I hvor stor grad vil eldrebølgen bidra til økte helsekostnader?

Transkript

1 ARTIKKEL FREDRIK ALEXANDER GREGERSEN Forsker, Oslo Centre for Biosttistics nd Epidemiology (OCBE), Oslo universitetssykehus HANS OLAV MELBERG Førstemnuensis, Avdeling for Helseledelse og Helseøkonomi, Universitetet i Oslo og OCBE I hvor stor grd vil eldrebølgen bidr til økte helsekostnder? En studie v ulike frmskrivningsmetoder for helsekostnder I denne rtikkelen presenteres ulike metoder for frmskrivning v frmtidige helsekostnder som følge v økning i forventet levelder. Artikkelen ser på den mest vnlige metoden der mn multipliserer dgens gjennomsnittskostnd for ulike ldersgrupper med det frmtidige ntll personer i de ulike gruppene i frmtiden, og hvorfor dette kn overestimere frmtidige helseutgifter. Videre presenteres to lterntive metoder for frmskrivning v frmtidige helseutgifter. Ved bruk v dt fr Norsk Psientregister, viser frmskrivninger frm til år 2100 t forskjellen mellom metodene er betydelige. Den enkle modellen tilsier en vekst på 108 %, men metoden der mn ntr «sunn ldring» gir en vekst på 60 %. INNLEDNING Frmskrivning v forventede helseutgifter er viktig for å kunne plnlegge riktig nivå på investeringer i helsesektoren. Ifølge tll fr Sttistisk Sentrlbyrå vil ntll eldre over 80 år øke fr i overknt v i dg til i overknt v i En rekke rpporter predikerer t dette vil føre til et betydelig behov for rbeidskrft i helsesektoren (Stortingsmedling, ). Det er videre også hevdet t 2 v 3 nyutdnnede må strte å jobbe i helse- og sosilsektoren frm mot 2030, hvis mn skl tilby smme kvlitet på tjenestene som i dg (Aftenposten, 2009). Det er mnge både nsjonle (Gregersen, 2013, Melberg m. fl., 2013) og internsjonle studier (Sterns og Norton, 2004) som viser t eldre (60+) i gjennomsnitt per cpit hr et høyere helseforbruk enn den yngre befolkningen. På den nnen side peker også flere studier på t helseforbruk forbundet med siste leveår (dødsfllsrelterte utgifter) er lvere for eldre enn yngre (Gregersen og Godger, 2014, Melberg m. fl., 2013). Den forventende totle belstningen for helsevesenet v «eldrebølgen» vhenger v hvilke forutsetninger mn legger til grunn. Denne rtikkelen begrenser seg til å se 32 // SAMFUNNSØKONOMEN NR

2 på betydningen v demogrfiske endringer. I tillegg til demogrfiske endringer er det viktig å merke seg t også ndre fktorer vil påvirke kostndene over tid, for eksempel større krv til kvlitet, ny teknologi, og økt inntekt vil også påvirke utgiftene til helse (Christinsen m. fl., 2012, Häkkinen m. fl., 2008). Det er videre slik t mnge v fktorene ofte henger smmen: Helseutgiftene vil øke både fordi vi får flere eldre som lever lenger og fordi disse vil bli mnge nok til å lge en pressgruppe og et mrked for ny teknologi som i sin tur driver kostndene. En mer generell tilnærming til helseutgiftene må se på lle disse fktorene smmen. Trdisjonelt hr mn nvendt den nive metoden til å frmskrive helseutgifter (Häkkinen m. fl., 2008, Perspektivmeldingen, ). Den nive metoden legger til grunn t en person med en gitt lder hr smme forbruk som en med tilsvrende lder i frmtiden. Det finnes også mnge ndre hypoteser om hvordn demogrfiske endringer vil påvirke helseforbruket i frmtiden (Thorslund og Prker, 2005). På åttitllet lnserte Fries (1983) hypotesen om t det er en mksiml lengde på livet. Etter hvert som medisinsk teknologi går frmover, vil mn ifølge hypotesen få en kortere