetalt forsikring, dersom selskapet er avskåret fra å påberope seg svik fra forsikrede grunnet dennes helsetilstand. I angjeldende sak, vil det innebære at (forsikrede) ikke kan gjøre krav gjeldende mot selskapet En finner det bemerkelsesverdig at et selskap kan utøve stor pågang ovenfor syke mennesker for å få disse til å tegne forsikring. Dersom de samme menneskene så ønsker å få utbetalt forsikringen, kan selskapet fraskrive seg ethvert ansvar, ifølge nemnda under henvisning til avt.l. 36. I mellomperioden, dvs fra tegningstidspunktet og frem til saken er avgjort, kan selskapet fortsatt utøve press mot forsikrede for å få innbetalt premien, for derigjennom å skaffe seg uberettiget inntekt. Dette synes å harmonere dårlig med gjeldende rettspraksis. Dersom selskapet kan påberope seg at forsikringen er ugyldig, må resultatet være at forsikringen og tegningen av denne er å anse som nullitet. Selskapet må da tilbakebetale forsikrede samtlige månedlige beløp som er innbetalt. I angjeldende sak har Nordea Liv anført at forsikringen er ugyldig grunnet (forsikredes) helsetilstand. Til tross for dette har de fortsatt opprettholdt forsikringen som aktiv, herunder har de innkrevd forsikringspremien i hele perioden som er gått fra saken startet til dags dato. Det kan derfor stilles spørsmål om ikke selskapets faktiske handlemåte gjør at de er avskåret fra å påberope seg avt.l. 36, herunder at selskapet har akseptert forsikringsforholdet. Ved å trekke analogi til bl.a foreldelsesreglene, vil en være avskåret fra å pårope seg foreldelse dersom en har tatt skritt for å innfri fordringen, eller faktisk har innfridd denne. Hensett til ovennevnte, ønsker det fortsatt at saken blir behandlet i Forsikringsskadenemnda, dersom ikke Forsikringsklagekontoret treffer avgjørelse i saken. Det nedlegges følgende subsidiære påstand: "Nordea Liv tilpliktes å tilbakebetale (forsikrede) innbetalt forsikring." I brev fra selskapet opplyses at siste premiebetaling skjedde og at forsikringen opphørte i mars 02. Nemnda bes ta stilling til hvorvidt forsikrede kan gjøre krav gjeldende under gjeldsforsikringen, derunder hvorvidt det har inntruffet et forsikringstilfelle, hvorvidt forsikrede har utvist svik, og eventuelt om avt.l. 36 kommer til anvendelse. Dersom 8/9

9 nemnda finner at forsikringen ikke er gyldig bes nemnda ta stilling til hvorvidt forsikrede kan kreve innbetalt premie tilbakebetalt. Tidligere uttalelser: depressiv nevrose, depresjon: sinnslidelse uten sykdomsinnsikt: avt.l. 36: annet: 3799 Forsikringsskadenemnda bemerker: Selskapet kan etter nemndas syn ikke gis medhold på det grunnlag at forsikringstilfellet ikke er inntruffet i forsikringstiden, fordi forsikrede var ufør ved tegningen. En eksisterende uførhet skal etter systemet i FAL kunne fanges opp av lovens regler om opplysningsplikt og konsekvenser av at denne forsømmes. Forsikrede svarte i egenerklæring ved tegningen av forsikringen nei på spørsmål om bl.a. "psykiske sykdommer som har krevd gjentatte undersøkelser eller behandlinger". Det anføres at manglende sykdomsinnsikt medfører at det uriktige svaret ikke kan anses gitt svikaktig. Nemnda har tidligere i ut og 4661 uttalt at reglene om opplysningsplikt ikke kan legges til grunn fullt ut når det er forsikredes egen helsetilstand ved tegningen som medfører at forsikrede ikke kan møtes med reglene om forsømt opplysningsplikt. I begge de nevnte sakene er selskapet blitt ansett uforpliktet av forsikringsavtalen i medhold av avt.l. 36. Tilsvarende må gjelde i nærværende sak. Spesialistuttalelse konkluderer med at forsikrede skrev under egenerklæringen i psykotisk tilstand, og at det er stor sannsynlighet for at han ikke var klar hva han skrev under på. Det tilføyes at det er vanlig at pasienter med forsikredes lidelse ikke har sykdomsinnsikt. Nemnda gir etter dette selskapet medhold i hovedspørsmålet i klagen. Forsikrede krever subsidiært tilbakebetaling av de premier han har betalt for forsikringen. Selskapet har ikke kommentert eller imøtegått dette. Etter nemndas syn må konsekvensen av at forsikringen kjennes ugyldig eller uvirksom i medhold av avt.l. 36, være at forsikrede kan kreve innbetalte premier tilbakebetalt. Forsikrede gis etter dette medhold i sin subsidiære påstand. Konklusjon: Selskapet gis medhold i hovedspørsmålet. Forsikrede gis medhold i sin subsidiære påstand. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Hauso, Ødegård, Lange og Thommesen. 9/9