periode med sykdom. Dette omtles ofte som «compression of morbidity». Hvis hypotesen stemmer, kn det påvirke helseforbruket på flere måter. Hvis smfunnet ksepterer «nturlig død» vil helseforbruket til eldre flle, mens hvis mn bruker lle ressurser på å minimere sykelighet kn helseforbruket for eldre øke ettersom en større ndel v sykeligheten vil forekomme hos eldre (Brer m. fl., 1987). Denne hypotesen kn imidlertid være vnskelig å implementere til frmskrivningsformål ettersom den ikke gir et konkret mål på hvor mye sykelighet som kommer til å bli «komprimert» over tid. En lterntiv og kontroversiell hypotese ble lnsert v Zweifel m. fl. (1999). De hevdet t det er tid til død og ikke lder i seg selv som vgjør hvor mye helsetjenester mn bruker. Dette klles ofte «red herring hypotesen». Denne hypotesen hr blitt mye debttert i litterturen og flere studier støtter hypotesen (Zweifel m. fl., 2004). Zweifels rgument innebærer t en økning i levelder vil h liten betydning for frmtidige helseutgifter ettersom det høye helseforbruket forbundet med høy lder bre blir forskjøvet til høyrer ldersgrupper (Gregersen, 2013). En vnlig måte å opersjonlisere denne teorien ved frmskrivning v helseutgifter er å skille mellom dødsrelterte utgifter og utgifter til de som overlever i ulike ldersklsser (Perspektivmeldingen, ). Mn ntr d t en syttiåring som dør i frmtiden hr smme kostnder mot slutten v livet som en syttiåring som dør i dg, og tilsvrende med de som overlever. Denne metoden vil vi videre referer til som DRU-metoden. Hvis mn skulle fulgt red herring-hypotesen fullt ut, skulle mn bre nvendt tid til død. Det er imidlertid vnskelig å implementere ettersom det kn være vnskelig å måle tid til død for enkeltpersoner. Videre viser flere studier t mjoriteten v de dødsfllrelterte utgiftene kommer de siste månedene før død (Emnuel, 1996, Lubitz og Riley, 1993, Melberg m. fl., 2013, Yng m. fl., 2003). Dermed vil trolig skillet mellom overlevere og siste leveår lngt på vei fnge opp de dødsfllsrelterte utgiftene. I den senere tid hr Mdsen (2004) fulgt opp v Breyer og Felder (2006) og Melberg og Sørensen (2013) foreslått en tredje hypotese for frmskrivning v helseutgifter som bygger på en ntgelse om sunn ldring. Dette innebærer t frmtidens syttiåringer er mer lik dgens sekstiniåringer eller yngre når det gjelder helse. Konkret ntr mn med denne metoden t helsekostndene til en person i ulike ldersklsser i frmtiden vil endre seg i tkt med endret levelder. Melberg og Sørensen (2013) smmenligner helseforbruket i Norge og Dnmrk. Disse lndene hr ulik forventet levelder, men er ellers på mnge måter like. Norge hr høyere forventet levelder enn Dnmrk. Mønstrene for helseutgifter i de ulike ldersgruppene tyder på t det er en viss sunn ldringseffekt på utgiftsmønsteret. Med ndre ord hr norske syttiåringer et utgiftsmønster som i større grd ligner på dnske sekstiniåringer enn dnske syttiåringer. I den neste delen vil vi formlisere forskjellen mellom de tre metodene for frmskrivning v helseutgifter: den nive, DRU- og sunnldringsmetoden. Den nive metoden hr blitt brukt i blnt nnet Wler (1999) for å frmskrive behov for helsetjenester frm mot I den senere tid hr DRU-metoden blitt mer utbredt og ble brukt v blnt nnet Finnsdeprtementet for å frmskrive behov for helsetjenester i Norge i Perspektivmeldingen ( ). Metoden med sunn ldring er foreløpig lite brukt til frmskrivning, og resulttene i denne rtikkelen representerer et v de første forsøkene på tllfeste konsekvensene v å bruke denne metoden. Til slutt vil vi illustrere forskjellen mellom de ulike metodene med frmskrivning sykehusutgifter i Norge. Denne frmskrivningen er ment som en illustrsjon v metodene, og vil ikke drøfte usikkerhet i befolkningsfrmskrivinger eller ndre fktorer nevnt over slik som inntekt. En nærmere gjennomgng v befolkningsfrmskrivinger fr ARTIKKEL SAMFUNNSØKONOMEN NR // 33

3 Sttistisk Sentrlbyrå finnes blnt nnet i Foss (2012) og Gregersen og Rnd-Hendriksen (2014). DEN NAIVE METODEN En vnlig metode for å estimere forventede utgifter, er først å beregne nåværende gjennomsnittlig ressursbruk (c) for personer i ulike ldersklsser (), og så multiplisere dette med det ntllet personer (n) mn forventer å få i de ulike ldersklssene i frmtiden (t år fr beregningsåret t 0 ): Totl ressursbruk i år (t 0 TC = n c t0 (1) + t,t 0 + t,t 0 En mulig svkhet med den nive metoden, er t gjennomsnittskostndene for frmtidige syttiåringer nts å være like store som for dgens syttiåringer, eller mer generelt for lle ldersklsser (): c,t0 +t = c,t 0 (2) For å forstå problemet med denne ntgelsen, er det nyttig å dele gjennomsnittskostnden i en ldersgruppe mellom to grupper: De som lever gjennom hele året (S, survivors) og de som dør i løpet v året (D, decedents). Gjennomsnittlig årlig kostnd i en ldersgruppe består v kostndene til de som lever hele året og de som går bort det smme året, der snittene er vektet etter hvor mnge det er i de to gruppene: n S,t 0 n D,t 0 c,t0 = c S n S,t 0 + n D,t 0 + c D,t 0 n S,t 0 + n D,t 0 (3),t 0 Fr dette uttrykket, kn mn se t dgens gjennomsnittsutgift for syttiåringer inkluderer utgifter til mnge som dør når de er sytti år. Hvis mn i frmtiden lever lenger, vil ndelen som dør når de er syttiår synke og d vil også gjennomsnittsutgiftene for syttiåringer synke. En mer korrekt frmskrivning v utgiftene bør t hensyn til dette og ikke bruke dgens gjennomsnittsutgifter for syttiåringer når mn skl beregne morgendgens utgift til syttiåringer. DRU-METODEN Kjernen v problemet er t det er kn være feil å bruke gjennomsnittsutgift for lle personer med smme lder. Dette fordi utgiften til de som dør og overlever er forskjellige. En nturlig løsning er d å skille mellom disse to gruppene i frmskrivningen v totl utgift. Mn beregner gjennomsnittsutgiften til de som er i sitt siste leveår og de som ikke er i sitt siste leveår (i ulike kjønns- og ldersgrupper) og multipliserer med det ntllet individer mn ntr å h i de ulike gruppene i frmtiden (ntllet som dør i løpet v året vs. ntllet som overlever året, i ulike kjønnsog ldersgrupper). Gjennomsnittlig ressurs bruk per person som dør i løpet v år (t 0 c D,t 0 + t = c D,t 0 (4) Gjennomsnittlig ressurs bruk per person som ikke dør i løpet v år (t 0 Totl ressursbruk i år (t 0 c S,t 0 + t = cs,t 0 (5) TC = t0 + t nd,t 0 + t cd,t 0 + n S,t 0 + t cs,t 0 (6) Med denne metoden tr mn hensyn til t ndelen personer som dør vil endre seg i ulike ldersgrupper i frmtiden. Mn ntr fremdeles ingen endring i kvlitet, teknologi eller behov: En frmtidig syttiåring som dør nts å bruke like mnge og kostbre helsetjenester som dgens i løpet v sitt siste leveår. Tilsvrende ntr mn t frmtidens syttiåringer som lever hele året, får like mnge og kostbre helsetjenester som dgens. Dette er en mer plusibel ntgelse enn i den nive metoden, der mn ntok t gjennomsnittkostndene for hele ldersgruppen vr den smme i frmtiden som i nåtiden. SUNN ALDRING Dersom frmtidige syttiåringer får mindre behov for helsehjelp enn dgens, vil ikke metoden med å skille ut dødsrelterte kostnder gi rett kostndsfrmskrivning. Det smme gjelder dersom det å dø som syttiåring blir mer eller mindre kostbrt når levelderen øker. I begge tilfellene vil metoden gi misvisende svr fordi den ntr t dgens kostnder blnt de som dør og overlever kn brukes på frmtidige personer med smme lder. Dette er en problemtisk ntgelse når levelderen øker. For å t hensyn til utviklingen i endrede behov i smme ldersgruppe når levelderen økes, kn mn derfor bruke en tredje metode for kostndsfrmskrivninger. Med denne metoden ntr mn t morgendgens syttiåringer blir friskere og dermed kn smmenlignes med forrige genersjons sekstiniåringer når det gjelder helsebehov og dødsrelterte kostnder. Mer generelt, dersom mn ntr t gjennomsnittlig levelderen stiger med ett år hvert tiende år og mn 34 // SAMFUNNSØKONOMEN NR

4 får et tilsvrende skift i behov, kn mn bruke 7) til 9) til frmskrivning v utgifter. Gjennomsnittlig ressursbruk per person som dør i løpet v år (t 0 +t) blir d: c D,t 0 + t = c D t ( 10 ) (7),t 0 Gjennomsnittlig ressursbruk per person som ikke dør i løpet v år (t 0 +t) blir d: c S,t 0 + t = c S ( t 10 ),t 0 (8) Problemet med sunn ldringsmetoden er t selv om det kn være en rimelig ntkelse t en eldre person, eksempelvis en syttiåring i frmtiden er mer lik en sekstiniåring i dg, vil ikke nødvendigvis smme metode gjelde for de yngre ldersgruppene. Hvis mn velger å forskyve lle ldersgrupper ned ett år vil det heller ikke være mulig å bestemme frmtidig forbruk for nullåringer. For å omgå disse problemene, kn mn bruke prosentvis endring: Hvis mn forventer t levelderen øker med prosent t år frm i tid, kn mn nt t helseforbruket til en person med lder vil være lik forbruket til en person med lder (1 ) i dg. Dette ntr vi både for levende og døde. ARTIKKEL Totl ressursbruk i år (t 0 +t) blir d: TC = t0 + t nd,t 0 + t cd t ( 10 ) + n S,t 0,t 0 + t cs t ( 10 ) (9),t 0 I denne tredje tilnærmingen, ntr mn t morgendgens eldre blir friskere enn dgens når levelderen økes: At syttiåringer om ti år hr helsebehov som tilsvrer dgens sekstiniåringer, t de om tjue år hr behov som tilsvrer dgens sekstiåtteåringer. Fordi mn ntr t frmtidens eldre blir friskere, kn det se ut som om metoden som ntr sunn ldring vil gi lvere forventede kostnder enn den nive- og DRU-metoden. Det er en forhstet konklusjon. Det viser seg t kostnder knyttet til sykehusbehndling for personer som dør i et gitt år, fktisk synker med lder. Som vist i Levinsky m. fl. (2001) og Melberg m. fl. (2013), er gjennomsnittlig sykehusutgifter til en åttiåring i sitt siste leveår, lvere en gjennomsnittlig sykehuskostnd for en syttiåring i sitt siste leveår. Det er delvis dette mønsteret som gjør t DRUmetoden vil gi lvere predikerte helsekostnder enn den enkle metoden: Flere person vil h sine siste leveår i de øvre ldersklssene og ifølge dgens mønster hr disse lvere helseutgifter i sitt siste leveår. Noe v grunnen til t mn får dette fllet i sykehuskostnder knyttet til død i høye ldersklsser, kn være t de er i en helsetilstnd der mn ikke trenger, tåler eller ønsker omfttende sykehusbehndlinger. Dersom mn i frmtiden lever lenger vil flere v frmtidens syttiåringer trolig trenge, ønske og tåle slike behndlinger og kostndene for de syttiåringene som dør tross denne behndlingen vil d være større enn for syttiåringene fr en tid d de ikke tålte tilsvrende ggressiv behndling. D stemmer ikke lenger DRU-metodens ntgelse om t en syttiåring i frmtiden hr smme kostnder i siste leveår som dgens syttiåringer. Gjennomsnittlig ressursbruk per person som dør i løpet v år (t 0 +t) blir d: c D,t 0 + t = c D (1 ),t 0 (10) Gjennomsnittlig ressursbruk per person som ikke dør i løpet v år (t 0 +t) blir d: c S,t 0 + t = c S (1 ),t 0 (11) Totl ressursbruk i år (t 0 +t) blir d: TC t + t0 = n D,t 0 + t cd (1 ),t 0 + n S,t 0 + t cs (1 ),t 0 (12) DATA Etter innføringen v individdt i Norsk Psientregister, er det mulig å identifisere hvor stor ndel v sykehusutgiftene som gikk til personer som dør i det smme året og de som lever hele året i ulike kjønns og ldersklsser. Dette er blitt gjort i Melberg m. fl. (2013) som bruker tll for Det er disse tllene vi hr ttt utgngspunkt i for den videre nlysen i denne rtikkelen. Melberg m. fl. (2013) finner t eldre (60+) og nullåringer bruker mer sykehustjenester enn den øvrige befolkningen. Når det gjelder dødsrelterte utgifter finner de t, de som går bort i løpet v året bruker mer enn overlevere for lle ldersgrupper. Artikkelen viste videre t dødsfllsrelterte utgifter er en fllende funksjon v lder blnt de eldre. Tilsvrende resultter finnes hos Gregersen og Godger (2014), som bruker tll fr Norsk Psientregister fr 1998 til Det t personer i sitt siste leveår bruker mer enn ndre personer uvhengig v lder er også støttet i en rekke ndre rtikler fr ulike lnd (Hogn m. fl., 2001, Kildemoes m. fl., 2006, Polder m. fl., 2006). Dette peker i retning v t frmskrivninger der mn bruker den nive metode vil gi et ikke korrekt bilde v frmtidig helsekostnder. SAMFUNNSØKONOMEN NR // 35

5 Figur 1: Frmskrevet vekst v sykehuskostnder fr 2010, smmenligning v tre metoder: Niv, DRU og sunn ldring 120,00 % 100,00 % 80,00 % 60,00 % 40,00 % Niv DRU Forskyvning 20,00 % 0,00 % SAMMENLIGNING AV DE ULIKE METODENE For å illustrere forskjellen mellom de ulike metodene hr vi ttt utgngspunkt i dgens kostndsmønster på ulike lderstrinn. Smmenhengen mellom lder og gjennomsnittskostnd ved ulike ldre ble så beregnet ved hjelp v polynomisk regresjon både for de som døde og de som overlevde, fordelt på menn og kvinner, ltså fire funksjoner. 1 Hver funksjon gir med ndre ord forventet helsekostnd som funksjon v lder. Dette kobles så mot informsjon fr SSB om forventet levelder og ntll levende og døde. Figuren 5 viser resulttet v disse beregningene. De ulike kurvene representerer prosentvis vekst i sykehusutgifter 1 Polynomisk regresjon innebærer t mn ikke bre lr lder inngå lineært, men t mn også tr med ledd som for eksempel lder opphøyd i ndre og tredje som forklringsvribler. Dette er nødvendig fordi lder og helseutgifter hr en ikke-lineær smmenheng: Gjennomsnittlige utgifter til sykehus er jevne i en reltivt lng periode, de stiger så stdig rskere, når en topp, og vtr opp mot de eldste ldersgruppene. fr 2010 når mn bruker de ulike metodene: Den nivemetoden bsert på ligning 1), DRU-metoden 6) og sunn ldringsmetoden 12). Som mn ser fr figuren, er forskjellene på kort sikt liten, mens den på lengre sikt øker betydelig. På kort sikt (2020) er det klre, men små forskjeller. Den nive metoden ngir en vekst på 14,8 %, mens DRU predikerer 13,7 % vekst, tilsvrende for sunn ldringsmetoden blir 9,6 %. På lng sikt er forskjellen mellom metodene betydelige. Frm til 2100 predikerer den nive metoden 108,3 % vekst, mens tilsvrende tll for DRU og sunn ldring er 92,4 % og 60,5 %. Nittiår frm i tid er det ltså 48 prosentpoeng forskjell mellom den nive- og sunn ldringsmetoden. Disse frmskrivningene må ikke forveksles med fktiske prediksjoner på helsekostndene i frmtiden. For det første er utregningene bsert på sykehusutgifter, mens helseutgiften einkluderre mnge ndre utgifter. Noen v disse, 36 // SAMFUNNSØKONOMEN NR

6 som utgifter innen pleie og omsorg, hr et nnet ldersmønster enn sykehusutgifter (Häkkinen m. fl., 2008). For det ndre drives sykehusutgiftene v mnge ndre ting enn de demogrfiske endringene vi hr fokusert på. Tllene er dermed ikke prediksjoner v helseutgiftene lngt frm i tid, men en illustrsjon på hvordn ulike ntgelser kn utgjøre en stor forskjell for den delen v helseutgiftene som drives v ldring. KONKLUSJON Betydning v eldrebølgen for frmtidige helseutgifter vhenger v en rekke fktorer, herunder demogrfiske vrible som lder, kjønn og dødelighet. Det er de demogrfiske vriblers betydning vi hr fokusert på i denne rtikkelen. Flere studier som Hogn m. fl. (2001), Lubitz og Riley (1993) og Polder m. fl. (2006), hr vist t dødsrelterte utgifter hr betydning for sykehusforbruk. Hvor stor betydning det hr, vhenger v i hvor stor grd kurven som beskriver dødsrelterte utgifter i ulike ldre, skifter når levelderen endres. Dersom mn ntr t morgendgens eldre følger det smme kostndsmønsteret som dgens, vil kostndene vokse mindre enn mn tror med den nive metoden der mn ikke skiller ut dødsrelterte kostnder. Videre vil mn om mn ntr t kostndskurvene skifter med levelderen, ltså sunn ldringsmetoden, få et end lvere resultt. Dette viser hvordn metodevlget kn h stor betydning for frmskrivningen. Det viser også t befolkningens ldersmmensetning synes å h en mer modert effekt på utgiftene en mn hittil hr trodd. Oppsummert viser våre hovedfunn t på kort sikt er det reltivt små forskjeller mellom de ulike frmskrivningsmetodene presentert i denne rtikkelen; den nive -, DRU og sunn ldringsmetoden. På lng sikt blir forskjellene mellom de ulike metodene betydelige når mn ser på frmskrivning v sykehusutgifter. 100 år frm i tid er forskjellen nesten 50 %, mellom den nive- og sunn ldringsmetoden. Implementering v sunn ldring viser ltså t eldrebølgen hr mindre betydning enn tidligere nttt. Dette betyr ikke t helsekostndene vil flle i frmtiden, men t ldring i seg selv hr mindre betydning enn mn tidligere hr trodd. TAKK Vi ønsker å tkke den nonyme konsulenten til Smfunnsøkonomen for nyttige kommentrer og innspill. REFERANSER Aftenposten (2009). Eldrebølgen krever flere sykehus. Reporter June Westerveld. Brer, M. L., Evns, R. G., Hertzmn, C. og Loms, J. (1987). Aging nd helth cre utiliztion: new evidence on old fllcies. Socil Science & Medicine, 24, Breyer, F. og Felder, S. (2006). Life expectncy nd helth cre expenditures: new clcultion for Germny using the costs of dying. Helth policy (Amsterdm, Netherlnds), 75, 178. Breyer, F. og Felder, S. (2006). Life expectncy nd helth cre expenditures: new clcultion for Germny using the costs of dying. Helth Policy, 75, Christinsen, T., Luridsen, J. og Bech, M. (2012). Ageing popultions: More cre or just lter cre? Nordic Policy Review 2/2012, Emnuel, E. J. (1996). Cost svings t the end of life. JAMA: the journl of the Americn Medicl Assocition, 275, Fries, J. F. (1983). The compression of morbidity. The Milbnk Memoril Fund qurterly. Helth nd society, Foss, A. H. (2012). Stokstiske befolkningsprognoser for Norge Økonomiske nlyser, 2, Fuchs, V. R. (1984). " Though Much is Tken"--Reflections on Aging, Helth, nd Medicl Cre. Ntionl Bureu of Economic Reserch Cmbridge, Mss., USA. Gregersen, F. A. (2013). The impct of geing on helth cre expenditures: study of steepening. The Europen Journl of Helth Economics, Gregersen, F. A. og Godger, G. (2014). The ssocition between ge nd mortlity relted hospitl expenditures: Evidence from complete ntionl registry. Nordic Journl of Helth Economics, 1. Gregersen, F. A. og Rnd-Hendriksen, K. (2014). Befolkningsfrmskrivninger fr Sttistisk Sentrlbyrå. Smfunnsøkonomen, 3, ARTIKKEL SAMFUNNSØKONOMEN NR // 37

7 Hogn, C., Lunney, J., Gbel, J. og Lynn, J. (2001). Medicre beneficiries costs of cre in the lst yer of life. Helth Affirs, 20, Häkkinen, U. H. A., Mrtikinen, P., Noro, A., NIHTILA, E. og Peltol, M. (2008). Aging, helth expenditure, proximity to deth, nd income in Finlnd. Helth Economics, Policy nd Lw, 3, Kildemoes, H. W., Christinsen, T., Gyrd-Hnsen, D., Kristinsen, I. S. og Andersen, M. (2006). The impct of popultion geing on future Dnish drug expenditure. Helth Policy, 75, Levinsky, N. G., Yu, W., Ash, A., Moskowitz, M., Gzelle, G., Synin, O. og Emnuel, E. J. (2001). Influence of ge on Medicre expenditures nd medicl cre in the lst yer of life. JAMA: the journl of the Americn Medicl Assocition, 286, Lubitz, J. D. og Riley, G. F. (1993). Trends in Medicre pyments in the lst yer of life. New Englnd journl of medicine, 328, Mdsen, M. (2004). Methodologies to incorporte dethrelted costs in projections of helth nd long-term cre bsed on Dnish dt. Ministry of Finnce, Denmrk. Melberg, H. O. og Sørensen, J. (2013). How does end of life costs nd increses in life expectncy ffect projections of future hospitl spending? Helth Economics Reserch Progrm (Hero), University of Oslo, Working pper 2013: 9. Melberg, H. O., Godger, G. og Gregersen, F. A. (2013). Sykeshuskostnder mot livets slutt. Tidsskrift for Den norske Legeforening, 133: Perspektivmeldingen ( ). Stortingsmelding 12. Det Kongelige Finnsdeprtement. Polder, J. J., Brendregt, J. J. og Oers, H. (2006). Helth cre costs in the lst yer of life--the Dutch experience. Soc Sci Med, 63, Sterns, S. C. og Norton, E. C. (2004). Time to include time to deth? The future of helth cre expenditure predictions. Helth economics, 13, Stortingsmedling ( ). Mestring, muligheter og mening: Frmtids omsorgsutfordringer. Oslo: Helse- og omsorgsdeprtementet.. Thorslund, M. og Prker, M. G. (2005). Hur mår egentligen de äldre. Läkrtidningen, 102, Wler, H. (1999). Scenrio 2030: Sykdomsutvikling for eldre frm til In: A. Alvik (ed.). Norwegin Bord of Helth Supervision (Sttens helsetilsyn). Yng, Z., Norton, E. C. og Sterns, S. C. (2003). Longevity nd helth cre expenditures the rel resons older people spend more. The Journls of Gerontology Series B: Psychologicl Sciences nd Socil Sciences, 58, S2-S10. Zweifel, P., Felder, S. og Meier, M. (1999). Ageing of popultion nd helth cre expenditure: red herring? Helth economics, 8, Zweifel, P., Felder, S. og Werblow, A. (2004). Popultion geing nd helth cre expenditure: new evidence on the red herring. The Genev Ppers on Risk nd Insurnce- Issues nd Prctice, 29, // SAMFUNNSØKONOMEN NR